PEMERINTAH KOTA DEPOK DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELA’ AN TERPADU SATU PINTU JL MARGONOA RAYA NO, S& DEPOK 16431, Telp. (21) 7721736061, Fa, (2!) 77217362 SURAT IZIN PRAKTIK BIDAN (SIPB) Nomor : 446/0331/SIPB/DPMPTSPISIMPOK/XIV2021 Dasar ‘Undang-Undang Nomor 4 Tahun 2019 Tentang Kebidanan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang tzin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan 3. Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 3 Tahun 2019 Tentang Perizinan Dan ‘Non Pertzinan 4. Rekomendasi_ dari_: Dinas Kesehatan Kota Depok Surat Nomor 446/0334/SIPTGZ/SDMK/XY/2021 Tanggal 15 Desember 2021. 5. Permohonan dari MAROIANA JUWITA LESTARI bertindak untuk dan atas nama Senditi dengan Nomor Pendaftaran : LAES23, tanggal 9 Desember 2021. Diberikan Kepada : MARDIANA JUWITA LESTARI ‘Tempat. Tanggal Lahir Bogor, 8 Maret 1990 Alamat Kp. Pedurenan RT. 003 RW. 005, Kel. Jati Luhur, Kec Jatiasin, Kota Bekasi, jawa Barat Alamat Praktik > PRAKTIK MANDIR BIDAN J) Raya Duta RT, 003 RW. 028, Kel Bakti jaya, Kec ‘Sukmajaya, Kota Depok. Jawa Barat Nomor STRB + 1302522 21-3413160 Nomor Rekomendasi OP: 340/Rek/PC IBI Depok/Xi/2021 Untuk berpraktik sebagai Bidan dengan kewenangan Klinis sesuai dengan kompetensinya IPB ke 1 (Satu) Masa berlaky SPB 8 Maret 2026 Dikeluartan di: DEPOK Pada Tanggal 24 Desember 2021 Teak diandtangent vara ehivonik oh KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN DPELAVANAN TERPADU SATU PINTU ‘Drs Mangngniuang Mansa. Si ‘Pembien Tghat I 1V NIP TTR" 198091 006 Yembusan : 11. Menteri Kesehatan 2. Ketua Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia 3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat 4. Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok 5. Organisasi ProfesiMo. Sern Av 13070 MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) - SURAT TANDA REGISTRASI BIDAN: REGISTRATION CERTIFICATION OF MIDWIFE NOMOR REGISTRASI 13 02 5 2 2 21-3413160 REGISTR! NUMBER NAMA Mardiana Juwita Lestari NAME TEMPAT / TANGGAL LAHIR Bogor, 8 Maret 1990 PLACE / DATE OF BIRTH JENIS KELAMIN popPerempvan SEX “Female NOMOR IJAZAH - WIKEB.PHB/396/x/2011 CERTIFICATE NUMBER Fi TANGGAL LULUS 24 Oktober 2011 DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI ‘Akademi Kebidanan Prima Husada UNIVERSITY KOMPETENSI Abli Madya Kebidanan COMPETENCE Midwife NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENSI : 7-0-149/REK/PD/IBIABARM/2021 COMPETENCE CERTIFICATION NUMBER STR BERLAKU SAMPAI VALID UNTIL ‘8 Maret 2026 Jakarta, 17 Februari 2021 a.n. Menteri Kesehatan KETUA MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA CHAIRMAN OF INDONESIAN L411} PROFESSION BOARD ae Mudjiharto, SKM, MM Dokuaven ini telah ditandatongani secara elektronik menggunakan sertifikatHalt dori PERJANJIAN KERJA SAMA KLINIK PROKLAMASI DENGAN BIDAN JEJARING Nomok : 391/Vil/0138U034/2022 Pada hari senin 1 Agustus 2022, bertempat di Klinik Proklamasi Depok, telah disepakati suatu Perjanjian Kerjasama oleh dan antara para pihak yang akan tersebut dibawah ini: Nama + dr. Fatihatun Hayy Juwita Jabatan : Pimpinan Klinik Proklamasi Alamat :Jl. Proklamasi C5, Kelurahan Mekarjaya, Kecamatan Sukmajaya, Kota Depok II Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Proklamasi, yang berkedudukan di JI, Prokiamasi 5, Kelurahan Mekarjaya, Kecematan Sukmajaya, Kote Depok Il, yang selanjutnya dalam perjanjian inidisebut