Securitas FICHA DE DATOS PERSONALES FECHA: PUESTO: LDATOS GENERALES roto age A Paterno A Mateo Tomas oH Tugarde Neciniento “echa de Nes | Faad eon Faso Gul D Prowrcia_| Nacionaidad [Die [es | Aro) Wscui Soler _cassco vue Femanno Duara (Nombres del Paar: Nomores ae ia Madre ipo Brewers TBE Grado de ret uScen Conte de Faas Particdar Primaria Secuncara Profesional Tecnico / SUBBTR Procedence ratte de Serie Fapecalaad Graco alcanvate | Fecha de Bas] Cw ‘tar Dreccion sclual de domielo Urbanizscion [Datta eer Nf cer Wovistar Telatono de casa ‘Claro Nextel NLSOBREEL SISTEMA DE AFILACION [1 Estoy atiade aia arr con aiN® Ge aflado (USSF 1 Noestar afiado a ninguna AFP y ester aportando al SNP. 1 Noessar attiaco a ninguna AFP, ni estar porando al SNP. I EVPLEOS ANTERIORES (comenzar con el més reciente) Fecha de ngreso] Fecha Ranra Empresa ‘westo Dia [Mes] Afo [Dia [Mes [a IV, REFERENCIAS LABORALES polices y NomDreS Dousacion Telefon. CConacidos en Securitas / Referenciado por. 02 cos FORGRG? Row? Fv. oa/oe2072\V. TELEFONO DE EMERGENCIA:(femifares 0 amigos que permitan comunicarle un mensaje) Familiar Teléfono. VLREFERENCIAS DOMICILARIAS [Moncione la Referencia para logar a su domictio Plano de ubicacién de su domicilio (mencione avenidss, parques, locales como por ejemp farmacias ete aue permitan una répida ubicacién de su domictlioh 0 colegios, iglesias, En ese sentido, de comprobar la falsedad de la informacién, antecedentes y/o datos presentados, estar incurtiendo en el dokto contra i fe pablca, falsicacién de documentos, sogin lo dispuosto on ol ariculo IV inciso 17 = "Principio de presuncién de Veracidad” del Thu Preliminar de la Ley de Procedimiento Adrministratvo General de la Ley N° 27444, reservéndose ‘Securitas el derecho a torn las acciones legales correspondientes, sn perjicio del retro inmediato de i tarjeta de Identitcacién y de los accesos a fa uniad asignada. Registro de Huelas Dactilares Pulgar_[ indice [Medio Anular [Mefique £ 8 é Mefiique | Anular | Medio indice | Pulgar $ 3 a ‘Observaciones: 10 par lV Aa 2082 Rev.2 FM.oMyo4sa022DECLARACION JURADA SOCIO-ECONOMICA 4. DATOS PERSONALES ‘ection: 2.DATOS FAMLIARES Corser rien las esos ue vive actsmente cont ens oiclo Tenn = oe =I S.DATOSECONOMICOS-NENSUALES Ratan con dts apotnates mensust aes = ee Eaves) ol i a = Iz is is Paes sr Rmenaaie (Be Femanoe ls Easoor se ies se Tnspero o ‘ese se Oreste) [st Tora nanesos [eu Tora ecresos [au 224 DEUDAS PENDIENTES (Banco. trea, prasomsy oom}: Mente tat Sane Papen a 4. VIMENDA, Morar con une X xa van o: Prone ‘ade oe ‘coe Ea 7a Cane = Deseaie cs vee s ‘. OBSERVACIONES ADICIONALES que ud. deste ayrenar DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA INFORMACION CONSIGNADA EN EL PRESENTE DOCUMENTO SE ALUSTAA LA VERDAD, CASO CONTRARIO. "AUTORZO ALA EMPRESA ATOMAR LAS ACCIONES PERTINENTES” FECHA de TFRWADELTRABKIADOR Ebborado: YS ‘Apeobato: RG tde1 ces, FORBSO1 Rev. FV. 742016Securitas DECLARACION JURADA DOMICILIARIA (Ley N’ 28882, Ley de Simplificacién de la Cerificacién Domicilaria) Por medio de la presente yo, . debidamente identificado con DLN. os cconformidad con lo Dispuestoen la Ley N” 28882 de Simplificacién de la Certficacién Domicliria, en su Articulo 1° DECLARO BAJO JURAMENTO: que mi domicilio actual se encuentra ubicado en: fen pleno ejercicio de mis Derechos Ciudadanos y de Realizo la presente declaracién jurada manifestando que la informacién proporcionada es verdadera y autorizo la veriicacién de lo declarado. En caso de falsedad declaro haber incurrido en el delito Contra la Fe Publica, falsificacién de Documentos, (Articulo IV inciso 1.7) “Principio de Presuncién de Veracidad” del Titulo Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444 En sefial de conformidad firmo el presente documento. Firma Nombres y Apellidos: Huella indice derecha ON. Lima,___ de del abort por ML Apobado por RG tdet (Cod. FOR-GP8 Reo FV, 120a2016DOCUMENTO INFORMATIVO DE PRUEBAS TOXICOLOGICAS PRIMERA SECURITAS S.A.C. es una empresa dedicada a brindar servicios de Seguridad a nivel Nacional SEGUNDA El objetivo principd de nuesta empresa es brindar seguridad total a nuestros clientes, por fo que, todo el personal debe estar en éptimas condicones, tanto mentales como fisicas para