Fejerman ¢ Fernandez Alvarez | Neurologia Pediatrica 3@ EDICIONLos editors han hecho todos los esfuerzos para localiza a los poseedores del copyright del material fuente utilizado. Si inadvertidamente hubieran omi- ‘ido alguno, con gusto harn ls areglos necesaios en la primera oportunidad que se les presente para tal fin, Gracias por comprar el original. Este libro es producto del esfuerzo de profesionales como usted, o de sus profesores, si usted es estudiante, ‘Fenga en cuenta que fotocoplarlo es una falta de respeto hacia ellos y un robo de sus derechos intelectuales. Las ciencias dela salud estén en permanente cambio. A medida que las nuevas investigaciones y la experiencia clinica amplian nuestro conocimiento, se equieren modificaciones en las modalidadesterapéuticasy en los tratamientosfarmacol6gicos. Los autores de esta obra han verificado toda la informa- ‘cin con fuentes confiables para asegurarse de que ésta sea completa y acorde con los estindares aceptados en el momento de la publicacin. Sin embar- {20 en vista de la posiilidad de un error humano o de cambios en las ciencas de la salud, ni los autores, ni la editorial o cualquier otra persona implica ‘dan la preparacino la publicacin de ese trabajo, garantizan que la totalidad de la informacién agufcontenida sea exacta completa y nose respon- sabilizan por eroresu omisiones 0 por los resultados obtenidos del uso de esta informacin. Se aconsea alos lectores confirmarla con otra fuentes. Por ejemplo. ¥en panicular. se recomienda a ls lectoresrevisar el prospect de cada Farmaco que planean administar para cercioarse de que lt informa: ‘id contenida en est libro sea correcta y que no s¢ hayan producido cambios en ls dosis sugeridas oen ls contraindicaciones para su administraciéa. Esta recomendacica cobra especial importancia con relacion a firmacos nuevos 0 de uso infrecuente EDITORIAL MEDICA. Cc panamericana ) Visite nuestra piigina web: hup:/www.medicapanamericana.com ARGENTINA Marcelo T, de Alvear 2145 (C1122AAG) Buenos Aires, Argentina ‘Tel: (54:11) 4821-5820 / 2066 / Fax (54-11) 4821-1214 -mll info@ medicapanamericana.com ‘COLOMBIA Carrera 7a A N° 69-19 - Santa Fe de Bogoté D.C., Colombia ‘Tel: (57-1) 345-4508 / 314-5014 / Fax: (57-1) 314-5015 345-0019 ‘e-mail: infomp @medicapanamericana.com.co ISBN: 978-950-06-0794-0 Fejerman, Natalio Neurologia pesiftrica / Natalio Fejerman y Emilio Femsndez Alvarez; con la colaboracin de José E. Abdenur..fet. al.) - 3+ed_ - Buenos Aires: Média Panamericana, 2007. 1120 p 28:20 em. ISBN 978-950-06-0794-0 1, Neurologia Pedidtrica. I. Feméndez Alvarez, Emilio I. Abdenur, José Ecolab. I. Titulo cpp 61892 ESPARA Alberto Alcocer 24, 6+ (28036) - Madrid, Espatia ‘el: (34) 91-1317800 / Fax: 34) 91-1317805 / (34) 91-4570919 ‘e-mail: info@medicapanamericana.es MEXICO, Hegel N* 141, 2° piso ‘Colonia Chapultepec Morales Delegacin Miguel Hidalgo - CP, 11570 -Mésico DF. ‘Te: (52-55) 5262-9470 / Fax: (52-85) 2624-2827 ‘e-mail: infomp @ medicapanamericana.com.mx VENEZUELA Edificio Polar, Torre Oeste, Piso 6, Of. 6C Plaza Venezuela, Urbanizacién Los Caobos, Parroguia El Recreo, Municipio Libertador, Caracas Depto. Capital, Venezuela “Tels (58-212) 793-2857/6906/9985/1666 Fax: (58-212) 793-5885 ‘e-mail: info@ medicapanamericana.com ve IMPRESO EN LA ARGENTINA eae, he a? Hecho el depésito que dispone la ley 11.723. Tbs aes es Be ito caus doo pes podria toosecde nl choose soma retperaes amnion empen foa por Speeds yrean mockioa cameetaen Ieccopokes perion ocespoer sono perm pve de Earl Medes Panama SA. ©2007. EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A. Marcelo T, de Alvear 214 - Buenos Aires - Argentina Esta edicdn se termin6 de imprimir y eneuadernar fen el mes de agosto de 2007 «en los talleres de Compaia Grifica Internacional S.A. ‘Agustin de Vedia 2948, Buenos Aires. ArgentinaIndice Pélogro ix Prefacio xi Seccién I La consulta neurolégica_1 1 La historia clinica 3 Emilio Ferndndez Alvarez 2 Elexamen neurolégico_5 Emilio Ferndndez Alvarez ‘3.Desarrollo psicomotor 25 Enmilio Ferndndez Alvarez y Pilar Péo Argiielles 4 Bases genéticas en neurologia infantil 32 ‘Alfons Macaya Ruiz 5 Diagnéstico por imagenes 43 Natalio Fejerman 6 Neurosonologia 44 Fernando Pinto Laso 7 Neurorradiologia y estudios por resonancia magnética 53 Carlos A. Rugilo e Inés Tamer 8 Tomografia por emisién de positrones 87 Harry T. Chugani 9 Tomografia computarizada por emisién de fotones aislados 106 Catherine Chiron 10 Estudios neurofisiolégicos 111 Carlos S. Medina y Roberto H. Caraballo 11 Estudios neuropatolégicos 119 Sergio Rosemberg Seccién II Neurologia fetal y neonatal 123 12 Introduccién 125 Jaume Campistol 13 Neurologia fetal 127 Jaume Campistol 14 Semiologia neurol6gica neonatal 144 Angels Garefa Cazorla 15 Traumatismo perinatal 152 Xavier Krauel y Lucas Krauel 16 Hemorragia intracraneana del recién nacido 159 Martin Iriondo Sanz 17 Encefalopatia hip6xico-isquémica 169 Jaume Campistol 18 Trastornos metabélicos neonatales con repercusién neurolégica 180 Jaume Campistol 19 Errores congénitos del metabolismo de presentacién neonatal _185 Jaume Campistot muisa neonatal de los errores congénitos ‘deLmetabolismo 189 Gustavo J. C. Borrajo y Andrea B. Schenone 21 Convulsiones en el recién nacido 195 Jaume Campistol 22 Infecciones intracraneanas 200 Angels Garcia Cazorla 23 Recién nacido de alto riesgo neurolégico 203 Jaume Campistol y Pilar Poo Argitelles Seccién I Trastornos del desarrollo y retardo mental. Encefalopatfas no evolutivas y evolutivas 207 24 Retardo mental 209 Natalio Fejerman 25 Sindromes dismérficos especificos que evolucionan con retardo mental. Enfermedades: génicas y cromosémicas 213 Victor L. Ruggieri y Claudia L. Arberas 26 Fenémenos malformativos y destructivos del sistema nervioso central 261 Victor L. Ruggieri 27 Malformaciones del desarrollo cortical 271 Ricardo Cersésimo 28 Microcefalia 285 Ricardo Cersdsima 29 Errores congénitos del metabolismo con repercusién neuropedidtrica 287 Néstor A. Chamolest, Herndn M. Amartino y Marina Szlagoa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.53 Trastornos del desarrollo: trastorno de la atencién con hiperactividad [ADHD], torpeza motora, trastornos del desarrollo del lenguaje y dislexias 717 Natalio Fejerman ~ Addenda 744 Natalio Fejerman, Roberto H. Caraballo, Nora Graitana y Javier Adi - Datos actualizados sobre la genética de dislexia 751 Albert M. Galaburda 54 El lenguaje del nifio y sus perturbaciones 753 Juan Narbona 55 Autismo: un sindrome de disfuncién neurolégica 765 Isabelle Rapin 56 Patrones de conducta repetitivos (estereotipias) 784 Emilio Fernandez Alvarez 57 Trastorno de Gilles de la Tourette y otros tics 789 Emilio Fernéndez Alvarez 58 Enfermedades neurolégicas con manifestaciones psiquistricas iniciales 0 predominantes 799 Natatio Fejerman 59 Fenotipos conductuales 803 Natalio Fejerman y Victor L. Ruggieri 660 Esquemas para el manejo neuropsicofarmacoligico 809 Natalio Fejerman y Nora Graiana Seccién VII Hipertensién endocraneana y patologia neuroquirdrgica 821 61 Traumatismos craneoencefiilicos 823 José Maria Costa y Elisenda Claramunt Peita 62 Hematoma subdural 827 Emilio Ferndndez Alvarez 63 Coma y edema cerebral 830 Jaume Campistol 64 Hipertensi6n endocrancana benigna 843 Jaume Campistol 65 Tumores del sistema nervioso