Taylor’s University

School of Medicine
Fakulti Perubatan dan Kesihatan
Pertahanan Universiti Pertahanan Nasional Malaysia

Paper 4: Questionnaire for respondents aged >60 years old

No floor: No rumah: Tarikh Temuduga:

No telefon:

A. DEMOGRAPHIC

A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8

Serial Date of birth Marital

no. Household no Sex Race (dd/mm/yy) Age Status Education Occupation

*Respondent’s serial no (based on paper 1)

B. PHYSICAL EXAMINATION
B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7

Height (cm.) Weight (kg.) Waist Bmi (kg/m2 ) Systolic BP Diastolic BP Total Body Fat Composition
Circumference (mmHg) (mmHg) (%)

C. HEALTH STATUS
NO. Morbidity Experienced If Experienced, Diagnosed with Healthcare Utilization
When?

Yes < 12 >12 Self Medical Traditional In OPD < 12 >12

months months Doctor Medical Patient months months
Practitioner

C.1 Acute
Illnesses

1 Colds/Cough

2 Dengue

3 Diarrhea

4 Pneumonia

C.2 Chronic
Illnesses

1 Anemia

2 Asthma

3 Cancer

4 COPD

5 Coronary
Heart Disease

6 DM

NO. Morbidity Experienced If Experienced, Diagnosed with Healthcare Utilization

 When?

Yes < 12 >12 Self Medical Traditional In OPD < 12 >12

months months Doctor Medical Patient months months
Practitioner

7 Epilepsy

8 Glaucoma,
cataract and
other serious
visual
problems

9 Hepatobiliary
Diseases

10 Hypertension

11 Musculo-
skeletal
disorders

12 Renal
Diseases

13 Skin
Disorders

14 Thyroid
Diseases

15 Tuberculosis
NO. Morbidity/ Experienced If Experienced, Diagnosed with Healthcare Utilization
Mortality When?

Yes < 12 >12 Self Medical Traditional In OPD < 12 >12

months months Doctor Medical Patient months months
Practitioner

C.3 Disability

1 Mobility and
Physical

2 Vision

3 Hearing

4 Cognitive and
Learning
Disability

5 Psychological

C.4 Injury

1 Road

2 Workplace

3 At Home

4 Recreation/
Sports
D. Tanda-tanda (Simptom) Masalah kesihatan. Adakah anda mempunyai tanda-tanda di bawah dalam masa sebulan yang lalu? Sila tandakan ruangan
yang berkenaan.

Kekerapan Waktu Cuaca Kawasan di dalam rumah

Tanda-tanda Tidak Jarang-jarang Kerap Sangat Sentiasa Siang Malam Hujan Panas Dapur Ruang Bilik Bilik air/ Lain-lain
pernah (1-2 kali) Kerap tamu tidur Tandas _______

1 Nafas pendek / Sesak nafas

2 Lelah (Nafas berbunyi)

3 Batuk dengan kahak (phlegm)

4 Batuk berdarah

5 Demam

6 Sakit tekak

7 Hidung tersumbat

8 Hidung berair

9 Bersin

10 Hingus jatuh ke tekak (Post-

nasal drip)

11 Gatal-gatal mata

12 Sakit kepala

13 Pening kepala

14 Gatal-gatal kulit
E. GERIATRIC

1. SKALA KEMURUNGAN GERIATRIK

1 Adakah anda pada asasnya berpuas hati dengan kehidupan anda? YA TIDAK

2 Adakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan minat anda? YA TIDAK

3 Adakah anda berasa hidup anda kekosongan? YA TIDAK

4 Adakah anda sering bosan? YA TIDAK

5 Adakah anda bersemangat dalam kebanyakan masa? YA TIDAK

6 Adakah anda bimbang sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda? YA TIDAK

7 Adakah anda berasa gembira dalam kebanyakan masa? YA TIDAK

8 Adakah anda sering berasa tidak terdaya? YA TIDAK

9 Adakah anda lebih suka duduk di rumah daripada keluar dan melakukan sesuatu perkara/hal yang YA TIDAK
baru?

10 Adakah anda berasa bahawa anda mempunyai lebih banyak masalah daya ingatan daripada orang lain? YA TIDAK

11 Adakah anda fikir alangkah baiknya untuk hidup sekarang? YA TIDAK

12 Adakah anda berasa keadaan anda sekarang kurang YA TIDAK

berguna?

13 Adakah anda berasa penuh bertenaga? YA TIDAK

14 Adakah anda berasa keadaan anda tidak ada harapan? YA TIDAK

15 Adakah anda fikir bahawa kebanyakan orang adalah lebih YA TIDAK

baik daripada anda?
2. Any recent falls? Adakah anda pernah terjatuh baru-baru ini?
 Any recent When? Why? Where? Treatment? Outcome?
falls?