desarrolar sus labores de manera eficiente y competitiva TERCERA Por el tipo de labor requeride se requiere que el personal, ademas de mantenerse en buen estado de salud, se mantenga alerta en todo morrento y con la mente licida, por lo que es necesario que el trabajador no sea consumidor de ninguna sustancia toxicolégca, toda vez que estas son totalmente perjudiciales para la salud. CUARTA, La Unica forma de controlar el consumo de estas sustancias toxicolégicas, que ademas de perjudicar la salud, no permiten el correcto desempeno del trabajador en sus funciones, es el sometimiento a exémenes toxicolégicos a cargo de SECURITAS S.A.C. QUINTA SECURITAS S.AC. tiene la potestad de solcitar en cudquier momento, a cuakuier trabajador, la préctica de cualquiera de los examenes antes mencionados con la finaldad de separar dela empresa o descartar la cortratacion de personal que haga consumo de drogas 0 cualquier otro estupefaciente quepueda alterar el normal desempefio de las labores requeridas. Por medio de la presente acepto haber leldo toda la informacion contenida en el presente documento, asimismo acepto conocer que el consumo de cualquier tipo de sustancia toxicolégica hace imposible el desemperio de labores ten el mbito de la seguridad privada y es causal de separacién de la empresa, por lo que acepto someterme 2 exémenes toxicolégicos en el momento que la empresa lo considere conveniente, Firma del Trabajador Huella indice derecho Apeliidos y Nombres: ONt del bora po MM Agrobado por RE 01 CosFORSOGS — Ravo FV. 1802N6Securitas DECLARACION JURADA DE NO CONSUMO DE DROGAS Por medio de la presente yo, identificado con Documento Nacional de Identidad N° domiciliado en... 1 distrito de... sy declaro BAJO JURAMENTO no haber consumido ninguna clase de droga, ni sustancia estupefaciente. Asimismo, declaro conocer que para la actividad laboral requerida por SECURITAS S.A.C. es requisito indispensable contar con un excelente estado de salud fisica y mental, de modo tal que el haber consumido alguna clase de droge 0 sustancia estupefaciente, convierte a la presente declaracién en falsa y por tanto se califcaria como falta grave cometida por el suscrito susceptible de ser despedido (praporcionar informacién falsa al empleador con la intencién de obtener tuna ventaja) prevista y sancionada en el articulo 25° inciso d) del Texto Unico Ordenado del Decreto Legislative N° 728 — Ley de Productividad y Competitividad Laboral de conformidad con lo establecido en la normatividad laboral vigente. En caso que lo manifestado en el presente documento no se ajuste a la verdad autorizo a la empresa adoptar las acciones laborales pertinentes. Asi mismo declaro, comunicar los siguientes medicamentos que puedan alterar los resultados al médico ocupacional, para que sea validado, Lista de medicamento en caso aplique: Fecha Firma Nombres y Apellidos: DNAs Huella indice derecha de del RESULTADO DE ANALISIS DE ORINA Y AIRE ESPIRADO Nombres y Ape Puesto DNI Nro, Fecha: H. Inicio H. termino N"] Tipo de Pruebas Resultados [THE (Marihuana) | Positive Negative Tnvalido 2 BZD (Benzodiacepinas) | Positive Negativo Invalido '3_[oPI cocaina) Positivo, Negativo Invalido ‘4 | Alcohol Positive (087) Negativo (<0 67/0) Invélido Observaciones: Nombre del Evaluado Nombre del testigo Médico de Securitas S.A.C. | Gerencia de RRHH ima But Firma ont Firma y Sello Firma Elaborado por: OC ‘Aprobado por: OC ade 6d. FORSO04 Rew? FV. 18/12/2021Securitas ACTA DE CONOCIMIENTO DE LAS REGLAS DE ENFRENTAMIENTO Por medio de la presente acta declaro y afimo que tengo pleno conocimiento de las REGLAS DE ENFRENTAMIENTO, dispuestas por el Presidente Pais. 1. Elercer completo autocontrol y uicio con el uso de mi arma. 2. Soy consciente de la responsabilidad que representa al manejar un arma que puedeprivar de la vida a un ser humano, no obstante, cuando tenga que emplearia me sobrepondré a las presiones proplas de la situacior para actuar dentro de las reglas. 3. Cuando las personas o bienes que se encuentre bajo mi responsabilidad de custodia sean atacados por un ‘elemento hostil con capacidad de matar entonces podré hacer uso decidido de mi arma de fuego. 