central 846 Anna Vernet 66 Absceso cerebral 869 Jaume Campistol Indice XV 67 Quistes aracnoideos 875 Jaume Campistol 68 Macrocefalia 880 Jaume Campistol 69 Hidrocefalia externa 882 Jaume Campistol 70 Hidrocefalia 884 Ramén Navarro y José Maria Costa 71 Craneosinostosis 893 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 72 Anomalias de la unién craneovertebral_ 897 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 73 Malformaci6n de Arnold-Chiari 902 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 74 5Siringomielia 904 Jorge Monges, Roberto Jaimovich y Carlos Routaboul 75 Espina bifida 907 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 76 Diastematomielia 915 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 77 Sindrome de la médula anclada 917 Roberto Jaimovich y Jorge Monges 78 Traumatismo raquimedular 919 Roberto Jaimovich, Mariano Noel y Jorge Monges 79 Quistes espinales 925 Roberto Jaimavich y Jorge Monges 80 Tumores espinales 928 Jorge Monges, Roberto Jaimovich y Carlos Routaboul Seccién VII Infecciones del sistema nervioso central 933 81 Complicaciones neurol6gicas de la meningitis bacteriana 935 Rosa Bologna y Hugo A. Arroyo 82 Encefalitis por herpesvirus 941 Hugo A. Arroyo y Rosa Bologna 83 Enfermedad de Lyme 946 Hugo A. Arroyo y Rosa Bologna 84 Botulismo del lactante 950 Rosa Bologna y Hugo A. Arroyoa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.4 La consulta neurolbgica ©) EE Z==O 5 & 4 a x ‘Sexo: masculine []_Femenino: C) _Desconocido: <> ‘Afectado por ia misma enfermedad (%) [X]_ Fallecido [Z1 (Z) Hterocigoto: [2] C) Propositus ‘Aborto: sexo masculino, Gemeles, iséntcos GD Notaénteos: 1 Mationioconsanguieo: ° femenino, desconocide: @ © @ 0) Fig. 1-1. Modelo de srbol genealdgico. La adquisicién del control de esfinteres tiene interés directo, pero indirectamente puede identificar a una ma- dre ansiosa y perfeccionista que, por ejemplo, logra que su hijo ya esté, al affo, limpio durante el dia. ‘También aqui se podré interrogar sobre Ia escolaridad, las opiniones de los maestros, los resultados, etc. HISTORIA DEL PROCESO Evidentemente este aspecto de la historia debe acomo- darse a las caracterfsticas del proceso. Esto requiere cier- ta astucia y conocimiento de la patologfa. Es importante analizar ei contenido de las expresiones y palabras. Asf, la palabra “mareo” puede tener varios significados: ausencias, cefalea, néuseas, vértigos, sincope. Si no la precisamos podemos perder una informacién capital para la orientacién del proceso. El médico debe saber hacer uso de cuantos recursos tengan los familiares a mano. El mas sencillo es pedir a los padres que imiten los movimientos anormales que hace el paciente. Cada vez hay més padres aficionados, a las grabaciones de video, las cuales pueden ser de inestimable valor para apreciar trastornos que, ya por ser parox{sticos, espordidicos (epilépticos 0 no), de con- ducta o darse en circunstancias peculiares 0 por la falta, de colaboracién del niiio, escapan a la observacién directa del médico. Una grabacién de video familiar puede tener més valor que la mds prolija de las explica- ciones. RESUMEN En condiciones ideales, al finalizar la historia el médi- co deberé haber obtenido suficiente informacién como para elaborar una hipStesis que le permitira polarizar el examen en una direccién determinada, pero, y esto no es lo menos importante, habra creado un clima de confian- za con los padres y obtenido un conocimiento de sus caracteristicas psicol6gicas. BIBLIOGRAFIA Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood. 2 ed. Londres: Mac Keith Press: 1998. Hart H, Bax M, Jenkins S. The value of a developmental history. Dev ‘Med Child Neurol 1978:20:442-452,a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.8 Laconsulta neurolégica Fig. 2-2. Macrocefalia por extensa coleccién subdural derecha. El cerineo se abomba en forma asimétrica, mer mes de vida. Se pueden palpar, cuando estén agrandadas, otras fontanelas: pterigoideas, occipito- temporales, etc. Su presencia tiene el mismo signifi- cado que el agrandamiento de las fontanelas bregms- tica y lambdoidea En el nifio normal, no hay diferencias del tamafio y la edad de cierre de las fontanelas en relacién con el sexo, el perimetro cefélico o la edad ésea. La valoracién clinica del tamafio de una fontanela debe hacerse junto con la del tamaiio del crineo (cua- dro 2-2). Tensién y latido, Normalmente, durante los primeros meses de vida, estando el nifio tranquilo, las fontane- las “laten”. Con el Ilanto presentan cierto abomba- miento, por lo que no puede valorarse su tensién mientras el nifio Hora. El aumento de tensién se observa en las meningitis, las colecciones subdurales, la hidrocefalia, la hiperten- 2 sin endocraneana benigna (vitamina A, dcido nalidf- xico, etc.), los tumores (véase seccién VII, cap. 65) y en general en todo proceso que determine un aumento de la presi6n intracraneana (agudo o crénico). Las fontanelas pueden estar deprimidas en las des- hidrataciones, en la atrofia cerebral en el curso de una meningitis, asi como en posoperatorio de una hidro- cefalia tratada con derivacién. En cuanto a las suturas, se palpardn sus bordes. Estos pueden estar ensanchados en las mismas condiciones ‘que determinan el aumento del tamajio de las fontane- las. Su engrosamiento debe hacer sospechar la posi lidad de craneostenosis (véase seccin VII, cap. 71). ‘Los huesos del créneo pueden cabalgar. En ausencia de otros signos, en el recién nacido esto carece de sig- nificado patolégico. Si se instaura en el lactante peque- iio, indica una disminucién del contenido intracranea- no. La causa més frecuente es el tratamiento derivativo ‘en una hidrocefalia importante, pero puede hallarse en Ja atrofia cerebral aguda tras un proceso infeccioso (encefalitis) 0 por una encefalopatia metabélica. Percusién y auscultacién Las neuroimégenes han demostrado Ia escasa utilidad de la percusién del créneo. Sin embargo, ciertas lesiones vasculares (fistulas carot{deo-cavernosas, angiomas, tumores muy vascularizados) pueden producir un soplo audible. Los lugares de eleccién para la auscultacién son las 6rbitas y la fontanela lambdoidea. No obstante, y en especial entre los 8-14 afios, puede auscultarse un mur- muilo intracraneano sin significado patolégico. Piel y mucosas En el examen del nifio deben destinarse unos minutos a la observacién detenida de la piel. Dado su origen ger- minativo comin con el sistema nervioso, este tejido puede dar una informacién muy wtil y, en ocasiones, orientar por sf solo el diagnéstico (fig. 2-3). En la secci6n IIL, capftulo 31) se tratan las enfermedades neurocuténeas. PERIMETRO CEFALICO Agrandado Normal Fontaneras agrandadas (bregmética > 4 cm didmetro) _HipertensiGn endocraneana suhaguda o erénica ‘Sin valor patol6gico Hidrocefalia Hipotroidismo Hematoma subdural Raguitismo ‘Tumor Progeria Hipofosfatasia Peniscrrno cerktico Normat Reducide Fontanelas pequetas ‘Craneostenosis (con deformidad del erineo: dolicocefaia, _Arofia cerebral ‘braquicefaia) Craneostenosis total Sin valor patolégico (Crouzoa, Apert)a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.12 La consulta neurolégica Fig. 2-5. En las zonas de transicin entre misculos y tendones, y también en Ias fascias y cépsulas articulares,existen unas finas for