Nama Toko he Store Name Alamat Toko Store Address Data Pelanggan yang akan dicantumkan pada Invoice & Faktur Pajak Customer Data to be written on the Invoice & Tax Invoice Badan Usaha / Badan Hukum Business Entity /Legal Entity Namatengkap Pelanggan 2 Customer Full Name Newe NPWP Number ‘Alamat NPWP NPWP Address No. Akta Pendirian Number of the Deed of Establishment No. Akta Perubahan Direksi Number of Deed on Change of Directors Composition Alamat Domisili Pelanggan Customer Domicile Address E . erajaya DATA PELANGGAN CUSTOMER DATA BADAN USAHA / BADAN HUKUM. BUSINESS ENTITY / LEGAL ENTITY No. FORM : ERAA/20. Dokumen untuk dilampirkan (Fotocopy) = Documents to be attached (Photocopy): Akta Pendirian & SK- Akta Perubahan Terakhir & SK Deed of Establishment & its Legalization Decree Deed of Latest Amendment & its Approval Decree - NPWP- SPPKP - SIUP-TDP- SK Domisili NPWP- SPPKP- SIUP-TOP- Certificate of Domicile No SPPKP. SSPPKP Number No. SK Akta Pendirian — ‘Number ofthe Legalization Decree of the Deed of Establishment sewn No. SK Perubahan Direksi : ‘Number ofthe Decree of the Deed on Change of Directors Composition No. $K Domisili . Number of Certificate of Domicile No.Telp. Kantor ee Rotax Office Phone Number Fax Number Email J2in Usaha (SIUP) Email Business License (SUP) Domisli Hukum C1 Lokal DAsing Am Legal Domicile Domestic Foreigner Status Gedung/Toko : C] Miliksendiri — C}Sewa C)Lainnya Lama Menempati «tahun Building Store Status Owned lease Others Occupying for years Alamat Korespondens (jika berbeda):... Correspondence Address if different) kota City Propinsi Province Pihak Yang Dapat Mewakili Badan Usaha / Badan Hukum Authorized Representation of Business Entity /Legal Entity Documents to be attached (Photocopy Nama Lengkap Direktur Full Name of the Director No. KTP ID Card Number Alamat KTP Address as stated in !D Card ‘Alamat Tempat Tinggal (saat ini). Home Address (current) Kode Pos Postal/Zip Code a Country Dokumen untuk dilampirkan (Fotocopy) : KTP - NPWP (Direktur) ID Card - NPWP (Director) New NPWeFO erajaya kta ae Kode Pos: au ay Postal/Zip Code Propins senna Negara: Province Country No. Telp. / Handphone : “ r “ Email: Prone tend phone Mune Ema Bank Settlement Nath Bat eneneneenenerem BIC/SWFT Code anne et Henwood BICSWIFT Code Nama Pemegang Rekening Bank* Name of the Holder of Bank Account* No. Rekening ee 3 =i Jenis Mata Uang :. Account Number Currency Type * Berdasarkan Keputusan Direktur Jenderal Pajak NoKEP-136/0J/2014 Tentang Penetapan Pengusaha Kena Pajak Yang Diwajibkan ‘Membuat Faktur Pajak Berbentuk Elektronik, maka terhitung sejak tangal 1 Juli 2015 akan diberlakukan ketentuan E-Faktur Pajak. Sesuai Peraturan Menteri Keuangan No, 197/PMIK.03/2013 bagi Pengusaha yang memiliki omzet/peredaran bruto lebih dari Rp.4,800,000,000, (empat milyar delapan ratus juta Rupiah) per tahun buku harus melaporkan kegiatan usahanya untuk dikukuhkan sebagai Pengusaha Kena Pajak *| “Pursuant to the Decision of Director General of Taxes No. KEP-136/P1/2014 Regarding Determination of Taxable Entrepreneurs which Required to Make Electronic Tax Invoices, commencing from 1 July 2015 ETax Invoice provision will be enforced. In accordance with the Regulation of ‘Minister of Finance No. 197/PMK 03/2013, any entrepreneurs who has revenue/gross turnover of more than Rp 4,800,000,000.-(four billion eight ‘hundred million Rupiah) per accounting year must report its business activities to be declared as Taxable Entrepreneur* DEKLARASI DECLARATION Dengan menandatangani formulir ini, kami By signing this form, We 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang dicantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian tethadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang dilampirkan/ diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Kami bertanggungjawab penuh atas keterangan yang kami sampaikan, dan atas segala transaksi yang menggunakan nama Pelanggan tersebut dengan anak-anak perusahaan PT Erajaya Swasembada Tbk ("Erajaya Group’) Declare that all information contained herein is truthful, true and valid and there is no concealment of material facts and warrants that all copies of the documents attached/ submitted are in accordance withthe original. We are fully responsible forthe information We conveyed, and for any transactions which conducted under the name of such Customer with the subsidiaries of PT Erajaya Swasembada Tok (‘Erajaya Group’). 