_ BIBLIOTECA pe SEMIOLOGIA DIRECTORES: T. PADILLA ¥ P. COSSIO SEO pe SEMIOLOGIA GENERAL TIBURCIO PADILLA caaiaiasi Se reer EE CUARTA EDICION - Epiron El «TENEO- BUENOS AIRESBIBLIOTECA DE SEMIOLOGIA Dingcronss: T. PADILLA + P. COSSIO SEMIOLOGIA GENERAL POR TIBURCIO PADILLA pocran Paoreton rerun pe Suwronocle y Culerca Puorepkenica pea Facuntan be Crencias Mémeas oe Bustos Aruna Dingeron nex, Inerirere pe Ssanorecta (Hoserrar oe Gufsacas) con SEMIOLOGIA DE HUESOS, ARTICULACIONES ¥ COLUMNA VERTEBRAL POR EL DOCTOR JULIO PINEIRO SORONDO Proveson Ammer 9B Guftties Quintmarca pe ta Facvuran ng CleNeIAs Ménreis pe Buesos Armes Cmusuve ont Hosrret. Rawson CUARTA EDICION LIBRER{IA ¥Y EDITORIAL *EL ATENEO” Fronts, $40 — Génvans, 2099 BUENOS AIRES 1si6INDICE Prélogo de la cuarta edicién Prélogo de la tercera edicion Préloge de la segunda edicién Prélogo de la primers edicidn CAPITULO T Inteaduccién. Generalidades CAPITULO 0 Interrogatorio. ‘Técnica Examen psiquico elemental Lenguaje i Dolor fisico Clases de dolor fisico Termin Exploracién "pdnioligiéa del olor CAPITULO IIT Inspeccién. Decabitos : ‘Actiad en Ia posicién de pie Facies ae CAPITULO IV Conformacién corporal. Altura. Peso. Tipa constitucional. Habito Altura Peso ey 16 16 19 21 24 26 7 2 34 a7 F 39 4210 SEMIOLOGIA GENERAL CAPITULO Vv Examen de la temperatura. Fiebre, Hipertermia. Hipotermia Patogenia Etiologia La fiebre en el nifio CAPITULO VI Semiologia elemental de la piel. Modificaciones del eolor Palidez Coloracién de Ia piel Rubicundez Cianosis Alteraciones del color de la piel de otigen vascular Untticaria * 3 Piirpura Tetericia aed Discromia. Melanodermia. Leucodeemia Piel Pelo Ufias ‘CAPITULO WIT Semiologia del prurito y de Is alergia. Prutito Alergia CAPITULO WIIL Semiologia del tejido celular subcuténeo. Datos anatémicus Exploracién Trofisrn Sensibilidad Edema . ‘ Enfisema subeuténco CAPITULO Ix Semiologia elemental del sistema linfatico. Vasos y ganglios linfaticos _ Exploracién de los ganglios linfiticos _ Semiologia de las adenopatias 39 39 60 61 62 co 72 B 83 88 104 106 Wd 114 118 18 118 12 122 133 135 138 139INDICE CAPITULO X Semiologia elemental del sistema dseo. Nociones de anatomia y fisiologia normal y patolégica. Medios de exploracién del esqueleto. Clasificacién de los sin- dromes éseos 4 3 Dolor Engroxamiento y tumoraciones Tneurvaciones y angulaciones Alargamiento de hueso Soiuciones de continuidad Procesos rarefacientes y destructivos Procesos condensantes y constructivos Procesas combinados . CAPITULO XI Semiologia elemental de las articulaciones. Beeves naciones patolégicas Entorsis, luxaciones y fracturas Artritis Artrosis Anquilosis Métodos de examen Interrogatorio Inspeccién Palpacién Estudio de la movilidad pasiva Exploraciin radiolégica Pruebas especiales Prineipales sindromes arciculazes Esguinces, luxaciones y fracturas Tnsuficiencia articular Artritis . Actrosis Reumarisma CAPITULO XII Exploracién regional. Cabeza. Crdneo y cara: Ojos. Examen de la cabeza . Frenoe 5 Cejas Ojos sax wibieeuls ae Semiologia ocular elemental. Principales sintomas y sin- dromes oculares 146 147 148 149 150 I5L 153 167 172 185 186 187 187 188. 188 188 189 191 193 194 194 195 195, 196 196 197 1981z SEMIOLOGIA GENERAL CAPITULO XIII Examen de‘la natiz y del oido. Nariz Labios Orejas y ofdo externa Principales sintomas y sindromes auriculares CAPITULO XIV Semiologia del cuello. Volumen y forma Posicién Rigidez y fijeza Movilidad Piel Tumores Latidos del euello Laring: y waquea . CAPITULO XV Semiologia de Ia columna vertebral, © Aleeraciones de la forma de Ia columna vertebral Disminusién de la movilidad de la columna vertebral Alteraciones de estructura de Ia columna vertebral Fi dolor vertebral y su interpretacién CAPITULO XVI Semiologia de las manos. Forma y tamafo Articulaciones Examen de los dedos Procesos inflamatorios y deformantes Alteraciones del color y del trofismo Temperatura y humedad ‘Trastornos funcionales CAPITULO XVII Semiologia del antebrazo y del brazo. Antebrazo: Ss eae ‘ Piel, tejido celulat, venas y linfético: Arterias Hluesos Examen del codo_ PAS. 230 234 234 237 240 241 242 242 243 243 247 * 248 250 254 254 258 260 264 265 265 270 272 23 275 275 278 278inpice B 2M Brazo ? ee 8 j a 281 Foima’ y pos - : 281 Piel, ae chiles y vasos 283 Regién axilar, 2 284 Examen del hombre. i si 285 CAPITULO XVII Semiologia de las extremidades inferiores. Deformaciones y acortamientos 4a 287 Muslo , 287 Regidn inguinal . , , : 287 Deformaciones localizadas : é 293 Cadera to % 9 204 Piel y tejido celular. ae : 295 Huesos uf 296 Vass von eee . 296 Miseulos 2 2 i ‘ 297 Nervios pas =o . 298 Examen de [a pierna . so : 299 Rodilla é 299 Piel y tejido Salulice aS i 2S 302 Miscelos . au BOR He - - 304 Artetias 5 1 se os . 307 Huesos eS -- 5 307 Examen de fos pies - 308 Piel Puen 2 Rw 310 Axticulaciones y huesos 25 312 Arterias . me ie 312 Ulias s - 313 CAPITULO XIX Semiologia elemental de los érganos genitales: Organos masculinos ‘ 314 Examen del pene ‘ Boa 314 s del escroto. - - 320 > del testiculo fw ¢ 320 > de Ia préstata are . . 324 » del cordin espermatico 5 326 > de las vesiculas seminales my in 326 » del pering , 326 Incersogetoria en los trastomnos genitales femeninas 327 Significacién de los sintomas y sinctotnes mAs comunes 327 Bibliografia wal 2 RE : : Loe BBL Indice alfabético if So ER a 24 335CAPITULO I INTRODUCCION Semiologia (del griego semeion, signos, sintomas; logos, discurso, cien- cia), es la ciencia que estudia los signos y sintomas de las enfermedades. Por signo se entiende todo indicio de enfermedad; por sintoma toda mani- fesracién ostensible de enfermedad. Los anglosajones prefieren denominar sig- nos a las manifestaciones objetivas o fisicas de enfermedad y sintomas a los trastotnos, molestias o sensaciones subjetivas de enfermedad, Ea este libro se empleara este Ultimo criterio, mds breve y prictico. La Semiologia se compone de dos partes: 17, Semiotecnia o técnica de la biisqueda del signo; 2%, Clinica Propedéutica (del griego pro, delante; paidevo, yo ensefio), ensefianza clinica preparatotia, destinada a reunir e in- terpretar los signos y sintomas, para hacer un diagnéstico. Por consiguiente la Semiologia, puede ser dicha, el arte y la ciencia del diagnéstico, Por sindrome (del griego sin, con; dromos, catvera, curso), se entiende un conjunto de sighos y sintomas, con una misma carrera y evolucién, por proceder de una misma causa, cualquiera que ésta sca, Por ejemplo: la fie- bre (hipertermia, taquicardia, taquipnea, anorexia, malestar general, etc.). Por enfermedad se entiende un conjunto de signos y sintomas, con una misma evolucién, pero procedentes siempre de una causa determinada o es- pecifica. Por ejemplo: la fiebre tifoidea (fiebre, postracién, esplenomega- lia, etc,, debida a una septicemia por bacilos de Eberth) . Prédromos (del griego pro, delante; dromo, carrera), se denomina a los signos 0 sintomas iniciales de una enfermedad © sindrome, siendo por lo general vagos, poco caracteristicos. Patognoménico (del griego pathos, enfermedad; gnomon, indicador), se dice al signo bien catacteristico, casi exclusivo de una enfermedad. En realidad hay muy pocos signos patognoménicos; quizds, ninguno, Para Ilegar a un diagndstico, se comienza con la investigacién de los signos © sintomas (Semiotecnia), luego se los agrupa e interpreta (Clinicais SEMIOLOGIA GENERAL Propedéutica). Para llegar a un diagndstico completo se deben hacer los siguientes diagnésticos parciales: 1? Diagnéstico de los. sintomas y signos. 2% Diagnéstico de sindromes (diagndstico fisiopatolégico). 3° Diagnéstico anatémico. # Diagnéstico etiolégico. 