rmaciones fusiformes denominadas husos musculares (fig. 2-6). En su interior contienen fibras musculares (llamadas intrafusales para diferenciarlas de las especificas del misculo) y fibras nerviosas afe- rentes y eferentes. Los husos estin alineados en paralelo al miscu- Joy lo acompaftan en sus movimientos. Las fibras musculares in trafusales tienen una inervacién propia (fibras gamma 2) que mantienen al huso con un cierto grado de contraccién. El estira- miento del misculo provoca simulténeamente el de los husos ‘musculares, lo cual estimula la fibra nerviosa situada en el inte rior del huso, A. El impulso nervioso asi generado circula a 1o largo del nervio sensitiv. B, A través de las raices posteriores éste penetra en la médula donde hace sinapsis con las neuronas de la riz anterior destinadas al misculo previamente estirado. El circui- to se cierra asf con la contraccién de dicho misculo (reflejo pro- pioceptivo monosindptico). Este es un esquema simplificado. En realidad, el arco incluye no s6lo Ia excitacién de las neuronas tos intramedu- miotrices del asta anterior sino que a través de cite es de asociacin se inhibe la musculatura antagonista. Por otra parte, estructuras superiores (D) modulan este arco reflejo. El haz ccorticoespinal (via piramidal) y diferentes haces del sistema extra Piramidal influyen sobre el arco (C) con una accién inhibidora por parte del primero y excitadora de los segundos. cuddriceps y no r. patelar o rotuliano) aunque, debido al, habito, estos criterios no siempre se siguen. Para interpretar en forma adecuada la semiologia de los reflejos de estiramiento es preciso tener en cuenta algunos principios ‘* Todo miisculo estriado reacciona con una contraccién cuando sufre un estiramiento. En condiciones de nor- malidad, s6lo un niimero limitado de estos miisculos son iitiles para la exploracién del reflejo de estira- miento, bien porque no sea factible aplicarles un esti- ramiento eficaz e individual, bien porque la reaccién de contraccién no puede ser detectada por el exami- nador. * Un reflejo es patol6gico cuando hay una alteracién en cualquiera de los siguientes niveles (fig. 2-5): a. El huso muscular (receptor). Raro (fig. 2-6). b. El nervio sensitivo encargado de transmitir la infor: macién al centro. c. Las neuronas intermediarias o las vias superiores que influyen sobre ellas. 4. La motoneurona efectora o su axén (nervio). e. La placa motrz. f. El misculo efector. + Los reflejos de estiramiento se exploran provocando su elongacién, breve y brusca, al percutir su tendén con un martillo de reflejos. El golpe del martillo debe ser lo suficientemente intenso como para conseguir el esti- ramiento, pero no tanto como para producir dolor. * Es aconsejable que el martillo sea de goma blanda. En nuestra experiencia, el mds util tiene forma de aro, pero cada uno debe utilizar el que en su experiencia haya resultado mas manejable. ‘+ Se deben observar la rapidez y el vigor de Ia respues- ta, la duracién de la contraccién y si responden otros miésculos (contralaterales o alejados) normalmente no implicados. En algunos casos, la hiporreflexia se mani- fiesta sélo como una breve contraccién muscular sin legar a producir movimiento articular, Por ello es util acostumbrarse a colocar una mano sobre la masa del midsculo que se explora con el fin de percibir la con- traccién, ya que ésta puede escapar a la vista. ‘* Para obtener una respuesta éptima es conveniente que el paciente esté relajado, ya que la contraccién de los antagonistas 0 la tensin muscular pueden bloquear 0 disminuir en gran medida la respuesta. El miisculo cuya respuesta se explora no debe hallarse en una posi- cién de acortamiento o distensién maxima, sino inter- media. En el lactante, puede buscarse la posicién épti- Fig. 2-6. Esquema del huso muscular.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.16 La consulta neurolégica gordo esté paralizado por una lesién periférica. Por el contrario, lesiones extensas pueden mantener el dedo gordo en una actitud permanente de extensién (Babinski espontineo). Puede obtenerse incluso en estado de coma, sueiio profundo o anestesia. El significado patolégico de estas respuestas debe valorarse con suma cautela, comparando la reaccién de ambas extremidades y repitiendo el examen en diferentes condiciones. En la produccién del signo de Babinski intervienen dos factores: 1, Abolicién del reflejo plantar en flexién que, como ya dijimos, es un reflejo superficial y tiende a desapare- cer en las lesiones piramidales. 2. Aparicién de un reflejo de defensa normalmente inhi- bido por el sistema piramidal y que es parte de una reaccién mucho més amplia, denominada “reaccién de triple retirada”, consistente en la flexin dorsal de Jos dedos del pie, de la piera y del muslo, Valoracién clinica de los reflejos cuténeos Los reflejos cutdneos tienen, ademds de un arco refle- jo medular semejante al de los reflejos profundos, un segundo arco que alcanza la corteza. Los impulsos afe- rentes ascienden por la médula y el tronco hasta el 1bbu- lo parietal cerebral y los impulsos eferentes descienden por la via piramidal o en intima conexién con ella. Este largo trayecto los hace muy vulnerables a las lesiones medulares. Asi, una disociacién entre reflejos superficia- les y profundos (abolicién de las superficiales con exa- geracién de los profundos) tiene un significado impor- tante de lesién piramidal, aunque la normalidad de los reflejos superficiales no la excluye En los reflejos abdominales la presencia de uno o dos de ellos (p. ej., el superior) con ausencia de los restantes, sefiala el nivel de afectacién medular. Lesiones medula- tes de D9-D12 cursan con abolicién de los reflejos abdo- minales medios o inferiores y por encima de D6, con abolicién de todos ellos. En cuanto al significado del reflejo plantar y del signo de Babinski, ya se lo mencio- 16 antes. Rigidez y espasticidad La hipertonta presenta caracterfsticas diferentes cuan- do se debe a una alteracién de las vias piramidales de cuando lo es de las extrapiramidales. A la primera se la denomina “espasticidad” y a la segunda “rigide2”, si bien esta divisi6n no se aplica en forma correcta en algunas situaciones. Asf, por ejemplo, se llama “rigidez de desce- rebracién’” a un estado que, segtin sus bases fisiopatolé- gicas, deberfa denominarse “espasticidad de descerebra- ci6n”. Espasticidad Esta forma de hipertonia se caracteriza por: 1, Resistencia asimétrica a los movimientos pasivos, con predominio extensor, en las extremidades inferiores y flexor y pronador en las superiores, que repercute en el tono postural en forma de tendencia a la flexién en las extremidades superiores y a la extensién en las infe- riores (tipica actitud hemipléjica). 2. Afecta de preferencia la musculatura de las extremi- dades. 3. La resistencia es mayor al iniciar el movimiento y si éste es rapido. Al llegar a un cierto grado cede en forma brusca (fenémeno de la navaja de muelle). 4, Se acompafia por hiperreflexia y, a menudo, por el signo de Babinski 5. Puede haber abolicién o disminucién de los reflejos sar retraccién de los misculos afectados y contractu- ras musculares fijas. Rigidez Por el contrario, en la rigidez: 1. La resistencia a los movimientos pasivos es homogé- nea, tanto para los flexores como para los extensores (tubo de plomo).. 