Michael F. Zide gan (3 Fe is no} S fe ic)Acessos Cirtirgicos ao Esqueleto Facial Segunda Edicao Edward_Bilis Til, DDS, MS Professor de Cirluygia Oral e Maxilofacial Diretor de cia € Treinamento . Centro Médico Southwestern da Universidade do Teas XQ Chefe da Cirurgia Oral e Mz ial p ‘\ Hospital Memorial de Parkland ‘ <8. Dallas, Texas 4 ¥ 5 cvinigean OeTitulo em Inglés: Surgical Approaches to the Facial Skeleton Titulo em Portugués: Acessos Cinirgicos ao Esqueleto Facial Autores: Edward Ellis 11 Michael F. Zide Traducdo. Carlos Henrique Bettoni Cruz de Castro - Cirurgiaodentista, Residencia em CBMF no “Centrinho" ~ HRACUSP ~ Mestrando em Patologia Bucal - FOB-USP: Professor da Faculdade de Odontologia da FEAD-Minas Revisto de Texto: Maria Ofélia da Costa Capa: Gilberto R. Salomao © Publicasio por meio de contrato com Lippincott Williams & Wilkins, EUA (© Livratia Santos Editora, 2006 Todos 0s direitos reservados & Livraria Editora Santos Com, Imp. Ltda, Nenhuma parte desta publicacao pode ser teproduzida sem a permissio expressa do Editor. Indicagoes precisas, reacaes adversas,¢ tabela de dasagem para medicamentos sao fornecidas neste livro, mas € possivel que elas possam muda. 0 leitor deve rever a informacao da embalagem dos fabricantes das medicacoes mencionadas. Os autores, editores, distribuidores nao so responsiveis por erros ou omissdes ou por quaisquer conseatiéncias da aplicacao da informacao deste trabalho, e no dao garantia, expressa out implicita, com respeito aos contetidos da publicacio. Os autores, editores e distribuidores, nfo assumem qualquer dano e/ou prejuizo a pessoas ou propriedades, provenientes desta publicacao. ISBN: 85-7288599-4 Pe eee ‘ dettrast Sto Palo — SP » JN ain ssvetzwo ra cin ss.sre WN, Brera Edeore Ems edtrmanon Gedtonattoncom.rPrefacio da Segunda Edicao vii Preficio da Primeira Edigio ix Preficio xi Agradecimentos da Segunda Edigio xiii Agradecimentos da Primeira Edicio xv Secdo 1: Principios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial 1 1 Prinefpios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial 3 Secdo 2: Incisdes Periorbitais 7 2 Acessos Transcutaneos Através da Palpebra Inferior 9 3 Acessos Transconjuntivais 41 4 Acesso Superciliar Supraorbital 65 5 Acesso Palpebral Superior 68 3: Acesso Coronal 79 6 Acesso Coronal 81 Secao 4: Acessos Transorais ao Esqueleto Facial 109 7 Acessos & Maxila 111 8 Acesso Vestibular Mandibular 137 9 Acesso Submandibular 153, 10 Acesso Retromandibular 169 11 Acesso para Ritidectomia 185i c io Secdo 6: Acessos para a Articulagio Temporomandibular 191 12 Acesso Pré-auricular 193, Secdo 7: Abordagens Cirdrgicas para o Esqueleto Nasal 213 13 Acesso Externo (Aberto) 215 14 Acesso Endonasal 234 indice 247 &Principios Basicos do Acesso ao Esqueleto _ FacialPrincipios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial A maximizagao do sucesso na cirurgia de esqueleto depende do acesso adequado ¢ da sua exposicao. A cirurgia do esqueleto € simplificada executada prontamente quando as partes envolvidas sio suficientemente expostas. Na cirurgia ortopédica, em especial aquelas do esqueleto apendicular, a regra basica € selecionar 0 acesso mais direto possivel a0 0850 subjacente, Por isso, incisdes sio geralmente feitas muito prOximas da dea de interesse, enquanto importantes vasos sangitineos e nervos sio encolhidos. Isso envolve pouca consideracao estética porém permite ao cirurgido ortopédico uma grande margem de seguranca na localizacao, direcdo € no comprimento da incisio. A cirurgia do esqueleto da face, entretanto, difere da cirurgia ortopédica geral por diversas maneiras. 0 primeiro fator na escolha do local da incisio nao é a conveniéncia cintngica, mas a estética facial, A face é visivel a todos e uma cicatriz exacerbada pode criar uma deformidade estética, que pode tomarse um problema para o individuo, tanto quanto a razao pela qual a cirurgia fora realizada, Consideracoes cosméticas sao critics, considerando a énfase que muitas sociedades véem na aparéncia facial. Portanto, como veremos neste livro, todas as incisdes realizadas na face devem ser feitas em areas escondidas, as vezes distantes do esquelelo dsseo subjacente no qual a cirurgia esté sendo realizada. Por exemplo, incisées na cavidade bucal permitem exposicdes excelentes da maioria do esqueleto facial, com uma cicatriz completamente oculta 0 segundo fator que diferencia a escolha do local de incisto na face das incisdes feitas em outros lugares diferentes do corpo é a presenca de miisculos e nervos da expressio facial (VIL par de nervos cranianos). Os misculos sao estruturas subcutdneas ¢ os ramos do nervo facial que os inervam podem ser traumatizados se as incisdes forem feitas no seu trajeto. Isso pode resultar em uma face “paralisada”, que ndo é somente uma grave deformidade cosmética, mas também pode ter ramificaces funcionais importantes. Por exemplo, se a capacidade de fechar os olhos estiver perdida, 0 dano & oéiea poderd surgir, afetando @ visio. Portanto, a escolha da colocagdo das incisdes e a dissecacio para expor 0 esqueleto da face podem garantir que danos a0 nervo facial sejam minimizados. Muitas dissecacies para expor 0 esqueleto necessitam de cuidados, inclusive com estimulacdo elétrica do nervo para identificélo e protegé-lo. Acessos usando incisdes na pele da face devem também levar em consideraco os miisculos da expressio facial, Isso & especialmente importante para acessos érbita, onde 0 misculo orbicular do olho deve ser atravessado. O fechamento de algumas incisées também afeta os misculos da expressio facial, Assim, se a incisfo vestibular na maxila for fechada sem reorientacdo adequada dos misculos perinasais, a base nasal ird se alargar 0 terceiro fator na escolha do local para inciséo facial € a presenca de muitos nervos sensoriais importantes existentes em muiltiplas localizacdes do erdnio, Os tecidos moles da face t8m muitas entradas sensoriais por unidade de area, quando comparados com outros tecidos moles do corpo, A perda dessa entrada sensorial pode ser um grande inconveniente para 0 individuo, Dessa maneira, as incisdes ¢ os acessos usados podem evitar lesdes nos nervos sensitivos. Um exemplo é a dissecacio do nervo supraorbitirio do seu forame/suleo durante © acesso coronal. Outros importantes fatores sio a idade do paciente, as variagoes anatomicas e as exnectativas individuais, A idade do paciente ¢ importante por causa da possivel presenca de rugas que aparecem com o tempo. Rugas da pele servem como guias e oferecem ao cirurgiio a chance+s20 1: Principios Pisicos do Acesso ao Bsqueleto Facial Ge colocar as incisdes dentro ow paralela a elas. Tracos anatomicos Ginicos do individuo podem também facilitar ou prejudicar o local da incisdo. Por exemplo, laceragdes preexistentes podem ser usadas ou estendidas para melhorar a exposi¢ao cintingica do esqueleto subjacente. A posicéo, a direcio e 2 profundidade da Iaceracio sio varidveis importantes na determinacao de seu uso. A presenca de cicatrizes antigas também pode indicar a localizagao da incisio; a cicatriz antiga pode ser aberta ¢ usada para o acesso ao esqueleto. As vezes, uma cicatria antiga pode ndo se adequar a este uso e, até mesmo, motivar uma nova incisio, anulando-. A distribuigdo do cabelo pode também direcionar a posi¢ao das incisdes, Por exemplo, a incisio para o acesso coronal é determinada, principalmente, pela linha de contorno do couro cabeludo do paciente, Caracteristicas étnicas também tém importéncia fundamental, se uma incisio seri colocada em uma drea bem visivel. Histéria ou propensto & cicatriz hipertréfica, formacao de queldide e hiper ou hipopigmentacso podem alterar a decisio de como ou onde incisar. Os desejos e as expectativas do paciente devem sempre ser considerados na decisio sobre 6 local da incisio, Por exemplo, pacientes que necessitam repetidamente de tratamentos de ferimentos faciais podem nao se preocupar com acessos cutneos locais para a regiZo nasorbito etmoidal, enguanto outros individuos podem ficar muito apreensives sobre 2 localizagio das incisdes. Portanto, a escolha do acesso cirtirgico depende, parcialmente, do paciente. PRINCIPIOS DA LOCALIZACAO DA INCISAO. Incisdes em areas que nao sio prontamente visiveis, como as localizadas dentro da cavidade bucal ou bem atris da linha de contorno do couro cabeludo, nao se tornam preocupacdes estéticas. Incisées localizadas em superiicies expostas da face, entretanto, devem seguir alguns prinefpios basicos para que a cicatriz seja a menos visivel. Tais principios so resumidos no texto que se segue. Evitar Importantes Estruturas Neurovasculares Embora seia uma consideracao dhvia, evtar riscos anatémicos durante a localizagdo das incisbes € somente uma consideracio secundaria na face. Pelo contrério, realizar incisoes em uma localizacdo cosmeticamente aceitivel supde prioridades. Importantes estruturas neurovasculares, encontradas durante a dissecacao, deve ser isoladas pela dissecagao ao seu redor ou por através de retragdes. Usar tantas Incisées Quanto Necessarias Muitos cirurgides tendem a usar pequenas incisdes. Se os tecidos moles ao redor de uma pequena incisao sao tracionados para se obter exposicio suficiente do esqueleto, o traumatismo adicional da retracdo pode criar uma cicatriz menos satisfatéria que aquela causada por uma incisio maior. Uma incisio maior, bem localizada, pode ser menos perceptivel que uma pequena incisto, que é erroneamente colocada ou que requer grandes retracoes. Uma grande incisao cicattiza tao répido quanto uma pequena. Posicionar a Inciséo Perpendicular 4 Superficie de Pele Sem Pélo Exceto em algumas regides muito especiticas, uma ineisio perpendicular & superficie da pele permite que as margens do ferimento sejam reaproximadas com exatidao, camada-por-camad: Incisées realizadas obliquamente & superficie da pele sio suscetiveis & necrose marginal e & sobreposicao das margens durante 0 fechamento. Incisdes em tecido com pélo, portanto, devem ser paralelas & directo dos pélos, para que menor quantidade de foliculos sofra transeccéo. Uma incisio obliqua requer um fechamento mais meticuloso devido a tendéneia de as mangens, se sobreporem durante a sutura, Suturas subcuténeas podem ser colocadas mais profundamente para se evitar necrose de uma margem obliqua,Capitulo 1: Principios Basicos do Acesso ao Esqueleto Facial 5 Posicionar a Ins em Linhas de Minima Tensao As linhas de minima tensio, também chamadas de linkas de tensdo cutdneas relaxadas, sto © resultado da adaptacdo da pele a fungao e também estio relacionadas & natureza elistica da derme subjacente (ver Figura 1.1). As contragies cronicas e intermitentes dos musculos da expressio facial criam pregas na pele da face. Estas pregas tornam-se mais visiveis e diminuidas com a idade. Por exemplo, as linhas das rugas supra-orbitais e as linhas transversais da testa causadas pela contragao dos misculos frontais, que estao inseridos na parte inferior da pele da testa. Nas palpebras superiores, muitos feixes finos de fibras da aponeurose elevadora terminam na derme da pele e ao longo do tarso para formarem a prega supratarsal. Insercoes similares na pilpebra inferior criam linhas horizontais finas, que so acentuadas pela contracio circunferencial do mésculo orbicular do olho, Figura 1.1 Linhas de minima tensio (linhas de tensdo cuténeas relaxadas) sio na face envelhecida. Estas linhas ou sulcos sto uma boa escotha para a localizacao da incisao, ji ue as cicatrizes resultantes serio imperceptiveis.o I: Prineipios Bésieos do Acesso ao Esqueleto Facial Incisoes devem ser feitas nas linhas de minima tenséo. Incisoes nestas linhas ou sulcos ow paralelas a elas se tornardo imperceptiveis se forem fechadas cuidadosamente, Qualquer incisio ou parte de uma incisto que cruze tais sulcos, entretanto, sera bastante visivel. Procurar Outros Locais Favoraveis para o Local de Incisao Se a incisto nao puder ser feita dentro das linhas de minima tensio, elas podem ser realizadas, indiferentemente, dentro de uma cavidade, como a boca, o nariz ou as pélpebras; dentro de Jireas contendo pélos ou localizagoes que possam ser cobertas por estes; ou ainda na junedo de dois pontos de referéncia anatémicos, tais como as unidades estéticas da face,Secao 2 Incisées Periorbitais Uma série-padrao de incisdes deve ser usada extensivamente para acesso das bordas orbitals medial, lateral e inferior. IncisGes feitas adequadamente oferecem acesso com minima morbidade e cicatriz. Os acessos mais comumente usados s4o aqueles feitos na superficie externa da palpebra inferior, na parte conjuntival da plpebra inferior, na pele lateral da sobrancelha e na pele da palpebra superior. Esta segao descreve estes acessos. Outros acessos periorbitais existem e podem ser utilizados. Laceragdes preexistentes de 2 em ou mais podem também ser usadas ou estendidas para acessar a érbita,Acessos Transcutaneos Através da Palpebra Inferior Acessos através da parte externa da palpebra inferior oferecem tima exposicao para a borda orbital inferior, o soalho da érbita e a porcio inferior da borda e parede medial da érbita. Muitos nomes slo dados a esses acessos na literatura (p. ex., blefaroplastia, subciliay, inferior ou meia pilpebra, subtarsal, borda infraorbital), baseados, primariamente, na posicdo da incistio na pele da palpebra inferior. Devido aos sulcos naturais