5° Diagnéstico de la capacidad funcional, Para establecer la capacidad funcional, ademas del conocimiento de las condiciones actuales, es necesario pensar en el prondstico (del griego pro, delante, anticipadamente; gignosko, yo conozco). A los signos 0 sintomas que permiten prever el curso bueno o malo de una enfermedad, se les deno- mina prondsticos, Para llegar a un diagndstico se utilizan los procedimientos clinicos fun- damentales: interrogatorio, inspeccién, palpacion, percusin y auscultacion, ayudados por los: procedimientos auxiliares, los instrumentals y los de labo ratorio, muchas veces tan imprescindibles como aquéllos.CAPITULO IL INTERROGATORIO. 1. TECNICA BI interrogatotio o anamnesis (del griego and, nuevo; mnesis, memo- ria), consiste en interrogar al paciente o a sus allegados, sobre los padeci- mientos actuales y pasados, como también sobre stros datos que pueden: ser dle utilidad para el diagnéstico (edad, profesién, condiciones de vido, ete.) y los antecedentes familiares (enfermedades familiares, hereditarias, etc). El interrogatotio es uno de los ptocedimientos exploratorios mas difici. les, sequitiend Ia mayor capacidad y preparacién del médico, Por otra parte, ts uno de los més eficaces para reconocer la enfermedad on sus petfodes ini ciales, cuando las manifestaciones de Ia enfermedad son simplemente funcio- nales, sin haber todavia alteracién o destruccién organica, Segiin las condiciones de edad, mentales o de dnimo, el interrogarorio se hace directamente al enfermo, a miembros de la familia, amigos 0 pezsonas gue por ciecunstancias especiales, pueden estar informados, Toda tecamen, dacién sobre la necesidad de ser minucioso en este examen, resulta pobre, en relaciin a su importancia. Aun a riesgo de parecer cargoso, debe insistines en los detalles, aun en los aparentemente sin relaciSn dieecta con las moles. tias y trastornos, sefialados por el paciente. El interrogarorio se hace de acuerdo al siguiente plan: Nombre y apellido, Edad. Estado civil. Datos personales ; Profesién, Residencia actual. Residencia habitual, Residencias anteriores PADILLA20 SEMIOLOGIA GENERAL ANTECEDENTES PERSONALES Comienzo, Enfermedad | Evolucién, actual Manifestaciones actuales. A Tratamientos efectuados. Anamnesis Estado de las principales funciones vegeta reciente tivas y psiquicas: apetite, digestion, sue- fio, Animo, ete. Condiciones de vida y profesién. Habitos, costumbres, etc. Procedencia. Medio ambiente. B Enfermedades | Nifiez. Nn atanidees anteriores, Adolescencia. Datos Adultez, complementarios | Senectud. Datos | complementarios temota ANTECEDENTES FAMILIARES Del esposo. De los hijos. De los padres, abuelos. De los colaterales, hermanns, tios, Al hacer el interrogatorio debe tenerse presente que las causas de enfer- medad pueden ser: especificas 0 determinantes, condicionales y- predispo- nentes. Las causas especificas, constituyen [a vetdadera etiologia (del griego ditid, causa; logos, estudio), la causa primera o fundamental, No puede ha- bet diagnéstico completo, sin diagnéstico etiolégico. Las causas especificas pueden reducirse a seis en el momento. actual de los conocimientes médicos: injurias, infecciones, intoxicaciones, defectos de dicta, neoformaciones y mal- formaciones, Las dos iltimas, neoformaciones y malformaciones, con el progreso de las ciencias, se podrin diluir probablemente en las otras cuatto causas. Las causas condicionales, como lo dice su nombre, condicionan o regla- mentan la accién de las causas espécificas, Pueden refetirse tanto al agente patégeno como al organismo del paciente. Las causas predisponentes, en el fondo, son una vatiedad de las causasINTERROGATORIO a condicionales; son las que favorecen anticipadamente la accién del agente pa- tégeno. Ejemplo: Causa especifica 0 etiologla: Infeccién por el bacilo de Koch. Causa condicional: Abusos alcohélicos.. Gripe u enfermedad debilitante. Causa predisponente: Mala o pobre: constitucién organica. Pata efectuar un buen interrogatorio es conveniente, dejar hablar al enfermo primero, y después, encauzar el interrogatorio con preguntas precisas. Segim se sospeche, del resultado de la exposicién del enfermo, que tal o cual érgano o sistema es el afectado, sera la naturaleza de esas preguntas, como se indicard en los voliimenes correspondientes. E] interrogatorio suficiente de una persona adulta o anciana, ocupa, por lo menos, media hora. IL EXAMEN PSiQUICO ELEMENTAL El examen psiquico es necesario realizarlo de acuerdo a normas especia- les en los pacientes, de los cuales se tengan antecedentes de una perturbacién. mental. En el curso del interrogatorio y del examen clinico, coman, es po- sible formarse juicio de las siguientes condiciones en todos los pacientes. LY? Percepcidn (visién, audicién, sensibilidad) .— a) Cuando el paciente tiene estas facultades disminuidas, se dice que se encuentra en estado de estupor (del latin stupor, embotamiento). b) Cuando existe una percepcién sensorial errénea se habla de ilusiones (del latin illudere, burlarse) (6pticas, auditivas, etc.). Cuando el paciente percibe sensaciones inexistentes, se habla de alucinaciones (del latin allucinari, engafiarse) épticas, auditivas, tdctiles, etc. c) Cuando hay ausencia de toda percepcién el enfermo esta en el estado de: 1°, coma (del griego Romeo, yo duermc); en esta condicién cl paciente tampoco tiene movilidad voluntaria, pero la vida vegetativa, res- piracién y circulacién, no se encuentra seriamente comprometida; o de 2%, sincope (del griego syn, con; Roptein, cortar), hay también pérdida de toda percepcién y de la movilidad voluntaria, pero el enfermo tiene ademés alte- rada gravemente la circulacién o la respiracién, 2* Orientacién. — Casi siempre es facil conocer si el paciente se orien- ta en el espacio, et el tiempo y con las personas. 3° Atencién.— Asimismo, si mantiene normalmente [a atencién. 4 Memoria. — La pétdida de esta facultad se denomina ammesia (del griego a, privativo; mnesis, memoria). La amnesia puede ser de los hechos recientes (inmediata) o de los hechos pasados hace tiempo (remota). Otras veces la memoria puede existic pero ser confusa, PADILLA.2 SEMIOLOGIA GENERAL * Voluntad.— Esta condicién a menudo es dificil de reconocerla de immediate, Se denomina negativismo (del latin negare, negar) ; cuando el en- fermo se opone a toda solicitud u orden de otro, heteronegativismo (del griego heteros, otto) o se tesiste al cumplimiento de sus propias necesidades, auto- negativismo (del griego autos, mismo). Abulia (del griego a, privativo; boule, voluntad) :es la falta de voluntad, Hay impotencia psiquica para cumplir las Grdenes 0 solicitaciones ajenas y propias. Por el coutrario, suele haber enfer- mos impulsivos, que se desahogan en la accion, 6 Personalidad. — Las tendencias o inclinaciones espirituales, morales ¥ sociales, emotivas, psiquicas y fisieas constituyen la personalidad. Es necesa- ria mucha experiencia para conocer rapidamente la personalidad de cada pax ciente, Los hay valientes, cobardes, fatues, deprimidos, etédulos, incrédulos, sugestionables, fantdsticos, egocéntricos, etc, A cada uno le conviene di- ferente trato, 7 Emocién. —Cualquiera sea la petsonalidad de un paciente, puede tener por citeunstancias especiales, un estado emocional diferente, v, ge: tris. teza, alegria, temor, apatia, etc. 8 Ideacidn. — Funcién superior de la mentalidad humana, Es el te- sultado de todos'los procesos psiquicos elementales, percepeién, inemoria, emo- cidn, etc, De la integridad y correccién de todos ellos, depende el juicio, tam- bign denominade buen sentido o sentido comiin. Cuando se pietde, ett un gra- do que el individuo es irresponsable o peligroso para si y para la sociedad, se habla de insenia (del latin in, privativo; sanus, sano). Los términos locura (del portugués douco, loco), psicasis (del griego Psiche, alma), se usan indistintamente pata exptesar trastornos mentales. Alfe~ nacién (del latin alienatio, de