2. No varfa con los movimientos répidos ni se relaja bruscamente al llegar a un punto. Durante la movil zacién puede notarse una discontinuidad del mo miento conocida como “rueda dentada”. 3. Afecta tanto la musculatura de las extremidades como la del tronco. 4. No se acompaiia por hiperreflexia ni por signo de Babinski. Rigidez de descerebracién La seccién (anatémica 0 funcional) del tronco cere- bral por encima de la protuberancia provoca un cuadro de espasticidad (rigidez de descerebracién) caracterizado por: 1. Extensi6n exagerada de las cuatro extremidades en las que las superiores estén, ademés, en hiperpronacién con flexién de los dedos. 2. Hiperextensién del tronco con opistétonos. 3. Hiperreflexia “de estiramiento” con clonus y signo de Babinski. ‘Aunque, cuando se instaura, suele ser una condicién estable que finaliza con la muerte del paciente 0 con la resolucién de Ia causa, a veces es paroxistica; en este aso, es frecuente interpretarla erréneamente como crisis comiciales. Por los estudios experimentales se conoce que la lesién se ubica entre el cuerpo cuadrigémino anterior (coliculo superior) y las vias vestibulares. La seccién de éstas provoca la abolicién del cuadro. Se instaura clinicamente cuando hay un estrangula- miento del mesencéfalo causado por la tienda del cere- belo, hecho que ocurre en las meningitis basilares, los tumores de fosa posterior, la hidrocefalia y la hiperten- sién endocraneana aguda. No debe confundirse con laa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.20 La consulta neurolégica Fig. 2-14, Marcha de puntillas (A), talones (B) y sobre un pie (C). PARES CRANEALES La exploracién de los sistemas visual y auditivo se aborda, junto con la de los pares craneales implicados en ellas, en la seccién IX, capitulos 90 y 93, Los restantes pares craneales son: I par - nervio olfatorio V par - nervio trigémino VII par - nervio facial IX par - nervio glosofaringeo X par - nervio vago XI par - nervio espinal XII par - nervio hipogloso Nervio olfatorio (I par) Su examen es muy dificil en el nifio y casi imposible en el lactante. Su interés es escaso. Debe hacerse cuando hhubo traumatismo craneano con fractura de la kimina cri- bosa del etmoides. Cada fosa nasal se explora por sepa- rado, Puede utilizarse perfume, café, tabaco, etc., pero deben evitarse las sustancias del tipo alcohol, clorofor- mo, amoniaco o vinagre, que tienen una accién irritativa sobre el trigémino. La pérdida del olfato (anosmia) es rara, pero puede observarse en la hidrocefalia, a meningitis, las fracturas de la base del crineo o las malformaciones (holoprosen- cefatia). Nervio trigémino (V par) Es un nervio mixto, es decir, que consta de una rama motriz y otra sensitiva. a, La rama motriz inerva los misculos masticadores (masetero, temporal y pterigoideos). La lesi6n de esta rama causa, en el lado afectado: © Disminucién de la contraccién (acompafiada © no por atrofia) de los misculos masetero y temporal. Esto se aprecia por palpacién cuando el paciente aprieta con firmeza los dientes. * A [a apertura de la boca, desviacién de la mandfbula inferior hacia el lado afectado (por accién de los pteri- goideos externos contralaterales).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.24 La consulta neurolégica Locatizacién Tél Profinda Térmica Piramidal Otros Seccidn total ° ° o +H Esfinteres Hemiseccién ism. contralateral OQ homolateral © contralateral, ++ homolateral Centromedular N N o ++ Esfinteres Cordones posteriores N ° N no ‘Astas anteriores N N N 0 Atrofia +++ Es aconsejable iniciar el examen por las extremidades inferiores e ir ascendiendo con estimulos simétricos a lo largo del tronco, las extremidades superiores, el cuello y la cara. Si en una zona no percibe 0 percibe menos el cestimulo se ir de la parte insensible a la sensible mar- cando con un lépiz dermogritico 0, en su defecto, con boligrafo los limites del rea defectuosa. Las pequefias diferencias de sensibilidad no se valoran. Para el examen de la sensibilidad térmica se apoyan en 1a piel los tubos de ensayo caliente o frfo en forma alea- toria. La sensibilidad vibratoria se explora aplicando la base del diapas6n sobre las superficies 6seas de los tobillos, las rodillas, las caderas y as mufiecas. Siempre se hace vibrar el diapas6n, pero algunas veces se lo bloquea y el nifio debe decir si percibe la vibracién o no. Se le puede ensefiar en qué consiste la vibracién aplicando el diapa- s6n, antes de iniciar el examen, sobre los dientes. La sensibilidad artrocinética se explora en el dedo gordo de los pies. Se le indica que no efectie ningdn movimiento voluntario con él. Sosteniéndolo por sus bordes laterales, se lo desplaza hacia arriba o hacia abajo. El nifio debe sefalar correctamente su posicién. En las extremidades superiores el examinador lleva tuna mano del nifio a un punto del espacio y le indica que toque ésta con la otra mano, evidentemente sin ayuda visual ‘Antes de terminar este apartado es necesario insistir en la dificultad que presenta el examen de la sensibilidad en el nifio pequefio, Muchas veces el examinador tend que contentarse con una apreciacién grosera utilizando tretas como, por ejemplo, pincharlo o tocarlo en la zona sospechosa de déficit mientras estd distrafdo. Alguna vez, hemos instruido a padres observadores para que, a solas con el nifio, realizaran el examen que nos resultaba impo- sible a nosotros. Valoracién clinica de los trastornos de la sensibilidad El déficit de sensibilidad es muy stil para determinar el nivel y Ia topografia de una lesién medular. En el nifio pequefio es dificil que éste participe lo suficiente como para delimitar con precisién una lesién de nervio perifé- rico. En su trayecto del receptor periférico hasta el cerebro Jas fibras nerviosas que transmiten la sensibilidad se agru- pan y reagrupan cambiando las relaciones entre sf. Es ficil retener en la memoria las relaciones longitudinales y las dreas de accién de las diferentes fibras nerviosas sen- vas, as{ como de las vias motrices adyacentes. Es pues aconsejable, ante una situacién clinica compleja, recurrir 4 gréficos y esquemas de los tratados de anatomia. Un esquema prictico de los sintomas de lesién medular segiin su localizacién se presenta en el cuadro 2-9. Aun- que los trastornos de sensibilidad se consideran manifes- taciones de lesién medular o periférica la astereognosia indica un trastorno cortical y es frecuente en Ia llamada hemiplejfa infantil congénita. SISTEMA NEUROVEGETATIVO EI sistema nervioso neurovegetativo o auténomo es un sistema tinicamente eferente con ganglios nerviosos y plexos fuera del sistema nervioso central. Inerva los vasos sanguineos, las visceras, las glindulas salivales y Jagrimales y la musculatura lisa. Los reflejos del sistema nervioso auténomo, que son funciones de los diversos pares craneales, estén referidos en ellos. Lo mismo ocurre en los implicados en el siste- ‘ma visual. Fuera de éstos, los principales signos de disfuncién autonémica se obtienen de la observacién general del paciente: palidez, eritema o cianosis de la piel, sudora- ci6n excesiva, disminuida o aun anhidrosis, son los sig- nos més caracteristicos de disfuncién del sistema nervio- so vegetativo. Se utilizan diversas pruebas farmacolégicas con atro- pina, acetilcolina y pilocarpina para el examen de la fun- cidn vegetativa. BIBLIOGRAFIA ‘André-Thomas, de Ajuriaguerra J. Etude semiologique du tonus mus- ‘claire. Paris: Medicales Flammarion; 1949, Due G, Largo RH. Anterior fontane!: Size and closure in term and pre- ‘term infants, Pediatrics 1986; 78:858- 862. Holmes G. Introduction to clinical neurology. Edimburgo: Livingstone: 1971.