da pele na palpebra inferior e a finura da pele da palpebra, cicatrizes tornam-se imperceptiveis com o tempo e no formam queldides. As incises. infraorbitais, portanto, sio de algum modo quase sempre perceptiveis (ver Figura 2.1) Figura 2.1 Fotografia mostrando pobre resultado cosmético do uso de uma incisio infraorbital.Incisdes colocadas neste nivel freqientemente tem comprometimento durante a cicatrizagao por duas razbes: (a) a cextensio lateral da incisio geralmente cruza as linhas de descanso de minima tensio (pontithado) que ‘causam o alargamento da eicatriz (seas) e (b) a incisdo esté na porgdo mais espessa da pele da hochecha ‘em vez de na pele fina da pélpebro.10 Segio 2: Incisdes Periorbitais ANATOMIA CIRURGICA Palpebra Inferior Em uma seccao sagital, a palpebra inferior (1) consiste, no minimo, de quatro camadas dist a pele e tecido subcutneo, o miisculo orbicular do olho, o tarso (4 a 5 mm superior & palpebra) ‘ou septo orbital e a conjuntiva (ver Figura 2.2). Figura 2.2 Seccio sagital através da érbita ¢ do globo ocular. C, conjuntiva palpebral: Ol, misculo ‘obliquo inferior; RI, misculo reto inferior; 00, masculo oxbicular do olhor SO, septo orbital P, periésteo/ peridrbita: PT, placa tarsalCapitulo 2: Acessos Transcutaneos Atavés da Palpebra Inferior u Pele A pele é a camada mais externa e constituése da epiderme e uma derme muito fina. A pele das pdlpebras €a mais fina do corpo e tem muitas fibras elisticas, permitindo que sejam estiradas durante a dissecacio ¢ retracdo, Bla é unida frouxamente ao misculo subjacente; entretanto, a0 contrdrio de muitas areas da face, importantes quantidades de fluidos podem acumularse relativamente no espaco subcutaneo, neste tecido conjuntivo frouxo. A pele obtém seu suprimento sangitineo dos vasos sangliineos subjacentes que perfuram os masculos (ver texto subseqtiente}. Misculo 0 misculo orbicular do olho, o esfincter das pélpebras, repousa suibjacente ¢ aderido a pele (ver Figura 2.3), Esse misculo circunda completamente a fissura palpebral e se estende sobre © esqueleto da drbita. Ele pode, portanto, ser dividido em parte orbital e palpebral (ver Figura 2.1), A parte palpebral pode ser subdividida, ainda, em prétarsal (isto 6, do miisculo superficial as placas tarsais) e préseptal (isto é, do misculo superficial a0 septo orbital). A parte palpebral do musculo orbicular do olho é muito fina em um corte seccional, especialmente na juncdo das partes prétarsal e préseptal. A parte orbital do meisculo orbicular do olho origina-se medialmente nos ossos da borda média da drbita e no ligamento palpebral medial. As fibras periféricas estendemse através da palpebra sobre a borda orbital em uma série de voltas concentricas, ¢ as mais centrais formam anéis quase completos. Na pilpebra inferior, a parte orbital estendese abaixo da horda orbital inferior em diregao & bochecha e cobre a origem dos iisculos levantadores do lébio superior e da asa nasal. A parte orbital do misculo orbicular do lho ¢ responsivel pelo fechamento firme do olho. A parte préseptal do misculo orbicular do olho origina-se do ligamento palpebral medial e do diafragma lacrimal, e passa através da pdlpebra como uma série de meia-elipses, encontrando- se no ligamento palpebral lateral. Os misculos pré:tarsal superior e inferior contribuem para a formacdo do ligamento palpebral lateral, que se estende aproximadamente 7 mm antes de se inserir no tubérculo orbital lateral. Medialmente, eles se unem para formar o ligamento palpebral medial, que se insere na borda orbital medial, na crista lacrimal anterior e nos ossos nasais. A Figura 2.3 Dissecacio anatomica das fibras do misculo orbicular do olho. Note a espessura maxima, neste espécime mais velho,2 Secio 2: Incisdes Periorbitais =——__orsim > PRE-SEPTAL- RE-TARSAL + paLpepraL Figura 2.4 Partes palpebral e orbital do musculo orbicular do olho. A parte palpebral esté dvidida nas fibras em frente a0 tarso (parte préarcal)e aquelas em frente ao septo orbital (parte pré-septal) Figura 2.5 Dissecacio anatdmiea do septo orbital na palpebra inferior. Note a espessura nesse espécime ‘dose.Capitulo 2: Acessos Transcutineos Através da Pilpebra Inferior 2B parte palpebral do misculo orbicular do olho funciona para fechi+lo sem esforgo, como no piscar. la também funciona para manter 0 contato entre a pilpebra inferior e 0 globo ocular. 0 misculo orbicular do olho é inervado lateralmente por ramos do nervo facial que entram pelo misculo em sua superficie mais profunda. O suprimento sangtiineo para o misculo orbicular do olho vem de tributdrias da artéria facial externa que se origina de ramos profundos da artéria oftalmica, Estes ramos arteriais da arcada marginal, cruzando entre a placa tarsal e os méisculos, dao origem a ramos que perfuram todo 0 miisculo, o septo orbital e a placa tarsal Septo Orbital/Tarso O septo orbital é um diafragma fascial entre os contetidos da Grbita © a face superficial (Piguras 2.1 e 2.5) Ble 6 geralmente mais denso lateral que medialmente, mas varia consideravelmente em espessura de um individuo para outro, reduzindo-se com 0 passat da idade, e permitindo que 0 coxim adiposo orbital se exteriorize para a face. O septo orbital é uma extensao fascial do peridsteo dos ossos da face e da drbita. Ele se origina ao longo da borda orbital para além de sua extensio, Léteroinferiormente, entretanto, ele se origina do peridsteo, 1a 2 mm abaixo da borda da drbita. Portanto, & necessério dissecar poucos milimetros lateral e/ ou inferiormente da borda orbital antes de incisar 0 peridsteo, prevenindo, dessa manera, que & incisao seja feita através do septo orbital 0 septo orbital da palpebra inferior insere-se dentro da margem inferior do tarso inferior. A placa tarsal da pélpebra inferior é uma estrutura fibrocartilaginosa t8o fina ¢ flexivel que di forma e suporte & pélpebra inferior (ver Figuras 2.64 e B). A margem do tarso que estd adjacente & extremidade livre da palpebra é paralela & fissura palpebral, enquanto a borda mais profunda Figura 2.6 A: Superfcie das placas tarsais e tenddes palpebrais(olho esquerdo). Note a diferenca no tamanho entre as placas tarsais superior ¢ inferior. B: Supericie posterior das placas tarsais e tendes palpebrais (olho esquerdo), Note as glindulas de Meibomian, arvanjadas verticalmente, visiveis através da conjuntiva fina4 ‘Segdo 2: Incisbes Periorbitais (inferior) € curvada de tal modo, que 0 tarso adquie um formato seminular, Ele também & ccurvado para se molar superficie mats externa do globo ocular. O tarso inferior, aproximadamente de 42.5 mm, € metade da altura do tarso superior (aproximadamente 10 mm), As glandulas tarsais, encaixadas entre as camadas de fibrocartilagem na pélpebra inferior, sio menores que aquelas da pélpebra superior e saem na mangem da pélpebra, préxima aos foliculos dos cilios. Os cilios sto suportados por suas raizes, que sio unidas por tecido fibroso & placa tarsal € no porcio anterior do misculo orbicular do olho. Lateralmente, a placa tarsal torna-se uma faixa adjacente & estrutura correlativa da pélpebra superior, formando 0 tendao palpebral lateral ‘Medialmente, a placa tarsal também se torna fibrosae abriga o canaliculo lacrimal inferior posterior, quando ele se torna o tendao palpebral medial. Dentro das placas tarsais estio incrustadas grandes glindulas sebdceas chamadas de tarsais ou glandulas de Meibomian, das quais ductos podem ser vistos 20 longo de toda a margem palpebral, Uma linha acinzentada ou um leve sulco, que as vezes & visivel entre 0s ciios e as aberturas das glandulas tarsais, representa a unido de duas porgoes fundamentais da palpebra de um lado, a pele e © misculo (a camada de glandulas tarsais intimamente amontoadasi, e de outro, a conjuntiva, Esta jung indica o plano ao longo do qual a palpebra pode ser separada em partes anterior e posterior, com minima catia Conjuntiva Palpebral A conjuntiva que limita superficie mais interna das palpebras é chamada de conjuntiva palpebral (Figura 2.2). Ela adere firmemente a placa tarsal e, como se estende inferiormente em direcdo a0 frnix conjuntival, tomase mais frouxamente aderida. No férnix ‘conjuntival inferior, a conjuntiva estende-se ininterruptamente para o globo ocular, para se tornar a conjuntiva bulbar. Tendao Palpebral Lateral 0 tendo palpebral lateral, ligamento ou rafe, como é freqiientemente chamado, é uma extensio fibrosa das placas tarsais em direcao a borda orbital (ver Figura 2.7), Como é visto no tendao palpebral medial, o tendo palpebral lateral tem um componente superficial e um profundo. A base do complexo ligamentoso tem o formato de “Y° e esta ligado ao angulo externo dos dois tarsos (ver Figura 2.8). As duas divisées divergem dos tarsos e o componente superficial estende- se lateralmente mais abaiso ou entremeado com o misculo orbicular do olho. Ele continua Tateralmente a borda da érbita e inserese no peridsteo sobreposto & borda orbital lateral, € @ fascia do temporal, mais lateral & borda orbital, Um ramo superficial unese com o peridsteo temporal sobre a borda orbital lateral. O componente mais forte e grosso do tendo palpebral lateral caminha posterolateralmente, inserindose no peridsteo do tubérculo orbital do zigoma, aproximadamente de 3 a 4 mm posterior 4 borda da drbita, O espago entre os dois feixes do tendao palpebral lateral & preenchido por tecido conjuntivo frouso, Tendio Palpebral Medial tendao palpebral medial esta fixado a0 osso medial da drbita pelos componentes superficial ¢ profunda que se ligam as cristas lacrimais posterior e anterior (ver Figuras 2.8 € 2.9) (2.3). 0 tendao palpebral medial origina-se na borda nasal do tarso inferior e superior, onde os mtisculos préseptais divide em cabeca superficial e profunda (4). Os orificios lacrimais estao localizados ‘aqui. Portanto, os canaliculos lacrimais das margens das pilpebras superior ¢ inferior estendem se da borda medial dos tarsos em diregao e para tras do palpebral medial anterior. Continuando ‘medialmente, o tendéo abrese em leque para se inserir dentro da crista lacrimal anterior além do processo frontal da maxila, A crista lacrimal anterior, que esta de 2a 3 mm medial ao apice palpebral, protege o saco lacrimal. Portanto, uma incisio mais distante que 3 mm do canto perde. ambos, 0 canaliculo e o saco.Capitulo 2: Acessos Transeutneos Auavés da Pélpebra Inferior 6 Figura 2.7 Dissecagio anatémica da parte profunda do tendio palpebral lateral posterior & borda orbital Figura 2.8 Complexos do tendo palpebral lateral e medial. Note que a extremidade anterior do tendo palpebral medial (EA TCM) e a extvemidade posterior do tendo palpebral lateral (EP TCL) so mais ‘espessas. A parte anterior espessa do tendao palpebral medial une-e & crista lacrimal anterior da maxila ‘¢20 processo frontal da maxila. O EP TMC mais fino liga-se ao longo da crista lacrimal posterior do osso lacrimal. O EP TCL grasso ligase ao tubérculo orbital (Whitnall) do zigoma, de 3.4 mm posterior & borda ‘orbital lateral. As fibras anteriores mais finas caminfiam lateralmente para se juntarem 2s fibras do miisculo ‘orbicular do olho ¢ o periésteo da borda orbital lateral6 es. Periorbitais Figura 2.9 Espécime anatomico mostrando os componentes anterior ¢ posterior do complexo do tendao palpebral medial. EA TPM, extremidade anterior do tendao palpebral medial: CLA, ersta lacrimal anterior; SL, saco lacrimal; EP TPM, extremidade posterior do tendao palpebral medial: CLP, crsta lacrimal posterior. Figura 2.10 Dissecacio anatémica do soalho orbital, bordas orbital inferior e lateral, FO, fissura orbital inferior apés a incisio dos contetidos; NIO, nervo iniraorbital no canal/sulco descoberto; NZF, nerve igomaticofacal; N2T, nervo zigomaticotemporal.TECNICA Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Pélpebra Inferior 7 segmento horizontal anterior € 0 componente mais resistente do complexo do tendo palpebral medial e esté ligado mais firmemente & crista lacrimal anterior. tim ramo posterior mais fino inserese internamente na crista lacrimal posterior e age para manter as pilpebras em ‘uma postura tangencial ao globo ocular. 0 vetor resultante de todas as insergdes sugere que a ressuspensio de todo o complexo, seguinte a sua disrupeao, deve ser posterior e superior a crista lacrimal anterior. Sulco Infra-Orbital 0 feixe vasculonervoso infraorbital entra posteriormente na érbita através da fissura orbital inferior e vai quase, que em linha reta, em direcdo anterior, para o forame infra-orbital do assoalho de brbita (ver Fig, 2.10). Mais anteriormente, o sulco infra-orbitdrio esta geralmente coberto por uma fina camada de oss0, formando o canal infra-orbital, que leva o feixe vasculonervoso através do forame infraorbital até as estruturas superficiais da face. Os nervos alveolares superiores separam-se do nervo infra~orbital, a uma profundidade de 5 a 25 mm, dentro do canal infra- orbital, e dé a sensibilidade aos dentes maxilares e & gengiva, TECNICA PARA O ACESSO SUBCILIAR Diversas incisdes externas da pélpebra inferior que permitem acessar a borda infraorbital e 0 assoalho de orbita tém sido deseritas. A diferenga mais importante entre essas incisbes é 0 nivel ‘em que elas sao colocadas na pele da palpebra e 0 muisculo é divulcionado para expor o septo da érbita/peridsteo, Cada incisio tem vantagens e desvantagens. Os dois acessos ¢ uma modificacao sao descritos no texto que se segue. O primeiro € mais comumente denominado de incisdo subciliar, também conhecida como infraciliar ou incésdo para blefaroplastia, Essa incisdo € realizada bem abaixo dos cilios da pélpebra. As vantagens dessa incisio sio a cicatriz imperceptivel e a facilidade de extensio lateral para a exposicdo de toda a borda lateral da drbita. O segundo acesso é geralmente conhecido como subtarsal, também conhecido como palpebra média ou ainda acesso das rugas da pele, porque sua incisao é feita ‘mais abaixo que no acesso subcilir, freqiientemente de 4 a 7 mm abaixo da margem palpebral. 