4, Identificaré y estaré seguro del blanco al que disparare antes de abrir fuego atin cuando esté siendo atacado, ‘5. Reconozco que durante los enfrentamientos armados acompafiados de mucha confusién podré llegar quizés hasta el pénico, también s6 que bajo estas circunstancias, muchas de las bajas en enfrentamiento son producidas por los disparos de los propios amigos, es por eso que yo no dispararé ain cuando esté siendo atacado a menos que mi blanco haya sido definido como hosti, por lo tanto debo primero identiicar mi blanco antes de disparar. 6. Nunca utlizaré mi arma para amenazar a alguien. En caso que lo manifestado en el presente documento no se ajuste a la verdad, autorizo a la empresa a tomar las acciones pertinentes. Es conforme. de de20__ Nombres y Apelldos: DNA Unidad: Etaborato por ML Arobado por: RG tdet Cod.FORGPOG Rev. © FY. 150072016Securitas CARGO DE RECEPCION DE BOLETIN INFORMATIVO Caracterfsticas de los Sistemas Pensionarlos SPP - SNP (Atticulo 15° - Ley N° 28991) Securitas S.A.C. dando cumplimiento a las normas nacionales que sefialan la entrega de un Boletin Informativo Orientado y en virtud de la abierta comunicacién con nuestros postulantes ylo trabajadores, alcanzamos a usted dicho material, afin que pueda elegir el sistema de jubllacién y/o pensién al que puedan optar los trabajadores sujetos al régimen de la actividad privada Cargo: ‘Conste por el presente documento, la recepcién del Boletin Informative denominado “Caracteristicas de los Sistemas Pensionarios SPP-SNP”, por lo que firmo en sefial de la conformidad. iidacion por RRHH Firma Nombres y Apelidos: DN: labora por ML Arobado por: RG det Céd,FORGP0 — Rev.0 FY. 18006Securitas AFP -CTS Unidad: DECLARACION JURADA DE AFILIACION AL SISTEMA AFP Yo, . y domiciliado en Deciaro bajo juramento que’ identificado con DNI N° Estoy afliado a la AFP Desde el... con el N° de afiliado (CUSSP). No estar afllado a ninguna AFP y estar aportando al SNP En caso usted no este aportando a la AFP o SNP, por favor indicar a que sistema de pensién desearia aportar, marque con un aspa. AFP. ‘SNP (Sistema Nacional de Pensiones) NOTA: en caso de que lo antes sefialado no se ajuste a la verdad tomo conocimiento que los pagos por moras, multas e intereses que se originan ante la AFP correspondiente serén pagados por mi, pudiendo ser separado de la empresa por haber cometido falta grave. COMPENSACION POR TIEMPO DESERVICIOS El trabajador debe marcar con un X (Soles o délares) y el banco que desea que se le deposite su CTS. Banco Soles Délares Continental BBVA ‘BOP — Interbank Scotiabank | Firma Nombre y Apelidos: DNL Elaborado por: ML Aprobado por RE te FORGP.9 — Rev.0 FL. 160272016,Securitas DECLARACION JURADA DE RESPETO A LOS DERECHOS HUMANOS. El que suscribe identificado (a) con Documento Nacional de Identidad N° . en mi condicién de trabajador (a) de la Empresa SECURITAS S.A.C, Doclaro BAJO JURAMENTO que: No he cometido ni he sido participe de acto alguno contra los derechos humanos. No he sido testigo de ningun acto en contra de los derechos humanos que no haya reportado a las autoridades competentes. No he sido miembro de ninguna organizacién terrorista, movimiento subversivo, grupo revolucionari ‘comunal, ronda campesina 0 cualquier otra organizacién similar paralela al gobierno. Respetaré y promoveré el respeto a los Derechos Humanos durante el ejercicio de mis funciones, en conformidad con la ley y las normas de SECURITAS. Informaré a SECURITAS S.A.C. cualquier acto en contra de los derechos humanos de los que tenga ‘conocimiento. ronda En caso que lo manifestado en el presente documento ro se ajuste a la verdad autorizo a la empresa adoplar las acciones laborales pertinentes, Ciudad de dias del mes de do 20, Firma Huella Este documento improso se converte on una copia no conrlads Elabeado pox: MB Aprobodo or RG tae cea, FORGP2 Revd FY. O7IRN7Securitas DECLARACION JURADA DE VERIFICACION DE DATOS Quien suscribe el/la Sr. /Sra. identificado con DNIN* domiciliado en DECLARO BAJO JURAMENTO Que autorizo al personal de la empresa SECURITAS S.A.C, proceda con la verificacién de los datos suministrados de conformidad con lo establecido segtin la legislacién vigente en cuanto a: ‘+ Verificacién de Antecedentes Penales, Policiales y Judiciales + Verificacién Domiciliaria ‘+ Verificacién de