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Bases genéticas en neurologia infantil Alfons Macaya Ruiz INTRODUCCION En las dos tiltimas décadas, ta comprensin de la etio- logfa de un gran némero de trastomos neurolégicos se ha incrementado de manera exponencial gracias a los avan- ces de la biologia molecular y, més recientemente, a la conclusién del Proyecto Genoma Humano. Para el neu- r6logo infantil, es cada vez mas importante el conoci- miento de las bases moleculares de la enfermedad, dado {que de ello depende su capacidad de alcanzar el diagn6s- tico correcto, prever la evolucin y, en algunos casos, ele- gir el tratamiento més adecuado. De igual importancia es el conocimiento de las posibilidades de diagnéstico pre- natal y consejo genético. En este capitulo revisamos los ‘mecanismos que operan en Ia génesis de las enfermeda- des monogénicas, tanto mendelianas como no mendelia- nas, asf como los aspectos relativos a los trastornos mas ‘comunes, considerados poligénicos y en los que los fac- tores ambientales contribuyen a la conformacién del fenotipo. Conceptos bisicos en genética Cincuenta aiios después del descubrimiento de la estructura helicoidal del DNA, sigue sorprendiéndonos que una molécula tan simple pueda contener la totalidad de la informacién necesaria para la forma y la funcién de todas las células en todos los organismos. EI DNA est formado por dos largas hebras de polinu- clestidos arrolladas entre sf en el sentido de las agujas del reloj, que forman una doble hélice. La espina dorsal de la hélice la forma la alternancia de grupos desoxirribosa- fosfato, donde el grupo fosfato enlaza el quinto carbono de un anillo pentosa con el tercer carbono del siguiente anillo pentosa, formando un enlace fosfodiéster 5-3". Dentro de la hélice, las bases de 4cidos nucleicos que se hallan unidas a los aziicares en sentido perpendicular al eje de cada una de las hebras se disponen enfrentadas entre sf (fig. 4-1). Estas bases contienen el cddigo gené- tico, que se compone de tan s6lo cuatro bases: dos puri- nas: adenina y guanina (AG), y dos pirimidinas: citosina y timina (CT). Durante el ensamblaje de la doble hélice, Ja adenina s6lo puede aparearse con la timina, mientras que la citosina s6lo puede aparearse con la guanina (y viceversa). Las largas moléculas de DNA se compactan en el ni- cleo de la célula en unidades de diferente longitud: los cro- ‘mosomas. En las células humanas, cada uno de los 23 ‘cromosomas tiene una longitud y una composicién de bases caracteristicas y encierra, por lo tanto, en cada ca- so, una informacién genética tinica. Cada célula contiene alrededor de dos metros de DNA. Una pequefia cantidad de DNA se encuentra en la mitocondria (mtDNA). El conjunto de secuencias de DNA contenidas en todos los cromosomas constituye el genoma, que difiere muy lige- ramente entre los miembros de cualquier especie. El genoma humano consta de 3.000 millones de pares de bases de DNA (3,2 x 10° pb, 3.200 Mb o 3,2 Gb). Sin embargo, s6lo un 1,5% del genoma se considera codifi- cante, Se desconoce, en gran parte, la funcién del resto de DNA y, aunque una parte est4 involucrada en la regu- lacién de la expresin génica o de la estructura de los cromosomas, se trata en gran medida de elementos repe- titivos y méviles parasitarios (Ilamados transposones) 0 el mal ilamado “DNA basura” acumulado a lo largo de la evolucién de las especies. Casi el 45% del genoma huma- no deriva de genes viricos (0 partes de ellos) que se han copiado a sf mismos en el transcurso de la evoluci6n, La mayor parte de este DNA “egofsta” esté inactivado gra- cias al mecanismo de metilacién, que une grupos metilo alas bases de citosina y evita la transcripcién en RNA. La unidad funcional de informacién heredada a través del DNA es el gen. Se estima que el genoma humano contiene unos 30.000 genes. Cada gen consiste en un fragmento de DNA (cistrén) que tiene alguna funcién, generalmente especificar la secuencia de alguna protefna. Los propios genes contienen secuencias codificantes (exones) y secuencias no codificantes intercaladas (intrones). ‘Todos heredamos un conjunto de cromosomas en cada gameto (células haploides 0 n) para constituir el cigoto que es diploide (2n). Cada par de cromosomas se com- pone de dos cromosomas homélogos, uno de cada pro- genitor. La dotacién cromosémica consta de 22 autoso- ‘mas y dos cromosomas sexuales. Los cromosomas X ¢ Y comparten solamente dos pequefias regiones llamadas regiones seudoautossmicas. cién primaria, vital para la divisién celular correcta. Esté compuesto por una serie de protefnas (histonas) y de DNA repetitivo de longitud de hasta miles de kilobases (Kb). El centrémero divide el cromosoma en dos brazos: uno corto o p y otro largo 0 q. Los telémeros constitu- yen el extremo de cada cromosoma y estin formados por miles de repeticiones de la secuencia TTAGGG, asf como por protefnas. Tienen un papel determinante en el mantenimiento de la integridad del cromosoma y asegu- ran su replicacién correcta. La localizacién de una secuencia de DNA en un cromosoma, sea un gen u otro fragmento de DNA, se designa como locus. Légic:a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.36 La consulta neurolégica Bxfermedad Gen Proteina ‘Atrofia muscular espinal (Jipos lH, II) SMN / NAIP ‘Ataxia de Friedreich FRDA Frataxina ‘Ataxia con défict de vitamina E TrPL Prt transporte tocoferol ‘Ataxia-telangiectasia ATM . ‘Ataxia-apraxia oculomotora APTX ‘Aprataxina Enfermedad de Unverricht-Lundborg csTB CCistatina B ‘Enfermedad de Lafora EPM2A, NHLRCI [Laforina, matina Parapejia espdstca familiar SPG7 Paraplejina Enfermedad de Hallervorden-Spatz PANK-2 Lipofuscinosis ceroidea CLNI-S Palmitoi-proteina Tioesterasa proteasa Pepstain-insensibe, otras protefnas de membrana Lisencefaia tipo 1 ust ‘Sindrome de Zellweger Genes PEX Esquizencefalia EMX2 ‘Sindrome de Joubert NPHPL Distrofia muscular de cinturas. _LGMD2A CAPN3 LGMD2B DYSF_ LGMD2C SGCG LGMD2D SGCA LGMD2E SGCB LGMD2F SGcD LGMD2G TCAP LGMD2H TRIM32 LGMp2i FKRP rot. relac,fukutina LGMD2 TIN Tiina LGMD2K PoMTI (O-manosltransferasa Distrofias musculares congénitas DMC 1A LAMA2 ‘Alfa-2laminina (merosina) Sindrome de Walker- Warburg POMTI ‘O-manosiltransferasa DMC Fukuyama, FCMD Fukutina Sindrome MEB POMGNTI (O-manosa beta-1,2-N-acetilgluosaminiltransferasa DMC IC FKRP Prot. relac.fukutina DMC Ulrich COL6A2, COL6A3 Coligeno 6 ‘Miopatia nemalinica NEM! TPM3. ‘Tropomiosina 3 NEM? NEB. Nebulina NEM ACTAL Alfa actina NEMS TPM2 Beta tropomiosina NEMS TNNTI ‘Troponina TE nf. de Charcot Marie-Tooth CMTIB MPZ Proteina P, mielina "Neuropatias sensitivoautonémicas HSANI sPTLCI Serina palmitoltransferasa HSANIL HSN? HSAN III Riley-Day IKBKAP, : HSANIV NTRKI Receptor TK de NGF HSANV NGFB NGF beta Acidurias ongénicas ‘Aminoacidopatias : Esfingolipidosis cerebrales s Mucolipidosis y mucopolicasacaridosis . Enfermedad de Wilson ATPTB Péptido transport Cu Deficit de cofactor molibdeno