0 acesso subciliar sera mostrado com grande énfase. O acesso suitarsal sera diferenciado do acesso subciliar, Além dessas abordagens, uma modificacio do acesso subciliar, que pode fornecer acesso para toda a borda lateral e parede interna da drbita, seré também ilustrada. ‘Aincisdo da pele ¢ feita hem ahaixo dos cilios. Trés vias cindrgicas estao disponiveis para acessar a borda orbital ~ a dissecagio do “retalho de pele”, a dissecacao do retalho “pele-miisculo” ea dissecacio por “etapas”, Resumidamente, o “retalho de pele” envolve a dissecacao da fina pele palpebral da incisao suibciliar, abaixo do nivel da borda orbital. Subseqiientemente, 0 orbicular do oho e 0 peridstea sao incisados bem abaixo da borda orbital. 0 retalho “pelemasculo” continua através de ambos, a pele e 0 misculo prétarsal, diretamente acima da placa tarsal inferior, e disseea abaixo do septo orbital, em direedo & borda da drbita, na qual, uma inciso & feta sobre 0 peridsteo do oss0, A dissecacao por “etapas” € tecnicamente mais facil ¢ elimina a complicacao comum associada aos outros dois métodos, a saber, a botoeira* septal ou de pele, escurecimento da pele, ectrdpio e, ocasionalmente, entrépio, A dissecacéo por “etapas” preserva as fibras prétarsais do orbicular do olho, limitando, desse modo, a formagio de ciatriz na margem palpebral e mantendo a posicdo da palpebra e set contato com o globo ocular. “Contragio de um orifico até aleangar uma fenda,18 Seqdo 2: Incises. Perirbitals > Passo 1. Protecdo do Globo Proteger da cérnea durante procedimentos ciningicos ao redor da érbita pode reduzir lesdes oculares. Se a cirurgia é reafizada na pele ao lado das palpebras para acessar a borda orbital e/ ‘ou soalho da érbita, uma tarsorrafia tempordria ou uma concha escleral podem ser titeis. Estas sio removidas no término do ato cirdrgico (ver Figuras 2.1] e 2.12). Figura 2.11 Localzacio da sutura de torsorrafia. A: Uma sutura com fo de seda 40 ¢ passada pela pele 4a palpebra superior e dirigiéa através da linha cinza da margem da pélpebra superior. Dois métodios, podem ser usados para colocar a sutura de tarsorrafia através da pélpebra inferior. B: A sutura é passada por dentro e por fora da fina cinza em uma tinica passada sem sair pela pele. A sutura deve ser passada profundamente o suficiente para se obler wna boa pega do tarso inferior, impedind de se partir. C e Um método alternativo & usar uma sutura de enicheio horizontal, na qual a agulha é passada da parte superior da pilpebra inferior (linha cinza) para fora da pele e voltada novamente. A passada final da sulura 6 através da linha cinza da palpebra superior, saindo da pele, Em qualquer uma das ‘Genicas conseguese bom resultado.Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Pélpebra Inferior 19 Figura 2.11 (eontinuacdo). i c Figura 2.12 A: ) sutura da tarsorrafia ndo deve ser presa firmemente, mas deve ser deixada com um espago entre o né e a pele da pilpebra superior, jd que pode ser necesséria uma leve abertura da fissura palpebral durante ¢ cirurgia para examinar o olho e/ou para realizar testes de ducgao forcada (B). C: Uma pinga hemostitiea pode ser usada para segurar a sutura da tarsorrafia para aplicr tragao 8 pélpebra inferior durante a incisio e a dissecacdo.20 Seco 2 Incisdes.Periorbitais > Passo 2. Identificagao e Marcacao da Linha de Incisio A incisio para 0 acesso subciliar é feita, aproximadamente, 2 mm abaixo dos cilios, por toda a extensio do comprimento da paipebva (ver Figura 2.134). incisdo pode ser estendida lateralmente por, aproximadamente, 2 em além do canto lateral, sem dano ao ramo do temporal anterior do. rnervo facial (que cruza o arco zigomittico a 3 cm do canto), preferivelmente em uma ruga natural ‘Se uma ruga natural da pele nao estiver Gbvia, em geral, a extensao pode ser feita em linha reta lateral ou ligeiramente infero-lateral. Figura 2.19 Incisio subciliar sendo realizada. A: A incisio est, aproximadamente, 2 mm abaixo dos cfos ¢ pode ser estendida lateralmente tanto quanto necessirio (linha corrida mais alto). £feita somente através da pele, B: Un elevador de Freer ou uma haste com pontas de algodao pode ser usado para elevar us cflos inferiores, impedindo que eles sofram danos durante a inci.Capitulo 2: Acessos Transcutineos Através da Pélpebra Inferior a1 > Passo 3. Vasoconstri¢do Idealmente, a linha de incisdo ¢ desenhada antes da infiltracao de um vasoconstritor. Os tecidos distorcem apés a infiltragao e uma ruga perceptivel pode desaparecer apés a infiltracio. Se a pilpebra estiver inchada e as rugas apagadas, uma injegio de hialuronidase (150 U) misturada ‘em 30 ml de anestésico local com vasoconstritor poderd ser considerada. Solugdes de epinefrina diluida nao apenas ajudam na hemostasia, mas também podem separar os planos teciduais antes da incisdo, facilitando, assim, a ineis2o de pélpebras muito finas. > Passo 4. Inciséo da Pele A profundidade da incisto inicial é através apenas da pele. O misculo subjacente deve estar visivel quando a pele ¢ incisada completamente (ver Figuras 2.134 e B), > Passo 5. Dissecagao Subcutanea Dissecacdo subcutanea em diregao & borda inferior da érbita continua por poucos milimetros usando dissecacdo cortante com um bisturi ou tesoura. 0 tecido deve ser tracionado “para cima” em vez de esticado “para baixo”, para se evitar as deiscéncias (ver Figuras 2.14 e 2.15), A sutura da tarsorvafia é usada para retrair a pilpebra inferior superiormente para ajudar na dissecacao. A pele deve ser separada da parte prétarsal do misculo orbicular do olho ao longo de toda a extensio da incisio, Aprosimadamente 4 a 6 mm de dissecacio subcutanea é adequada. Figura 2.14 A: Dissecagao subcutinea da pele, deisando a parte prétarsal do mésculo orbicular unida a0 tarso, B ¢ C: Disseeagao entre 4 ¢ 6 mm inferiormente a esse plano é adequada,2 Segio 2: Incisdes Periorbitais Figura 2.15 Plano sagital através da érbita e do globo demonstrando a dissecacaa subcutanea da marge palpebralCapitulo 2: Acessos Transeutaneos Através da Pélpebra Inferior 23 igura 2.16 Ae B: Uso de tesoura para dissecar através do masculo orbicular do olho sobre 2 borda “orbital lateral para a identificagdo do peridsteo. > Passo 6. Dissecacao Suborbicular ‘Tesoura com pontas levemente rombas so usadas para dissecar através do miisculo orbicular do olho (pela divuisio, em amplitude, na direcdo do musculo) até 0 peridsteo da borda lateral da orbita (ver Figuras 2.164 eB). Inicialmente, o miisculo é dissecado sobre a borda éssea porque esta dea € sempre anterior ao septo orbital. Dissecacdo supraperiosteal limitada nesse plano submuscular, sobre a margem anterior da borda infra-orbital, produz uma cavidade perfeita para uma dissecacdo superficial direta até 0 septo orbital. Tesoura é usada para divulsionar em direcao superior a esta cavidade, dentro da palpebra inferior, com 2 ponta superior da tesoura diretamente abaixo da “passagem” da ineisdo e a ponta inferior sobre a borda orbital (ver Figuras 2.17 e 2.18). Neste plano, entre o misculo orbicular do otho eo septo orbital, a convexidade da tesoura curva esti virada para fora, Figura 2.17 Ae B: Disseeacio entre misculo orbicular do olho e o septo orbital. A dissecacao deve ‘estenderse completamente 20 longo da borda orbital e superiormente até o nivel de dssecagao subcutanes.m Seeio 2: Incisoes Periorbitais, Figura 2.18 Plano sagital através da érbita mostrando o nivel ea extensio da disseca¢io, Note a ponte cdo miisculo orbicular do olho permanecendo entre os ellis da palpebra e o retalho pelemisculo, > Passo 7. Inciséo entre as Partes Pré-Tarsal e Pré-Septal do Musculo Orbicular do Olho Uma parte do miisculo orbicular do olho continuaré unida, estendendo-se da placa tarsal ao retalho pele-muisculo, que fora apenas elevado do septo orbital (ver Figura 2.19). Esse mésculo é, ‘agora, incisado com tesoura colocadas inferiormente ao nivel da ineiséo inicial da pele (ver Figura 2.20).Capitulo 2: Acessns Transeutaneos Através da Palpebra Inferior 25 Figura 2.20 Plano sagital através da drbita mostrando a incisio da ponte do masculo orbicular do olho.Seeio 2: Incisoes Periorbitais Figura 2.21 A: Retrayio do retalho na preparacio para a incisio do peridsteo. Note que o septo orbital est intaeto, Bs Incisio através do periésteo ao longo da maxila anterior, 32 4 mum inferior & borda infraorbital Note que o misculo prétarsal est, ainda, adrido ao tarso inferior e ao septo orbital, restringindo v coxim “orbital de adentrarse para o campo cirdrgico (C). > Passo 8. Incisdo Periosteal Uma vez que o retalho pelemisculo é elevado da pilpebra inferior, ele pode ser retraido inferiormente, estendendose abaixo da borda lateral da drbita (ver Figura 2.214). Se o septo orbital ngo for afetado, a placa tarsal abaixo dele podera ser visivel com a parte prétarsal do miisculo orbicular do olho ainda unida e com o septo orbital abaixo estendendose & borda infra- orbital. Uma incisio pode ser realizada com bisturi através do peridsteo na superficie anterior da maxila e zigoma, 3 a 4 mm abaixo ou lateralmente a borda lateral da Srbita (ver Figuras 2.21B e C). A incisto através do peridsteo neste nivel evita a insercio do septo orbital ao longo da borda orbital. O nervo infravorbital esta aproximadamente de 5 a 7 mm inferior a borda da érbita e deve ser evitado quando a incisfo periosteal ¢ feita > Passo 9. Dissecacao Subperiosteal da Maxila Anterior e/ou Orbita A ponta cortante do elevador de peridsteo ¢ tracionada através de toda a extensio da incisio periosteal para separar as margens incisadas. Elevadores de peridsteo sao entao usados para deslocar 0 peridsteo do esqueleto dsseo subjacente, ao longo da superficie anterior da mavila e zigoma e dentro da érbita. A borda inferior da orbita esta acima do nivel do soalho orbital e bem detras dele. Apés o peridsteo da borda infra-orbital ser elevado (ver Figura 2.22A), 0 elevador é posicionado verticalmente, promovendo 0 descolamento inferior e, depois, 0 quanto ele alcangar em direcdo posterior, até atingir, mais ou menos, o primeiro centimetro (ver Figuras 2.224, B, C ¢ D). A origem dssea do misculo obliquo inferior (o Gnico misculo na Grbita que nao se originaFigura 2.22 A: Elevacio do peridsteo sobre o topo da borda infre-orbital.llustracdes frontal (B)¢ sagital (C) mostrando dissecacao subperiosteal da maxila anterior e do soalho orbital. Note que o elevador do peridsteo, entrando pela drbita, esté colocado quase verticalmente (D) quando a vissecagao é realizada atrés da borda. Na regio anterior, 9 soalho da Grbit esta a um nivel inferior daguele da crsta da borda, necessitando de dissecagao inferiormente por tris da crsta da borda.Seqao 2: Incisoes PeriorbitaisCapitulo 2: Acessos ‘Transcutdneos Através da Palpebra Inferior 29 Figura 2.23 Dissecacao anatdmica mostrando a posieao do misculo obliquo inferior (*. Ele nfo deve ser visuslizado diretamente se permanece no plano subperiosteal, i que sua origem seri descolada do soalho ‘orbital junto com o peridsteo. de seu dpice) seré descolada durante a dissecacdo, © misculo origina-se no soatho da 6r média exatamente posterior 8 borda orbital, lateral & abertura do canal nasolacrimal, e pode ‘também originar-se parcialmente da féscia lacrimal sobre o saco lacrimal (ver Figura 2.23). Durante a dissecacdo,afissura orbital inferior ¢ encontrada com facilidade. O peridsteo da érbita (periorbita) estendese inferiormente para a fissura, Quando indicado sua exposicto, o contetido da fissura orbital inferior pode ser seguramente incisado apés cauterizacao bipolar (ver Figuras 2.244 eB). Aretracdo superior do conteido orbital expée o soalho e as paredes orbitais, bem como a maxila anterior (ver Figura 2.25). Figura 2.24 A: Dissecacio anatomica mostrando incisio através do contevido da fissura orbital inferior pars facilitar a dissecacio orbital, Estes tecidos devem ser primeiro cauiterizados com eletrocoagulacéo bipolar, para evitar sangramento quando incisados. B: Dissecacao anatomica mostyando aumento da exposigio da Passo 10. Fechamento 0 fechamento 6 geralmente realizado em duas camadas: o periésteo e a pele (ver Figura 2.26A), Suturas reabsorviveis periosteais garantem que os tecidos moles deslocados da superiicie anterior da maxila e zigoma sejam reposicionados anatomicamente (ver Figura 2.26B). Suturas do misculo orbicular do olho sio desnecessérias, @ menos que ele tenha sido incisado verticalmente ou deslocado excessivamente sobre a proeminéncia zigomética. Suturas reabsorviveis podem ser colocadas lateralmente, onde © misculo orbicular do olho incisado € mais espesso (ver Figura 2.2) Um fio ndo-veabosorvivel 640 ou de ripida reabsored de pele. 10 6, ento, utilizado ao longo da margem > Passo 11. Sutura Suspenséria para a Palpebra