香港建造業機械操作及維修專業人員協會

HONG KONG CONSTRUCTION INDUSTRY PROFESSIONAL PLANT_OPERATORS AND MECHANICS’ASSOCIATION

九龍油麻地上海街 433 號興華中心 2202-2203 室

FLAT 2202-2203 XING HUA CENTRE, 433 SHANGHAI STREET, YAUMATEI, KOWLOON.HK

2808 2326 67090656 2808 2683 網址：www.copm.org.hk

報名表
〝貨車吊機〞資深操作員訓練課程，費用$2,800 元正。

個人資料：
英文姓名(請用正楷，必須與身份證相同)

中文姓名： 、姓別：男□∕女□、身份證號碼： ( )
出生日期： 年 月 日、年齡： 歲、職位： 、工作性質：
個人電話： (日) (夜)

公司/僱主名稱： 地址： 電話：

個人教育程度:小學□ 中學□ 大學□ 專上□ 專業□

僱主推薦
玆證明 工友，於 年 月至 年 月從事〝貨車吊機〞
機械操作工工作。(僱主須填寫以往不少於 3 年以上資歷)
現本公司推薦該位工友參加上述課程。

簽名及公司蓋章：
20 年 月 日

填表須知 申請人聲明
A) 必須按表要求，如實填寫清楚個人資料。 1：本人聲明本報名表內所載一切資料，依本人所知均屬
B) 〝僱主推薦〞一項，須填寫不少於 3 年以 真確，並知道倘若虛報資料，申請即屬無效，且喪失
上該工友操作該機種年資，須上本會遞交 其後報讀本課程的資格。
2：本人同意如本人註冊入學，當遵守香港建造業機械操
本表及身份證副本與繳費。 作及維修專業人員協會之學員守則。
C) 如因要事不能上課或改期，須提前 10 天前上報本會改期。開
班日期一旦通知閣下而又未能上課, 則不予退回學費。
D) 本機構會將你提供的個人資料向勞工處透露，用作以下
用途； 申請人簽名： 日期：
1) 有關執行職業安全及健康條例、工廠及工業經營條 (正楷中文簽名)
例及其附例；
2) 將有關資料用作研究及統計分析。
此欄由申請人清楚填寫(正楷中文)：
姓名：_____________通訊地址：
 本 會 專 用
XC 項 目 日 期 經 辦 人
收表日期： 20 年 月 日
報 名 費： $:2,800.00
通知學員/考生： 20 年 月 日
上課日期： 20 年 月 / / 日

考試(理論)日期： 20 年 月 日
考試(測試)日期： 20 年 月 日

考試 筆試 工藝
測試
日 期 試 題 成 績 成 績 總 成 績 主考員 監考員
20 年 月 日 及格∕不及格

20 年 月 日 及格∕不及格

20 年 月 日 及格∕不及格

20 年 月 日 及格∕不及格

20 年 月 日 及格∕不及格

發證日期： 20 年 月 日 補發證日期：20 年 月 日
證件號碼： TC－ 補發證件：1 / 2 / 3 / 4 / 5 / 6 (次)
取證日期： 20 年 月 日 補 發 日 期：20 年 月 日