MOCS!, Mocs? Sindrome de Leigh Genes Cl, I, Il IV(DNAn) —Surfeit-1, otras CIV, V, ARNt (DNAmt) Deplecién de miDNA DGUOK, TK2, Desoxiguanosincinasa,timidincinasa, ‘SUCLA2 succinil-CoA sintasa, ‘Sindrome MNGIE ECGFI timidina fosforilasa Miastenias congénitas (CMS) CMSIA (con apnea episédica) cuat Colina acetilransferasa CMSIC (tipo Engel) coLg Cola de coligeno AchE Sindsome del canal ripido CHRNAI, CHRND, ‘Subunid. receptor Ach CHRNE Sindrome del canal lento CHRNAI, CHRNBI, ‘Subunid. receptor ACH ‘CHRND- Deficit de rapsina RAPSN rot. agregadora AChr * Inhibidor del “enhancer” dl en del politi ligero kappa en células B,protenaasociada con el complejo cinasa,a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.40 La consulta neuroldgica entre salud y enfermedad. Este paradigma puede aplicar- sse a muchas de las enfermedades més comunes, llamadas complejas desde el punto de vista genético, en que varios factores de predisposicién genética acttian sinérgi- ‘camente para producir el fenotipo, y a su vez estén tam- bién condicionados a la influencia de ciertos factores am- bientales. Este concepto complementa la nocién, conoci- da desde hace aiios, de las enfermedades poligénicas. La adici6n de ciertas variantes genéticas normales (polimor- fismos) en genes relacionados con una determinada ruta, metabélica 0 mecanismo fisiolégico puede predisponer a estados patolégicos, como la migrafia o las convulsiones. febriles. Uno de los mecanismos relevantes en este senti- do es la epistasis, por el cual un gen altera la expresién de otro gen (activindolo o bloquedindolo). El concepto de locus de rasgos cuantitativos (QTL, en inglés), que expli- ca la herencia de muchos caracteres que constituyen variables continuas, como la inteligencia (Plomin y cols., 2001) es también importante en los estados patoldgicos. Asi, en situaciones de retraso mental no sindrémico, en especial leve 0 borderline, la suma de variantes polimér- ficas “desfavorables” en genes determinantes de la inte- ligencia condicionarian el fenotipo, sin olvidar también en este caso el efecto de los factores ambientales. En los liltimos afios se han descubierto numerosas microdele- ciones 0 reordenamientos subteloméricos en pacientes con retraso mental. Se estima que explicarian entre un 5- 7% de los casos de retraso mental idiopético (Flint y High, 2003). La hibridacién genémica a microarrays permite ya detectar reordenamientos de 1 Mb 0 menos a lo largo de todo el genoma. ANOMALIAS CROMOSOMICAS Las anomalfas cromosémicas pueden producir cam- bios en la estructura o el niimero de los cromosomas. Las diferencias en la composicién del DNA a lo largo de un cromosoma han permitido el desarrollo de diversas téc- niicas de bandeo que a su vez posibilitan la identificacién de cada cromosoma, y sus posibles alteraciones, en el cariotipo. Mediante la técnica de hibridacién in situ fluo- rescente (FISH) pueden identificarse cambios del DNA invisibles con las técnicas convencionales de bandeo, del tamafo de hasta 1 Kb. Las anomalfas de niimero pueden afectar todo el geno- ‘ma, poliploidias y nulisomia, o a un par homélogo, aneuploidfa. Las poliploidias observadas en el ser huma- zo son las triploidfas y las tetraploidfas, aunque normal- ‘mente provocan un aborto espontineo. Son nulisémicos Jos queratinocitos y las plaquetas. Las aneuploidfas sue- len ser trisomfas y, muy rara vez, monosomfas. Las anomalfas estructurales comportan 1a rotura de cromosomas que no han sido recompuestos por las enzi- mas reparadoras del DNA. Las anomalfas pueden ser balanceadas, si no existe pérdida ni ganancia de material cromosémico 0 no balanceadas en caso contrario. Entre las balanceadas, se conocen las translocaciones recipro- ‘cas entre fragmentos de cromosomas no homdlogos y las inversiones de un fragmento dentro del propio cromoso- ‘ma. La inversi6n es pericéntrica si incluye el centrémero © paracéntrica, sino lo incluye. Si una de estas anomalfas afecta a un gen 0 a su regién reguladora, o lo coloca bajo el control de nuevos elementos reguladores, puede pro- ducir un cambio fenotfpico, que normalmente ser obser- vvable en la descendencia del portador de la anomalfa, En el caso de la translocacién, en funcién de los cromoso- ‘mas heredados, puede dar lugar a monosomias o trisomi- as parciales para la regién afectada. En cuanto a las anomalfas no balanceadas, como las deleciones y las duplicaciones, la pérdida o ganancia de material genético suele producir una repercusi6n impor- tante en el fenotipo, EPIGENETICA En los ltimos afios se ha ido poniendo de manifiesto que el genoma contiene més informacién que la simple Codificacién de un conjunto de secuencias proteicas. Esta informacién se encuentra en regiones no codificantes del DNA, pero que se transcriben en sRNA (“genes de s6lo ARN”) que van a regular la expresién del DNA de regio- nes codificantes, por ejemplo actuando como sRNA anti- sentido que bloquean la traduccién del mRNA. Todavia mayor importancia tiene un tercer componente del geno- ma, asociado con las proteinas y metabolitos vinculados ‘con el DNA y que se conoce como sefiales epigenéticas (Felsenfeld y Groudinein, 2003). Estas sefiales determi- nan la expresién del genoma y, a diferencia de los genes, se asientan, borran o restablecen con rapidez. A través de la metilacién se inactivan numerosos genes. Ello es importante, como hemos comentado, en la inactivacién del cromosoma X 0 en los mecanismos de impronta gen6- mica. Pero la metilacién inadecuada de genes supresores tumorales puede conducir a la aparicién de tumores. Por su parte, la acetilaci6n de las histonas del DNA permite ‘que la maquinaria de ta transcripcién actie eficazmente en esa regién del cromosoma. Otras sefiales epigenéticas son la unién de fosfatos 0 ubicuitinas. La presencia de “epimutaciones” parece contribuir al desarrollo de las enfermedades complejas, como la es- quizofrenia, el trastorno bipolar o las formas de migrafia més comunes. La investigacién actual trata de encontrar férmacos ‘que se conjuguen con los marcadores epigensticos para activar o desactivar genes. DIAGNOSTICO MOLECULAR Si el gen causal de una enfermedad es ya conocido, el diagnéstico molecular se puede realizar por andlisis mu- tacional directo, para lo cual s6lo se requiere DNA del in- dividuo afectado. Cada vez un mayor mimero de enfer- medades son diagnosticables de esta manera (Finsterer y cols., 20014, 2001b; Samat, 2000). Los pasos iniciales suelen ser la amplificacién por PCR de los exones en donde se han hallado antes mutaciones. Segiin el tipo de mutaciones, la deteccién se efectuard directamente por electroforesis sobre gel (como en las expansiones de trinucleétidos), requeriré una digestién con enzimas de restriccién, seleccionando aquellos que ganen 0 pierdan dianas de restriccién a causa de 1a mutaci6n, 0 por se- cuenciacién directa. Si un gen es relativamente grande, ela You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.Neurosonologia Fernando Pinto Laso INTRODUCCION La incorporacién del ultrasonido al diagnéstico médi- co por imagenes ha sido uno de los avances més impor- tantes de las dltimas dos décadas y ha permitido el estu- dio morfoldgico de los diferentes parénquimas. El perfeccionamiento del sistema Doppler, derivado de Ja ecograffa, ha ampliado y complementado sus