Inferior Alguma incisio ou laceragio usada para se ter acesso & borda infra-orbital ou ao soalho da érbita podem encurtar a pilpebra inferior verticalmente durante 0 processo de cicatrizagéo, Cicatriz septal ow de pele podem ser neutralizadas pela sustentagio superior da palpebra inferior apds a cirurgia, por varios dias ou até que o edema intenso tenha sido resolvido. O método mais simples € a vealizacdo de uma sutura através da linha cinza da palpebra inferior, a qual é fixada a testa (ver Figura 2.28). [sso levanta e sustenia a palpebra inferior em uma posicao alongada, enquanto © edema palpebral se dissipa, Para se eliminar o relasamento da sutura durante a movimentacio funcional pés-operatoria da fronte, uma primeira camada de fita adesiva ¢ aplicada & pele, A sutura é posicionada sobre a primeira camada e uma segunda fita é aplicada sobre a primeira, A sutura é cruzada sobre esta segunda fita ¢ uma terceira tira de fita é aplicada sobre a sutura e as outras dus tiras. A visio pode ser constatada pela abertura da pélpebra superior. Toda a superficie anterior do ‘lobo pode ser examinada pela simples remogio da fita da fronte e abertura de ambas as pilpebras.Captuulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Palpebra Inferior 31 B Figura 2.26 Ae B: Fechamento do peridsteo com suturas intertompidas reabsorviveis. Figura 2.27 Fechamento com suture continua ndoreabsorvivel 64.22 Segio 2: Incisdes Periorbitais Figura 2.28 Sutura suspenséria da pilpebra inferior colocada ao término da cirurgia. A sutura é colocada através da linha cinza da palpebra inferior, dentro do tarso, e, entao, si pela linha cinza, aproximadamente, & 5 ‘mm do ponto onde ela entrou (A), E importante envolver alguma parte da placa tarsal para evitar que a sutura seja arrancada. Esta € presa & testa da maneira mostrada para conseguir uma suspensio mais firme (B e C). A sulura de suspensao nao compromete a palpebra superior, deixandoa livre para permitir o exame do olho (D). TECNICA PARA O ACESSO SUBTARSAL A abordagem para 0 acesso subtarsal apresenta muitas das mesmas manobras descritas para 0 acesso subciiar,tais como protecao do globo, vasoconstricao e dissecacéo da érbita, Somente os Pontos mais salientes, aqueles diferentes dos ja descritos para o acesso subciliay,serdo apresentados aqui. Identificagéo e Marcagdo da Linha de Inciséo [A ineisdo da pele para o acesso subtarsal &, aproximadamente, no nivel da margem inferior do tarso inferior, na prega subtarsal. Na pratica, entretanto, ela é realizada em uma ruga natural da pele, no meio da pélpebra inferior (ver Figura 2.29). Embora a cicatriz final nessa localizacioCapitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Palpebra Inferior 33 Figura 2.29 Linhas de tensio da pele em repouso ao redor das palpebras. Algumas dessas linhas de tensio podem ser escolhidas para a colocaggo da incisdo, ou uma incisio pode ser feta paralela a elas, possa ser ligeiramente mais perceptive! que a incisdo subcilia, acompanhamentos clinicos revelam menor ineidéncia de aparecimento da esclera e ectrdpio com essa abordagem (5,6) AAs rugas da pele em volta da drbita devem ser avaliadas cuidadosamente (ver Figura 2.3). Se «0 tecido estiver edemaciado, a pele da érbita contralateral pode ser usada para avaliar e para servir como guia da direcdo das rugas. Geralmente, as pontas das rugas distanciam-se inferiormente quando se estendem lateralmente (ver Figura 2.29), Se o acesso para o soalho e borda inferior da Srbita & tudo que se nevessita, a incisio subtarsal ¢ satisfatéria e resultara em uma cicatriz imperceptivel. A extensdo da incisto da palpebra média segue a ruga natural e nunca deve desviar- se superiormente em direcio & margem palpebral A linha de incisao ¢ feita antes da infiltracdo de um vasoconstritor (ver Figura 2, 30B). Inciséo da Pele ‘A incisdo inicial é feita através da pele do misculo, em direcdo & profundidade do septo orbital ver Figuras 230C e D). A incisto estendese lateralmente, passando pelo osso da borda orbital lateral. 0 retalho de pelemiisculo é, entio, elevado do septo orbital, quando a dissecacao & realizada inferiormente, 0 muisculo orbital remanescente é dissecado com o auxilio de tesoura no nivel do septo orbital, em movimentos de abertura, e é entdo, incisado (ver Figuras 2.308 e PF), Dissecagdo Suborbicular ‘Tesouras com pontas levemente rombas sio usadas para dissecar entre o miisculo orbicular do olho e o septo orbital (Figs. 2.30G e H). Um gancho de pele duplo é usado para retrair 0 retalho de pelemiiseulo da palpebra inferior incisada e a dissecagao é realizada inferiormente nesse plano submuscular, 20 longo da borda lateral, sobre a crista anterior da borda infra-orbital (ver Figura 2.30), A incisao através do peridsteo (ver Figuras 2.30) e Ki), a dissecacdo da érbita (ver Figura 2.301) e 0 fechamento (ver Figuras 2.30M-Q) sio os mesmos daqueles descritos para o acesso subciliar,4 Secio 2: Incistes Petiorbitais Figura 2.30 Acesso subtarsal para a drbita, A: Fotogvafia anterior &incisdo mostrando as rugas palpebrais naturais deste paciente, B: Incisio marcada, C: Ilustragio e (D) Fotografia mostrando a realizagio da incisio. E Tesoura dissecando o maseulo orbicular do olho lateralmente ao longo da horda orbital, superficial {20 septo orbital. Fs Incisio com tesoura no misculo orbicular do olho. G: Tlustrago mostrando o nivel da issecagio, H: Tesoura dissecando inferiormente em directo a borda infraorbital. I: Aparéncia do retalho pelemisculo ter sido elevado da borda infraorbital(S, septo orbital; 00, misculo orbicular do olho). Jt Tustragio mostrando & elevagio do retalho pelemtisculo e a incisio através do peridsteo ao longo da rmaxila anterior abaixo da borda orbital. K: Incisio através do periésteo realizado com eletrocantéro. Li Dissecagdo dentro da dubia, M: Sulura reabsorvivel sendo passada através do peridsteo em ambos os lados da incisio, Nz Aparéncia apés o fechamento do peridsteo. 0: Sutura reabsorvvel (no sepultado) passada através do misculo orbicular do olho de cada lado da incisdo. P: Aparéncia apés o musculo “orbicular do olho ter sido suturado. Q: Fechamento continuo com fo de sutura categute de répida absorcio 60.Capitulo 2: Acessos Transcutaneos Através da Pélpebra Inferior 35 Figura 2.30 (continuacdo).36 Secio 2 Incisbes Periorbitais Figura 2.30 (continuacdo)Capitulo 2 Acssosranscutineos Avavés da Plpera Inferior = 37 TECNICA ALTERNATIVA: ACESSO ESTENDIDO A PALPEBRA INFERIOR 0 acesso estendido & pélpebra inferior permite avaliar a borda orbital lateral inteira, até um ponto de aproximadamente 10 a 12 mm superior & sutura frontozigomética (7). Embora menos direto, este acesso pode substituir os acessos para a pélpebra superior e para fronte lateral. Por esta exposicao inrestrita, o tendio palpebral lateral pode ser deslocado de suas insercées e, subseqiientemente, reposicionado, Esse acesso ¢ itil quando toda a parede lateral da drbita, a bonda da drbita lateral, o soatho orbital e a borda orbital inferior t8m que ser acessados, A incisio para o acesso estendido subciliar & exatamente a mesma daquela descrita para @ incisdo subciliar padrdo, mas a incisdo deve ser estendida lateralmente por aproximadamente 1 a 15 cm em uma ruga natural (ver Figura 2.13). Se nenhuma ruga de pele natural se estender Jateralmente da fissura palpebral lateral, a extenséo geralmente pode ser feita lateralmente, ou levemente inferodateralmente. 0 acesso suibtarsal nao se presta para essa dissecacdo estendida porque a extensao € colocada mais inferiormente que na incisdo subeiliar, em especial ateralmente, quando a dissecagao superior & borda orbital lateral & realizada AA dissecagio supraperiosteal de toda a borda orbital lateral ¢ realizada com divulsio por meio do uso de tesoura até um ponto acima da sutura frontozigomatica (ver Figura 2.31). A musculatura orbicular do olho e a porgdo superficial do tendao palpebral lateral sao retraidas superiormente. 0 peridsteo é, entdo, incisado no meio da borda orbital lateral, superiormente, estendendo- se em direcio inferior € unindese a incisao da borda infraorbital padrdo (ver Figura 2.32), A dissecagio subperiosteal desioca 05 tecidos do soalho da drbita e da parede orbital lateral, incluindo as insergoes dos componentes profundos do tendao palpebral lateral, ligamento suspensério de Lockwood © o ligamento lateral da bochecha do tubérculo orbital (Whitnall) do zigoma. A sutura frontozigomatica € prontamente visualizada (ver Figura 2.93). Figura 2.31 Técnica usada para se obler aumento na exposicao da borda orbital lateral. incisio nici @ estendida lateralmente de 1 a 1.3 cm, e a dissecacio supraperiosteal ao longo da borda orbital lateral caminha superiormente até a rea de interesse ser acessada,Segao 2 Incisoes Periorbitais —_ Figura 2.32 Dissecacdo até o nivel da sutura frontozigomitica, Os tecidos superficizis 20 peridsteo sto retraidos superiormente com um pequeno retrator e uma incisio através do peridsteo érealizada 3.a 4 mm lateral a borda orbital lateral. A dissecacao subperiosteal exode toda a borda orbital lateral. A dissecicio para dentro da drbita lateral ibera os tecidos e permite retracao superiormente. A Figura 2.33 Fotografias apés acesso subciiar “estendido", A: Borda orbital lateral exposta por inteiro até © nivel abaixo da sutura frontozigomitica. B: Soalho da drbita exposto (fraturado). C: Parede orbital lateral (ase maior do esfencide e zigoma) exposta.Capitulo 2; Acessos Tyanscutaneos Através da Palpebra Inferior 39 c Figura 2.33 (continuacdo)Segdo 2; Incisoes Periorbitais A cantopexia lateral e isolada no é necesséria se o reposicionamento cuidadoso ¢ as suturas do peridsteo ao longo da borda orbital lateral sao realizado. Essa manobra traza poreao superficial do tendio palpebral lateral para dentro de sua prépria posicao, dando a fissura palpebral lateral uma apardncla satisfatia Referéncias 1. ide BM, Jelks GW. Surgical anatomy of the orbit, New York: Raven Press; 1985, Anderson RC. The medial canthal tendon branches out. Arch Ophtahalmol. 197; 95:2051 3. Zide BM, McCarthy JG, The medial canthus revisited, An anatomical basis for canthopexy. ‘Ann Plas Surg. 1983:11:1 4, Rodriguez RL, Zide BM. Reconstruction of the medial canthus, Clin Plast Surg. 1988; 15:2! 5. Holtmann B, Wray RC, Little AG. A randomized comparison of four incisions for orbital fractures. Plast Reconstr Surg. 1981; 67:731. 6. Bahr W, Bagambisa FB, Schlegel G, et al. Comparison of transcutaneous incisions used for exposure of the infraorbital rim and orbital floor: a retrospective study. Plast Reconstr Surg. 1992; 90585, Manson PN, Ruas EB, iff N, et al. Single eyelid incision for exposure of the zygomatic bone and orbital reconstruction, Plas¢ Reconstr Surg. 1987; 79:120.Acessos Transconjuntivais Acessos transconjuntivais expiem o soalho da érbita e a borda infraorbital, Mais recentemente, ‘esses acessos tém sido estendidos medialmente para expor a parede medial da érbita, A significativa vantagem das acessos transconjuntivais € que a cicatriz se apresenta escondida rel ra conjuntiva. Se uma cantotomia é realizada juntamente com 0 acesso, a tinica cicatria vish estdina extensio lateral, que, ao cicatrizar, deixa uma discreta marca, Abordagens transconjuntivais so ripidas, jd que nem a dissecagao da pele nem do misculo € necesséria. Essas abordagens simples, portanto, demandam uma preciso cirdirgica na sua execucéo, jd que a complicagio da técnica transconjuntival incorreta (isto 6, entropio) € muito mais dificil de ocorrer do que seqiiela de uma incisao incorreta da pele listo é, ectrépio). Outra vantagem do acesso transconjuntival é que sua extensio medial da incisao pode ser cexpandida superiormente, por tras do sistema de drenagem lacrimal, to alta quanto a aponeurose elevadora, Essa abordagem tem sido chamada de transcaruncular, devido a relagio da incisio com a cariincula. Esse acesso pode ser titil quando se deseja acessar a parede medial da érbita. Este capitulo discutira ambos os acessos, jd que eles sio freqiientemente combinados na pratica, ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA A BORDA INFRA-ORBITAL E SOALHO DA ORBITA Aincisio transconjuntival tradicional, também chamada de incisao do fornix inferior, um acesso popular para a exposicao do soalho da érbital e da botda infra-orbital. Ambos os acessos, pré septal e retrosseptal, tm sido deseritos. Esses acessos variam em relacio ao septo orbital com a via da dissecacao (ver Figura 3.1). O acesso retrosseptal é mais direto que o acesso pré-septal e é também, mais facil de ser realizado. Uma vantagem adicional 6 que nio ha dissecacio dentro da palpebra, 0 que pode ajudar a evitar cicatriz em seu interior. A gordura periorbital pode ser encontrada durante o acesso retrosseptal, mas isso & de pouco interesse e ndo catisa nenhum feito maléfico. Uma cantotomia lateral melhora a exposicao e é freqiientemente empregada. 