2.Telah menerima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh Erajaya Group dalam Syarat dan Ketentuan Pelanggan dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari Have received, reviewed and understood all the rules set forth by Erajaya Group stipulated under the Terms and Condition of Customer and ‘agreed to comply with all stipulated rules including any amendments that may arise in the future. 3. Mengerti bahwa persetujuan pemberian fasilitas dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, Erajaya Group mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. Understand that approval for facilities granting may be considered to be granted pursuant to the information contained herein and the terms of any other agreements, Erajaya Group reserves the right to refuse this application without the necessity of giving any reason. 4, Menyatakan bahwa bersedia melakukan pengkinian data dan wajib menyampaikan pemberitahuan dan data/ dokumen pendukung dalam waktu selambat-lambatnya 3 (tiga) hari setelah adanya perubahan terhadap data-data Pelanggan dan/ atau dokumen pendukung yang tercatat di data base Erajaya Group. Untuk itu Erajaya Group tidak bertanggungjawab atas segala resiko akibat keterlambatan pemberitahuan tersebut. Declare that | am willing to update the data and shall submit any notification and supporting data/ documents within no later than 3 (three) days after any changes to Customer Data and / or supporting documents recorded in data base Erajaya Group. For that matter, Erajaya Group is nat responsible for any risks which might be accurred due to any delay of such notice. Pelanggan/Customer, Erajaya Group, ‘Morera! Rp 6.000; ‘Stomp ay Rp 6.000, Nama &Tanda Tangan / Name @& Signature Nama &Tanda Tangan / Name & Signature Tanggal / Date Tanggal / Date:E> SURAT PENUNJUKAN PELANGGAN erajaya CUSTOMER APPOINTMENT LETTER ‘yaratdan ketentuan yang berlaku bagi Planggan dalam rangka bekerjsama dengan PT Exjaya Swasembada Tbk dav/atau dengan anak uschanya Eajaya Group”) dan ‘merupakan satu kesatuan dengan Form Data Pelanggan, Terms and conditions applicable forthe Customer during the cooperation with PT ErjayaSwosemada Tok and/or its subsidies (*Erajoyo Group’) and shal constitute as an Integral part with te Customer Data Form 1 LINGKUP KERJASAMA DENGAN PELANGGAN, ‘SCOPE OF COOPERATION WITH CUSTOMER ang lingkup kerjasama dengan Pelanggan in yatu pembelan produk gadget yang dual oleh Erajaya Group melall anak usaha yang dturjuktermasuk namun tidak terbatas pada telepon genggam tablet. Komputer dan aksesores Produk) This Scope of cooperation wth the Customers the purchareof gadget products sldby rojaye Group through ts appointed subsidiaries including but ot limited to hand phones, tablets computers and accessories rogue) 2.JANGKA WAKTU KERJASAMA ‘TERM OF COOPERATION Kesjasaraini bela sejak Form Data Pelanggan dtandatangani den tetap berlku kecul dikhi sebagaimana distur dalam Psa 1 Syrat dan Ketentuan, This Cooperation is effective commencing fom the execution othe Customer Date Form and shall remain efectivuniess terminated a pulated under Clouse 1 othe Terms ‘and Conditions. price 3.1-Harga adalah haga jul Eajaye Group kepade Pelanggan berikut cskon apabila ada dan hargajual akhirfend user price rice is Eajya Group’ sling price tothe Customer including discount fan, and enduser pice 2.2, Penentuan narga den perhitangandiskon merupakan Kewenangan Erjaya Group, don Ersaya Group akan membertahukan setap perubshan kepada Planggan Coleulaion of price and ascount fll unde rey Groups author, and Freya Group wil nt the Customer regarding any amendment thereat 4. HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK. RIGHTS AND OBLIGATIONS OF THE PARTIES 4.1.Kewajiban Erajaya Group Exajaya Groups Obligations a. Menyediakan Produk besertaaksesors yang melekat