antecedentes laborales. Y otros previstos en las normas que resulten aplicables. En ese sentido, de comprobar la falsedad de la informacién, antecedentes y/o datos presentados, estaria incurriendo en el delito contra la fe publica, falsificacién de documentos, segtin lo dispuesto en el articulo IV inciso 1.7 - “Principio de presuncién de Veracidad” del Titulo Preliminar de la Ley de Procedimiento Administrativo General de la Ley N° 27444, reservindose Securitas el derecho a tomar las acciones legales correspondientes, sin perjuicio del retiro inmediato de la tarjeta de identificacién y de los accesos a la unidad asignada, Nombres y Apellidos Cludad de __ dias del mes de del 20. Hlaborado por Apobaco gor: reer cos.FoRG>22 Rev? Fv.c4/ow/aea2Securitas CARGO DE ENTREGA DE POLITICA INTEGRADA DE GESTION Yo, identificado(a) con DNIN” ,, por medio de la presente doy fe de haber recibido la Politica Integrada de Gestidn de SECURITAS. soetp WE ceteris DEL 20 ne FIRMACOMUNICACION SOBRE SANCIONES APLICABLES POR ACTOS e @ DE SOBORNO Securitas Se le reitera a todo el personal que, en funcién a lo establecido en el nuevo Reglamento Intemo de Trabajo de SECURITAS S.A.C., en los articulos transcritos textualmente lineas abgjo, que queda teminantemente Prohibido cualquier acto de Sobome hacia cualquiera de las partes interesadas de nuestra organizacién, ya sea.en favor ono de SECURITAS S.A.C. Att. 9°.- Conforme a la gravedad de Ia falta, su naturaleza, reincidencia, rendimiento del trabajador y sus antecedentes; con criferios de justicia, proporcionalidad, oportunidad y espirity de enmienda: SECURITAS puede aplicar las siguientes sanciones, en concordancia con [a legisiacién laboral vigente: D. Despido: Se impondré a los colaboradores que incurran en falta grave. Esta es Ia infraccién de los deberes esenciales que emanan del contrato, de tal indole, que haga irazonable la subsistencia de fa relacién laboral, previstas en fa ley y debidamente comprobada. Es aplicada por la Jefatura de Relaciones Laborales, o la Gerencia de Recursos Humanos, o la Gerencia General Art. 17°.- La reincidencia en la comiién de cigunas de las fattas sancionadas con suspensién o amonestacién constituré falta grave susceptible de aplicarse el procedo de despido, dando origen a lo que fa legislacién laboral denomina incumplimiento de las obligaciones de trabajo que supone el guebrantamiento de la buena fe laboral; syponiendo asimismo Ia inobservancia del Reglamento Intemo de Trabajo. de acuerdo a lo establecido por el articulo 25° inclo a) de T.U.O del Decreto Legislativo N° 728 - Ley de Productividad y Competitividad Laboral, aprobada por el D.S, 003-97-TR. CAPITULO II ii) Formar parte de actos y/u organizaciones de corupcién, sobornos a funcionarios publicos y/o Privades o financiacién al narcotrafice y/o terrorismos; los mismos que serdn susceptibles del inicio de un proceso sancionatorio de despido. Att. 21°,- Queda establecido que la fransgresién de las normas que contienen obiigaciones generales co especificas, constituye en todos los casos un incumpiimiento de obligaciones de trabajo que sypone ef quebrantamiento de la buena fe laboral cuya sancién seré impuesta por SECURITAS, segtin la gravedad del mismo. Miguel Lujan Bullén Gerente de Recursos Humanos Cargo de Entrega y Conocimiento Apellidos y Nombres: DNI: FechsDECLARACION JURADA DE COMPROMISO DE ANTICORRUPCION DE LA POLITICA @ @. ANTICORRUPCION, CODIGO DE ETICA Y CONDUCTA, Y DE LA POLITICA DE Securitas REGALOS Y OTROS BENEFICIOS DE SECURITAS Yo, identificado(a) con DNIN® ‘en mi condision de trabajador(a) de SECURITAS SAC., DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente 41. Que conozco y entero la Politica de Anticorupcién de SECURITAS SAC, y que én consecuencta, entiendo que la Corrupcién, el sobome 0 el intento de soboeno son comportamientos inaceptables; que ofrecer sobornos a funcionarios plblicos o entes privados (sean personas naturales 0 juridicas) es tan inaceptable como recibir y que todo ello va en contra de los valores fundamentales de SECURITAS SAC. a legisiacien 2, Que, conazco los alcances del Céigo de Etica y conducta de SECURITAS SAC. y he recbido una copia de! mismo, 3. Como miemibro de SECURITAS § AC, me comprometo a comportarme de forma ética y legal y me abetendré de cualquler accion contraria alo estableco en la Poltica de Anticorrupcién el Cédigo de Etc y Conducta de SECURITAS. 