0 acesso transconjuntival retrosseptal com una cantotomia lateral é descrito neste capitulo.2 Seqio 2: Incisdes Periorbitais Figura 3.1 Seccao sagital através de drbita mastrando o local da incisio préseptal e retrosseptal, ANATOMIA CIRURGICA _ Palpebra Inferior Em adigio & anatomia descrita no capitulo 2, para o acesso da pilpebra inferior, 0 acesso transconjuntival & borda infrarbital e o soalho da érbita requer a compreensao de outros pontos. Retratores de Pélpebra Inferior Durante 0 preenchimento descendente com gaze, a palpebra inferior abaixa, aproximadamente, 2 mm, juntamente com o préprio movimento do lobo. 0 miisculo reto inferior, que gira o globo para baixo, simultaneamente usa sua extensio fascial para retrair a péipebra inferior. Essa extensdo, que se origina do reto inferior, contém fibras musculares simpaticoinervadas e é comumente chamada de fascia capsulopalpebrat (verCapitulo 3: Acessos Transconjuntivais B Figura 3.2 Seccio sagital stravés da drbita e do globo. C, conjuntiva palpebral; Ol, misculo obliguo inferior; RE, misculo veto inferior, RPL, vetratores palpebral inferior; 00, misculo orbicular do olho; SO, septo orbital P, peridsteo /peridrita : PT, placa tarsal. Figura 3.2), A incisio dessa camada fascial nao tem importincia clinica quando o fechamento da incisio € corretamente realizado. > Passo 1. Vasoconstrigao Um vasoconstritor é injetado sob a conjuntiva para ajudar na hemostasia (ver Figura 3.34). A solugao adicional ¢ infiltrada durante a cantotomia lateral (ver Figura 3.3B).M4 Segio 2: Incisbes Periorbitais, = iB Figura 3.3 Injecdo de pequena quantidade de anestésico local com um vasoconstitor sobre a conjuntiva (A) e na frea da cantotomia lateral (B) > Passo 2. Protecdo do Globo Ji que a tarsorrafia esta impossibilitada de ser utilizada nesta abordagem, uma concha corneal deve ser colocada para a protecao do globo (ver Figura 3.4). > Passo 3. Suturas de Tragdo na Palpebra Inferior A pillpebra inferior é evertida usandose gancho delicado e duas ou trés suturas de tragdo sto colocadas através da pilpebra (ver Figura 3.4). Estas suturas devem ser realizadas de forma continua através da palpebra, deste a conjuntiva palpebral até a pele, aproximadamente de 4 a 5 mm abaixo da margem palpebral, assegurando que o disco tarsal esteja inclufdo nesta sutura, Figura 3.4 Colocagio de um protetor de cGrnea (conch). Duas ou trés sulunas de tracio colocadas através da pele inferior na adaptagao da conchae na cirungia subsegiente,Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais, 45 Figura 3.5 Ilustracio (A) e fotografia (B) da incisio inicial para a cantotomia lateral > Passo 4. Cantotomia Lateral e Cantdlise Inferior Quando uma cantotomia estiver indicada, ela é a propria incisao inicial. Uma ponta aguda da tesoura ¢ inserida dentro da fissura palpebral, estendendose lateralmente até a profundidade da borda orbital lateral subjacente (de, aproximadamente, 7 2 10 mm). A tesoura é usada para cortar horizontalmente através da fissura palpebral lateral (ver Figura 3.5). As estruturas cortadas no plano horizontal sio a pele, 0 miisculo orbicular do lho, o septo orbital, o tendao palpebral lateral e a conjuntiva Als suturas de tragio sfo usadas para everter a palpebra inferior, Esta é, ainda, suturada & margem orbital lateral pela extremidade inferior do tendéo palpebral lateral (ver Figura 3.6), Essa sutura adapta, funcionalmente, a palpebra inferior firmemente ao globo (ver Figura 3.6 B). O tendo, que é facilmente visualizado com a retragao da palpebra, é solto com um corte vertical. Para realizar a cantélise, @ tesoura deve ser posicionada na posico vertical (ver Figura 3.7). Apos a cantélise (ver Figura 3.84), a pilpebra inferior ¢ imediatamente liberada da margem orbital Jateral (ver Figura 3.8B), fazendo com que a eversio seja mais efetiva, Figura 2.6 A: Dissecagdo anatomica mostrando resultados apés a contotomia inicialilustrada na figura 35. Note que a extremidade inferior do tendo palpebral lateral (*) esti, aind, unida ao tarso inferior, cvitanda sua mobiizacio, A pilpebra inferior esti, ainda, firmemente adaptada ao globo ocular (B).6 Segio 2: Incisbes Periorbitais Figura 3.7 Ilustracio (A) e fotografia (B) mostrando a abordagem da cantélise infeioy. > Passo 5. Incisio Transconjuntival Apés 2 pilpebra inferior ser evertida, a posigdo do disco tarsal inferior através da conjuntiva é agora notada. Umas das duas abordagens seguintes pode ser usada para incisar a conjuntiva. Na primeira abordagem, a tesoura com a ponta romba é usada para dissecar através da pequena incisio na conjuntiva, feita durante a cantotomia lateral, inferiormente em diregao a margem infra-orbital, Suturas de tracdo sio usadas para everter a pilpebra inferior durante a disseccio. A tesoura é aberta para liberar uma cavidade posterior ao septo orbital. terminando posterior & ‘margem orbital (ver Figura 3.9), Figura 3.8 A: Dissecacio anatamica mostrando o resultado aps @ cantélise inferior ilustrada na figuea 3,7. Note que a extremidade inferior do tendao palpebral lateral (*) foi cortada, permitindo ama grande mobilidade da palpebra inferior (B).Capfuulo 3: Aeessos Transeonjuntivais a7 Figura 3.9 Hlustracio (A) ¢ fotografia (B) mostrando como a tesoura é colocada dentro da incisdo inical da cantopesia para a dissecacio em om plano subconjuntival. A dissecagdo deve ser abuixo da placa tarsal e ndo deve estenderse tio medialmente quanto o foliculo lacrimal. Note como as suturas de tragdo através da palpebra inferior ajudam nesta dissecacdo. A tesoura é usada para incisar a conjuntiva e os miisculos retratores da pélpebra inferior, a meio camino entre a margem inferior do disco tarsal eo férnix conjuntival inferior (ver Figura 3.10), A incisdo pode ser estendida medialmente tanto quanto necessirio, a critério do cirurgido, mas no deve lesar o saco lacrimal. Acristaincisada da conjuntiva vestibular pode ser dissecada independentemente (ver Figura 3.11), proporcionando uma localizacdo adequada para uma sutura de tragio, mantendo a concha corneal no seu devido lugar (ver Figura 3.12) Figura 3.10 llusracio (A) e fotografia (B) mostrando a incisio da conjuntivaabaiso da placa tarsal. C: Plano sagital através da drbitae do globo demonstrando o nivel €o plano de incisio, A conjuntivae ps rtratores da pilpeba inerior sin incisados com tesoura.Sevio 2: Incisdes. Periorbitais Figura 3.11 A cristaincisada da conjuntiva vestibular 6 disseeada lvremente, de modo que a sutura de tragio possa ser colocada Figura 3.12 A: Incisio através da perirbita, Pequenos retratores sio colocados para que a pélpebra inferior sea tracionada ao nivel da superficie anterior da borda infraorbital. Um retrator amplo é colocado posterior & margem infraorbital, confinando o coxim orbital. O Jaeger Lid Plate (Jaeger Lid Plate ~ Anthony Products, Inc, Indianipolis, IN) € um retrator plistico incolor (B) que auxilia hem na retracio do contexdo orbital, ja que ele é transparente. A incsdo & feta através do peridsteo, posterior & margem infraorbital, através de um bisturi ou eletrocautério (C),Capitulo 3: Acessos Transeonjuntivais 49 Figura 3.18 Outro método de incisio da conjuntiva, Com a pillpebra inferior retraida anteriormente, am cletrocautério de ponta fina é usado para incisar a conjuntiva (A), (Neste exemplo, a cantotomia lateral nfo foi realizada.) Uma vez que a conjuntiva ¢ incisada (B) (setas brancas), 0 eletrocautério é usado para incisar os retratores da pélpebra inferior e peridrbita (seta preta) > Passo 6. Incisdo Periosteal Apés a retracdo do contetido da orbita interna e externamente a palpebra inferior, usando afastadores apropriados, a peridrbita € nitidamente incisada, evitando, assim, 0 saco lacrimal medialmente (ver Figura 3.12), Durante 0 acesso retrosseptal, a incisio através da peridrbita é imediatamente posterior & borda orbital. Um método alternativo de se incisar a conjuntiva, 0 retrator da palpebra inferior e a pert 6rbita incorpora a retragéo da palpebra inferior anteriormente, inserindo pequenos afastadores & incisando diretamente através dessas estruturas com um életrocaltério (ver Figura 3.13). > Passo 7. Dissecacao Orbital Subperiosteal Elevadores de peridsteo sio usados para descolélo sobre a margem orbital, a superficie anterior da maxila e do zigoma e o soalho da orbita (ver Figura 3.14). Um retrator amplo ¢ maledvel deve ser usado, assim que possivel, para proteger a drbita e confinar algum coxim periorbital herniado. Figura 3.14 Dissecaczo subperiosteal do soalho orbital. Note a sutura de tragio colocada através do corte final da conjuntiva (A), que aula na reragio da conjuntiva e manutencto da eoncha corneal em posigéo. do clesador de peridsteo para deseolaro peridsteo do soalho orbital. Note o retratorineolor usado para elevar os tecdos.50 Segio 2: Incisdes Periorbitais > Passo 8. Fechamento Sutura periosteal nao & mandatéria, mas opcional, se a exposigdo assim o permitir. Antes do fechamento da conjuntiva, uma sutura de cantopexia inferior é realizada, porém nao deve ser apertada (ver Figura 3.15). Postergar o aperto dessa sutura permite acesso aberto & conjuntiva para seu fechamento. Se a conjuntiva for fechada primeiro, as suturas poderdo correr através do delicado tecido durante a cantopexia inferior. ‘Uma sutura com fio de poliglactina 40 ou outro fio de longa duraedo & usada para religar a parte lateral da placa tarsal inferior & parte superior residual do tendo palpebral lateral ou aos tecidos fixos circundantes. Essa sutura deve ser seguramente localizada em uma posicée anatémica apropriada, para que a area palpebral lateral pareca simétrica ao olho contralateral e a palpebra esteja adjacente 20 globo. Quando a extremidade inferior do tendao palpebral estiver inicialmente Jesada durante 0 acesso, somente uma pequena quantidade de tendo palpebral permanecera unida ao tarso inferior. Portanto, uma sutura de ancoragem de cantopexia $6 podera ser reslizada através da borda lateral do tarso quando o tendo estiver inadequado para reter uma suttra. A sutura através da borda lateral do tarso inferior e/ou a parte cortada do tendao palpebral lateral pode ser faciltada pela elevacdo da pele com uma lamina, igeiramente no alto do canto ou placa tarsal. Isso ¢ facitmente realizado com o uso de um bisturi n® 15 para incisar entre o larso ea pele. O plano de clivagem existe nessa localizacdo, e 0 tecido é prontamente separado, 0 tarso & peso com ganchos e uma sutura & passada através do tendao cortado ou da borda lateral do tarso, de tal maneira que uma pega firme de tecido é conseguida (ver Figuras 3.15 A e B). Apos ‘uma boa pega do tarso inferior ter sido assegurada com a sutura, a agulla da sutura é introduzida Figura 3.15 A: Fechamento da incisdo transconjuntival ¢ da eantopexia inferior. A sutura da cantopexia inferior € colocada (detalhe superior).Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais 51 Figura 3.18 (continuacdo) B: A sutura fi realizada através da erstacortada da placa tarsal da pilpebra inecor. C: Cancho usado para identifcar « parte superior do tendo palpebral lateral. D: A sutura é realizada através do tendo palpebral superior (continuacao)‘Seed 2: Incisées Periorbitais $ 2 s Sia eel iia) A reaped a ie ed Pain te dos vetratores da pilpebra infvior. G: Aparéncia ands o fechamento da conjuntiva e previamente ao aperto final da sutura da cantopexia inferior.Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais 33 Figura 3.15 (continuacao) H: Aparéncia apés o aperta final da eantopesia, Note a aparéncia normal do aspecto lateal da fissura palpebral. I: Separacio dos teeidos, com hastes de ponta de algodio, mostta a palpebra inferior reaproximada. J: Pele suturada,oA Sega 2 Incisdes.Periorbitais através da extremidade superior do tendo palpebral lateral e/ou do peridsteo da borda lateral da rbita no seu vértice da fissura palpebral. A maior parte do tendao palpebral lateral unese ao tubérculo orbital, de 3 a 4 mm posterior {4 margem orbital. Seguindo a cantotomia, a exttemidade superior do tendo palpebral ainda esti unida a0 tubérculo orbital. A sutura deve ser inserida por trés da borda orbital tao profundamente quanto possivel, para adaptar a palpebra inferior ao globo, Se a sutura no é a realizada adequadamente, a pélpebra nao contatard 20 globo lateralmente e daré um aspecto pouco natural Portanto, a agulha da sutura deverd ser passada 0 mais posterior e superiormente possivel, para arantir que ela segure a extremidade superior do tendo. Um método efetivo é primeiro identificar a extremidade superior do tendo palpebral por meio da colocacao de um pequeno gancho dentado dentro da incisao (Figura 3.15C). 0 gancho é, entdo, passado ao longo do lado medial da horda orbital lateral ou alguns milimetros até que as fibras densas da extremidade superior sejam localizadas, Enquanto o tendao é segurado, a agulha da suture deverd ser passada através dele (Figura 3.15D), As duas extremidades da sutura deverdo ser esticadas para assegurar que sejam firmemente unidas ou fixadas pelos tecidos ligamentosos, A sutura deverd ser deixada sem aperto até a conjuntiva ter sido fechada (Figura 3.158). A conjuntiva deve ser fechada continuamente com uma sutura do tipo categute cromado 640 (Figuras 3. 15F e G). As extremidades das suturas podem ficar sepuitadas. Nenhuma tentativa deve ser feita para reaproximar os retratores da pilpebra inferior, jd que eles esto em intimo contato com a conjuntiva e serdo reposicionados adequadamente quando aguela camada for fechada, A sutura de cantopexia inferior 6, entfo, fechada e apertada, aproximando a palpebra inferior em posigdo (Figuras 3.15H e 1}. Finalmente, suturas subcutaneas ¢ de pele sto realizadas 20 longo da cantotomia lateral horizontal com fios 60 (Figura 3.151) TECNICA ALTERNATIVA: ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA EXPOSICAO DA AREA FRONTOZIGOMATICA - Oacesso transconjuntival promove acesso a toda a margem orbital lateral, até um ponto aproximado de 10 a 12 mm superior & sutura frontozigomética, Para essa exposicio adicional, entretanto, uma incisdo para cantotomia lateral mais generosa e ammpla & necesséria. Tradicionalmente, a extremidade superior do tendao palpebral lateral deve ser descolada de suas insergdes. 