Yes /

No

3. For your age would you say, in general, your health is excellent, good, fair, poor or bad?(Tick only one) Untuk umur anda, pada umumnya, adakah anda rasa kesihatan anda adalah
sangat baik, baik, adil, tidak baik atau buruk? (Tandakan hanya satu)

Excellent Good Fair Poor Bad

4. Are you receiving any form of financial support? Adakah anda menerima apa-apa bentuk bantuan kewangan? Yes / No

F. WHOQOL-BREF
Sangat Tidak Sederhana Baik Sangat
Tidak Baik Baik Baik

1 (G1) Bagaimanakah anda menilai kualiti kehidupan anda? 1 2 3 4 5

Sangat Tidak Tidak Sederhana Berpuas Sangat

Berpuas Hati Berpuas Hati Hati Berpuas
Hati

2 (G4) Setakat manakah anda berpuas hati dengan kesihatan anda? 1 2 3 4 5

Soalan-soalan berikutnya bertanyakan setakat mana anda telah mengalami sesuatu perkara dalam dua minggu yang lepas.
Tiada Sedikit Sederhana Sangat Teramat
Langsung Sahaja Banyak

3 (F1.4) Setakat manakah anda berasa kesakitan (fizikal) menghalang anda dari melakukan apa yang anda perlu lakukan? 1 2 3 4 5

4 (F11.3) Berapa banyakkah rawatan perubatan yang anda perlu untuk berfungsi dalam kehidupan harian anda? 1 2 3 4 5
 5 (F4.1) Berapa banyakkah anda menikmati keseronokan dalam hidup anda? 1 2 3 4 5

6 (F24.2) Setakat manakah anda rasa hidup anda bermakna? 1 2 3 4 5

Tiada Sedikit Sederhana Sangat Teramat

Langsung Sahaja Banyak

7 (F5.3) Berapa baikkah anda dapat memberi tumpuan? 1 2 3 4 5

8 (F16.1) Berapa selamatkah anda rasa dalam kehidupan seharian anda? 1 2 3 4 5

9 (F22.1) Berapa sihatkah persekitaran fizikal anda? 1 2 3 4 5

Soalan-soalan berikutnya bertanyakan sempurnanya anda mengalami atau berupaya melakukan sesuatu perkara dalam dua minggu yang lepas.
Tiada Sedikit Sederhana Kebanyakk Sepenuhnya
Langsung Sahaja -annya

10 (F2.1) Adakah anda mempunyai cukup tenaga untuk kehidupan harian anda? 1 2 3 4 5

11 (F7.1) Adakah anda dapat menerima rupa dan bentuk tubuh anda? 1 2 3 4 5

12 (F18.1) Adakah anda mempunyai wang yang cukup untuk memnuhi keperluan anda? 1 2 3 4 5

13 (F20.1) Setakat manakah kemudahan bagi anda untuk mendapatkan maklumat yang diperlukan dalam 1 2 3 4 5
kehidupan harian?

14 (F21.1) Setakat manakah anda mendapat peluang untuk aktiviti riadah? 1 2 3 4 5

Sangat Tidak Baik Sederhana Baik Sangat Baik

Tidak
Baik

15 (F9.1) Sebaik manakah keupayaan anda bergerak dari satu tempat ke satu tempat yang lain? 1 2 3 4 5

Soalan-soalan berikut bertanyakan tentang perasaan anda terhadap beberapa aspek tertentu dalam kehidupan anda sepanjang dua minggu yang lepas.
 Sangat Tidak Tidak Sederhana Berpuas Hati Sangat
Berpuas Hati Berpuas Hati Berpuas Hati

16 (F3.3) Adakah anda berpuas hati dengan tidur anda? 1 2 3 4 5

17 (F10.3) Adakah anda berpuas hati dengan keupayaan anda melaksanakan aktiviti kehidupan anda? 1 2 3 4 5

18 (F12.4) Adakah anda berpuas hati dengan keupayaan anda bekerja? 1 2 3 4 5

19 (F6.3) Adakah anda berpuas hati dengan diri anda? 1 2 3 4 5

20 (F13.3) Adakah anda berpuas hati dengan perhubungan peribadi anda? 1 2 3 4 5

21 (F15.3) Adakah anda berpuas hati dengan kehidupan seks anda? 1 2 3 4 5

22 (F14.4) Adakah anda berpuas hati dengan sokongan yang anda dapati dari kawan-kawan anda? 1 2 3 4 5

23 (F17.3) Adakah anda berpuas hati dengan keadaan tempat tinggal anda? 1 2 3 4 5

24 (F19.3) Adakah anda berpuas hati dengan kemudahan mendapatkan perkhidmatan kesihatan? 1 2 3 4 5

25 (F23.3) Adakah anda berpuas hati dengan pengangkutan anda? 1 2 3 4 5

Soalan berikut merujuk kepada kekerapan anda merasa atau mengalami sesuatu emosi sepanjang dua minggu yang lepas.
Tidak Pernah Jarang- Kerap Sangat Sentiasa
Jarang Kerap

26(F8.1) Berapa kerapkah anda mempunyai perasaan-perasaan negatif, seperti susah hati, kecewa, 1 2 3 4 5
kegelisahan atau kemurungan?

Adakah anda mempunyai sebarang maklumbalas tentang soal-jawab ini?

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
G. HELP-SEEKING