4, Como miembro de SECURITAS S.A.C., me comprometo a informarme plenamente del contenido de la Politica de Anticorrupcion ye! Cécigo de Etica y Conducta, y observar un curnplimiente contro y total 4e los mismos, 5. Que, conozco los alcances de a Pollica de Regalos, y Beneficios Similares de SECURITAS SAC. y ~~ Rechazar regalos de un tercero. ~ Reportar al Encargado de Prevencién de Delitos Corporativos de SECURITAS S.A.C., de No solicitar, recibir 0 aceptar, ya sea de manera directa o indirecta, un regalo de parte de ~ No ofrecer o suministrar, ya sea de manera directa o indirecta, un regalo a un proveedor con - No ofrecer o suministrar, ya sea de manera directa 0 indirecta, un regalo a un funcionario = Comunicar a través de las siguientes paginas web cualquier Irregularidad o incidencia que jinvolucre, o pueda involucrar, el incumplimiento de la politica: Mun securitasperu,comirscldetensor-del. eripleadolsecurtas-intesri-line “psi securtas.com/ut-responsibilty’our-epproach-to-corporate-social- 8. Que, tengo conocimiento que trasgredi la Poltica de Articorupcin, Céaigo de Etca y Conducta ola Poltica de Regalos, y otros benelicis, se considerar fata grave sujeta a despido inmediato, sin perjucio de las responeablidades civiles o penales a que hubiera lugar. En sefial de conformidad susctibo e! presente documento. x) lEsberago por ME. Aprobado po: NL ide Cbd, FOR-G25 Rev.0 FV. 13/11/201819 Cédigo de valores y ética de Securitas Compromiso de los empleados Securitas AB (Group) Cédigo de valores y ética de Securitas - Compromiso de los empleados Al firmar este documento, confirmo que he recibido, leido y comprendido el contenido del Cédigo de Valores y Etica de Securitas, el cual me comprometo a cumplir y me mantendré informado ante cualquier cambio (la ultima version estara disponible en www.securitas.com) También confirmo que sé a quién acudir si tuviera preguntas e inquietudes sobre el cumplimiento del Cédigo. Fecha y lugar Firma del empleado Firma del empleador Nombre del empleado impreso Nombre del empleador impreso Cédigo del trabajador El empleador mantendra esta pagina firmada (en papel o en formato digital) en el archivo de personal del empleado. El empleado recibiré una copia firmada (en papel o formato digital)Securitas CARGO DE ENTREGA DE REGLAMENTO INTERNO DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO Yo. COM DN. ..escsceceeseeeeesteeeeneen Por medio del presente doy fe de haber recibido el Reglamento Interno de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa. SECURITAS S.A.C. 2 WO eects del 20...Securitas CARGO DE ENTREGA DE REGLAMENTO INTERNO DE TRABAJO con e. Por medio del presente doy fe de haber recibido el Reglamento Interno de Trabajo de la empresa SECURITAS S.A.C. de . del 20.Securitas CARGO DE ENTREGA DE DOCUMENTOS Yo, con DNI_N® hage entregn de los siguienies ‘documentos marcados y solcitades por la empresa SECURITAS S.AC. al Sr.(a) del Area de Recursos Humanos con fecha de, 4| onigival_| CERTIFICADO DF ANTECEDENTES POLICIALES 4 2| onicivat_| CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES 4 CERTIFICADO DE ANTECEDENTES JUDICIALES ORIGINAL | A NIVEL NACIONAL 3 4 | oriciwa, | FOTOS TAMARO CARNE FONDO BLANCO. 5 | FoTocopia | cuRRICULUM VITAE ‘ # FOTOCOPIA | CERTIFICADO DE ESTUDIOS (MINIMO 5TO SEC) FOTOCOPIA | CERTIFICADO DE TRABAJO (No indispensable) (CUENTA BANCARIA EN SOLES 8 | Forocoria | RUC N* 20117920144 (BCP, CONT. SCOTIABANK INTERBANK) | _1 ‘CONSTANCIA DE AFILIACION A AFP / SNP 6 ONP/ 9 | FoTOCOPIA | PENSIONISTA 10| FoTOCOPIA | DN! DE TRABAJADOR 14] FoTocoPIA | NI DE HOS MENORES DE 18 ANOS 42 FOTOGOPIA | DNI DE ESPOSA O CONVIVIENTE 13| FoTOCOPIA | PARTIDA DE MATRIMONIO 14] FoTOCOPIA | DECLARACION DE UNION DE HECHO 415] FOTOCOPIA | LICENCIA DE CONDUCIR (No indispensable) 16] FoTocoPIa | cARNET DE SUCAMEC SECURITAS. Asimismo, de no entregar los documentos que se detallan a continuacién la empresa SECURITAS SAC. no se responsabiliza por la gestion de declaracion y registro en el sistema de T-REGISTRO, ESSALUD, asi como también del Pago de la ASIGNACION FAMILIAR. y actividades internas que realiza la empresa. 