0 acesso 6 itil para quando a visualizacdo de toda a rbita lateral, da margem orbital lateral, do soalho orbital e da margem orbital inferior for necessiria A incisdo para © acesso transconjuntival estendido é exatamente como a deserita para 0 acesso transconjuntival, porém, a incisio deverd ser estendida mais lateralmente, de 1a 1,3 cm fem direcio a uma ruga natural. Se nenhuma ruga natural de pele se estender lateralmente da fissura palpebral lateral, a extensio pode, geralmente, ser feita de maneira reta ¢ lateral ou ligeiramente superlateral A dissecacao supraperiosteal de toda a mangem orbital lateral é realizada um pouco acima da sutura frontozigomética. A musculatura orbicular do olho ea parte superficial do tendo palpebral lateral sio retraidas a medida que a dissecacao progride. Apés a retracio, o peridsteo ¢ incisado no meio da maritem orbital Jateral do ponto mais alto ‘obtido com a dissecagio supraperiosteal. A incisio periosteal € como aquela descrita no acesso padrdo para o soalho de drbita e a margem infrarbital. A dissecacdo subperiosteal pode descolar todos os tecidos do soalho da érbita e da parede orbital lateral. A dissecacio subperiosteal enerosa feita profundamente dentro da Grbita lateral permite a retracdo destes tecidos, expondo a sutura frontozigomética (ver Figura 3.16) Essa extensdo da exposicdo e sua liberagao demandam fechamento meticuloso, com ressuspensio anatémica dos tecidas e do canto lateral dentro da drbita.Capitulo 3: Acessos Transconjuntivais Figura 3.16 Quantidade de exposicto que pode ser obtida através de um acesso transconjuntival estendido. ‘A: Exposigao do soalho de drbita. B: Exposieso da parede lateral da drbita, bem como da sutura frontozigomtica ACESSO TRANSCONJUNTIVAL PARA A ORBITA MEDIA [A parede medial da érbita pode ser acessada através da conjuntiva no lado nasal do globo. Este acesso é mais comumente chamado da acesso franscaruncular, porque a cartincula é atravessada com a incisdo inicial. Todavia, a incisio pode também ser colocada temporal 4 cartincula, A vantagem do acesso transconjuntival a Grbita média esta em se evitar a incisao de pele Tocal ou um acesso coronal para se chegar a essa drea. O acesso promovido por essa abordagem 6 satisfatério para a maioria dos procedimentos reconstrutivos. Pela extensio da incisao transconjuntival ao longo do soallio da érbita, a exposigao da parede medial, do soalho medial e da parede lateral da érbita ¢ possivel por meio de uma tinica incisio. ANATOMIA CIRURGICA A anatomia do aspecto medial da érbita subjacente ao acesso transcaruncular & complexa, porém a maioria dela pode ser evitada quando a dissecagio ¢ executada adequadamente. 0 tendo palpebral medial & a peca central da anatomia palpebral medial. Ele possui uma parte lateral elistica que suporta o canaliculo lacrimal ¢, entio, se divide em extremidades anterior, posterior ce superior, as quais se misturam & fascia do saco lacrimal (ver Capitulo 2) A parte préseptal do musculo orbicular do olho tem uma cabeca superficial e uma profunda, A cabeca superficial origina-se da extremidade anterior do tendao palpebral medial, enquanto a profunda origina-se da fascia do saco lacrimal. A parte préarsal do miisculo orbicular do olho ‘enw fibras anteriores para a porcio anterior do tendao palpebral medial e fibras posteriores que revestem a parede posterior do saco lacrimal para se inserit na crista lacrimal posterior (oss0 lacrimal) (ver Figura 3.17), Essas fibras posteriores formam una estrutura especialmente importante conhecida como pares lacrimais ou mtisculo de Horner, ¢ asseguram a posicio posterior da pilpebra ao globo. A disrupcéo do miisculo de Horner pode deixar 0 centro da palpebra cafdo anteriormente longe do globo. Entre as extremidades anterior e posterior do tendo palpebral medial repousa o saco lacrimal, ro qual a8 légrimas so drenadas do canaliculo, Essa regido & conhecida como fossa do saco lacrimai, ¢ é limitada pelas cristas lacrimais anterior e posterior (Figura 3.17). Inferiormente, a fossa € continua com osso do ducto nasolacrimal. Superiormente, © saco lacrimal estendese superficialmente acima do tendio palpebral medialSeco 2 Incisdes. Periorbitais Figura 3.17 Relagio da incisio periosteal da drbita(inha tracejada), a osteologia as cristas das pilpebras. ‘ sistema de drenagem lacrimal ¢ o muisculo de Horner (setas). A incisao através do periésteo € posterior 2 todas as estruturas mostradas, A anatomia da superficie & especialmente importante no acesso transcaruncular & érbita rmédia (ver Figuya 3.18), A prega semilunar éestreita, altamente vascularizada, em formato crescente da conjuntiva média. Sua borda lateral é livre e separada da conjuntiva bulbar. A cariincula é ‘uma pequena e carnuda elevagio queratinizada de tecido sebiceo unido ao lado inferomedial da prega semilunar. Medial a ela esta o canaliculo comum, ‘Uma condensacio de fascia existe profundamente 2 caniincula. Esta & continua com o ligamento palpebral medial e serve como insercao anterior a diversas estruturas, inchuindo 0 misculo de Horner, 0 septo orbital medial, 0 misculo capsulopalpebral e a cépsula anterior de Tenon. OCapitulo 3: Acessns Transconjuntivais 3 miisculo de Horner e o seplo orbital medial inserem-se na peridrbita imediatamente posterior & crista lacrimal posterior. O plano anatomico no qual essas extensbes fasciais repousam € uma regio potencial para a dissecagao cirtirgica, jd que evita 0 misculo veto medial posterior ¢ lateralmente, além do sistema de drenagem lacrimal localizado antero-medialmente. Uma incisio feita através da cartincula e dessa condensagio fibrosa densa passa ao longo de um plano natural posterior ao miisculo de Horner, que amortece essa superficie segura e incruenta do saco lacrimal B Figura 3.18 Mlustracio (A) ¢ fotografia (B) mostrando a topodratia da superficie do olho. OS" € a localizacio da carincula, As setas indicam a posigao da prega semilunar, (continuacio)TECNICA 58 Sepio 2: Incisoes Periorbitas, > Z Figura 3.18 (continuacdo) C: Gancho afastando a cardincula, Dt Gancho enuendo a prega semilunar. O **” €a localizagao da cariineula, > Passo 1. Vasoconstrigdo A érbita medial é infiltrada com um vasoconstritor para facilitar a hemostasia. A solucio é injetada na drbita medial, através da conjuntiva ou pela pele nasal até as pilpebras. A conjuntiva na area da carincula ¢ da prega semilunar pode ser infiltrada, mas promove uma distorcio dessas estruturas, dificultando a realizagdo e a localizacio da incisio. Se for decidio infiltrar a conjuntiva, 7 2 10 minutos devem ser aguardados para que ocorra a difusao periférica da solucto,Capitulo 3: Aeessos Transconjuntivais 58 Figura 3.19 Incisio através da conjuntiva medial. A: Uso de tesoura para realizar a incisio, Note a posicio da cattineula e das pregas semilunares em relacdo a incisSo, que ¢ lateral a carincula. B: Incisio que foi realizada com um cautério de ponta de agutha, O gancho esté afastando e retraindo a prega semilunar, O *** & a posicto da carincula, > Passo 2. Incisao Transconjuntival [As pilpebras superior e inferior so retrafdas com suturas de tragio, retratores venosos ou retratores de Desmarres, tomando o cuidado de evitar dano a0 canaliculo e a0 foliculo lacrimal. 0 globo é retraido lateralmente pela insereéo de um retrator maledvel, tipo Jaeger Lip Plate, no fornix medial. Ele aumenta a distancia entre a superficie posterior das pélpebras ¢ 0 globo, facilitando a incisao, Uma suave pressio posterior éfeita no globo com esse retrator para protege lo de incisio inadvertida, aiastamento da cartincula, aumento da visibilidade da drea de incisio para forcar 0 coxim orbital extraconal em direcdo posterior nessa sre & importante evitar & prega semilunar que se encontra lateral 4 cardncula, Uma incisio vertical de 12 a 15 mm é feita através da conjuntiva e no terco lateral da cartincula usando tesoura de Stevens ou de Westcott (ver Figura 3.19) Alternativamente, a incisdo pode ser feita temporal a carincula, A incisao pode ser feita superiormente através da conjuntiva no nivel da aponeurose do elevador palpebral > Passo 3. Dissecacio Subconjuntival ‘A camada fibrosa condensada profunda a caruneula é dissecada em uma direcio pésteromedial, posteriormente & crista lacrimal posterior, O mtisculo de Horner fornece um plano natural para 1a dissecacio abaixo da crista lacrimal posterior, onde ele insere. As pontas da tesoura curva de Stevens (ver Figura 3.20) ou o elevador de Freer sio usados para apalpar a crista lacrimal posterior. As pontas do instrumento podem ser movidas antero-posteriormente para ajudar na identificacdo da crista lacrimal posterior. A dissecacio deve ser realizada no lado posterior da A Figura 3.20 Dissecacio profunda da eonjuntiva. A: Uso da tesoura aberta dentro da incisio conjuntval. em diregao & parede medial da drbita, As pontas da tesoura ou um elevador de Freer (B) podem ser usados para apalpar a ersta lacrimal posterior, garantindo que a dissecacSo seia posterior a ela e ao misculo de Horner.60 Segio 2: Incisdes: Periorbitais crista lacrimal posterior. Um retrator maledvel é mantido firmemente contra a parede medial da Grbita, imediatamente posterior & crista lacrimal posterior. [sso estabiliza a superficie de dissecacao. que € entio realizada com tesoura. A tesoura é aberta suavemente para expor a peridrbita imediatamente posterior & crista lacrimal posterior. A superficie de dissecacdo passa ao longo do aspecto posterior do misculo de Horner. Apds a tesoura ter sido aberta para expor a drbita medial, um retrator maledvel & inserido antes da remocao da tesoura. > Passo 4, Incisdo Periosteal e Exposigao A peridrbita ao longo da crista lacrimal posterior é incisada em direcéo stipero.nferior com um bisturi ou uma agulha de cautério ou, ainda, com um movimento de abertura de tesouras Pontiagudas ¢ afiadas (ver Figura 3.21). Essa incisio deve ser posterior & insercao do muisculo de Horner, acima da erista lacrimal posterior. 4 dissecacio subperiosteal na parede medial inicia-se com um elevador de peridsteo. A peridrbita elevada superior e inferiormente para a obtencdo de uma abertura anterior alargada. A parede medial da drbita € exposta do soalho em direcao 20 teto (ver Figura 3.22), As artérias etmoidais posteriores sio prontamente identificadas, cauterizadas ¢, entao, cortadas. Um retrator maledvel é colocado profundamente ao longo da parede medial e. quando retraido, esta é exposta, > Passo 5. Fechamento 0 fechamento da peridrbita nao é essencial e é bastante dificil de ser realizado. Isso é prudente no reparo da conjuntiva e da carsincula, com fio de sutura categute 60 para ajudar na prevencao do simbléfaro, granuloma piowénico e prolapso gorduroso da érbita. 8 c Figura 3.21 Incisio periosteal. Tustracto (A) e fotografia (B) mostrando o uso da tesoura para abrir 0 periésteo a longo da parede medial da drbita. C Ilustraeio do interior da drbita esquerda, revestida externamente, mostrando avin da dissecacio. Note que a incisio periosteal 6 feta posterior a0 misculo de Horner.Capitulo 3: Acesses Transconjuntivais él Miike yy a aa. Sth < “ae © Figura 3.22 Exposicio da parede medial da drbita. A: Hustragio demonstrando a via da dissecacio a0 longo da parede média da érbita. lustracio (B) e fotografia (C) mostrando a parede medial exposta. ACESSOS TRANSCONJUNTIVAIS COMBINADOS © acesso transcaruncular pode ser usido para a cirurgia da parede medial da érbita isolada, ou combinado com um acesso transconjuntival retrosseptal para 0 soalho da drbita (com ou sem cantotomia lateral; ver o texto anterior). Dessa maneira, toda a patede medial, soalho medial e parede lateral da Grbita podem ser expostos. Quando combinado com um acesso transconjuntival para o soalho da drbita, a cantotomia lateral e a cantélise inferior sto realizadas primeira (ver texto anterior). A palpebra inferior & retraida anterior e inferiormente para fornecer um melhor acesso &s superficies conjuntivais rmediais (ver Figura 3.23A). A tesouva 6, entao, usada primeiro para divulsionar (Figura 3.238), e depois para incisar a conjuntiva lateral 4 cariincula (Figura 3.23C), A incisio & continuada superiormente até o nivel do elevador da aponeutrose (Figura 3.23D),‘Seco 2: Incisdes Periorbitais B ae Figura 3.23 Acesso transconjuntival medial combinado com um acesso padrao transconjuntival para 0 soalho da drbita, Az Cantotomia lateral, cantélise inferior e incisdo foram realizadas através da conjuntiva Note que a palpebra inferior pode ser retraida anteriormente para fornecer acesso ao aspecto medial do fornix. B: Divulsio da conjuntiva medial para 0 globo.Capitulo 3: Acessos Transeonjuntivais 63 D Figura 3.23 (continuacao) C: Incisto da conjuntiva, lateral 8 cartincula, com tesoura. D: Estendendo a inclsio da conjuntiva superiormente ao longo do aspecto medial da drbita,64 ‘Segio 2: Incisdes.Periorbitais Durante a dissecagio, 0 misculo obliquo inferior & encontrado (ver Figura 3.244). Este :miisculo pode ser deslocado de sua origem ou cortado de sua ligacio dssea (Figura 3.24B). Se ele for incisado, uma pequena quantidade de misculo ainda estard unida ao osso, ¢ uma sutura simples poderé ser realizada durante 0 fechamento para a reaproximacio do mtisculo cortado, Se ele for deslocado de sua origem, o misculo nao deve ser reposicionado. A incisao e a dissecacio siiperomedialmente podem ser continuadas como descrito anteriormente neste capitulo. Figura 3.24 Msculo obliquo inferior (A, seta). Tesoura incisando esse mlsculo (B).Acesso Superciliar fe Supra-orbital ANATOMIA CIRURGICA TECNICA A incisio “no supercilio” oferece um acesso camuflado simples e répido & borda supraorbital lateral, @ linha de sutura frontozigomatica e, ocasionalmente, a regio ligeiramente abaixo dela. Nenhuma estrutura neurovascular importante esti envolvida nesse acesso. Se incisao é feita continuada ao longo da érbita lateral para maior exposicao inferior, ela cruza as linhas de tensio da pele em repouso ou “pésdealinha” perpendicularmente e, por isso, essa opcio deve ser evitada, Adicionalmente, a remocao supercliar cosmética restringe essa incisdo as mulheres. Por essas raz0es, 0 acesso superciliar supra-orbital nao é recomendado, exceto, possivelmente, para homens, nes quais a linha de fratura esta alta na borda lateral da Grbita. As principais desvantagens dessa técnica sao 0 acesso extremamente limitado que ela oferece e uma cicatriz que é pereeptivel tno supereiio ou, se estendido inferiormente, abaixo dele. Uma incisio anteriormente popularizada usada para se obter acesso & margem stiperolateral dda érbita é a incisao superciliar. Salva a vantagem que esse acesso no envolve nenhuma importante estrutura neurovascular, ele oferece acesso rapido e simples & area frontozigomatica. Se a incisao 6 realizada quase completamente dentro dos limites do supercilio, a cicatriz & praticamente imperceptivel. Infelizmente, esse acesso é indesejdvel em individuos nos quais os supercilios nao io estendidos lateral e inferiormente ao longo da margem orbital, IncisGes realizadas ao longo da mangem lateral da érbita, fora do supercii, sA0 muito evidentes em tais individuos, para os uais outro tipo de incisio devera ser indicada. A principal desvantagem dessa técnica é seu acesso extremamente limi > Passo 1. Vasoconstri¢ao ‘Uma anestesia local com vasoconstritor ¢ injetada nos tecidos subcutaneos, sobre a margem lateral da 6rbita, para ajudar na hemostasia, > Passo 2. Inciséo da Pele 0 supercilio ndo é raspado. A pele é esticada sobre a margem orbital usando-se dois dedos e uma incisdo de 2 cm ou mais € realizada, com a extensio inferior dela terminando no final do supercili. A incisdo ¢ feita paralela aos pélos do supereilio, evitando o corte dos foliculos pilosos. A incisio 6 estendida até a profundidade do peridsteo (ver Figura 4.1). A pele ¢ livremente mével nesse plano.Seco 2 Incisdes Periorbitais Figura 4.1 Colocacio da incisto dentro dos limites do pélo do supercflio (A). A incisio ¢ feita através da pele e dos tecidos subeutaneos até o nivel do peridsteo, em um tinieo movimento, Note que toda a incisio est dentro dos limites do pélo do superciio (B). 0 acesso pode ser melhorado pela extensao da incisio mais anterior dentro do limite do supercilio até 0 nervo supraorbital. A extensio da incisio inferior ao longo da margem orbital deve ser evitada, jé que ela cruzari as linhas de tensio da pele em repouso, produzindo uma cicatriz mais evidente. Quando indicado, a extensio inferior da incisto pode utilizar um peqveno e suave giro de 90° “somente em pele” dentro de uma ruga de “pé-degalinha” lateral. Extensoes, altas devem evitar 0 ramo frontal do nervo facial e extensoes baixas devem ser, no minimo, 6 mm acima do nivel do canto lateral. Figura 4.2 Incisia através do peridsteo, a0 longo da borda lateral da drbita,e dissecacio subperiosteal dentro da fossa lacrimal, Devido & concavidade atras da borda orbital nessa dtea, o clevador periosteal é ‘orientado lateralmente, enquanto a dissecacao progride posteriormente.\cesso Superciiar Supra-orbital 67 Capitulo 4 Figura 4.3 Extensio limitada da exposicéo fornecida por esse acesso quando a incisio é mantida dentro dos limites do superci > Passo 3. Inciséo Periosteal Apés a divulsio no plano do supraperiosteal, a pele € retrafda sobre a dea de interesse, onde uma nitida incisdo periosteal & realizada (ver Figura 4.2), > Passo 4. Dissecacéo Subperiosteal da Borda Orbital Lateral e da Orbita Lateral Dois elevadores periosteais com ganchos sio usados para expor a borda orbital lateral mas superficie lateral, medial (intraorbital) e, se necessirio, posterior (temporal) (Figura 4.2). A divulsio alargada da pele € do periésteo permite que os tecidos sejam retraidos inferiormente, fornecendo tum melhor acesso para as porgoes inferiores da margem lateral da drbita, Portanto, ‘6 acesso fornecido por essa técnica € limitado (ver Figura 4.3), Se ela se inicia dentro do espaco subperiosteal, virtualmente ndo ha nenhuma possibilidade de dano as estruturas vitais > Passo 5. Fechamento A incisto é fechada em camadas.Acesso ANATOMIA CIRURGICA Palpebral Superior A abordagem mais diveta e cosmética & margem orbital stinerodateral é 0 acesso palpebral superior, também chamade blefaroplastia superior, prega palpebral superior e acesso da dobra supratarsal. Nessa abordagem, uma ruga de pele natural na pélpebra superior é usada para realizar a incisio. Palpebra Superior Na secgio sagital, a pélpebra superior consiste, no minimo, de cinco camadas distintas: a pele, 0 miisculo orbicular do olho, o septo orbital acima ou a aponeurose superior do elevador do palpebral abaixo, o misculo de Miller/complexo do tarso e a conjuntiva (ver Figura 5.1). pele, o misculo orbicular do olho e a conjuntiva da pélpebra superior so similares as da pilpebra inferior (ver Capitulo 2). A palpebra superior difere da palpebra inferior, entretanto, pela presenca da aponeuvose superior do elevador da palpebra e do misculo de Miller. Septo Orbital/Complexo da Aponeurose Elevadora Dentro do musculo orbicular do olho repousa o septo orbital/complexo da aponeurose elevadora, Diferentemente da situacdo encontrada na palpebra inferior, onde o septo orbital se insere dentro da placa tarsal, na pilpebra superior ele se estende inferiormente e misturase com a aponeurose elevadora, aproximadamente 10 a 15 mm acima da margem da palpebra superior. © miisculo elevador geralmente se torna aponeurético no equador do globo na drbita superior. A aponeurose caminha anteriormente para se inserir na superficie anterior dos dois tercos inferiores da placa tarsal. Extensoes da aponeurose elevadora também se estendem anteriormente na pele da parte inferior da plpebra superior. A parte aponeurética do elevador por tris do septo orbital € muito mais larga que © misculo da qual ela deriva, e suas extensdes lateral e medial so conhecidas como chifres ou cornos. 0 corno lateral do elevador ésaliente e profunndamente divide a parte anterior da glandula lacrimal para dividHla em partes orbital espessa e palpebral fina; sua extensio lateral unese & parede da érbita no tubérculo orbital (Whitnall). 0 corno medial da aponeurose elevadora mais frigil mistura.se com o septo orbital e o ligamento da bochecha medial. Musculo de Maller/Complexo do Tarso Dentro da aponeurose elevadora, 0 misculo de Miller repousa superiormente, enquanto o tarso repousa ao longo da margem palpebral. O muisculo de Maller é um elevador naostriado, simpaticamente inervado da palpebra superior. Ele se origina da superficie interna da aponeurose elevadora e se insere na superficie superior da placaCapitulo 5: Acesso Palpebral Superior 69 Figura 5.1 Seccéo sagital através da drbita e do globo. C, conjuntiva palpebral: AL, aponeurose superior do elevador palpebral; MM, misculo de Maller; 00, misculo orbicular do oll: SO, septo orbital: P, peridsteo/peridrbita ; PT, placa tarsal taysal superior. A placa tarsal da pilpebra superior é uma estrutura fibrocartilaginosa fina e flexivel que da forma e suporta a palpebra superior. Incrustada na placa tarsal esto grandes glandulas sebdceas - glandulas tarsais ou de Meibomian. A crista do tarso, adjacente & borda live da palpebra, é paralela &quela, enguanto a borda profunda (superior) é curvada de tal maneira que o tarso tem seu formato um tanto semilunar. Ele também é curvado para ajustarse {superficie externa do globo ocular, © tarso superior & consideravelmente maior que o tarso inferior; 0 maior comprimento do tarso superior é, de aproximadamente, 10 mm, enquanto 0 comprimento do tarso inferior é, de aproximadamente, 4 a 5 mm (ver Figuras 2.64 ¢ B). As70 Secao 2: Incisdes Periorbitais TECNICA glindulas tarsais, prensadas entre as camadas de fibrocartilagem na palpebra superior, saem na. margem palpebral préximo aos foliculos ciliares. Os cilios so suportados por suas raizes, unidos a0 tecido fibroso na placa tarsal, e nfo no misculo orabicular do olho na placa tarsal. Lateralmente, a placa tarsal torna-se uma banda fibrosa que unise aos componentes opostos da palpebra inferior, formando o tendao palpebral lateral. Medialmente, aa placa tarsal torna-se fibrosa e protege os canaliculos lacrimais localizados atras, quando ela se torna o tendo palpebral medial > Passo 1. Protecao do Globo Durante o procedimento cirdgico ao redor da drbita, a eérnea deverd ser protegida com uma larsorrafia tempordtia ou com 0 uso de uma concha escleral, apés a aplicacio de ume suave pomada ocular. > Passo 2. Identificacdo e Marcacdo da Linha de Inciséo ‘Se uma ruga palpebral nao ¢ detectivel prontamente, uma incisio curvilinea ao longo da area da prega cupratarsal que tangencia lateralmente a borda lateral da érbita é realizada. Notavelmente. a incisdo na palpebra superior segue 0 componente inferior ou superior da blefaroplastia padrao. No caso de edema, a ruga palpebral oposta pode ser espelhada, A incisao deve ser similar em localizacao e formato e lateral entre um tergo € metade da incisio superior da blefaroplastia (ver Figura 5.2), A incisio, portanto, pode ser estendida mais lateralmente quanto necessério para 0 acesso ciringico. A incisio deve comegar, no minimo, a 10 mm superior & margem palpebral superior e ser de 6 mm acima do canto lateral, quando ela se estende lateralmente. A linha de incisio € marcada antes da infiltracdo de um vasoconstritor, para se evitar a distorgio. Figura 5.2 Posicio da incisto da pele. A incisio pode ser estendida mais lateralmente, se necessério,Capitulo 5: Acesso Palpebral Superior a Figura 5.3 Infltragdo de um anestésico local com vasoconstritor sob 0 misculo orbicular do olho, > Passo 3. Vasoconstrigéo Anestesia local com vasoconstritor ¢ injetada sob a pele da palpebra e do misculo orbicular do ‘lho, por toda a linha de incisio (ver Figura 5.3). Solucdo adicional de vasoconstritor é injetada supraperiostealmente na area cirtirgica a ser exposta, > Passo 4. Inciséo na Pele Idealmente, a incisio atravessa tanto a pele quanto o miisculo orbicular do olho (ver Figura 5.4). Na pritica, é mais facil realizar a incisio da pele seguida da dissecacio através do miisculo orbicular do olho com o uso de tesoura (ver Figura 5.5). A vascularizacio do misculo mantém a vitalidade da pele e, quando ele também é elevado, hii excelente cicatrizacéo, Figura 5.4 A: Posicio e colocagdo da incisao inicie! através da pele e do misculo orbicular. Bssa ilustragdo mostra a posigio da incisiv, que é similar aquela da incisio superior durante a blefaroplastia. A linha tracejada abaiso da primeira € uma posigio alternativa que pode ser utilizada, Essa posicio é similar Aquela da incisio da blefaroplastia inferior. B: Incisdo inicial feta através da pele e de uma camada do ‘miisculo orbicular do oll, que pode ser de espessura variivel nessa vesio.a Segio 2: Incisies Periorbitais Figura 5.5 Dissecacdo através do resto do muisculo orbicular do olho. A tesoura é primeiro usada para divulsionas Lebaixo do muisculo (A) e entdo para a incisilo (B). Secgio sagital através da drbita e do globo (C) mostrando : issecagio entre o misculo orbicular do olho e a aponeurose elevadora abaixo € o septo orbital acima,Capitulo 5: Acesso Palpebral Superior B Figura 5.6 Uso da tesoura para dissecar dentro da superficie do miisculo orbicular do olho, em direcio as ‘margens orbital lateral e supraorbital (A). B: Os tecidas conjuntivos supraperiosteais devem ser separados por ‘meio das pontas da tesoura > Passo 5. Divulsao do Retalho Pele-Misculo Um retalho pelemisculo € realizado supralateralmente, e, se necessério, medialmente, usando dissecacio profunda até 0 masculo orbicular do olho (ver Figura 5.6). A dissecacéo é levada sobre a borda orbital, expondo o periésteo. > Passo 6. Incisdo do Peridsteo 0 retalho pele miisculo é retraido expondo a area para cirungia. O peridsteo ¢ entdi parte medial da margem orbital com wm bisturi (ver Figura 5.7). > Passo 7. Dissecacdo Subperiosteal da Margem Orbital Lateral e da Orbita Lateral Blevadores de peridsteo sto usados para realizar a dissecacio subperiosteal da érbita e das margens orbitais (ver Figura 5.8). Devese ter cuidado com a fossa lacrimal, uma concavidade profunda na drbita stiperolateral. Quando rebatemos o periésteo da margem orbital lateral para dentro da drbita, 0 elevador do peridsteo deve