7 Wine FORMULARIO N° 01-DPNNA. SOLICITUD DE ACREDITACION DE CENTROS DE ACOGIDA RESIDENCIAL DE NINAS, NINOS Y ADOLESCENTES Sefiores Ministerio de la Mujer y Poblaciones Vulnerables - MIMP Presente.- la (institucién publica, prvade © mixta), con RUC ; debidamente representada por . «» Identificada/o con documento de identidad (D.N1L , ante usted me presento y expongo: carnet de extranjeria) N° Que, de acuerdo con lo establecido en el articulo 79 del Decreto Legislativo N° 1297, Decreto Legislative para la Proteccién de Nifias, Nifios y Adolescentes sin Cuidados Parentales 0 en Riesgo de Perderlos, solicito en nombre de la institucién que represento, tenga a bien dar trémite al procedimiento de Acreditacién de nuestro Centro de Acogida Residencial (de Urgencia/Bésico/Especializado) on perfil (si es especializado, debe indicar el perfil de atencién}. para su incorporacién en el Registro Central de Instituciones de la Direccién de Poltticas de Nifas, Nifios y Adolescentes de la Direccién General de Nifias, Niles y Adolescentes del MIME. Asimismo, declaramos reconocer la legislacion peruana en lo referente a la atencién de las nifias, nifios y adolescentes y nos sometemos a ella para todo efecto legal; del mismo modo, hacemos de su conocimiento que contamos con las condiciones y requisitos para su funcionamiento y con los recursos financieros necesarios para la ejecucién de las actividades concernientes al Centro de Acogida Residencial, en conformidad con el Reglamento del Decreto Legisiativo antes seftalado, En tal sentido, deciaro bajo juramento que el presente documento, los anexos adjuntos, asi como toda documentacién presentada en el marco de este procedimiento administrative, es auténtica Adicionalmente, me comprometo a presentar anualmente o cuando sea solicitado por el MIMP el Plan de Trabajo del CAR y sus informes de seguimiento y evaluacién respectivos, asi como la actualizacién de los, datos de cada uno de los anexos adjuntos al presente Por lo antes expuesto, pedimos a usted acceder a lo solicitado con arregio a Ley. Lima, seen de peer de) Firma y sello de la maxima autoridad de la institucién o de la/el representante legalANEXO 1 DATOS DE LA INSTITUCION RESPONSABLE DE ADMINISTRAR EL CENTRO DE ACOGIDA RESIDENCIAL Por favor, NO LENE los espacios sombreados. Utilice computadora o letra de imprenta y asegurese de llenar TODOS los recuadros. |. DATOS GENERALES DE LA INSTITUCION QUE ADMINISTRA EL CENTRO DE ACOGIDA RESIDENCIAL Nombre de la institucion Sigias Fecha de creacion de la institucion (*): ai (*) Escribir fecha segiin el formato dd/mm/aaaa, ejemplo: 03/07/1996 Categoria institucional (marcar con aspa solo una de las categorias) Institucién Privada © Institucién Publica Institucién Mixta Inscripeién en la Superintendencia Nacional de los Registros Pablicos (*) NP de partida registral | Oficina registral Zona Regist onse ivo con mandato vigente =r {*) Llenar en caso de tratarse de instituciones privadas o mixtas. o No Nimero de Registro Unico de Contribuyentes - R.U.C (*): (*) Si no tuviera indique el motivo, Instituciones Publicas Dispositivo legal de creacion (*) Documento de designacién de la maxima autoridad (*) (*) Adjuntar copia de los documentos en caso no se encuentren publicados en el diario oficial “El Peruano”. Fecha de inscripcion de la institucién © fecha de la Ultima renovacién: L t Il, DATOS DEL PRESIDENTE O REPRESENTANTE LEGAL DE LA INSTITUCION ‘Apellidos y nombres completos Cargo Teléfono I, UBICACION FISICA DE LA INSTITUCION Direccidn dé la Sede principal (Urb/Av/ir/ete) Departamento/Provincia/Distrito / i ‘Teléfono(s), (sefialando el cédigo del departamento) Fax Direccién de pagina Web Correo electrénico Horario de atencién Ellocal que tiene es (marcar con aspa) PropioO ~-Alquilado 1 _Cedido en uso OV. _ OBSERVACIONES (*) * Escribir el comentario 0 sugerencia que considere pertinente. Firma y sello de la maxima autoridad de la institucién o de la/el representante legal Fecha: / /ANEXO2 DATOS DEL CENTRO DE ACOGIDA RESIDENCIAL Por favor, NO LLENE los espacios sombreados, utilice computadora o letra de imprenta y asegtirese de llenar TODOS los recuadros. |. DATOS GENERALES DEL CENTRO DE ACOGIDA RESIDENCIAL Nombre del Centro de Acogida Residencial Fecha de inicio de actividades del Centro de Acogida Residencial 7 I Fecha de culminacidn de actividades del Centro de Acogida Residencial i 7 “Escribir fecha segtin el formato dd/mm/aaaa, ejemplo: 03/07/1996 Tipo de Centro de Acogida Residencial (marcar con aspa solamente una