alienus, ajeno) mental se usa en un sentido mas resttingido, refiriéndose a los trastornos mentales que hacen al individuo peli- grosa o initil para la sociedad, Demencia (del griego de, privativoy mens, mente, juicio), es un términa reservado para la deterioracién o pérdida del juicio, por causa adquirida, no congénita. Imbecilidad (del latin imbecillitas, proviene de in, sin; bacillus, bastén, apoyo), es la deficiencia psiquica en que el individuo tiene un juicio como un nifio de mas de tres afios y menos de siete. Idiotez (del griego idios, propio, que vive aislado de los demis, negado), es el mas bajo grado de de. ficiencia mental, El sujeto tiene una mentalidad como la de un nifio de menos de tres afios de edad. Es el resultado de procesos cerebrales congénitos ode la primeta infancia, Los trastornos de la ideacién, pueden expresarse port a) Mania (del griego mania, furor), que es una fase de excitacién, 0 por b) Delirios (del latin delirare, salir del surco, figueadamente divagar, delicar) , sindrome psiquico, de desorientacién con o sin ilusiones © alucinaciones, 0 por ¢) Obsesiones (del latin ob, frente a; sedere, sentarse, instalarse), es una ur-INTERROGATORIO B gencia compulsiva a pensar o realizar cosas 0 actos innecesarios, o por d) Fobias (del:griego phobos, temor, miedo), obsesién de miedo. 9 Conducte.— Es el resultado del complejo proceso mental y de la see desu apliciate en ta vida ediideal y eal, Marcela, ib mismo. que el juicio depende en cierta proporcién de la edueacién, de la ex- pevlenciz soe lavcaparidied getautca tbegral. La conducta’ generalmente debe explorarse por el interrogatoria del en- fermo y de sus parientes, amigos y vecinos. I. LENGUAJE Al intertogar al enfermo, debe prestarse atencién a su modo de expre- sates. y, entender, La palabra es el resultado de una elaboracién compleja mental y motora. De consiguiente, puede trastornarse por miiltiples causas. Afasia (del griego 4, privativo; phasis, palabra). Es un trastorno del lenguaje debido a la pérdida de la memotia de los, signos, con los cuales el hombre se-entiende con sus semejantes. Respecto a la forma de explorar el enfermo afasico, véase el tomo de sistema nervioso, Mutismo (del latin mutss, mudo). Es la ausencia de palabra sim emi- sién de sonido alguno, Es una forma de negativismo 0 producto de la simu- lacién, ‘Muder (del latin mubus; taudo) < Incapasidad de daitir Ja palabra, G8 dinariamente consecutiva a la sordera congénita. (sordomudez) . + Anartria (del griego a, ptivativo; arthron, articulacién), Incapacidad de articular la palabra por teastorno de la musculatura labioglosalaringea. Disartria (del gtiego dys, dificil; arthron, articulacién). Bs la articula- cién imperfecta de la palabra por trastornd de la musculatuta inteihseca. Bradilalia (del griego bradys, lento; Idlein, hablar). Es la lentitud de Ja palabra, debida a la rigidez de la musculatura intrinseca por tras- torno extrapiramidal (véase parkinsonismo, en Semialogia del sistema ner- ‘leva Heolifia: (del priege-pehy donide repeddoy laléiny hablae), Repediciba por el paciente de las palabras que oye. Es signo de trastorno 0 inferiori- dad mental. Caprolalia’ (del gigs Hepeal eetanente: Ula, Kiba): Biaple an tinuado de palabras groseras u obscenas. Es signo de trastorno mental o de mala educacién. Tartamudez (de tarta, onomatopeya, y del latin mufus, mudo). Reperi-24 SEMIOLOGIA GENERAL cién involuntatia de una misma silaba, seguida de la einisién explosiva de la palabra. Es un ttastorno simplemente emotive primero, Iuego se hace un vicio. No hay trastorno de la musculatura intrinseca, Lenguaje incoherente, Las palabras son emitidas sin correlacion de ideas. Es signo de insania. Afonia (del gtiego a, privativo; y phone, sonido). Pérdida de la voz, de otdinatio por una afeccién de las cuerdas vocales, Habitualmente se con- serva la voz cuchicheada, Disfonia (del griego dys, dificil; phone, sonido). Es una alteracién de ~ la voz por trastoro traqueal, latingeo © bucal. Tanto en la afonia como en la disfonia, es imprescindible un examen de las cuerdas vocales. Mogifonia (del griego mogis, con dificultad; phone, voz). Bs una difi- cultad en la emisidn de la voz por trastornos de los misculos laringeos (es- Pasmos o astenia). Puede ser por lesiones locales o por irritacién de los ner- vios laringeos. Ocasionalmente puede set neurotic, sin lesién orgdnica. Ronquera (del gtiego rhonchos, ronquido). ‘Tonalidad grave de la voz Por una congestidn, o inflamacién de las cuerdas vocales de cualquier natura- Jeza, Latingitis. Voz aguardentosa, por congestion crénica de los alccho- listas y fumadores, La ronquera puede ser simulada, Voz bitonal (del latin bis, dos; tonus, tono). La voz adquiere dos tona- lidades, parece trémula, a causa de la parilisis de la cuerda vocal, ordina- tiamente por una compresién o destruccién del netvio recurrente, en cual- quier punto de su trayecto (aneurisma del cayado y otros tumotes y lesiones mediastinales), Tiene mayor significacién cuando sigue a disfagia y sensa- ciones de sofocacién, por estenosis glética que son sintomas de ixritacién del netvio recurrente, El nervio recutrente derecho, como no penetra tanto en el térax, haciendo su vuelta altededor de la subclavia derecha, se afecta mas dificilmente. * IV. DOLOR FisIco El dolor es ¢] mas comin y uno de los mas temidos sintomas. En general, tiene una funcién dtil, protectora del organismo. Como el dolor es una sensacién, para que ocurra son necesatios: 1°, un estimulo capaz de provocatlo; 2°, un aparato de recepcién; 3°, vias de con- duccién y, 4", um centro para analizarlo, I" Estimulos.— Los estimulos son miiltiples y varian segin los érganos © tejides afectados. Por ejemplo, un pinchazo o el calor que son capaces de provocar dolor en la piel, no llegan a generarlo en ciertas visceras, como ser el estémago y los intestinos.INTERROGATORIO 2 Las serosas son sensibles a la distensién y a la inflamacién en términos generales, pero existen algunas, como el pericardio, que pueden inflamarse sin provocar dolor, siendo sélo sensibles a [a distensién grande y brusca, Las muucosas expuestas, es decir, en contacto directo con el exterior, son sensibles a los mismos estimulos que la piel (traumatismos, tempetatura, irtitantes qui- tnicos y fisicas, etc:). En las visceras huecas con musculatura lisa, la principal causa de dolor es el aumento de tensién de dicha musculatura, especialmente con distensién. i Para los musculos estriados y para el corazén, la causa mas importante y frecuente de dolor, es la isquemia. Los huesos son poco sensibles a los estimules dolorigenos. El dolor se produce en el periostio, que es sensible a la inflamacién y a la distensién. 2 Aparato de recepcién.— No son bien conocidos; algunas autorida- des en la materia (Leriche y otros), creen poco probable la existencia de aparates especiales para la recepcién del dolor, asi como también de vias exclusivas. 3° Vias de conduccién. — Desde los apatatas de recepcién, el estimulo es conducido por fibras nerviosas (quizas especializadas) de los nervios mixtes para las formaciones somaticas (piel, tejido celular, serosas peritoneal, pleutal, articular, ete.) y por nervios de la vida vegetativa para las visceras. Llegan dichas fibras por las raices postetiotes, a la médula donde forman la zona de Lissauer para penetrar casi en seguida en la columna gris posterior, en- trando en relacién con eélulas de las astas posteriotes. Las axonas de dichas células eruzan por las comisuras blancas y gris anteriores al lade opuesto para ascender dentro del haz espinotaldmico lateral y alcanzar el niicleo lateral del télamo. Por el haz cérticotaldmico en la parte posterior de la c&psula interna Hegan al area sensitiva cortical, donde se clabora la sensacién consciente del dolor. En todo su trayecto ascendente las fibras conductoras de los estimulos do- lorosos, entran en conexidn con numerosas neuronas de la substancia gris de la médula espinal, del istmo encefilico, del télamo y del cerebro. Quedan establecidas asi las vias necesarias para la constitucién de atcos reflejos, Se explican asi los fenémenos de cardctet reflejo que puede provocar el dolor, ya sean motores, sensitivos 0 vasomotores y aun psiquicos. 