1, POTO COPY Sk AWAL (CPNS)SK PENGHAPUSAN (SK PNS) DAN SK AKHIR. DISYAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG / KEPALA DINAS/ INSTANSI YANG BERSANGKUTAN; POTO COPY SERTIFIKAT PRAJABATAN — DISYAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG / KEPALA DINAS/ INSTANSI YANG UERSANGKUTAN; PAS POTO HITAM PUTIH UKURAN 3X 4= 3 LEMBAR; SPMT (SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS); ‘SURAT PENGANTAR DARI DINAS/ BADAN/ INSTANSI YANG BERSANGKUTAN; MASING-MASING 2 (DUA) RANGKAP x /ARAT-SYARA) RY 1, POTO COPY SK AWAL (CPNS)SK PENGHAPUSAN (SK PNS) DAN SK AKHIR DISYAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG / KEPALA DINAS/ INSTANSI YANG BERSANGKUTAN; 2. LAFORAN PERKAWINAN DISYAHKAN OLEH PRJABAT YANG BERWENANG (FORMULIR FAK); 3. DAFTAR KELUARGA DISYAHKAN OLEH KEPALA DINAS/ INSTANSI TEMPAT BEKERJA (PORMULIR BAKU); POTO COPY AKTE NIKAH DISYAHKAN OLEH DISDUKCATPIL ATAU KUA SETEMPAT; PAS POTO ISTERI UKURAN 3X43 LEMBAR; ‘SURAT PENGANTAR DARI DINAS/ BADAN/ INSTANSI YANG BERSANGKUTAN; MASING-MASING 2 (DUA) RANGKAP - Pcopg leappec (RAT -SYARAT_ KARTU SUAMI ( KARSU) 1. POTO COPY SK AWAL (CPNS)SK PENGHAPUSAN (SK PNS) DAN SK AKHIR DISYAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG / KEPALA DINAS/ INSTANSI YANG BERSANGKUTAN; 2. LAPORAN PERKAWINAN DISYAHKAN OLEH PEJABAT YANG BERWENANG (FORMULIR BAKU); 3. DAFTAR KELUARGA DISYAHKAN OLEH KEPALA DINAS/ INSTANSI TEMPAT BEKERJA (FORMULIR BAKU), POTO COPY AKTE NIKAH DISYAHKAN OLEH DISDUKCATPIL ATAU KUA SETEMPAT; PAS POTO SUAMI UKURAN 3X4-3 LEMBAR; SURAT PENGANTAR DARI DINAS/ BADAN/ INSTANSI YANG BERSANGKUTAN; -MASING MASING 2 (DUA) RANGKAP tC F-topg lear pes SYARAT-SYARAT MEMPEROLEH KARTU TASPEN (BARU) POTO COPY SK CALON PEGAWALI / CAPEG POTO COPY Sk PENGANGKATAN SEBAGAI PNS/ BAGI YANG SUDAH PNS; POTO COPY KARTU PEGAWAI (KARPEG) BAG YANG SUDAH MEMILIKI;, POTO COPY KP4/ UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA; SPMT (SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS); DARI KEPALA DINAS/ BADAN/INSTANSI TEMPAT BEKERJA; SURAT PENGANTAR DARI DINAS/ BADAN/ INSTANSI YANG BERSANGKUTAN; ‘MASING-MASING 2 (DUA) RANGKAP peersLAMPIRAN 1-A SURAT EDARAN KEPALA BAKN NOMOR _: 08/SE/1963 TANGGAL _: 26 April 1983 ‘Tamiang layang, 2019 Kepada Yth. _ Kepala BKN Regional VIII Banjarmasin die Banjarbaru LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA | ty 5 i & z 3 A NIP/ Nomor Identitas Pangkat/ Golongan Ruang, Jabatan/ Pekerjaan Satuan Organisasi Instansi Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin ‘Agama / Kepercayaan terhadap Tuhan Yang Maha Esa j. Alamat rre me aoee ‘Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya a. Pada tanggal : b. Di a ‘Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria/ wanita sebagai tersebut dibawah Nama NIP/ Nomor Identitas Pangkat/ Golongan Ruang Jabatan/ Pekerjaan ‘Satuan Organisasi Instansi ‘Tempat dan Tanggal Lahir Jenis Kelamin ‘Agama / Kepercayaan terhadap ‘Tuhan Yang Maha Esa k Aiamat Pre np eo ee ‘Sebagai tanda bukti bersama ini saya lampirkan a. Salinan sah Surat Nikah/ Akta Perkawinan dalam rangkap 2 lembar b. Pas foto Isteri/ Suami saya ukuran 3x4 cm sebanyak 3 lembar Berhubung dengan itu, maka saya mengharap agar: a. Dicatat perkawianan tersebut dalam daftar keluarga saya. , Diselesaikan pemberian KARIS/ KARSU bagi steri / Suami saya ‘Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagamana mestinya. Hormat saya Mengetahui Kepala Dinay/ BadaryNaveen 8 DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL_ KETERANGAN PERORANGAN Nama NIP/ Nomor Identitas Pangkat/ Go. Ruang Jabatan/ Pekerjoan Satuan Organisasi Jenis Kelamin ‘Agama / Kepercayaanterhadap ‘Tuhan Yang Maha Esa Alamat IL SUSUNAN KELUARGA A. ISTERI/ SUAMI No Nama “Tanggal | _Tanggal ‘Alamat | Tanda | Keterangan Lahir | Perkawinan ‘Tangan Isteri/ Suami 1 2 3 4 3 6 7 B. ANAK No Nama ‘Tanggal Lahir NamaTbw Ayah | Keterangan 1 2 3 5 Mengetahui Hormat saya Kepala Dinas/ Badan/