gral de Sed “Decent de la igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres" ‘Ao dal Bicertenario del Congreso dels Replica del Pari™ Formato de Requerimiento de accesos a los Sistemas Informaticos del SIS. | SIS &. Fass (Usuarios Externas: IPRESS Privadas y Publicas) _Apegosy Nombres \ERONIKA ANRL ESPINOZA SAAVEDRA Ne 44555915 argo/Funcién DieTaDOR _ Correo Becteérico veronikha_anali@hotmail.com Teléfono _ | 978525865 Garena / Oficina / Gab. toe __| GERESALoreto ‘2 DATOS BEL ESTABLEGIMIENTO DESALUD del uaario para qulen se sola azeses(Oaios Obigatoris) ‘Nombre del Establecimiento $309 OF OCTUBRE ‘igo RENAES [7 RENIPRESS > (Seto para PRESS) _ = Direceiba Calle Sen Marin s/s Nombre Responsable Rosa Melisa Rengifa Centurin ergo Responsable | meoico crwiano EE RERFLES DE ACCESOH HARA LOS MODULOS DEL UASIS //SIGEPS [DSU ODUCT ns Ox) aie CJ Fecha rode acceso 12/01/2003 Fachadefinda acceso 31/12/2023, | Bel Pert attacién 865s 7 Perariiacien coLo/rAaMaso i + 7 | Detallar otros Roles SISTEMA OU eo SEALE | Bk consuta de Atenciones sass eee 05m tmvontmentoy teva do aacon pester 285 Responsable da cored prodccén {ARES (Gere semana) : ______| 290Aftadorsess 4 OSEIAGON ‘SE REQUIERE ACCESO EN EL USUARIO PARALOS PROGESOS DE VERIFICACION V ASEGURAVIENTO A BENEFIIARIOS DEL SIS. SLIUSTINCAGION DE A SOuTUD (Oates Oclentoren) {EL FERSOWAL REQUIRE CONIAR CON TOUOS LOS ADCEEOS PARA EL ASEGUSAIAENTO Al SS, YA OUE NEGESITANA DAR ATENDER AL USUARIO Y OAR UNA ATENOION ‘Geomrian at CUAL pamTnA WrORAR € SEO Be ATENGON EV EAL, a ino $= SOUETTAE ALSESO PARA La RETURIZACION DE DATOS SUESIDADG, LEVAMTAMIENTO Y FECMA DF APRIACION Y PODER GARANTIZAR UWA ATENCICN SEGURA GBA 6, FIRMAS Y SELLOS DE AUTORIZACON (Dates Onigatoros) Firma yselo del Usuario Fina dea PRESS | Firma ysala del Funcionaio Responsable Firma ysele del Responsable dla Unidad POBLICAS/PRIVADA Solctante de fa PRESS PUBLICA/PRIVADA, Orga y/o Funcional det S15 (UORo GM) LVERGRIKA ANAU ESPINBZASAAVEDRA | aPeLuDOS VHGRSRES “APELIDGSY NOWERES [SIS endumplimionto con ls medidas de seguridad de informacion extableddes en la NTP /180 17709 Codigo de buenas privias {e seguridad ce informacién en ol cumplimiento con Le 129733 ~Ley de protezcién de Datos Personales; Asis i informacién OZA SAAVEDRA DN: 44565916 Fecha:12-01-2023 [Epresente documento dobe cantar con al VB del Responsable de la Unidad Organica Sterens Siempre 47 4]. swapusbio We.olntepialde Salad @ wes ay Ga : oe Deoenia de ie gueldad de Oportunidades pera Mujeres y Hombres" “aio del icentensrio def Congreso de ls Reodbica él Per" mS Seguro S&S S FE, eciaracién Jurada de Responsabilidad de Acceso alos Sistemas de Sated Yo verona uu estnceaSaavenns identficado/a con N°(DNI) 45656, trabajador/a de la 1-3 09 DE OCTUBRE indicar nombre de la unidad orgénica o funcional, institucién) GERESA Loreto, en el marco de la Politica de | Seguridad de Ia Informacién del SIS, declaro bajo juramento lo siguiente 2) Tomo conacimiento que la contrasefia otorgada por el Seguro Integral de Salud es personal e intransferible, por lo tanto, no debe ser divulgada o compartida con terceras personas. b) Tomo conocimiento de la prohibicién det uso de la cuenta de usuario una vez culminado el vinculo | contractual, laboral o funcional con la IPRESS/GOLO/TAMBO que solicité la activacién del usuario ante el | Seguro Integral de Salud. ©) Gestionar ante la dependencia pertinente de ls IPRESS/GOLO/TAMBO el inicio del trémite de la baja del usuario asignado por el Seguro Integral de Salud, copiando al correo soporte@sis.gob.pe en la gestion | realizada, | Para mayor constancia y validez firmo la presente Declaracién Jurada para los fines legales pertinentes. | Nombre EL USUARIO: DWI: aes65016 Fecha: 12-01-2023 -RONIKA ANALI ESPINOZA SAAVEDRA, “T! Siempre 1 Sispueblo