PIHAK PERTAMA. Nama :Khairina Jabatan + Bidan Praktik Mandiri ‘Alamat = Jl.waru jaya no:11 Rt.002/022 Kel. Mekarjaya Kec.sukmajaya,Kota Depok Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bidan Praktik Mani yang berkedudukan di jlraya duta rt.003/rw.028,kel.bakti jaya,kec.sukmajaya,Kota Depok,Jawa Barat. yang selanjutnya dalam perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA.ol 2 dori Kedua belah pihak sepakat dan mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama dalam bidang Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dengan syarat dan ketentuan di bawah ini: Pasal 1 Maksud dan Tujuan Membangun kerjasama / kemitraan antara Klinik Proklamasi sebagai sector Swasta dengan Bidan Praktik Mandiri untuk Tujuan mendukung dan membantu program Pemerintah dibidang kesehatan. Pasal 2 Lingkup Kegiatan Kedua belah pihak sepakat menjalin / kemitraan dengan lingkup kegiatan 1. Berpartisipasi dalam pelaksaan program pemerintah di bidang kesehatan. 2. Pemberian pelayanan maternal dan neonatal. Pasal 3 Tugas dan Kewajiban 1. Tugas dan Kewajiban Pihak Pertema ‘a. Memberikan kesempatan kepada pihak KEDUA untuk turut serta dalam melaksanakan Pembinaan Kesehatan Masyarakat utamanya Kesehatan Ibu dan Anak. b. Menerima dan menindak lanjuti laporan atau data yang telah diserahkan oleh Pihak KEDUA. . Memberikan penggantian biaya Persalinan Normal (Fisiologis) kepada Pihak KEDUA sebesar Rp.700.000; jika didapati pasien yang _mengalami penyulit dalam persalinan maka Pihak KEDUA mengharuskan merujuk ke Rumah Sakit dan sebagai kompensasinya Pihak PERTAMA diwajibkan mengganti biaya observasi sebesar Rp.100.000; kepada Pihak KEDUA dan memberikan penggantian biaya pemeriksaan Ante Natal Care sebesar Rp.25.000; per kasus atau kunjungan. dd. Pihak Pertama membayarkan biaya persalinan kepada Kedua 1 (satu) bulan setelah proses persalinan.y ol 3 doris fe. Peserta post partum diperbolehkan pulang setelah 6 - 12 jam, 2. Tugas dan Kewajiban Pihak Kedua 3. Lingkup pelayanan kebidanan pada wanita hamil meliput f.Pemeriksaan ANC, maximal 4 {empat) kali selama kehamilan @. Pertolongan persalinan normal. h.-Merujuk ke RS yang bekerjasama dengan BPJS apabila didapatkan pasien yang mengalami penyulit. 4. Lingkup pelayanan kebidanan kepada anak meliputi = i. Pemeriksaan bayi baru lahir. j. Perawatan tall pusar. k. Perawatan bayi. |. Resusitasi pada bayi baru lahir. Pasal 4 Jangka Waktu Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun sejak tanggal 01 Agustus 2022 sampal 01 Agustus 2023 berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak, Pasal 5 Apabila didapatkan kekurangan dan kekeliruan perjanjian kerjasama_ini, maka kedua belah pihak sepakat menyelesaikannya secara musyawarah.Hat daria Pasal 6 Perjanjian kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Depok pada hari dan tanggal diatas,dibuat rangkap 2 (dua) masing ~ masing dibubuhi materai secukupnya dan masing ~ masing mempunyai ketentuan hukum yang sama, berlaku setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK. Depok, 01 Agustus 2022 Pihak Pertama Pihak Kedua x = (CS Fatihatun wit idan KhairinaNIK Name Nareae tg Lame paren Hw Ka Qere foam Stan Packaeran KAWON Pakannan Kewaegaregyean Wit Batak Hegen PROVINSIJAWA BARAT KOTA BEKAS! + 3202044603900008 MAROIANA AIWOTA LES TAR: BOOK 08 2 430 PEREMPUAN Gol Oran KP PEOURENAN sone0s aATCUHUE wATasa PRLAM BROAN HOTA BERAS! SrEWUR HOU Se Mob