dalam kemasan (package) rode the Produc along with any accesses embeded in is package ‘be. Mengiimkar Produk kepada Plangcansetlah manerima Pemesanan (Purchase Order dar Pelanggan. Ship the Product othe Customer fer acopts the Purchase Orde fam the Customer. { Melakukan evalua! secara pero ata kerjasama yang clakukan dengan Pelanogan. Conduct periodic evluaton towards the cooperation which being undertook wih the Custer 4.2. Hak Erajaya Group Erajaya Group’ Rights a. Menentuican dan memberitan haga Produk kepada Pelanggan, Determine and provide the price of the Producto the Custer, bb Menerima pembeyaran dar Pelanagen. Receive thepayment made by the Customer. Kewajiban Pelanggan ‘customers Obligation «a. Melakukan pengecekanatasProdukyang dteima dai Eralaya Group dan menandatangantanda teria peneimaan Produk ‘Check the Prodcteelved from Erajaya Group and signs the Product acceptance recep. 'Memberkan bukti pembayaran Produk kepada Eajaya Group. Provide ary documents evidencing Produerpayment to Ereiaya Group. ‘elanggan bertanggungjawab ats dan membebaskanErjaya Group dar setiapakibat dan konsekuens yang tmbul sehubungan dengan usaknya atau cacatya atau tidak tersagelnya Produk setelahditerima oleh Pelanggan dar Eojaya Group. Customers respensbleforandhold harmless rejoye Group fom ary results and consequences arising in elation tothe damage or defects orunseal ofthe Product ater the same hes ben received by Customer om Erjaya Group. {ka Pelanggan merupakan badan hukum (7, CV dan lain), maka Planggan harus menyerahkan foto copy angoarandasar perusahaan besrta surat keputusan iKementrian Hukum dan HAM, foto copy surat keterangan domi perusahaan. foo copy surat in usaha perdagangan,fto copy tandadeftarperusahaan foto copy rnomor pokok wajb aja, foto copy surat pengukuhan pengusaha kena pajak dan foto copy identitas penanggung java perusahaan. Inthe Customers aoa ent (insted Liality Company ~P, CV ete) the Customer rust submit copy ofthe company sarices of association clong with the Decree of tine of Law and Human Righs, copy ofthe company’ ceticateaf domi, copy ofthe company’ trode busines cen, copy ofthe company’s registration certificate copy of company'staxpayerregisttion number, copy of company taxable enrepreneur confirmation eter and copy of ent cardot ‘company person in charge 4.4. Hak Pelanggan Customer ights 1 Mendapat haga bell dan aston (apabile ad) dar Eajya Group. (Obtain te purchase price and ascoun fan from Eajaya Group. 'b Mendapathan insert seta reward (apabil ada} dari Erajaya Group. (brain incentive and reward if ary) rom Eoiaya Group, ‘5. PROSEDUR PENGEMBALIAN PRODUK PROCEDURES FOR PRODUCT RETURN 51. Pengajuanretur atau pengembalian Produk dapat clakukan oleh Pelanogan yang telzh merliki Nomor Pokok Wai Pajak NPWP) dan terdaftar sebagai engukuhan Pengusahan Kena Pajak PRP) Submision forretur aplication o Product retum may be conducted by the Customer who already obtain Taxpayer Registration Number (NPWP) and reseed 1s Texable Entrepreneur (PR) '52.Pelanggan yang tiek meriki NWP dan tidak terdaftorsebogoi PRP akan dikenokan penalty 10% (sepuluh pesen) dai Produkyng drtur sexu dengan jumiah tagihan Produk tersebut The Customers whe doesnot have NPHP ondis nt registered os PAP shall subject to 10% ten percent penalty rom the returned Productin accordance withthe ‘amount oFbils of such Product. '53.Pelanggan dapat mengembalikan atau meretur Praduk tela dterima dal Erajaya dengan pemberitahuan dan persetujuan teeth dul dai Erjaya Group, The Customer may return the Product after tis received om Eoaya Group with prior notification and approval fom Eaiaya Grour '54.Setap Produk yang sudahdistuju untukeleeturharusdsetal dengan retur nota yang telah dberikan stempelPelanagan, Ever Produc that has been approved tobe retuned must be accompanied witha return rept which hos dl stamped bythe Customer, ‘55. Pelanggan hanya dapat melakukan retur atau pengemoaian Produk dalam hal trdapstcact procul dengan jangka wal retur tau pengemisalan Produk Selambatlombatnya 1 (stu) hari seelah Produk dterima oleh Kansumen aki The Customer may only retun the Pductin the cas of production defect with retum pared o later than 1 (one dey afer the Products ceived by end consumer. 