4? Centros det dolar.—No se conoce ciertamente si dentro del area sensitiva cortical hay una zona especifica para la sensibilidad dolorosa. La integridad funcional de los centros superiores, para la percepcién, ya fué entre vista por Hipécrates, quien en uno de sus aforismos, dice: “Los que tenien- do dolorida alguna parte de su cuerpo, apenas sienten el dolor, no tienen el juicio sano.” Por otra parte, es conocida [a insensibilidad dolorosa de muchos idioras. PADILLA,6 SEMIOLOGIA GENERAL Clases de dolor fisico. Se distinguen dos clases fundamentales de dolor fisico, segin donde se otigina el estimulo deloroso. A) Dolor central; B) Dolor perifético, A) Dolor central. — Esta clase de dolor es debida a una estimulacién di- recta de los centros o vias nerviosas por las causas dolerigenas. El ejemplo mas tipico ¢s el sindrome talamico (véase tomo de Sistema nervioso). Aun cuando la lesién se encuentra en el télamo, los dolores se refieren a las partes periféricas. Es una caractetistica de la lesién talamica, el aumento del umbral para el dolor en el territorio afectado y la reaccién desmedida con un dolor violento una vez alcanzaido el umbral doloroso {hiperpatia). Es decir, que fos tetiontles pak provecar ‘tl-doloe en. ta sane pealfGzica alectada,-floneh que der més intensos que en las zonas indemnes; pero cuando se llega a producir el do- lor éste es mucho més violento (hiperreaccién dolorosa) . Ademds del télamo, pueden originar dolores del tipo centeal, lesiones de la corteza cerebral, de las vias télamocorticales o de los centres sensitivos esca- fonados entee’el-Glamo y ta médula espinal (lesiones protubernociales, bulba- res, espinales), B) Dolor periférico. — Comprende todos los dolores originados por es- timulos obrando sobre las formaciones somaticas 0 viscerales. En el dolor periférico, teniendo en cuenta la variedad de los estimulos ca- paces de provocatlo;'la diferencia dé los tejidos y formaciones donde el dolor se otigina y la diversidad de las vias de conduccidn de la sensacién dolorigena, se puede distinguir: 1°, Dolor somético; 2°, Dolor visceral; 3, Dolor vasculat 4), Dolor vegeeddbe vole Grnptand, Hl diloe aomaticn (del grieen sortie, dustpol seb el que alectica tis fotnadeher' orpaiieas, come piel, wjide-cels, lar, miisculos, huesos, mucosas, serosas, etc., y las sensaciones son conducidas por el sistema cetebroespinal. Los estimulos dolorigenos adecuados vatian se- atin los diferentes tejidos ¥ Srganos; ejemplo: traumatismo, calor, irritantes quimices, etc., para la piel; isquemia para los misculos, etc. El dolor visceral es el que se origina en las visceras. La’ conduccién se BAGS pal Wie catebenespiuales ay de-lacvida veguiatiun’# Ioneiiimules doled genos son variables con la naturaleza de los Seganos. Asi, por ejemplo, en las visceras huecas, la distensién cs el principal factor; mientras que en ¢l cora- z6n, viscera musculosa, le causa fundamental de dolor es [a isquemia. Se dis- cute mucho sobte’ el mecanismo patogénico del dolor visceral; y particular. mente [a explicacién de los dolores denominados “referidos”, Estos dolores son aquellos sentidos por el enfermo en una regién alejada de la viscera cau- sante. Verbigracia, el dolor del cuello y hombro, cuando esta afectado el cen- tro frénico. La vieja doctrina de Mackenzie del reflejo viscerosensitivo es qui- zds la mas clara-y de mayor aplicacién clinica, Consiste esencialmente en: queINTERROGATORIO 2 tuna causa dolorigena viseeral, crea on la médula un “foco irtitable”, en la a!- tura donde penetran los nervios cottespondientes. De alli el dolor se refleja o tefiere a las zonas inervadas por les nervios sensitivos que llegan a dicho seg- mento medular, Asi, en el ejemplo mencionado del dolor diafragmatico, la localizacién del dolor es debida 2 que el nervio frénico tiene sus raices princi- pales en las II y IV cervicales. Lo dnico inaceptable en la teoria de Macken- zie, es que todos los dolores viscerales sean del tipo “referido”, El dolor vascular, es el que se origina por alteraciones orginicas 0 fun- cionales de los vasos sanguineos, aunque el sufrimiento lo experimentan fun- damentalmente las formaciones por ellos itrigadas: misculos, piel, tejido. ce- lular, ete, Dentro de esta categoria, pueden incluirse los dolores de la angina de pecho, de la claudicacién intermitente de las extremidades, de la tomboan- giftis obliterante, arteritis, flebitis, del.sindrame de Raynaud y de la.eritcome- lalgia (sindrome de Weit-Mitchell) . Las vias de conduccién dolorigena perte- necen al sistema cerebroespinal o al vegetativo, segiin los Srganos afectados. E] dolor periférico vegetativo o simpatico, se otigina por hetidas de los troncos hetviesos o itritacién de los plexos simpaticos de las grandes arterias de los miembros. Un ejemplo tipico de esta clase de dolor es la causalgia (del griego kerusis, calor quemante; algia, dolor). La lesién asienta en las fi- bras nerviosas, pero el dolor se percibe en forma intensa en todas las forma- ciones de fa zona afectada y la piel aparece totada, lustvosa y seca, con una sensacién de quemazén insoportable, que los enfermos tratan de atenuar, hu- medeciéndola con agua. Las causalgias mas frecuentes, son las del cidtico, las del mediano y las del castro (consecutivas a una escisin subtotal del globo ocular, quedando englobado en la cicattiz el ganglio cilias). Los dolores de los amputados, referidos por los pacientes a la extremidad del miembro, son debidos asimisme a la irritacién de las fibras simpaticas, comprimidas por la cleatriz del mufién. Terminologia. Conocidas las diversas clases de dolor fisico, conviene pasar rapida re- vista a las denominaciones que se utilizan en clinica para los dolores. De ordinario, se acostumbra decir simplemente dolor de tal 0 cual érga- no, por ejemplo: dolor de misculo © muscular, articular, gastrico, etc. Ouras veces, se agroga al nombre del érgano afectado la terminacién algia (del grie- go algor, dolor) ; ast se dice neuralgia en vez de dolor nervioso o gastralgia en lugar de dolor de estémago. . Hay quien prefiere reservar la denominacién de algia, para dolores de cierta duracién e intensidad y con tendencia a recidivar o repetirse. También se utilizan genéricamente para el dolor, algunos términos crea- PADILLA28 SEMIOLOGIA GENERAL dos para determinadas clases, asf se emplea a diario el de cefalea (del griego cephale, cabeza) para cualquier dolor de cabeza, ‘Seria inoportuno referirse a ciertos términos, a veces mal empleados, como tl de jaqueca (del dtabe ach-chaqueca. del verbo chara, xara, parti pot mes dio), 0 el de cidtica, 0 el de lumbage, donde el dolor es sélo uno de los sintomas de un sindrome, aunque por regla general el més Ilamativo. El término hiperalgesia, se utiliza para aquellos casos donde un estimulo, habitualmente incapaz de generar dolor, asi lo hace (descenso del umbral do- loroso), lo que es debido a un aumento de la sensibilidad dolotosa. La dismi nucién de esta sensibilidad se denomina hipoalgesia, y su abolicién, analgesia, Hiperestesia (del gtiego hyper, exceso; aisthesis, sensibilidad), etimolégi- camente significa, aumento de la sensibilidad general, Se utiliza corrientemente en clinica, teemplazando a hiperalgesia. Afalgesia (del griego aphe, tacto; algos, doler), es un término que se ha empleado para ciertos casos de hipetalgesia, donde una leve sensacién