1. Fotocopia DNI de hijos menores de 18 affos. 2. Fotocopia DNI de esposa o conviviente. 3. Fotocopia Partida de Matrimonio, Huella (indice derecho) Elaborado por: ML Aprobado por: RS 101 Cbd. FOROS Rev.0 FV. 18/02/2016Securitas DECLARACION JURADA CUENTA BANCARIA Por medio de la presente yo. sevnsaten senanenvansussnnvsstennsnsavan cose sesen voy identificado(a) CON DNI........eseeseeenseneeneny declaro bajo juramento que el siguiente numero de cuenta N° essere hvereenanianenmenmnnenareneen correspondiente al Banco es mi cuenta de haberes, de acuerdo con el art, N° 18 del Decreto Supremo N° 001-98-TR modificado por el Decreto Supremo N° 003-2010- TR; donde por libre eleccién deseo se efectué el pago de mi remuneracién mensual por parte de la empresa SECURITAS SAC. FIRMA Lima, enone de 20.AUTORIZACION PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES Medtants a rma del presente documento, manifsto haber sao iformado(a) por SECURITAS S.A, sobre fo siguiente: (en adelante, LA COMPARIA'), LA COMPARIA, ienticada con Registro Unica de Contrbuyente Na, 20117920146, con domico en Avenida Javier Prado Oeste N” 757, oterior 002 y 003, urbanizaciin San Felipe, distito de Magdalena del Mar, provincia y depatamento de Lima, ecoplard, registrar ‘organiza, conservara elabocars, modficara,exaer, consular, uiizara,bloquears, suprinr,anstoriy, en goneral,efectuaré ol tratamianto de los datos personales de mi tulardad que yo le propercone, que abtenga en razén¢e a ejacucisn de mis labores en LA CCOMPARIA o alos que accoda a través de ors fuerte lglimas da invormacin, los cualos sar almacenados en el banco de datos personales “Trabajadores” de su tularidad. En aste sonido, ceclaro habor sido informado(a) por LA COMPARIA que mis dalos personals soran procesados para slecular la relacin contractual que mantongo con LA COMPARIA incluyendo: () cumplimionts de fos daberas quo le covasponden a LA CCOMPARIA on vitus de lo dispuesto poral marco legal; i) administvar ls Ingresos del vabajador,contibuciones sociales, beneficos legales y corvencionales,indernizaciones, retencionesv atos conceptas segin corresponds; (=) gesiin de alacionesy pagos@ la seguridad social (Salud pensiones); (w) evaluacién de deserpera; (\) veriicacones o audtrias efectadas por cbentes de LA CCOMPARIA 2 favor de quisnes yo peste o pueda prstar servicios; (tries ante autordades poblcas oenicades prvadas,respecto del cual ia informacion reste pertinente (i) al termino de la rlacén contact, para el pago de hquidacién y benefeios sociales. ‘Asimiama, LA COMPARIA podré procesar mi lnformacién personal para las siguientes fnlidades (merca con una %" la fnalidades ‘para fas quo avtoriza el tratamianto de sus datos personales) COrgarizacién de actividades sociales digas al personaly sus familiares Promoverla imagen do LA COMPARIA on ol mercado, parale cual LA COMPARIA podré usar, e incluso dtundipblcamerts, ‘milmagen, en item, tlevisén oon cualquier aro mecio Evaluacion del clma y saisfacc¥n labora C1. Gestion de programas de beneficios coxporativas Entendo que ml informacion personal poré sr almacenada por LA COMPARIA durante plazo de vigencla de mi relacién contractual con esta y hasta por ais luego de producida su tominacié, sin perico de la causa dela misma y salvo disposicén legal distr, De igual forma, decaro haber sido informadoa) por LA COMPARA en relacin a que ol tatamionto de ms datos personales serd ‘eneargade yo que estos sordn transferdos a tercoras empresas, sonco esta las sigtontes + Emprosas de grypo empresa de LA COMPARIA (SECURITAS AMAZONIA ‘+ Emprosas que brindon sors extenos de pli. Empresas que erindan servicios de almacenamient yagtallzaciin de Informacion, ‘+ Empresas que brindan servicios de autora, ‘+ Emprosas clenes dela comparia a favor do las cuales yo presteo pueda prestar servicios, A.C Y SERVISECURITAS S.A.C) CConoze2 quo, on calidad de ttular do datos personales, tong daroco @ accodara mis datos porsonalos, a su actulzacin, ndusion, recifleacis y supesién, ai come @ impedi u sums y 8 Un tratamiento objetivo de mi infrmacisa en cualquier momento, He 860 Informado(a) que para elercercuslqulera de cicnos derechos debe remit una camunicacion al