SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama ‘Tempat dan Tanggal Lahir Agama Alamat : Rizki Amelia Yulianti, A.Md.Farm : HSS, 08 Juli 1993 : Islam : JLBrigjen H Hasan Baseri RT 008 RW 003 Kelurahan Bukat Kecamatan Barabai Bukat Kabupaten Hulu ‘Sungai Tengah Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk BUMN/BUMD); 3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI; ‘Tidak menjadi anggota/pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis; Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Barabai, 10 November 2022 gryesssizm Yang Membuat Pernyataan, game GES E Rizki Amelia Yulianti, A.Md.FarmPEMERINTAH KABUPATEN HULU SUNGAI TENGAH 1 DINAS KESEHATAN \ 1 PUSKESMAS LIMPASU ) KECAMATAN LIMPASU wy Alamat Jalan Raya Limpasu Kecamatan Limpasu 71391 SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA Nomor: 445/302/PKM-LPS/2022 Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Hi.Mastifah Rydha, SKM.MM NIP 19690129 198922 2.001 Jabatan Kepala Puskesmas Limpasu Unit Kerja : Puskesmas Limpasu Dengan ini menerangkan bahwa: Nama Rizki Amelia Yulianti, A.Md.Farm. ‘Tempatitanggal lahir : Kandangan, 08 Juli 1993 Pendidikan Dull Farmasi Unit kerja/Instansi__: Puskesmas Limpasu Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Kesehatan Asisten Apoteker Selama 3 (Tiga) tahun 4 (Empat) bulan, terhitung mulai tanggal 01 Juli 2019 sampai dengan tanggal 10 November 2022 dan berkinerja baik. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benamya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya, Limpasu, 10 November 2022 Kepala Puskesmas Limpasu NIP. 19690129 19892 2 001