NI Halaman 1 dari Yayasan Pendidikan Kita ‘SEKOLAH TINGGi ILMU ADMINISTRASI SANDIKTA stiasandikta.acid BIODATA MAHASISWA Nomor Formulir NIM Program Studi Pilihan (seus) (DAdministrasi Publik ((]Administrasi Bisnis Mahasiswa Keterangan Pribadi 1 Nama Lengkap (ses er? den Hocah at) 2 ‘Tempat dan Tanggal Lahi 3 : Jenis Kelamnin (cet) : 4 Nama Ibu Kandung (sesuai 1 dont 5 6 7 8 Agam: Nomor KTP ISN (ome nduk Srwa Nasional NPWP (Womer Pokok wai Pat 9 Kewarganegaraa 10 Nama SMA/ SMK/Sederajat : 11 Jurusan/Program Stud / sejenisnya : 12 Kabupaten/Kota SMA/SMK/ Sederajat : 13 Pelajaran yang Disukai : 14 Cita-cita Hidup : Alamat Jalan (Sesuai KTP) : Dusun (sesuai KTP): _ Rt dan Rw: Rt. Kelurahan Kode Pos: Kecamatan : Kabupaten / Kota: Provinsi: Jenis Tinggal (beri ceklis yang sesuai) :)Bersama Orang Twa (-]Asrama Owali CiPanti Oikos (]Lainnya, sebutkan ..... 10 Alat Transportasi (beri ceklis yang :(_) Jalan Kaki (7) Angkutan Umum sesuai) (Mobil Pribadi (Kereta Api [_] Ojeg(] Andong (CiGetek(] Kuda (]Sepeda [[]Sepeda Motor warwausone 1 Telepon 12 Handphone: 13 Email a 14 Penerima KPS:(]¥a [Tidak 15 _jilka Penerima KPS, isikan Nomornya:Halaman 2 dari3 Orang Tua Ayah L Nomor KTP : 2 Nama ‘Tanggal Lahir 3. Pendidikan Terakhir % : 4 Pekerjaan Ayah: ma tO Penghasilan : 1] < Rp. 500.000 [_)Rp. 500.000 - Rp. 999.999 (beri cellis) [_] Rp. 1.000.900 - Rp. 1.999.999 (2 Rp. 2.000.006 - Rp. 4.999.999 (1 Rp. 5.000.000 - Rp. 20.000.000(-] > Rp. 20.000.000 Ibu s 1 Nomor KTP : 2, 4 Pekerjaan; Penghasilan Ibu :(-] < (beri ceklis) [F) Rp. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 (J Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999 © Rp. 5.000.000 - Rp. 20.900.000(] > Rp. 20.000.000 Wali 1 Nomor KTP : 2 Nama : 3 ‘Tanggal Lahi 4. Pendidikan Terakhit 5. Pekerjaan : : = Penghasilan Rp. 500.000 [] Rp. 500.000 - Rp. 999.999 (beri ceklis) p. 1.000.000 - Rp. 1.999.999 d< OR (J Rp. 2.000.000 - Rp. 4.999.999 Rp. 5.000.000 - Rp. 20.00.0007] > Rp. 20.000.000 Kebutuhan Khusus Mahasiswa: (OA-Tuna Netra Ce-tunataras (ON -Narkoba (8 -Tuna Rung (C1P- tuna wicara lo- tndigo (ic- Tuna Tuna Grahita Ringan ( W--tiperaktir (IP - Down Syndrome (ci - Tuna Grahita sedang () I-cerdas istimewa Da-Autis (QD - Tuna Daksa Ringan (J -Bakatistimewa (ps - Tuna Daksa Berat COK-Kesulitan BelajarHalarnan 3 dari 3 Ayah: (CA-Tuna Netra (E-TunaLaras (ON -Narkoba (B-Tuna Rungu (O F-Tuna Wicara o- Indigo (Glc- Tuna Tuna Grahita Ringan CH Hiperaktit Eip- Down syndrome (ict - Tuna Grahita Sedang (1I-Cerdas Istimewa Da- Autis (GD -Tuna Daksa Ringan OJ-Bakat istimewa pt - Tuna Daksa Berat CUK- Kesulitan Belajar Tou (QA-Tuna Netra (E-Tuna Laras (CIN-Narkoba (B-Tuna Rungu F-Tuna Wicara Bo-inaigo (Gic-Tuna Tuna Grahita Ringan H-Hiperakti (ip- Down syndrome (ct - Tuna Grahita Sedang, 1-Cerdas istimewa Eig Autis (p-Tuna Daksa Ringan (DJ Bakat Istimewa (Git -Tuna Daksa Berat CK -Kesulitan Belajar FOTOKOPI YANG HARUS DILAMPIRKAN : (ceklis dilakukan oleh petugas PPDB Sandikta) (211 Lembar Fotokopi Nomor Peserta Ujian Nasional Terakhir (211 Lembar Fotokopi Nomor Induk Siswa Nasional /NISN © (G1 Lembar Fotokopijasah SMA/SMK/sederajat (dilegclisr) (1 Lembar Fotokopi SKHUN (dilegalisir) (D1 Lembar Fotokopi Akte Kelahiran (G1 Lembar Fotokopi Kartu Keluarga/KK (51 Lembar Fotokopi KTP Ayah (1 Lembar Fotokopi KTP tbu [1 Lembsar FotokopikT? Mahasiswa [5]1 Lembar Fotokopi KTP Wali (bila tinggat dengan wali) (G11 Lembar Fotokopi KIP/KPS/ (bila memiliki) (711 Lembar Fotokopi Sertifikat Prestasi Akademik atau Non Akademik (bila memilik) Kami, dengan ini menyatakan bahwa data terisi sesuai dengan kebenarannya dan dimasukkan ke dalam database Sekolah Tinggi {lmu Administrasi Sandikta. Kota Bekasi, Orang Tua/Wali Calon Mahasiswa Bersangkutan tuliskan nama lengkap tuliskan nama lengkap