réctil es pereibida como dolor. Ocurre en algunos pacientes de tabes dorsal, Dolor psiquico es aquel cteado pot la mente del enfermo. A menudo se trata de neurépatas o de personas muy impresionables, que han sentido. ante- riormente dolores fuertes o que han relacionado con una lesién de algdn ét- gano vital. Asi, algunos enfetmos que han tenido un fuerte dolor de angina de pecho, por un infarto de miocardio, quedan durante largo tiempo sintiendo dolores en la regién precordial. Se trata simplemente que cualquier estimulo trivial, como los latidos cardiacos o el movimiento visceral, incapaz de provocar el dolor en una persona normal, genera en dichos individuos una sensacién dolorosa. Exploracién semiolégica del dolor. El procedimiento fundamental ¢s el intercogatorio. Este debe ser minu- cioso, completo, Luego se complementa con la palpacién, la ejecucién de ac- tos, movimientos, posturas 0 maniobras, capaces de intensificar o atenuat un dolor existente 0 provocar su aparicién, (Bisqueda de zonas hiperalgésicas, de puntos dolorosas, hacer respirar hondo, toset, movimnientos articulares, ma- niobras especiales, tipo Laségue, para el cidtico, ete.) Ell interrogatorio debe hacerse siguiendo mas o menos este orden: 1° Lovalizacién; 2* Caracter del dolor; 3° Intensidad: 4 Teradiaci 3° Iniciacion; 6° Duracién y evolucién;INTERROGATORIO 2 7° Horatio y petiodicidad; 8° Concomitantes psiquicos, fisicos y sensotiales; 9 Condiciones provocadotas, agravantes o amortiguadoras, 1° Localizacién. —La localizacién del dolor debe ser minuciosa. Pri- mero debe interrogarse al enfermo, tratando de que’ precise el sitio del dolor. Después debe recurtitse a la palpacién, tratando de provocarlo. La palpacién efectuada con este objeto, debe realizarse por planos. Es decir, comenzar con la piel para observar si existe hiperestesia cutanea. Luego se pellizea suave- mente para comprobar la hipetalgesia, Se procede asi sucesivamente con [os planes anatémicos ms profundos, tejido celular, mdsculos, huesos, etc. Cuan- do se trata de puntos dolorosos viscerales o neurdlgicos, la exploracién se hace con la punta del dedo indice. Puntos de Valleix. En los nervios irritados o neuralgicos, ciertos puntos son especialmente dolorosos a la presién. Dichos puntos corresponden a la emergencia de un agujero dseo, o donde el nervio attaviesa una aponeutosis, donde se divide o desprende una rama, o a los sitios donde el nervio descansa sobre una superficie dsea o resistente. Una vez limitada la zona dolocosa, en algunas ocasiones es conveniente sefalarlos con un Lipiz dermogedfico. Asi se podra apreciar si corresponde a una metdameta medular. Los dolores referidos tienen frecuentemente una localizacién metamérica. Existen casos, sobre todo en el abdomen, en que el dolor es difuso, generalizado. Con todo se debe insistir siempre, ya sea con el interrogatorio o con el auxilio de la palpacin, en tratar de localizar las re- giones de mayor dolor, 2 Cardcter o naturdleza del dolor.—La naturaleza de un dolor, de- pende primordialmente del érgano afectado y en segundo término del estimulo dolorigeno. Es muy imporcante establecer la naturaleza de cualquier dolor, porque una misma zona o lecalizacién puede ser asiento de diferentes clases de dolor, ya sea sucesiva o alternativamente. Los antiguos denominaban pungitivo (del latin pungere, picar), el do- lor de tipo punzante: actualmente se le dice puntada, por ejemplo: puntada de costado de la pleuresia, El gravativo (del latin gravarus, que pesa sobre) , es el dolot originando una sensacién de peso, verbigracia: algunas cefaleas de los hipertenisos arteriales, el dolor retroesternal en ciertos casos de angina del pecho. Lancinante (del latin lancea, lanza), se le dice al dolor que se siente como un lanzazo. Ocurre en algunos tabéticos. Terebrante (del latin terebrare, excavat, agujerear), se denomina a ciertos dolores dando la sensa- ein de que algo royese los tejidos, verbigracia: algunas periostettis dentarias. Dolor fulgurante (del lavin fulgur, teldtopago), es aquel de muy breve du- racién y gran intensidad, haciendo recordar a una descarga eléctrica. Suele aparecer en la tabes dorsal. Dolor urente (del latin wrens, urenti. abre- Pat30 SEMIOLOGIA GENERAL viatura de urere, quemat, abrasar), es el que se acompaiia de sensactén de quemadura; aparece en algunos enfermos de tabes y otras afecciones del sis. tema nervioso, en el sindrome de WeirMitchell y en las causalgias, Cé- lico (del griego kofon, colon): este término se emplea en clinica genérica- mente para todos los dolores debidos a Ia distensién de la musculatura lisa de Jas visceras huecas, como el colon (de. donde proviene el nombre) , estémago, intestino, vesicula y vias biliares, pelvis renal, uréter, matriz, vejiga urinaria. La sensacién originada es la de un retortijén y se sucle acompafiar del deseo de expulsar algo. Los célicos por regla general son intermitentes o por lo menos presentan empujes de mayor intensidad. Dolor constrictive, como lo dice 1a palabra, se acompafia de la sensaciin de opresiGn, ya sea porque se aienta un aumento del contenido o un achicamiento del continence. Es muy frecuente en la angina de pecho. Dolor sordo, es una sensacién desagradable, de dificil definicién, pero que los enfermos emplean a menudo, para ciertos dolores sentidos en la profundidad, ya sean autéctonos o teferidos. Un ejem- plo es en la regién lumbar por dolor referido del colon. Dolor pulsdtil: se acompafia de la sensacién de pulsacién; es frecuentemente observado en los Procesos inflamatorios agudos. 3° Intensidad del dolor. — Esta condicién del dolor depende en primer lugar de la sensibilidad personal, en segundo lugar del érgana afectado y la naturaleza del estimulo, La sensibilidad al dolor es muy variable de un in- dividuo a otro y en un mismo individuo, segin circunstancias especiales, Por sjemplo, en el ardor de una lucha puede no sentirse un dolor, que fuera del estado de emocidn violenta, se percibirla muy intenso. En general, las mu- Jeres son ms sensibles al dolor que los hombres. Y los viejas menos sensibles que los jévenes, El mayor grado de refinamiento y de cultuta, hace a las Personas mas sensibles al dolor. El escaso desarrollo intelectual, por el con- trario, disminuye la sensibilidad. Es conocida la hipoalgesia de muchos idiotas.* La intensidad del dolor depende tambien en cierto grado de la mayor o menor inervacién sensitiva de las formaciones afectadas y de la naturaleza o * Ciettos individuos, no sdlo tienen insensibilidad para el dolor, sino que legan a experimentar un cierto placer con los estimulos dolorigenos; a csta condicién se detwmina algofilia (del griego algos, dolor; phineo, yo amo). Hay cuatro tines prin- cipales de algofilia: 1 Priquica: Hay algunos alienados que presentan esta alteracién, 2” Racial: Han existido y aun existen ciertas razas © comunidades, con enttenamiento tradicional para ef dolor (Samurai del Japén, los espartanos, [os estoicos, los para. mahamsos o faquires némades, ctc.). 3° Refigiosa: En muchas religiones algunos individuos han llegado a provecarse dolores, con una finalidad de purificacién de su espiriu, mds bien que la de experimentar placer. 4° Sexteal (masoquismo, del novelista austriaco Masoch, que sufrié y describié en sus novelas esta desviacién sexual): Ciertos ervertides sélo Ilegan a lograr placer, experimentendo un dolor o ung humillacién, it realizaciin sexual.INTERROGATORIO aL grado del estimulo. Las serosas que estan protegiendo érganos vitales o muy importantes, son por regla genetal, muy sensitivas. La intensidad del dolor, no guarda relacién directa con la gravedad de los procesos causantes. Hay dolorcitos, que son la expresién de una setia, a veces irreversible lesién, mientras que otros muy intenses, provienen de un simple teastorne funcional. Por lo tanto, todo dolor, aunque sea leve, siem- pre que tenga alguna persistencia, debe merecer una exploracién minuciasa. “Cuando dos dolores acometen a un tiempo y en. diferentes lugares, el mas fuerte amortigua al otro.” Este aforismo hipocratico es cierto, pero sélo parcialmente, porque existen casos en que un dolor sordo, molesto, pone-al individuo irritable, hipersensible a nuevos. estimulos dolorigenos. 