No Sens Ar MAJELIS TENAGA KESEHATAN INDONESIA (THE INDONESIAN HEALTH PROFESSION BOARD) SURAT TANDA REGISTRASI BIDAN REGISTRATION CERTIFICATION OF MIDWIFE GISTRATION NUMBER NAMA NAME PAT / TANGGAL LAHIR LACE / DATE OF BIRTH NIS KELAMIN CATE NUMBER NGGAL LULUS DATE OF GRADUATION PERGURUAN TINGGI UNIVERSITY KOMPETENSI COMPETENCE NOMOR SERTIFIKAT KOMPETENS! : KETUA MAJELIS TENAGA CHAIRMAN OF INDONESIAN Hi 13 02 5 2 2 19-3042375 Khairina Jeuleubee, 16 juli 1979 Perempuan Female 065974 8 Oktober 2008, Politeknik Negeri Bandung Abii Madya Kebidanan Midwife 2.0.766/Rek/PD. IBIJABAR/IV/2019 16 Juli 2024 Jakarta, a.n. Mente 2 Juni 2019 Kesehatan TH PROFESSION BOARD Mudjiharto, SKM, MMSLISSYGSLIGEIGESGsss PEMERINTAH KOTA DEPOK ~ DINAS: KESEHATAN tl Margcnda Raya No, 54 Gedung DIBALEKA Ii Lt. 3 SURATIZIN-PRAKTIK BIDAN( SIPB Nomor 446 110088 7SIPB/ DINKES ll 12020 Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan No; 28 ‘Tahun ‘2017 tentang izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan, yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok memberikan izin praktek Kepada : aA Khairina Tempat, Tanggal Lahir : Jeuleubee, 16 Juli 1979 Alamat 2 Ksat Amji Atak Kelapa Dua Rt: 004/003 Kel. Pasir Gunung Selatan, Kec. Cimanggis, Kota Depok ‘Alamat Praktik ; Praktik Mandiri Bidan ‘Jl. Waru Jaya Raya No. 11°Rt.002/022 Kel, Mekarjaya, -« -Kec. Sukmajaya, Kota Depok Nomor STRB + 130252219-3042375 No. Rekomendasi OP : O26/RekIPC IBi Depok /1/2020 Untuk berpraktik sebagai Bidan dengan kewenangan kiinis sesudi dengan Kompetensinya SIPB ke 2 1( Satu) Masa berlaku SIPB 2 16 Juli 2024 Tembusan; 1. Menteri Kesehatan: : oe 2. Ketua Konsil Tenaga Kesehatan Indonesia 3. Kepala Dinas Kesehatan'Provinsi Jawa Barat P2RZR2 PP BID BP BP BP RIED BD BD BP BD BP BP LP BP BP BP PD BD BD BD BD BD BD BD BD 3472 SKUSE ENS OSLER ERREREREEREREREHol 1 doris PERJANJIAN KERJA SAMA KLINIK PROKLAMAS! DENGAN BIDAN JEJARING Nomon : 391/V11/0138U034/2022 Pada hari senin 1 Agustus 2022, bertempat di Klinik Proklamasi Depok, telah disepakati suatu Perjanjian Kerjasama oleh dan antara para pihak yang akan tersebut dibawah ini Nama + dr, Fatihatun Hayu Juwita Jabaten : Pimpinan Klinik Proklamasi Alamat : Jl, Proklamasi CS, Kelurahan Mekarjaya, Kecamatan Sukmajaya, Kota Depot Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Proklamasi, yang berkedudukan di JI. Proklamasi 5, Kelurahan Mekarjaya, Kecamatan Sukmajaya, Kota Depok il, yang selanjutnya dalam perjanjian Ini disebut PIHAK PERTAMA. Nama : Khairina Jabatan : Bidan Praktik Mandiri Alamat : Jlwaru jaya no:11 Rt,002/022 Kel. Mekarjaya Kec.sukmajaya,Kota Depok Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Bidan Praktik Mandiri, yang berkedudukan di j.raya duta 1.003/rv.028,kel.bakti jaya kec.sukmalaya,Kota Depok,Jawa Barat. yang selanjutnya dalam perianjian ini disebut PIHAX KEDUA.Hal 2 dori Kedua belah pihak sepakat dan mengikatkan diri dalam Perjanjian Kerjasama dalam bidang Pelayanan Kesehatan kepada masyarakat dengan syarat dan ketentuan di baweh inl: Pasal 1 ‘Maksud dan Tujuan Membangun kerjasama / kemitraan antara Klinik Proklamasi sebagai sector Swasta dengan Bidan Praktik Mandiri untuk Tujuan mendukung dan membantu program Pemerintah dibidang kesehatan. Pasal 2 Lingkup Kegiatan Kedua belah pihak sepakat menjalin / kemitraan dengan lingkup kegiatan : 1, Berpartisipasi dalam pelaksaan program pemerintah di bidang kesehatan. 2. Pemberian pelayanan maternal dan neonatal. Pasal 3 ‘Tugas dan Kewajiban 1. Tugas dan Kewajiban Pihak Pertama a. Memberikan kesempatan kepada pihak KEDUA untuk turut serta dalam melaksanakan Pembinaan Kesehatan Masyarakat utamanya Kesehatan Ibu dan Anak. b. Menerima dan menindak lanjuti laporan atau data yang telah diserahkan oleh Pihak KEDUA. c. Memberikan penggantian biaya Persalinan Normal (Fisiologis) kepada Pihak KEDUA sebesar Rp.700.000; jika “didapati pasien yang mengalami penyulit dalam persalinan maka Pihak KEDUA mengharuskan merujuk ke Rumah Sakit dan sebagal kompensasinya Pihak PERTAMA diwajibkan mengganti biaya observasi sebesar p.100.000; kepada Pihak KEDUA dan memberikan penggantian biaya pemeriksaan Ante Natal Care sebesar Rp.25.000; ver kasus atau kunjungan. 4. Pihak Pertama membeyarkan biaya persalinan kepada Kedua 1 (satu) bulan setelah proses Persalinan.al 3 doris ce. Peserta post partum diperbolehkan pulang setelah 6-12 jam. 2. Tugas dan Kewajilsan Pihak Kedua 4. Linghup pelayanan kebldanan pada warita hari meiput «_pemerksean ANC, manimal 4 (erpat) kal selama keheran. g._ Pertolongan persalinan normal. h._ Merujuk ke RS yang bekerjasama dengan BPIS apsbl@ didapatkan pasien yang rmengalami penyulit. 4 Lingkup pelayenan Kebidanan kepada anak melPvt! i. Pemeriksaan bayi baru lair. J. Perawatan tall pusar. k. Perawatan bayi- 1. Resusitasi pada bayi baru lahir, Pasal 4 Jangka Waktu perlaky untuk jangka waktu 2 (satu) tahun selek ‘tanggal 01 Agustus 2022 Perjanjian kerjasami campai 01 Agustus 2023 berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak. Pasal 5 Apobila didapatkan kekurangan dan kekeliuan perlanjian kerjasema ini, maka kedua belah pihak cepakat menyelesaikannya secara musyawarah-Hol dani Pasal 6 Perjanjian kerjasama ini di buat dan ditandatangani di Depok pada hari dan tanggal diatas,cibuat rangkap 2 (dua) masing ~ masing dibubuhi materai secukupnya dan masing — masing mempunyai ketentuan hukum yang sama, berlaku setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK, Depok, 01 Agustus 2022 Pihak Pertama Pihak Kedua