correo daospersnsestecseutanzenicom 4, de no obtener una respuesta ode obtener una respuesta desfavorable,podré acu ala Atoridad Nacional de Protecién de Datos Personals a exig el eercicia de mis derechos median un procedenonto administra de ula, Pr timo, declare haber sido informado(s) enrelacién aque, de no aceptr el procesamiento de minformackin personal enlostrminos antes descites, ne deberésuscribir al presente documento, Asim'smo, declaro haber sida informade(a) on relacién a que no otergar a. Conentimiente para el procesamianta de mi informacién personal on Ios tines descttos podria obsiaculzar la ejecucién Jo mi relacén contactual con LA COMPARIA, Medians [a frm de este documento, autrizo de manera bre, express, previa informada @ LA COMPANIA al vatamiento de mi infoemacién personal ens terminos antes dotalades, HUELLA Nombre: Firma! Fecha:DECLARACION JURADA DE SALUD DEL TRABAJADOR PARA PREVENIR EL CORONAVIRUS (COVID-19) - FICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-19 PARA EL REGRESO AL TRABAJO, EMPRESA: SECURITAS SAC Uc: ort7H2014 INFORMACION PERSONAL Documento de Identidad ONI( ) CE() Otro ( ) Nombre y Apa: Cellar Cea 4 1 OBJETO La presente declaracion tiene como finalidad conocer ol estado de salud de los trabajadores antes del reiniclo del trabajo presencial, a fn de implementar medidas de prevencién adecuadas. En adicién a la informacién contenida en esta Declaracién Jurada, y de acuerdo con las disposiciones del Ministerio de Salud a través de la Resolucién Ministerial No, 239-2020-MINSA, le informamos que la empresa podra realizar mediciones de su temperatura antes durante y al finalizar su jomada, as! como someterlo a pruebas de descarte de COVID-19, I FACTORES CLINICOS Indicar con una (x) si padece alguno de los siguientes factores de riesgo: Hipertensién Arterial Diabetes Enfermedad Cardiovascular Enfermedad Pulmonar Cronica Cancer ‘Obesidad severa (IMC superior a 30) ‘Asma Enfermedades renales ‘Cualquier otro estado de inmunosupresién En caso padezca algiin estado de inmunosupresién, detallar brevemente en qué consiste el mismo:Ul, ANTECEDENTES DE SALUD a) Usted ha tenido contacto con alguna persona diagnosticada con COVID~13: si() No() b) Actualmente, usted presenta alguno de estos sintomas, Fiebre o sensacion de alza térmica ( ) Tos, estomnudos 0 dificultad para respirar ( ) Expectoracin o flema amarilla o verdosa ( ) Dolor muscular ( ) €) Actualmente, usted esté tomando alguna medicacién, Detaltar )_ Usted se encuentra a cargo de algin familiar con discapacidad (hasta el cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad) con diagnéstico de COVID+19 0 que pertenezca al grupo de riesgo para el COVID-19 (personas con discapacidad mayores de 60 afios o que sufran de alguna enfermedad pulmonar, enfermedad coronaria, diabetes, hipertensién, céncer, enfermedad renal, obesidad o cualquier estado de inmunosupresién): si() No() a) Usted comparte vivienda con personas que presentan alguno de los factores clinicos indicados ten el punto Ill 0 son mayores de 60 anos: si() No() IV, DECLARACIONES ADICIONALES ‘+ Declaro que soy consciente de mi deber de cuidado con respecto a mi propia salud y seguridad, ‘asi como de las de mis compaferos, quienes podrian verse afectados por mis acciones, Por tanto, declaro conocer y cumplir con las medidas de prevencién dispuestas por la empresa, tanto dentro del centro de trabajo como durante mi lempo de descanso. Declaro conocer mi obli Gblica, Por: sialgin miembro de mi entorno cercano ha contraido el COVID-19, 0 si (iii) alain ‘compahero presenta sintomas sospechosos que deba conocer la empresa, ion de informar a diario a Ja empresa de cualquier riesgo ala Este documento tiene cardcter de declaracién jurada, siendo la informacién brindada verdadera, por lo que asumo la responsabilidad que pudiera devenir de la comprobacién de su falsedad o inexactitud. Fecha:___/_/ 2021 Firma del trabajador: SECURITAS S,A,C garantiza que los datos personales seran tratados de forma estrictamente confidencial y.con el propésito de adoptar las medidas necesarias para velar por su salud y seguridad. Asimismo, en el tratamiento de esta informacién, la empresa respetard las medidas de seguridad dispuestas en la Ley N 29733, Ley