4° irradiacion det dolor. —Es una exploracién complementatia del es- tudio “de Ia localizacién. Se la describe por separado con una finalidad diddcties para hacer resaltar su importancia, Con frecuencia, el estudio de la ireadiacién de un dolor, petinite el reconocimiento del érgano afectado. Por ejemplo, un dolor en el flanco derecho abdominal, por su localizacién, por Su caracter célico y por su intensidad puede atribuirse a un célico vesicular o ureteral, y en cambio la irradiacién a la espalda y hombro, lleva a pensar en vesicula bilia, mientras que una irradiacion hacia el testiculo y las regiones pudendas, inclina al célico ureteral. La irradiacién depende fundamentalmente de la inervacién sensitiva. Unas veces la ircadiacién se explica por la teoria del reflejo viscerosensitiva y el “foco izritable” medular, y otras veces, simplemente porque el dolor se siente en las tamas terminales del nervio sensitivo afectado. Un ejemplo del primer caso, lo ofrece la ireadiacién al brazo izquierdo del dolor de la angina de pecho (reflejo viscerosensitivo, foco irritable en la médula cervical, adonde llegan los nervios cardiacos y el dolor se irradia por los nervias del plexo bra- quial, correspondientes a dicha metamera medular). Un ejemplo del segundo caso, percepcién del dolor en la zona inervada por las ramas terminales del nervio afectado, se encuentra en la puntada de costado pleural, sentida a veces en la pared abdominal, en la regién inervada por los iiltimos nervios intercostales, que también inervan la pleura parietal, ¥ Iniciacién o moda de comenzar.— Una vez conocidas las anterio- res condiciones del dolor, sitio, cardctet, intensidad e irradiacién del doler, es necesatio interrogar cuidadosamente como se inicia e! dolor, En forma brusca o gradual, con motivo de un hecho especial, actitud, es- fuerzo, comida, defecacién, tes, emocién, exposicién al frio, al sol, a la hu- tmedad, etc, Asimismo, es imprescindible intettogar si el dolor comenzé en el mismo sitio que en el momento presente y si ha cambiddo de cardctet o de intensi- dad. Asi. un dolor que se inicia en el epigastric, donde se localiza durante PACILLA32 SEMIOLOGIA GENERAL unas cuantas horas, acompafiado o no de néuseas, y después se traslada a la fosa iliaca derecha, es el modo habitual de exteriorizarse la apendicitis aguda. 6° Duracién y evslacién.—Despucs de saber cémo se inicia el dolor es necesario enterarse de su duracién ¥ evolucién. Tienen gran importancia estos datos semiolégicos. Un dolor anginoso tipico, por su localizacién, ca- rdster ¢ irradiacién, si tiene una duracién de horas con una evolucién sin intermitencias, basta a menudo para diagnosticar un infarto de miocardio, en lugar de una angina de pecho, por espasmo de las coronarias. En la evolucién del dolor hay que informarse desde luego sobre cémo termina el dolor, Esto ayuda mucho al diagndstico. Un dolor tetroesternal que se inicia cuando el enfermo ha marchado y que desaparece al detenerse, es caracter{stico de una claudicacién intermitente del miocardio por insuficiencia de la irrigacién coronaria. 7° Horario y periodicidad. —Bstas condiciones, también deben exami- narse con minuciosidad. El horario diario del dolor debe estudiarse con rela- cién a las 24 horas, a las comidas y a los quehaceres habituales del enfermo. Una cefalea matutina y diaria, con localizacién en la nuca, hace sospechar la hipertension arterial, En cambio, una cefalea frontal, apareciendo después del trabajo con esfuerzo visual como Ia lectura 0 el bordado, hace pensar en un vicio de refraccién o en una astenopia. La relacién con las comidas tiene mucho interés en los trastornos del apara- to digestive. Es muy conocido el horario de dolar con este riemo comida-calma (de 2 a 4 horas), dolor-calma-comida, que suele presentar la iilcera duodenal. El estudio de la petiodicidad debe complementar al hotatio diario, pues proporciona datos diagnésticos valiosos, verbigracia: un dolor con el ritmo diario recién sefialado y que se repite periddicamente cada tantos meses, con una duracién de uno o dos meses, afirma el diagnéstico de tlcera duodenal, mientras que ¢l ritmo diario Ia hace sélo presumir, puesto que un’ dolor que ée calma con la comida, también aparece en la hiperclorhidria, 1a litiasis bi- liar, el cancer gistrico, la apendicitis crnica o el fumar excesivamente. La periodicidad suele observatse en muchos estados dolorosos, como set las jaguecas, las algias tabéticas, los dolores menstruales, etc. 8° Concomitantes psiquicos, fisioos y sensoriales. — El dolor intenso, a menudo se acompaia de un estado de indiferencia para Jas restantes impresio- nes y las solicitaciones extetiores. También suele acompafiarse de irritabilidad. Ciertas dolores, por la conciencia cierta o equivocada, dé que pueden pro- vocar la muerte, se acompafian de angustia, En algunos dolores esta sensacién llega a sex tan predominante, que se ha utilizado para denominar al dolor, verbigeacia: Angina de pecho (del latin angere, derivado del griego angor, que significa sofocacién, angustia). La nocién del tiempo suele perderse con un dolor muy intenso, de medoINTERROGATORIO 33 que el enfermo puede creer en una duracién de horas, cuando sélo hat sido minutos. Los concomitantes fisicos m4s comures con un dolor intenso, son taqui- cardia, taquipnea, midriasis, palidez (mas raramente rubicundez), moderada hipertensién arterial, traspitacién. En algunos pacientes, especialmente hipo- tensos arteriales, un dolor muy agudo puede provocar una lipotimia. Hay dolores como el de la jaqueca,* que se acompafian de concomitantes fisicos, como nduseas, vémitos, con tal frecuencia que son yerdaderos elemen- tos para el diagnéstico, Los concomitantes sensoriales, también denominades sinestesias (del grie- go syn, con; aisthesis, sensibilidad), o sinalgesias (del griego syn, con; algos, dolor), mas frecuentemente observados, se relacionan con el sentido de la vis- ta, Es comin oir a los enfermos con grandes dolores: “he visto las estrellas”, “yi todo negro”, ete. En la jaqueca es freeuente que el dolor de cabeza se inicie (aura) o se acompaiie, de trastornos visuales, como centelleo, escotoma centelleante, hemianopsia. 