categoria) Centro de Acogida Residencial de Urgencia Centro de Acogida Residencial Especializado O Centro de Acogida Residencial Bésico Otros O. En caso de ser Centro de Acogida Residencial Especializado, sefialar el perfil de atenci6: Il, DATOS DEL DIRECTOR DEL CENTRO DE ACOGIDA RESIDENCIAL ‘Apellidos y nombres completos Periodo de vigencia en el cargo de director | Desde iT hasta T_T Teléfono Correo electrdnico Ill. UBICACION FISICA DEL CENTRO DE ACOGIDA RESIDENCIAL Direcci6n (Urb /Av./ir ete) Departamento/Provincia/Distrito 7 L Teléfono(s) Fax Correo electrénico Ellocal donde funciona es Propio O ‘Aiguilado Cedido en uso 0 Ligencia de Funcionatniento (*) sia No (*) EI CAR debe contar con Licencia de Funcionamiento vigente y cumplir con cada uno de los requisitos requetidos por la municipalidad que la emitié, entre ellos, el Certificado de Inspeccién Técnica de Seguridad en Edificaciones vigente, 0 documento que haga sus veces. En caso que Ia Licencia de Funclonamiento no haya sido emitida por una municipalidad de tipo A o 8, se deberd adjuntar una copia de esta, IV. INFORMACION TECNICA Objetivo del Centro de Acogida Residencial, logrosyy dificultadesPoblacion Objetvo “"Marcar con uivaspa la alitoridad competente que dispane él 1 adotescente al Centro de Aedgida Residencial fifa, nil. Rango de edad | Unidad de Proteccién 7 Easel rane o Poder Judicial oO Otros (*) a M F T. M E T Mi F T 0-2 afios 3-Safios 6-9 afios 10-12 afios 13-15 afios 16 <18 afios TOTAL { (*) Especificar cdmo ingresaron las nifias, nifios y adolescentes al Centro de Acogida Residencial. Zona de influencia (indicar nombre de departamentos, provincias y distritos, segiin sea el caso, de donde proviene la poblacién objetivo) ‘Ambito de accién (*) Urbano O Rural O Urbano Marginal O (#) Marcar con un aspa ellos) recuadra(s) que considere conveniente. Recursos Humanos: Sefialar la cantidad de personas que trabajan en el CAR ‘Médicos pediatras Personal de transporte Otros tipo de profesionales del area Voluntarios de salud Profesionales en psicologia Personal de limpieza 0 mantenimiento Profesionales en trabajo social Otros(*}: Profesionales en educacién - ‘Abogados, : Personal administrativos 7 Personal de cocina : Personal de vigilancia : (*Jindique ef nimero de personas que se encuentran actualmente laborando por tipo de Centro de Acogida Residencial. En otros especifique numero y tipo de profesional. Presupuesto y fuentes de financlamiento Rubros Valor ® Fuente principal de financiamiento Presupuesto general Presupuesto por cada residente TOTAL * En soles corrientes, en caso de conversién monetaria, indicar la moneda de origen y tipo de cambio. Servicios Basicos (marcar elo los servicios con que cuenta)vez ry ERU Mujery instalacién de agua O _Instalacionde desagie CI __Instalaciones eléctricas Servicios higiénicos. O Cocina —Instalacionesde gas oO Servicio de intemet__ Servicio de telefonia_O infraestructura Area total disponible (m?) ‘Area total construida (m?) ‘Area libre (incluye instalaciones deportivas, huertos y jardines -m™) Namero de habitaciones (por dormitorio) | Ndmero total de camas Ndmero total de cunas V. INCLUIR COPIA DE FORMATOS © DOCUMENTOS IMPRESOS USADOS PARA EL SISTEMAS DE EVALUACION DEL CENTRO DE ACOGIDA RESIDENCIAL QUE ESTA DECLARANDO VI. ADJUNTAR EL DOCUMENTO DEL REGLAMENTO INTERNO Y NORMAS DE CONVIVENCIA (*) (*) De conformidad con lo estipulado en el Decreto Legislative N’ 1297, su Reglamento y normas complementarias. Vil,_OBSERVACIONES (*) Escribir cualquier comentario o sugerencia que considere pertinente, Firma y sello de la maxima autoridad de la institucién o de la/el representante legal Fecha: / /Peeenes eee ANEXO 3 ESQUEMA DE PLAN DE TRABAJO L.Introduccién Il, Fundamentacién o justificacion I. Objetivo general IV, Objetivos especificos V. Meta VI. Cuadro Resumen (*) ] ] Fecha , b Meta | Indicador Rasponeabla)| posts| [ani cietsd || ear senmencenelect aa | de inicio | |. (semanas/meses) | término Utilizar la cantidad de hojas que considere necesarias, ‘Vil. METODOLOGIA Incluir resultados que esperan alcanzar con la intervencién de acuerdo a las actividades programadas. VIII. RECURSOS 7.1 Humanos (incluir la red en la cual participan). 7.2 Materiales. 7.3 Institucionales. 1X. PRESUPUESTO Y FINANCIAMIENTO Presupuesto anual general y por residente. X. EVALUACION De proceso y final de la ejecucién del plan de trabajo (Incluyendo logros y dificultades). Firma y sello de la maxima autoridad de la institucién o de la/el representante legal Fecha: / /