6.PEMBAYARAN PAYMENT 61. Pelanggan wajib melkukan pembayaran atas pembellan Produk yang telah dl bel dari rajaya Group dengan waktu pernbayaran sesual yang dtetapkan pada Invoice yang diberkan oleh Erjaya Group. The Customer shal make the poyment fo the purchased Product em Erjoya Group in accordance withthe tem of payment stated onthe provided invoice from Erajya Group. Para hak sepakatapabila Petanggan belum membayar atau melunas pembelan yang sudahjtuh temp, Erajaya Grou berhak menghentkan seca sepihak ‘pengitman Produk dan mengenakan denda keterlambatan pembayaransebesa 0,19 (no! koma stu persen) pe hari keterlambatan daria tunggakan sampal Pelenggen membayar den melunes kemaiban yang dimaksud datas demikion untuk seterusnye. The Parves agree that # the Customer hs nt payer sete the purchase payment which hos aready been due Eajaya Group reserves its rights to unilaterally _ascontinuethe shipping othe Product and impose alate payment fre the amount of 0.195 (er pont one percent er dey of celay om the oustanding ‘amount unite Customer pays and ettesin ful ts ene abigaion as mentioned above and son 63. Cara Pembayaran Payment Method: = __Pembayaran atas pembelan Produk harus dlakukan oleh Pelanggan dengan dtranserkerekening yang ditetapkan oleh Erjaya Group, Payment over the purchose ofthe Product must be dane by the Customary wie tranfer tthe Eojaya Group designed count. 6a erajaya = Apabia transfer dilakukan ke rekening slain ke tas nama yang ditunjuk oleh Eajaya Group maka Pelanggan dianggap tidak pernah melakukan pembayaran Ifthe transfers made oon account other than the account unde the name appointed by Ejaya Group. the Custer salbe deemed to never make any payment. = Pemiayaran dianggap sah apabila pembayaran tersebut sudah diterims pada rekening Erajya Group dan Pelanagan wajb menyerahkan bull pembayaran bberupa fotacopy transfer kepada Etjaya Group pada tonggal pembayaran Thepaymen shal be deemed vidi such poyment hes bee eee in raya Group designated account andthe Customer reguied to submit any poyment receptsnthe form of tanster copy to Eajaye Group onthe poyment date = Pelangosn tidak diperbolehkon melakukan pembayaransecaratuna/ cek tuna sp penarkan. Jka Pelonggan melakukan pembayaransecaa tuna cek tual! slip penarkan, maka akan dianggap pembayaran tidak pean diskukan, The Customer isnt alowed to make any payment cash cash cheque/ withdrawal sip ithe Customer makes any poyment by cash cash cheque withdrawal sp, such payment shal be deemed to never been made. 664. Pada saat Pelanggan melakukan pembayarankepads Erajya Group Pelanggan setuju dan sepakat untuk tidak melakukan pemotongan apapun secarasepihak tanpa persetuuan tetulsterebindahulu dar pina yang berwenang mewakilEaaya Group. Byte time the Customer made any payment to raja Group, the Customer ogres fonct make any unilateral deduction without prior written consent fom the ‘authorized epresentaiveof Faia Group. 7. BATAS LIMIT KREDIT ‘cREDITUIMIT Enjaya Goup memberkan bataskredt/ pafon dengan umlah yang itentukan oleh Esjaya Group dan akan dibertahukan kepada Pelanggan. Erjay Group provides credit mit/plafond with cetam amount which deterined by Erojay Group and shal be oti to the Customer 8. pak TaNES ‘Masing-masing Pihak akan dkenakan pak sesual dengan ketentuanperaturanpajak yang belaku dilndonesia. ach ory wl be imposed wth the relevant taxes in ccordancewth the eppliabl prousion regarding taxation tha prevalin indonesia ASSIGNMENT PROHIBITION Pelanggan ida dipetkenankan untuk mengalibkan bak sebaglan maupun seluruh hake kewajiban yang nb daKerjasama in Kepada plhak manapun tna persetyjuan tertuls dan Eraaya Group. The Customers net allowed assign athernpartar allot sights and obgation arising rom this Cooperation tary other party without rar wniten consent rm Erjoya Group. 