9° Condiciones provocedords, agravantes o dniortiguadoras del do- lor. — Nunca debe olvidarse el interrogatorio sobre causas posibles de prove- car o agravar el dolor 9 de amortiguarlo. El sentido clinico y la experiencia del médico decidiran sobre el valor real de las causas sefialadas por el enfer- mo. Cuando sea posible se pedira al enfermo, la ejecucién del acto o movi- miento capaz de provocarlo o agravarlo, para mejor diagndstico del sintoma, verbigracia: a un enfermo que se queja de dolor en un lado del cuello y del hombro, se le pedira que respite hondo o que tosa, para observar si el dolor acusado aparece o se exagera con el movimiento mas amplio del diafragina. * La jaqueca, es una cefalea con localizacion freeuente a un solo lado de la ca- beza (de donde se la denomina vulgarmente hemicrinea), pero también puede sen- tirse en ambos lados, en las cegiones frontal, temporal y parietal, mas raramente en’ la occipital, cata y cuello. El cardcter del dolor es gravativo; muchos enfermos mani- fiestan que sienten como martillazos cn la frente o en las sienes. La intensidad del dolor de ordinario es muy acentuado, Se inicia generalmente por la maiiana, dura de a cuarenta y ocho hotas y termina dejando al enfermo muy postrado. Aparece pe- riddicamente, a veces con ritmo casi mensual, desde la nifiez a la pubertad, Una inicia- cidn después de los 40 afios, excluye cas! siempre el diagnéstico de jaqueca. Los fend- menos concomitantes son muy caracteristicos, pudiendo a veces aparecer camo un aura y en otros individuos presentindose como equivalentes, es decir, reemplazando al dolor. Los concomitantes sensoriales son centelleo, escotoma centelleante, fotofobia, hemianopsia transitoria, etc. Los concomitantes fisicos son néuseas, vémitos (de ordinario muy cidos), dolores célicos abdominales, accidentalmente, paresias y afasias. En los intervalos de los ataques es muy frecuente la constipacién, Condiciones agra- vantes del dolor cuelen ser el ruido y la luz, por lo que estos enfermos buscan acostarse en [a chscuridad, en los lugares mas tranquilos de la casa. PADILLA,CAPITULO Ill INSPECCION I DECUBITOS La inspeccién es uno de los grandes procedimientos de exploracién. En ella se basaban para hacer diagndstico los clinicos antiguos, que tenian tan desarrollada la facultad de observacién. A eso se denominaba ojo clinica. La inspeceién comienza al aproximarse al enfermo, continiia durante el interrogatorio y se completa quitando los vestides o ropa de la cama, pero res- petando siempre los mandatos del pudor. Sucesivamente se examinan la actitud o el dectbito (posicién del en- fermo en la cama), la facies, el estado de nutricion, la constitucién eorpo- ral, el color y el estado de Ja piel, del tejido celular subcutdneo, de la muscu- latura y del esqueleto, en su porcién mds visible, por su superficialidad. Estando el enfermo acostado en cama, dectibito (del latin decumbere, es- tar acostado), su actitud puede ser indiferente u obligada, segin pueda o no variar su posicion sin molestia o trastorno. El decibito es active © pasivo, segin el enfermo pueda adoptarlo por sus propias fuerzas y voluntad, Las actitudes obligadas se encuentran especialmente en las enfermedades que sé acompafian de disnea, dolor, pardlisis, contracturas musculares 0 te- tracciones tendinosas y afecciones articulares, Los deciibitos pasivos se encuentran en los estados de pérdida del cono- cimiento, de gran postracién y en las paralisis, El decitbita obligade puede ser dorsal, ventral y lateral, El dectibito dorsal 0 supino (del latin supinus, acostado, boca arriba), yacente sobre la espalda se encuentra mds frecuentemente en las peritani- tis, reumatismo articular agudo y otros estados graves, En las petitonitis se acompaiia, a veces, de flexion de los miembros inferiores. El decibito ventral o prono (del latin pronus, inclinado hacia adelante) ,INSPECCION 35 yaciendo sobre el vientre, se observa particularmente en las afecciones dolo- rosas del abdomen, en forma de célicos 0 neuralgias, célicos sa- turninos, gastealgias por tlceras de Ja pared posterior, en algunas neu- monias de las zonas anteriores ¢ in- feriores del pulmén. “EL dectbito lateral lo adop- tan especialmente Ios enfermos del aparato respiratorio, algunos cardia- cos y abdominales. En los enfermos del aparato respiratorio, las condiciones que Fi gen el decibito son el dolor, la disnea y la tos. Por ejemplo, en una. pleuresia, al principio cuando hay dolor y poco derrame, el en- fermo busca dectibito sobre el lado sano para no aumentar el dolor. Después, disminuyendo el dolor y aumentando el derrame, se acuesta sobre el lado enfermo. De consi- guiente, en todos los pracesos que Figura 1 ‘Ortopnea El paciente estd incorpacado para mejocat sus condiciones. respiratorias disminuyen el campo respiratorio de un pulmén y no se acompafia de dolor, Figura 2 Signo del almohadén. En lot dersames poricardiacos y en [os corecones muy agean cdados. el enfermo se acuesta so- breel lado afectado. Al gunos pacientes con cavi- dades broncopulmonares se acuestan sobre el costa- do enfermo, porque si no, el vaciamiento del conte- nido en bronquios y tra- quea, provoca la tos, Es; por consiguiente, un decu- bito preferido. Asimismo pueden preferir el deciibi- to ventral en algunos ca- sos de cavernas anteriores. En los enfermos car- diacos, el decibito late- ral esta regido por la sen- ] i PADILLA.36 SEMIOLOGIA GENERAL sacién molesta de los latides cardiacos contra la cama, en algunos casos de Figura 3 ‘Opistérenas. Los espasmos museulares prove- can una curvatura del cuerpo hacia ards, hipertcofia o erectismo catdiovascular (se acues- tan sobre el lado derecho}, 0 la sensacién de dis- nea, en los grandes aumentos del corazén, para fa- cilitar el trabajo del pulmén derecha menos com: primido que su congénere (se acuestan sobre el lado izquierdo). Los pacientes con hipertrofia hepftica se re- cuestan sobre el lade derecho para evitar la com- presiin del estémago y la sensacién de peso. Los que tienen un tumor abdominal pediculado o mo- vible, prefieren, a veces, uno de los decitbitos. En la posicién de ortopnea (del griego or- thos, recto; prein, respirar) , el enfetmo se encuen- tra incorporado, sentada o de pie, para facilitar la enteada en juego de los misculos respiratorios auxiliares y el vaciamiento venoso de la cabeza, Se encuentra en todos los casos de disnea pronun- ciada (figura 1). La posicién genupectoral o de plegaria maho- metana (enfermo de rodillas en el lecho y apo- yado sobre las manos), la adoptan especialmente los nifios, con un detrame pericardiaes. Es poco a? * frecuente, Mas a menudo se observa ut gtado menor, de esta postura inclinada hacia adelante, quedandose el _enfermo sentado en la cama, Al- guhos calocan sobre sus muslos, una almohada pa- ra inelinarse mas cémoda- mente (signo del almoha- dén), Estas posturas, las adquieren los - enfermos instintivamente para ne comptimir los pulmones hacia ates en los casos de grandes derrames pe: ticardiacos 0 corazones enormes, En varios sindromes Figura Posicién on gatillo de escopecs, Frecuente en las meningitis tuberculosas, del sistema netvioso, se observan actitudes especiales, opistétonos (del griegoINSPECCION sr opisthen, hacia atras; tonos, tensién). Curvadura hacia la espalda, por con- tractura de los miisculos dorsales, especialmente en el tétanos. ‘Opistétonos menos marcados pueden aparecer en la meningitis y la intoxicacién por la estricnina (figura 3). . Pleurotétonos (del griego pleurorothen, de lado; tonos, tensién). Curva- dura sobre un costado, por contractura unilateral. En el tétanos; mas raro que el opistétonos, Emprostétonos (del griego, emprosthen, adelante; tonos; tensién). Cur: vadura hacia adelante, flexién de cabeza sobre pecho, de muslo sobre abdo: men y de pierna sobre muslo. Sinonimia: ¢étanor en bola, En el tétanos mag taro que el opistotonos. Posicién en gatillo de escopeta, Dectbito lateral, con ligera extension de la nuca y acentuada aduccién y flexién de muslos sobre abdomen y de piernas sobre muslos. En las meningitis tuberculosas, se debe a la’ contrac: tira muscular por irritacién de la corteza cerebral (figura 4). ll. ACTITUD EN LA POSICION DE PIE Les factores que influyen especialmente sobre la actitud de pie, son el dolor, las afecciones articulares, éseas, musculares y del sistema. ner- vioso, . Egtos tiltimos sern considerades en los capitulos respectives.