ser mudado, de tal maneira que ele fique quase diretamente lateralizado dentro da margem orbital. Se o periésteo é esgarcado, a glandula lacrimal pode herniar para dentro do campo cirtirgico, Essa abordagem proporciona excelente acesso para toda a margem orbital, bem como as paredes superior e lateral da érbita interna (ver Figura 5.9) Passo 8. Fechamento 0 ferimento € fechado em trés camadas, 0 peridsteo (ver Figura 5.10), 0 mtisculo (ver Figura 5.11) a pele (ver Figura 5.12). £ especialmente importante fechar 0 misculo orbicular do olho lateralmente, sobre a margem orbital, para prevenir a redugdo dos tecidos moles gue cobrem 0 0ss0, Figura 5.7 A: orbital lateral Exposicdo supraperiosteal da horda orbital. B:Incisio feta através do peridsteo 20 longo da bordam4 Segdo 2: Incisdes. Periorbitais Figura 5.8 A: Uso do elevador do peristeo para desckélo ao longo da borda orbital lateral, Ilstracd (B) fotografia (C) mastrando a dissecagdo dentro da 6rbita. A ponta do elevador do periésteo deve se ‘mantida em contato com o asso, quando a dissecacéo dentro da érbita progride, Para facilitar a retracd do retalho pele-misculo, ele pode ser totalmente divulsionada lateralmente.Capitulo 5: Acesso Palpebral Superior 15 Figura 5.9 Exposicéo da borda orbital lateral e da sutura frontozigomatica (A), bem como da parede siperolateral da Grbita interna (B).6 Segio 2: Incises Periorbitais Figura 5.10 Fechamento do periésteo. Uma sutura com fio 3 de poliglaetina é usada para fechar firmemente o peridsteo sobre o cume da borda orbital lateral. Antes (A) e ands (B) 0 fechamento,Capitulo §: Acesso Palpebral Superior 7 Figura 5.11 Fechamento do misculo orbicular do olho. Uma sutura com fio categute cromado 4.0 € realizada através das margens cortadas do misculo (A) para reaprosiméclo. Uma vez que quato ou cinco ssuturas foram feitas, as margens da pele devem aprosimarse, uma sobre a outra, sem deiscencia (B),Segdo 2: Incisdes Periorbitais Figura 5.12 Fechamento da pele com sutura continua, usando um fio de répida reabsorcio 60Acesso CoronalAcesso Coronal A incisao coronal ou bitemporal € uma abordagem cirtngica versitil para as vegides superior € rédia do esqueleto facial, incluindo o arco zigomatico. Fla fornece excelente acesso para essas {reas com minimas complicagdes (1) A principal vantagem dessa abordagem € que a m: cicatrizes cirdngieas sto escondidas por pélos do couro cabeludo. Quando a incisio ¢ estendida dentro da area préauricular, a cicatra cirdrgica 6 discreta ANATOMIA CIRURGICA Camadas do Couro Cabeludo A mneménica basica para as camadas do couro cabeludo (ver Figura 6.1) é “SCALP”: S, pele; C, tecido subcutaneo; A, aponeurose e muisculo; L, tecido areolar frouxo; P, pericrinio (peridsteo). A pele e o tecido subcutdneo do couro cabeludo sao cirurgicamente insepardveis, diferentes ddessas mesmas estruturas em outras regides do corpo. Muitos foliculos pilosos e glindulas sudoriparas sio encontrados na gordura subcutdnea, abaixo da derme. Além disso, nao existe nenhum plano facil de clivagem entre a gordura subcutinea e a camada musculoaponeurética. ‘A camada musculoaponeurética, também indevidamente chamada de glea (a qual se refere somente 2 aponeurose), consiste dos misculos duptos occipitas efrontais (epicranio), os miisculos auriculares e uma ampla aponeurose. A aponeurose & uma gilea verdadeira e tem duas partes, uma aponeurose intermedidria extensa entre os masculos frontais e occipitais e uma extensio lateral dentro da regiao temporoparietal, que & conhecida como fascia temporoparietal. Mais inferiormente, a fiscia temporoparietal é continua ao sistema musculoaponeuréitico superficial (SMAS) da face. Os miisculos frontais pares originam se da aponeurose galeal e se inserem dentro da derme, ao nivel dos supercilios. Uma extensio da gilea separa os dois miisculos frontais ‘quadrilaterais na linha média da testa A ggilea é uma densa lamina brilhante de tecido fibroso, aproximadamente com 0,5 mm de espessura, que se estende entre os misculos frontais e occpitais. Quando a gilea se movimenta, a pele e a gordura movemse junto com ela, jé que estdo intimamente unidas. Lateralmente, a siilea (ou fascia temporoparietal, como ela é geralmente chamada) torna-se menos densa, porém @ ainda facilmente separavel. A artéria temporal superficial repousa nessa camada. [A fascia subgaleal é a camada geralmente referida como a camada areolar frowxa out 0 plano subaponeurético. Essa camada dividese facilmente, permitindo que a pele, 0 tecido subeutaneo eas camadas musculoaponeuréticas sejam descolados do pericranio. E nesse plano fascial que a clivagem ocorre durante a avulsio traumatica do couro cabeludo. 0 tecido frouso da fascia subgaleal permite o livre movimento da pele sobre o peridsteo quando o miisculo frontal &82 Seqio 3: Acesso Coronal Pele Tecido Conjuntivo Subcuténeo ‘Camade Musculoaponeurtica Fascia Subgaleal Periésteo Fascia Temporopatietal he Tecido Adipose Superficial Parte Temporal do Coxin Bucal Figura 6.1 Camadas do couro cabeludo acima da lina temporal superior (detalhe no alto) ¢ abaixo da linha temporal superior (detalhe a direita), Detalhe no alto: a pele, o tecido subcutdneo, a camada musculoaponeuritica (galea nesta ilustragio) a camada subgaleal do tecido frouxo, 0 peridsteo (pericrinio) eo asso do erinio, Detalhe & diteita:a pele, o tecide subcutneo, a fscia temporoparetal (note o ramo temporal do nervo Vil), a camada superficial da féscia temporal, o tecido adiposo superticil, «a camada profunda da fiscia temporal, 0 msculo temporal acima, 0 coxim gorduroso bucal abaixo e 0 etnio,Capitulo 6: Acesso Coronal 83 contraido, Dissecacdes anatdmicas tém também revelado que a féscia subgaleal pode ser mobilizada como uma camada fascial independente. No acesso coronal rotineiro ao esqueleto facial, entretanto, essa camada fascial é usada somente por sua fécilclivagem. Anteriormente, a fascia subgaleal é continua com a camada areolar frouxa, que esti dentro dos mésculos orbiculares do olho, Lateralmente, ela esté unida ao processo frontal do zigoma. Essa unio continua ao longo da superficie superior do arco zigomtico, acima do meato actistico externo e sobre o processo mastéide. Ela termina com 0 petidsteo ao longo da linha superior da nua. 0 pericranio é 0 peridsteo do cranio, Ele pode ser elevado do ernio, embora seja unido mais firmemente ao longo das suturas cranianas. Quando o pericranio ¢ liberado pela dissecagdo subperiosteal, ele se retrai, devido a sua elasticidade, Camadas da Regiao Temporoparietal A fascia temporoparietal é a camada fascial mais superficial abaixo da gordura subcutnea (Figura 6.1), Freqlientemente chamada de fdscia temporal superficial ow SMAS suprazigomtico, essa camada fascial é uma extensdo lateral da gélea e continua com o SMAS da face (ver Figura 6.2) Visto que a fascia estd abaixo da pele, ela pode tornar-se no identificavel aps a incisio. Os vasos sangiineos do couro cabeludo, tais como os vasos temporais superficiais, correm ao longo do aspecto externo da fascia, adjacente 4 gordura subcutinea. Os nervos motores, tais como o ramo do temporal do nervo facial, correm na sua superficie profunda, .\ fascia subgaleal na regiao temporoparietal é bem desenvolvida e pode ser dissecada como ‘uma discreta camada fascial, embora seja usada somente como um plano de clivagem num acesso coronal padrao (Figura 6: ‘A féscia temporal é a fiscia do misculo temporal. Esta camada espessa originase na linha temporal superior, onde se funde com 0 pericranio (Figura 6.1). 0 misculo temporal originase da superficie profunda da fascia temporal e preenche a fossa temporal. No nivel da borda orbital superior, a fascia temporal dividese, com a camada superficial unindo-se & borda lateral ¢ a ‘camada profunda ligandose & borda medial do arco zigomético. Uma pequena quantidade de gordura, as vezes chamada de coxim temporal superficial, separa as duas camadas. A dissecacaio através da camada medial da féscia temporal revela outya camada de gordura, a parte temporal Figura 6.2 A: Dissecacdo anatomica da regido temporal mostrande fiscia temporoparietal (a), camada superficial da fiscia temporal (b), tecido adiposo temporal superficial (c)e misculo temporal mostrando wina abertura na camada profunda da fiscia temporal (a). Entee 2 féseia temporoparietal (a) ea fiscia temporal superficial (b) esti a camada subgaleal, que € continua a essa mesma camada no couro cabelude, Bt Dissecacio anatdmica da regido temporal mostrando a fiscia temporoparietal (pinca inferior) e a fiscia subgaleal(pinga superion. Pelee tecido subcutdneos foram removides,84 Segio 3: Acesso Coronal do coxim bucal, que & continua a outra parte do coxim bucal da bochecha, abaixo do arco zigomatico, Esse coxim separa 0 misculo temporal do arco zigomatico e de outros muisculos da ‘mastigagio, permitindo uma movimentagio suave durante a alimentagao. Ramo Temporal do Nervo Facial Os ramos temporais do nervo facial sio freqdentemente chamados de ramos frontads quando aleangam a regido supracliat. Os nervos fornecem ineryagio motora pars os misculos fronts, corrugador, précero e, ocasionalmente, para uma parte do orbiculat do olho, Lesdes no nervo so reveladas pela incapacidade de suspender o superilio ou franz a testa 0 ramo, ou ramos, temporal do nervo facial deixa a glandula parétida imediatamente abaixo do arco zigomitico (ver Figura 6.3). Bm geral, seu curso é de um ponto a 0.5 cm abaixo do trago até um ponto a 1,5 em acima da sobrancelha (2) Ble eruza superfciaimente o arco zigomstico a tuma distancia média de 2 cm anterior & concavidade anterior do canal auditivo extermo, mas. em alguns casos, pode estar tao proximo quanto 0.8 cm ou tdo distante quanto 3.5 cin anterior a0 canal auditivo externo (ver Figura 6.4) (3). Como o ramo temporal cruza a superficie lateral do arco, cle caminba sob a superficie da fascia temporoparietal, entre esta ea fusdio do peridsteo no arco zigomético, & eamada superficial da fascia temporal ea féscia subgaleal (Figura 6.1), Como ‘0 nervo caminha anterosuperiormente em dlreedo ao miisculo frontal, ele repousa abaixo da Figura 6.3 Dissecagao anatomica mostrando ramos do nervo facial. Note a relacgo do ramo temporal com 0 arco zigomitico (*). Nesse espécime, o ramo cruza anteriormente & eminénca articular da articulacio temporomandibularCapitulo 6: Acesso Coronal 85 Figura 6.4 Ramos do nervo facial. A distancia da eoncavidade anterior do canal aucitivo externo até 0 certzamento do arco zigemético pelo ramo temporal varia de 8 a 35 mm, superficie da fascia temporoparietal (ver Figura 6.5) e entra no miisculo frontal, no mais que 2 tem abaixo do nivel da borda orbital superior. Ble geralmente se ramifica em trés ou quatro ramos ao longo de seu curso, Os ramos anteriores suprem a porcao superior do miisculo orbicular € do ‘miisculo frontal do olho, ramo posterior inerva os misculos auriculares anteriores. A Orbita Medial A parede medial da érbita € composta por diversos ossos: 0 processo frontal da maxila, 0 0380 lacrimal, a lamina papirécea do etméide e a parte da asa menor do osso esfendide. Ei ide. Em termos de funcio, a drbita medial pode ser dividida em tercos anterior, médio e posterior. Terco Anterior da Parede Medial da Orbita A borda orbital média eo tergo anterior da érbita medial sio compastas pelo processo frontal da maxila, pelo proceso maxilar do osso frontal e pelo osso lacrimal. A fossa do saco lacrimal situa-se entre as cristas lacrimais anterior e posterior. A crista anterior é uma continuacao do processo frontal da maxila. A erista lacrimal posterior € uma extensio do osso lacrimal. 0 osso da parede nasal lateral contém o ducto nasolacrimal, que entra na cavidade nasal através do meato inferior localizado abaixo da concha inferior.Secio 3: Acesso Coronal Figura 6.5 Dissecagdo anatomica mostrando a posigdo do ramo temporal do nervo faciel em relagdo & fiscia temporoparietal ¢ 20 arco zigomatico. A fiscia temporoparietal estéretraa inferiormente. O rama temporal do nervo facial camina em sua superficie profunda (ou dentro da camads ¢a féscial anterior ¢ superiormente (linhas tracgiadas}, entre a fascia temporoparietal e 0 local de fusio da camada superticial da fascia temporal com 0 peridsteo do arco zigomatico. Terco Médio da Parede Medial da Orbita 0 terco médio da parede medial da drbita. na maior parte dela feita de uma lamina papiracea do osso etméide, é fina, mas é reforcada pelo efeito de escora das células aéreas etmoidais. As tinicas estruturas vasculares com alguma importancia sio as artérias etmoidais posterior e anterior. As foraminas das artérias e dos nervos etmoidais anterior e posterior so encontradas acima ou na propria linha de sutura frontoetmoidal, ‘no nivel da lamina cribriforme. O forame etmoidal anterior esta localizado aproximadamente 24 mm posterior a crista lacrimal ant: (4) (ver Figura 6.6). 0 forame etmoidal posterior ou foramina (25% é multiplo) esta localizado a aproximadamente 36 mm posterior a crista lacrimal anterior (4). O canal dptico esti localizado a aproximadamente 42 mm posterior & crista lacrimal anterior, A distancia entre a artéria etmoidal posterior e o nervo Gptico é variavel, mas nunca € ‘menor que 3 mm (4). Terco Posterior da Parede Medial da Grbita A parte posterior da érbita ¢ feita de um ‘asso espesso ao redor do forame dptico e da fissura orbital superior.