de Proteccién de Datos Personales y su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo No, 003+ 2013US,Securitas POLITICA DE CONFLI ANEXO 3 Declaracién de conflictos de intereses Fech _ ee Numero de identificacion del emplead: “Superior de mi superior: ‘Superior directo: [" Dedaro las siguientes situaciones de conflicto de intereses existentes 0 potenciales resultantes de mis obligaciones con mi empleador y con e! Grupo Securitas: Personas / compafiias con las que tengo relaciones oficiales u otros contactos comerciales e intereses privados y una descripcién de mis deberes en relacién con esta persona/s y/o compatiia (5) (como se describe en la Instrucciones sobre Conflicto de Intereses de Securitas). 1 [)Dediaro que, segin mi leal saber y entender, ni yo ni mis partes relacionadas tenemos ningin interés que esté o pueda estar en conflcto con mis obligaciones con mi empleador mencionado anteriormente y con el Grupo Securitas, Si mi situacién cambiara, actualizaré mi deciaracién en ‘consecuencia, Confirmo que no conozco ningiin otro conflicto de intereses real o potencial que los descritos anteriormente, Firma Elpreserte documents impreso se convert en una copia no contlada labora por: MV_Aprobado pr: FS to¢e10 (bd, POLAR Rev. OF. 20872020,boI-TorV gL e-l3} CARGO DE ENTREGA DE POLITICA DE HOSTIGAMIENTO SEXUAL Yo, debidamente identificado(a) con DNI N° en pleno ejercicio de mis Derechos Ciudadanos por medio de la presento doy fé de haber recibido, entender y respetar la Politica de Hostigamiento Sexual. Firma Nombre y Apellidos: DMI: Fecha: {ste document impresose converts en una copia no contolada Klsborde for Aprobsdo por Mi seerbolo gl e-t3} DECLARACION JURADA DE ASIGNACION FAMILIAR Por medio de la presente yo, . nnn ,, debidamente identificado con DNI NT ninnesentninannnnnnne OM pleno ejercicio de mis Derechos Ciudadanos declaro BAJO JURAMENTO: Que, mi persona no cuenta con descendencia directa, por lo que firmo este documento en conformidad. actualizacién de este. Oo Que, mi persona si cuenta con descendencia directa, por lo que, los siguientes datos proporcionados competen a ello, ont porn PO oo Petree OME CCD) ‘Asi mismo, de no entregar los documentos que se detallan a continuacién la empresa SECURITAS SAC, SECURITAS AMAZONICA S.A.C. y SERVISECURITAS S.A.C. no se responsabiliza por la gestién de declaracién y registro en ESSALUD, asi como también del PAGO DE ASIGNACION FAMILIAR y actividades internas que realiza la empresa. 1. DNI amarillo de hijos menores de 18 aos vigente 2. DNL azul de hijos menores de 18 afios vigente adicionando: * Partida 0 Acta de Nacimiento. 3. DNIde hijos mayores de 18 afios vigente adicionando: * Partida 0 Acta de Nacimiento. * Constancia de estudios técnicos 0 universitarios del semestre vigente. Firma Nombre y Apellidos: DNI Fecha: Este documenta impreso se conver en une copia no contrac floras por Aarabado soe mi ade cid FORGPAL Rew.9. FY. 0MOS/2022RIMAC Seguros Declaracién Jurada de Beneficiarios Sefiores Ciudad Ref: Declaracion Jurada de Beneficiarios - Seguro Coleciivo de Vida - Temporal Especial de empleados y obreros. De mi consideracién: Me es grato poner en su conocimiento que, de acuerdo a lo establecido en el D.L. N°688 = Ley de Consolidacién de Beneficios Sociales, suscribo la presente Declaracién Jurada, legalizando mi firma ante Notario Publico, con [a finalidad de nombrar a los beneficiarios del Seguro de Vida Ley en el cual me encuentro Asegurado, Primer Beneficiario: Cényuge o conviviente y descendientes sin restriccién de edad") Domietio Fecha de] Parentesco ‘Apelidos y Nombres ONT Nacimiento cane Tormndad con To establecdo en al ancl Sat ad Cones CMM y Conformidad con lo establecido en el articul, 816 y 817 del Codigo Cuil. Sélo a falta de Declaracion del campo correspondiente a Primer beneficiario: Ascendientes y Hermanos (menores de dieciocho (18) afios). DN] Fecha de | Parentesco Domictio Nacimiento convents Ta ‘Apalidos y Nombres En caso de Invaldez Total y Permanente por Accidente, el beneficiano sera a propio ‘Asegurado, En caso de impedimento de éste, el beneficio sera abonado a su cényuge, curador apoderado especial. N° DNI Nombre del Trabajador: Empleador: Legalizacién Notarial Firma del trabajador