posibili- dades diagnésticas, y posibilita un diagnéstico morfo- funcional, al conocerse las velocidades de los flujos vas- culares. De toda esta tecnologfa se ha nutrido 1a neurosonolo- sgfa del feto y el lactante. Desde 1960, afio en que Ian Donald fotografiara por pri- ‘mera vez mediante ecografia una hidrocefalia fetal, la neu- rosonologfa ha evolucionado de manera extraordinaria. En la actualidad, es posible diagnosticar la casi totalidad de las lesiones y malformaciones del cerebro y la médula del feto, el recién nacido y el lactante menor (Pinto, 1983; Russ, 1986; Ruiz, 1986), 1o que llev6 a modificar algunas conductas médicas obstétricas, neonatolégicas y neuroqui- nirgicas. Ello ha significado un manejo mAs racional de ciertas patologias fetales y de los recién nacidos (macro- cefalias y miclomeningoceles) (fig. 6-1). A finales de los afios setenta, la neurosonologia se transform6 en la herramienta diagnéstica de primera linea en el estudio del recién nacido y el lactante menor y desde la década de los noventa, con los avances de los programas de computacién, se agregaron el color, el his- tograma de ecodensidades, los nuevos y diminutos trans- ductores para procedimientos minimamente invasivos y la ecografia volumétrica 0 tridimensional. Esta dltima permite detectar los dismorfismos fetales, en especial el estudio de ta fisonomia, lo que abre una ventana a la semiologia de la neurogenética prenatal, subespet dad de gran desarrollo y proyecciones en estos tiempos (fig. 6-2). PREMATURIDAD Y HEMORRAGIAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL En los prematuros menores de 32 semanas de gesta- cién la mayorfa de las hemorragias intracraneanas pro- vienen de la matriz germinal. La ecografia las detecta ‘con precisién. En un tercio de los casos, desde la matriz, germinal, tras la rotura del epéndimo, la hemorragia puede invadir el sistema ventricular, dilatarlo y eventual- mente obstruir la circulacién del Ifquido cefalorraquideo, en diferentes niveles (acueducto de Silvio o cisternas basales ) y generar una hidrocefalia poshemorrigica (fig. 6-3). Papile ide6 una clasificacién de este tipo de hemorra- gias, adn vigente, en cuatro grados, que guarda una inte- resante relacién con el prondstico vital, neurolégico y con el riesgo de hidrocefalia secundaria (Papile, 1983). Grado I: Hemorragia subependimaria (véase fig. 6-4) Grado II: Hemorragia subependimaria, més sangrado in- traventricular, sin dilatacién del sistema ven- tricular Grado IMI: {dem, més dilatacién del sistema ventricular (fig. 6-5) Grado IV: Cualesquiera de los anteriores, mas hemorra- gia intraparenquimatosa El diagnéstico por ecografia de estas hemorragias es sencillo, La hemorragia subependimaria esté restringida a la matriz germinal, suele ser bilateral y se identifica como un foco ecogénico ubicado en la regiGn subependi- ‘maria, por encima del surco caudotalmico. Si no pro- ¢gresa, involuciona y se transforma en un quiste subepen- dimario, que se rompe y desaparece al cabo de 2 a 4 meses. Si en la fase aguda el epéndimo se destruye a ese nivel, sobreviene una hemorragia intraventricular, Otra anomalfa ecogrifica observable en los prematu- ros corresponde a la leucomalacia periventricular, una forma localizada de neuropatologia hipoxicoisquémica, que afecta alrededor del 10% de los prematuros (comen- 26 a ser comunicada desde 1982, con esta técnica). Las alteraciones vasculares periventriculares en la fase aguda producen un incremento de Ia ecogenicidad a ese nivel, Semanas mis tarde (2 0 3) los pequefios infartos peri- ventriculares determinan focos de necrosis quistica que, segtin la intensidad de distribuci6n, configuran una leu- comalacia multiquistica (Levene, 1983) (fig. 6-6). Las hemorragias intraparenquimatosas del prematuro tienden a producir un foco de necrosis, que se licuefac- ciona y deja una cavidad que habitualmente se comunica a los ventriculos laterales y constituye una porencefalia. HIDROCEFALIAS La hidrocefalia consiste en una dilatacién del sistema ventricular debido a una falla del balance entre Ia pro- duccién y la reabsorcién del Iiquido cefalorraquideo. La mayorfa se asocia con una obstruccién en su circulacién. Las causas son variadas: poshemorrigicas, infecciones bacterianas, infecciones congénitas; gliosis, estenosis 0a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.48 La consulta neurolégica Quistes ependimarios: casi exclusivos de la infeccién por citomegalovirus Hiperecogenicidad de los vasos talimicos: frecuen- tes en citomegalovirus y HIV congénito. Hidrocefalia: secundaria a gliosis del acueducto. Se aasocia fundamentalmente con toxoplasmosis, pero puede estar presente en otras infecciones. Hidranencefalia parcial o total: como consecuencia de una vasculitis de arterias cerebrales severa, principal- mente en la toxoplasmosis, Io que produce infartos. y necrosis masiva de vastos territorios cerebrales. La magni tud y Ia distribuciGn de estos hallazgos ecogréficos permi ten evaluar la intensidad de la infeccién y el prondstico neurolégico, junto con otras técnicas diagnésticas (Overall y Glason, 1970; Butt y Machay, 1984, 1985; Pinto, 1989). EDEMA CEREBRAL DIFUSO Tanto en Ia encefalopatia hipoxicoisquémica severa como en las meningitis bacterianas es posible la apari- cién de edema cerebral en la fase aguda (Van Bel, Van de Bor, 1985). Ello se explica por las graves alteraciones metabgilicas del cerebro y el compromiso de la capacidad autorreguladora de los vasos cerebrales, lo que puede determinar un edema mixto que involucra las células y el espacio extracelular (edema citotéxico y vasogénico) (Jik y Habel, 1975). La ecografia se transforma en una herramienta eficaz para el diagndstico de esta afeccién, sobre todo en los pacientes pequefios que, al estar conectados a un respira- dor, no pueden ser trasladados para la realizacién de otra técnica de neuroimagen (TC, RM). Combinando la ecografia con el Doppler transfontane- lar en las arterias cerebrales anteriores para evaluar la velocidad del flujo sangufneo, se puede obtener una excelente estimaciGn de la intensidad del edema cerebral y su repercusién en la perfusiGn cerebral. Las alteracio- ines ecogrificas del edema cerebral corresponden a: Fig. 6-7. Comte coronal medio, trans- fontanelar, en un lactante de S meses, enel 10? dia evolutivo de una meni gitis neumocécica de curso t6rpido. Se puede visualizar un extenso infar- to hemorrigico (IH) parietotemporal ‘con edema a su alrededor (E) y focos iniciales de necrosis y vacuolizacién (N). Todo este conjunto ejerce un efecto de masa sobre el sistema ven: tricular, que se encuentra dilatado, Incremento de la ecogenicidad del parénquima ce- rebral (en edemas leves, en especial en las zonas peri- ventriculares). Fig. 6-8. Corte coronal, transfontanelar, con técnica de bolsa de ‘agua, para visualizar la convexidad cerebral en un lactante de 4 méses que present6 una meningitis por Hemophilus influenzae el ‘mes anterior. Se aprecia una extensa coleccién subdural laminar de alrededor de 15 mm de espesor (C), con sobre las circunvoluciones (flechas).