WORKSHEET FMEA LANGKAH 1 JUDUL PROSES BERISIKO TINGEE TANGGAL DIMULAIE TANGGAL SELESAI PEMBENTUKAN TIM KETUA ANGGOTA FASILITATOR NOTULEN SASARAN / TUJUAN / GOAL Project Status Status TOTAL FAILURE MODE : Penyiapan dan labelling obat non racikan 4 Juli 2022 dr Putut Giri S SpOG Apt Ida Yuliasari M.Farm ‘Apt Nunik Nurdyawati S.Farm drg Juretta Sintawati Sp KGA Nunik Nurdyawati Ketepatan obat dan label obat COMPLETELANGKAH 2 ALUR PROSES PROSES ‘yang diambil (nama, Tmengambil obat dari wadah menempelkan label ‘mengecek kesesuaian obat yang diambil (nama, dosis, bentuk ‘memasukkan dalam sediaan, jumlah ) wadah obat menambahkan aturan pakai khusus membubuhkan paraf ambil ‘membubuhkan parafLANGKAH 3, MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK fa Sub Proses: 1a. Membaca resep lengkap ; Tim leader : dr Putut SpOG _; Date : 29 Juni 2022 Modus Kegagalan potensial|Efek Potensial dari] Penyebab vel «@ kegagalan potensial dari | Pengendalian yang sudah] |g |'@ © kegagalan ada saat g|3/8 ola ftulisan dokter tidak jelas, fidak ada konfirmasi fis IE Wp petugas salah baca |i ‘Sudah ADA SPO 2} 5] 2 20 eeaaee salah bacanama | petugas salah baca |petugas tidak telti [Sudah ADA SPO 2] 4] 2 16 0 | Sub Proses . 1b mengambil obat dari wadah ; Tim leader : dr Putut SpOG_; Date : 29 Juni 2022 Modus Kegagalan potensial|Efek Potensial dari] Penyebab g]2 z kegagalan potensial dari / Pengendalian yang sudah | & 4 & Kegagsk ada saat ini alg [salah ambi salah obat [salah baca label __[Sudah ADA SPO 2] 4] 2 76 lobat fercampur [salah obat petugas tidak telifi _|Sudah ADA SPO 2| 413| 24 0) 0] 0‘Sub Proses.2a menempelkan label Tim leader : dr Putut SpOG ; Date : 29 Juni 2022 Modus Kegagalan potensial|Efek Potensial dari| Penyebab ; g)2)3] = kegagalan potensial dari | Pengendalian yang sudah E|3 4g & isgagalah ada saat ini alels salah tempel label obat [salah label obat__[petugas tidak telit beban kerja tinggi/ petugas te’ 2] 3] 2 2PRIORITAS FMEA Modus Kegagolan potensial | Efek Potensial | Penyebab potensil dori Jpengendalian yong] |=] 3| & dari kegagalan kegagalan sudah ada saat | § | 3/3 ini 2 ‘Jobat tercampur [salah obat petugas tidak teliti Sudan ADA SPO | 2] 4] 3] 24] ftulisan dokter tidak jelas, petugas salah |tidak ada konfirmasi “linstruksi tidak lengkap baca lulang a ane en aa) 2] a2 2 3]petugas salah baca nama obat eae salah | petugas tidak telit Sudah ADA SPO | 2] 4] 2) 16] [salah am salah obat [salah baca label Sudah ADA SPO | 2| al 2| 16] petugas tidak telit/ beban 5|salah tempel label obat salah label obat kerja tinggi/ petugas 2} 3] 2} 12 tergesa - gesaPareto Analysi: Penyiapan dan labelling obat non racikan 29 Juni 2022 [Chart Title] 30 yj 100% 2 80% 20 x 60% zg # g @ 15 g s 3 leareeie + 40% & 10 : 2 a . 5 20% o a aa 0% Failure Mode — vis Few Usolu Many ee Cumutaivese nnn CMON The first 4 Failure Mode cover 86.36% of the Total RPN Cumulative Percentage 80% Vital Few Useful Many Cut Off % [P26 80% | 20 80% | 16 80% | 16 80% Peed 1” obat tercampur 24 2 tulisan dokter tidak jelas, instruksitida 20 3. petugas salah baca nama obat 46 4 salah ambil 6 5. salah tempel label obat day ecccccceg = RPN 80% 19 Vertex? LLCkegagalan potensial -Obat tercampur penyebab potensial = penyimpanan [People / Man Policy /Kebijakan Metode kegagalan potensial kegagalan potensial: _\ tidak jelas, salah ambil obat penyebab poter = pelugas salah baca label aero solusi potensi yang salah Piss ol eealage solusi potensial: lengkap = evaluasi labelling dan seh eo penempatan LASA penyimpanan berkala Penyiapan dan labelling obat non racikan ‘egagalan potensial —____~/- petugas satan baca mama—>~ Cause obat penyebab potensial = petugas tidak te -tulisan dokter tidak jelas Cause solusi potensi Cause -EMR Machine /alat Material / supliesREDESAIN PROCESS No [Critical / Prioritas Modus Kegagalan Root Cause Rekomendasi Jangka Pendel Panjar 1|obat tercampur penyimpanan obat di wadah yang jinspeksi penyimpanan berkala jangka panjan¢ salah 2/instruksi dokter tidak jelas, tidak melakukan konfirmasi ulang —_|pelatihan penulisan resep lengkap jangka pendek instruksi tidak lengkap sosialisasi SPO Jangka pendek 3}salah ambil obat jpetugas salah baca label evaluasi labelling dan penempatan jangka pendek LASA 4|petugas salah baca nama obat __|petugas tidak teliti, tulisan dokter [EMR jangka panjang tidak jelas Kepala Instglasi Fanmesi Apt ida Yullesor\M.Farm, Za hohe dr Putut Giri $ SpOG Kena Ee) (/n \ drg, Juretta Sintawati SpKGA Y