110. PELANGGARAN ATAUKELALAIAN VIOLATION OF NEGLIGANCE 101 Dalam al tet kelalain atau pelanggaran yang dlakukan oleh Planggan dalam hal melaksanakan kewajban yang termaktub dalam Syrat dan Ketentuan Inmaka Erajaya Group berhak melakukan pemutusan Kerjasama secarasephake Inthe event ofnegligenceor violation committed by the Customer inrlaion tothe flilimentof the obligations st forth inthis Terms and Condtons. ray Group shallhave the night to terminate the Cooperation uniateraly 102. Terhadapsetiapkelaaian atau pelanggaran aas Syart dan Ketentuan ini dapat ditunttsesua dengan hukum yang berak, bak secarapidana maupun erat, walaupun Kerjasama i beri Any negigence or olation ofthis Terms and Conditions may be prosecuted in cccordancewith the ppizablelaw, both erinal es wel cil even his Cooperation is terminated IERAKHIRNYA KERJASAMA TERMINATION OF COOPERATION TJ. Kejsama dapat cakhi ole Eajaya Group tapa sebab apapun ats pertimbangan Eajaya Group seni dengan pembbentahuan secaratertls kepada Pelanggan paling lambat 2 (dua) minggu sebelum tanggal eek dakhrnya Kerasama. The Cooperation mey be terminated by Evejoya Group without ay eason by sown consideration with rlten notice othe Customer within at last 2 (to) weeks before theefectvedate othe termination of the Cooperation 112, PengakhranKetasama in tidak dapat mempengaruh hak dan kewajban salah satu Phhak yang triad sarmpal dengan tanggal pengakhiran yang capat bbereambah eatip aatsehubungan dengan kev kewajban Para Pak yang timbul ssbeium pengakhiran atau pemitsan Kejasama The termination of ths Cooperation shall not the rights and obligations of any of the Parties occuring up othe einai dat which might be ncreasat any time with respect ofthe obigatons ofthe aries arsng before the rerminaton or dcontinuaton of his Cooperation. 11, Unt tujuan pengakhiranKerjasama ni Para Pinak dengan in DATA PELANGGAN erajaya CUSTOMER DATA No. FORM : ERAA/20.... PVE GE Ss Cuekece ameter) ve PEO). MPL RU letra at see ae Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Dokumen untuk dilampirkan (Fotocopy): KTP the undersigned below Documents to be attached (Copy): ID Card Nama Lengkap Pelanggan Customer Full Name Alamat Domisili Pelanggan Customer Domicile Address Diwakil Represented by Jabatan af i i af i ei = Title No. KTP af as af af as 10 Card Number No. Telp / Handphone eee af eee Bo Phone / Handphone Number Email eat i fi i i i Email Selanjutnya disebut“Pelanggan’. Hereinafter shall be referred to as the “Customer, Dengan ini memberikan kuasa kepada Hereby give authorization to: Nama Customer Full Name No. KTP ID Card Number ‘Alamat (Sesuai KTP) ‘Address (As Stated in the ID Card) No. Telp / Handphone Phone / Handphone Number Email Email Nama Customer Full Name No. KTP ID Card Number ‘Alamat (Sesuai KTP) ‘Address (As Stated in the ID Card) No. Telp / Handphone Phone/Handphone Number Email Email Nama Customer Full Name No. KTP. ee af af af af af ID Card Number ‘Alamat (Sesuai KTP) af - ‘Address (As Stated in the ID Card) No. Telp / Handphone cee as ae ae as ae Phone / Handphone Number Email . » . . » in Email kHusus ‘SPECIFICALLYE * erajaya Untuk dan atas nama serta mewakill Pelanggan untuk melakukan segala kegiatan terkait dengan Purchase Order (PO) baik secara sendiri-sendiri atau bersama-sama. For and on behalf of the Customer to undertake all the actions elated to Purchase Order (PO) either jointly or severally. ‘SPECIMANTANDA TANGAN PO PO SIGNATURE SPECIMEN Nama/ Name “Tanda Tangan / Signature Nama/ Name Tanda Tangan/ Signature Nama/ Name Tanda Tangan/ Signature Nama/ Name ‘Tanda Tangan / Signature Pelanggan/Customer, Matera ip 6.00- Stamp typ 6000, ‘Stempel Perusahaan / {Company's seal Nama & Tanda Tangan / Name Signature Tanggal / DateE> erajaya SURAT PERNYATAAN ‘Sehubungan dengan pendaftaran sebagai pelanggan Erajaya Group, saya yang bertanda tangan di bawah ini selaku team sales : Nama Lengkap Sesuai KTP : Jabatan dan Lokasi Kerja Nama Calon Pelanggan Nomor Formulir Data Pelanggan—: Menyatakan telah melakukan pemeriksaan kelengkapan data yang diberikan oleh Calon Pelanggan dan telah melakukan kunjungan verifikasi ke toko dan kediaman Calon Pelanggan sesuai dengan data yang diberikan pada Formulir Data Pelanggan yang telah dilengkapi oleh Calon Pelanggan. Demikian Pernyataan ini dibuat. = 201. Nama Sales: PT. Erajaya Swasembada Tbk. Head off Operational