* El dolor abdominal intenso provoca Ia fleriém del cuerpo hacia delante, los dolores tordeicos intensos hacia el costado afectado y el dolor de cintura (lumbago) una ligeca extensién hacia arris con inmovilidad (tieso, varado) Tl. FACtES La configuracién y la expresién facial presta ayuda al diagnéstico, Seria interminable referir todas las facies descriptas. Aqui se consideraté tinica- mente, las clisicas y las debidas a procesos generales. En los capitulos respec- tivos, se encontrardn las causadas por afecciones de sistemas orginicos deter- minados (sistema. nervioso, neuroendoctino, ete,). Frente a la facies compuesta, inteligente, normal, se ha desctipto la facies descompuesta, inanimada, con la mirada inmévil y velada, caracteristica de les moribundos, * La semiologia de [a marcha se estudia en el remo de Sistema Nerviosa, PADELUA,38 SEMIOLOGIA GENERAL La facies dolorosa, debida a la contraccién de los misculos de [a cara, es dificil de describir pero se reconoce facilmente. La facies peritoneal, o hipocratica de los peritoniticos, caracterizada por la prominencia de log rasgos faciales, las mejillas hundidas, la nariz afilada, Ins ojos excavados, rodeados de un halo rojoazulado. Fisiopatologia: deshidra- tacién y grave trastorno neurovegetativo. La facies colérica, parecida a la anterior, pero los ojos aparecen semiabier- tos, lagoftalmos (del griego Jago, liebre;" oftatmos, ojo) y ditigides hacia arriba, Fisiopatologia: la gran deshidratacién con hipotonia muscular, La facies febril, ojos brillantes, pomulos con manchas rosadas bien deli- ititadas y el resto de la pigl pilida. Fisiopatologia: excitacién del simpdtico. _. . Facies rulticsa, (del latin yaditis, cars). Ojos hinchidos, mejillas cal. readas; suele aparecer en el periodo de invasién de las enfermedades agudas, especialmente el sarampién. Ln facies:venal-Earactetiieda posed edema palpchall’y ‘las piel palids; por la vasoconstriccién y la anemia con pigmentacién amatillenta por urocto- ‘mo, se encuentra en [os renales edematosos, ¢ insuficiencia renal. Hinchazén palpebral pronunciada, con hincharén mas discteta del resto de la cara; bo- rrando los rasgos faciales, crean la facies de ottos enfermos con edemas, por disminucién de. la presién oncética (hipoprotelnemia) © por permeabilidad capilar exagerada, tal cual ocurte en algunas mujeres con trastornes endocri- nos (ovaricos especialmente). La facies caguéética: Rasgor fisondeniens angulates ‘debido ‘al gren’‘adel. gazamiento, palidez acentuada, frecuentemente con tinte amarillento (tras- torho nutricie de la piel). A veces, edemas en regién infraorbitaria y en los sitios de mayor declive (edemas por disminucién de la presién oncética, con- seuutiva a la hipoproteinemia)CAPITULO IV CONFORMACION CORPORAL. ALTURA. PESO Tipo. constitucional, Habito. Segiin su conformacién corporal y otras catactetisticas orgdnicas, las personas pueden agruparse en tres categorias: L Macroesplacnicos (del griego makros, grande; splangkhnom, visce- ras) o fiperesténicos (del griego hiper, arriba, mucho, y stenos, fuerza), tienen Ia cabeza braquicefilica, el cuello corte y grueso, el térax ancho, tendiendo a ser cilindrico pot aumento del diametro Antero- pesterior, con el Angulo epigdstri- co abtuso, abertu- ra inferior del to- rax ensanchada y los espacios inter- eostales estrecha- dos, El diafragma alto, determina hhapesiddnteani: versal del corazén Figuta 3 i i: Figura 6 Musepilgee a tardies “{ouizcrurds), Senies 5 biwviine hiperesténico, de frente, simulando ser més ico, de perfil. grande de lo que es realmente, Asimismo este levantamiento del corazén, trae como consecuen- cia una mayor abercura del cayado aértico y su aproximacién a la fosa supta- esternal. Por consiguiente, la aparicién de los latidos aérticos en dicha iosa, PADILLA,40 SEMIOLOGIA GENERAL sobre tado estando el enfermo acostado, no debe interpretarse como un en- sanchamiento o elongacién de la arteria. La distancia entre la fosa supraesternal y el pubis puede dividirse en tees segmentos, uno superior tordcico (A) entre dicha fosa y el apéndice xifoides; uno medio (B) o abdominal superior, desde el apéndice xifoides y el ombligo, y el tercero (C) o abdominal inferior, entre ef ombligo y el pubis, En los mactoesplicnicos, el segmento medio B es mayor que los segmen- tos Ay C. El vientre de los macroesplacnicos suele ser voluminoso, predominando los didmetros Anteropostetiores sobre los transversos. El estémago come el hi- gado tienen una posicién horizontal. Las extremidades tanto superiores. como las inferiores son cortas en rela- cidn al térax. Por regla general son-musculosos, tienen una disininucién del poder oxidante con facil asimilacién y dificil desasimilacion, de modo que engordan faeil- aii mente, Su sistema nervioso ¢s poco excitable, por lo que su tempera- mento es mas bien tranquilo. Los macro o me- galoesplacnicos, pueden aproximar- se a los descriptos en otras clasifica- ciones, como bre- vilineos, picnicos, habito apoplécti- co, tipo digestivo (Sigaud), hiperes- ‘ténicos. Los brevilineos Figura 7 ie Figues Microesplicnice 0 langilines; de 50" TEFEPO PROP!" Miceesplienico o longilinea; de frente, cio para la obesi- ‘perfil, dad, plétora san- guinea, hipertensin arterial, diabetes, litiasis biliar, hemorroides. 2? Microesplécnicas, que cerresponden a los tipos longilineos, hibito as- ténico (Stiller), tipo respiratorio (Sigaud), hipoesténicos (del griego hipo, poco, abajo, y stenos, fuerza), presentan caracteristicas biolégicas, opuestas a los macroesplacnicos.CONFORMACION CORPORAL. ALTURA. PESO 41 La cabeza suele ser alargada en sentido anteroposterior (dolicocefalia), el cuello es delgado y largo, el térax alargado. y estrecho, especialmente en su diémetra énteroposterior. Los espacios intercostales. mas bien anchos, [a abertura inferior del térax estrecha y el Angulo epigdstrico agudo. El diafrag- mma se encuentra en una posicidn muy baja, por lo cual el pediculo vascular y el corazdn ge disponen verticalmente, pareciendo de menor tamajio. que el real. Las distancias A, By C (figura 7) guardan una diferente relacién de ta- mnaiio entre si, compatado a lo que acurre en los megaloesplécnicos. El segmen- to A, © toracico, aumenta en detrimento del B, o abdominal superior. El esto- mago es alargado con st eje mayor casi. vertical, quedande siruado a la izquier- da de la linea media corporal, con el piloro sobre esta dltima o apenas sobrepa- sdndola hacia la detecha. El limite inferior de la curvatura mayor queda més bajo que el ombligo, El higado tiende también a tomar una posicién vertical, cayéndose con su Lébulo derecho hacia este lado del abdomen. El lobulo iz- quierdo tiene su borde inferior muy alto, préximo al apéndice xifoides ester- nal y su parte extrema izquierds, sobrepasa poco Ia linea media corpora. Los longilineos, presenean con frecuencia una cierta cifosis dorsal con un aumento de la ensilladura lumbar, aproximando Ja aorta abdominal a la pa- red anterior del abdomen, de donde la facilidad pata producirse latidos epi- giistricos bien visibles. Los microespldenicas o langilineos tienen por lo general musculatura poco desarvollada e hipotsnica, de donde tendencia a las ptosis viscerales. Las extremidades superiores e inferiores son latgas en relacién a la dis- minucién del térax. Tienen aumentado el poder oxidante histolégica, con dificil asimilacién y facil desasimilacién, por lo que suelen ser delgados. Su sistema nervioso es excitable, con temperamento mas bien inguieto, Los longilinees son terreno propicio para [a tuberculosis pulmonar, prosis viscerales, dispepsias, anemia, delgadez, neurastenia. 3? Entre esos dos tipos opuestos: el brevilineo y el longilineo, existe el término medio 0 normal (mediolineo, notmeesplacnice), con desarrollo pro- porcionado de térax y miembros, con angulo epigisttico de 90° aproximada- mente y con los segmentos toracicoabdominales A, B y C, de longitud equiva- lente. En una palabra, un fisico arménico y sistema neuromuscular equilibrado. Altura, La altura debe considerarse de acuerdo a condiciones de edad, familia y raza, En los primeros afios el crecimiento es muy rapido, sobre todo en el primer ado, y gradualmente disminuye el ritmo, hasta la pubertad en que se produce un estirén, para casi alcanzat en poco tiempo, la altura definitiva, PADILLA.