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.52 La consulta neurolégica Ello disminuye el daiio al tejido nervioso sano, con lo ‘que se logra una reseccién més certera del tejido enfer- mo, se acortan los tiempos operatorios y se reducen al mfnimo los riesgos neuroquinirgicos. Por otra parte, muestra los resultados de la reseccién durante el acto quirirgico, permite una biopsia dirigida bajo visin ecogrifica y ayuda en la instalacién de shunts derivativos intraventriculares 0 intraquisticos, Ademias, posibilita la instalacién de pellets radiactivos locales en los tumores inoperables. Comenzé a utilizarse a principios de los affos ochenta yen el presente es una rutina en los centros neuroquirtir- zicos desarrollados (Shuman y cols., 1984; Pinto y cols., 1989). DOPPLER TRANSFONTANELAR El principio Doppler se basa en los cambios de fre- cuencia que sufre el ultrasonido al rebotar sobre particu- las en movimiento (glébulos rojos). Este cambio de fre- ‘cuencia, procesado a través de la férmula de J. Doppler, permite averiguar la velocidad a la cual se desplazan los glébulos rojos por los vasos (velocidad de flujo). Las variaciones de la velocidad de! flujo sanguineo nos permiten informarnos indirectamente acerca de la perfusién cerebral y de los signos de resistencia vascular. Ello cobra importancia en patologfas como edema cere- bral, hipertensién endocraneana, poliglobulia y malfor- maciones arteriovenosas. La via transfontanelar permite el estudio minucioso de Ja arteria cerebral anterior en su porcién ascendente, por delante de la rodilla del cuerpo calloso, ademas del de otras arterias cerebrales (Grant, 1987, Pinto, 1987). Hoy es un criterio diagndstico adicional importante en los casos de muerte cerebral. NEUROSONOLOGIA Y ETICA Considerando que la ecografia es un método depen- diente del operador y del equipo son importantes algunas reflexiones: En el siglo 1v aC., Aristételes sostenfa que lo que in- daga el hombre se puede reducir basicamente a dos pre- guntas: ;Existe? y {Qué es? La ecografia nos entrega, después de variados proce- sos fisicoelectrénicos, una imagen en pantalla a través del cuerpo humano que va mis alld de la posibilidad bio- 6gica de nuestra visiGn. Dicha imagen es parcial, en pla- nos 0 cortes no volumétricos (nuestra visiGn es tridimen- sional) y en un tamaiio diferente del real. La experiencia, ¢l conocimiento y Ia habilidad del operador transforman ‘esa imagen en una concepcién tridimensional y en tama- jio real. Por lo tanto, no parece recomendable que se con- cluyan diagnésticos ecograficos a modo de un diagnésti- co histolégico. El diagnéstico neurosonolégico es el proceso de un trabajo intelectual que requiere aptitudes de observacién y habilidades descriptivas, pero también el conocimiento de la neuroanatomia y la neuropatologfa. El operador no ve lo que cree estar viendo: lo esti entendiendo y su misién es ayudar al médico en la interpretacién correcta de los hallazgos y sus conclusiones. A la vez, durante el ‘examen, se entera de intimidades y de la patologia del paciente, que debe resguardar sélo para el médico, sin ‘opinar al respecto. La situacién es distinta cuando el ope- rador es a la vez el médico tratante (neurdlogo 0 neona- logo que realiza el examen) y puede comentar los hallazgos a su paciente o a sus padres, seguin su criterio y arte (Besio, 2001). BIBLIOGRAFIA Besio M. La ultrasonografia como realidad: Maravillas y dificultades, Rev Chilena de Ultrasonografia 2001: 4:52-57. Butt W, Machay RJ etal, Intracranial lesions of congenital eytomega- lovirus infection detected by ultrasound scanning. Pediatrics 1984; 73:61, Frank JL. Sonography of intracranial infection in infants and children Neuroradiology 1986; 28:440-451. Grant EG, White EM ef al. Crani Radiology 1987; 163:177-185, Han BK, Babcock DS et al. Bacterial menin Sonographic Findings. Radiology 1985; 154:685-650, Jik Brown, Habel AH. Toxic encephalopathy and acute brain swelling ‘in children, Develop Med Child Neurol 1975; 17:659-679. Jik Williams. Intracranial vascular pulsations in pediatric neuroson0- logy. J Ultrasound 1983; 2:485-488. Levene MI, Wigglesworth JS, Dubowite V. Hemorrhagic periventricu- lar Jeukomalacia in the neonate. a real time ultrasound study Pediatrics 1983; 71:704.797, Naidich TP, Radkowski MA et al. Real time sonographic display of ‘caudal spinal anomalies. Neuroradiology 1986; 28:512-527 ‘Overall JC, Glason LA. Virus infection ofthe fetus and newborn infant. 4 Pediatr 1970: 77:315. Papile L, Minsick BG ct al, Relationship of cerebral intraventricular hhemorthage and early childhood neurologic handicaps. J Pediatr 1983: 103:273-277 Pinto F, Ariagada J. Ultrasonografia cerebral de las infecciones congé- nitas. Rev Latinoam Ultason 1989; 364-68, Pinto F, Balassa R y cols. Aporte dela ultrasonografa de erineo al estu- ‘dio del recién nacido asfixiado y evolucién posterior. Rev Chil ‘Obstet Ginecol 1985: 3:201-211 Pinto F, Basauri L, Selman JM. Ultrasonografia intraoperatoria en new- rocirugia: Técnica de bolsa de agua para localizarlesiones pequetas. Rey Latinoam Ultrason 1989; 3:28.32 Pinto F. Ruiz M. Valor de la ultrasonografia de erénco en el feto y el recign nacido. Rev Chil Obstet Ginecol 1983; 3:165-170, Pinto F. Prenatal ultrasonographic diagnostic of fetal brain malforma- tions. En: Fejerman and Chamoles, editors New trends in pediatric neurology Elsevier: Science Publishers 1993 B.V. pp. 319-324 Raybaud C. Destructive lesions of the brain Neuroradiol 1983; 25.265 Reeder JD, Sanders RC. Ventrculitis in the neonate: Recognition by sonography. AINR 1983; 438-41, Ruiz M, Pinto F y cols. Ultrasonografia en el diagndstico prenatal de hidranencefalia y su seguimiento. Rev Chil Obstet Ginecol 1986; $:427-434. Ruiz M, Pinto F. Doppler Duplex Feto-Matemal en la evaluacién de la salud fetal. Rev Chil Obstet Ginecol 1987; 3:182-192, Rus PD, Pretorius DH et al. The fetal spine, Neuroradiology 1986; 28:398-407, Shuman RJ, Hirsh JK et al. Intraoperative neurosonography: ‘Applicaton and technique. AINR 1984; 5, 755. ‘Van Bel F, Van de Bor M. Cerebral edema caused by perinatal asphy- tection and follow up. Helvetica Paediatrica Acta 1985; 40;361-369. ‘Van Der Knaap MS, Valk J. Classification of congenital abnormalities of the CNS, AJNR 1988; 9:326. Volpe J. Normal and abnormal human brain development Clin Perinatol 1977; 43-30. duplex sonography of the infant. in infantsa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.56 La consulta neurolégica las lineas de suturas y el aspecto de los huesos de la béveda craneal en las distintas etapas del desarrollo. Si al nacer el criineo es de configuracién deformada, no debe ser interpretado directamente como una craneo- sinostosis. Un sinnimero de factores pueden asociarse con este hallazgo: la posicién fetal es el ttero, la com- presiGn del criineo fetal y su remodelacién por el pasaje a través de la pelvis materna, la utilizacién de forceps durante el parto y los relacionados con la posicién de descanso que el nifio adopta durante el suefio en el peri- odo de lactancia. La radiografia determinara la presencia © no de las suturas y si la deformacién es posicional ten- der a resolverse espontineamente. En el aspecto radiogréfico del criineo al nacer, se observa el hueso frontal dividido en dos mitades por la sutura met6pica, el hueso occipital formado por cuatro masas éseas sin articular alrededor del agujero occipital, el esfenoides con tres elementos separados: el cuerpo y Jas alas menores y dos masas dseas laterales bilaterales, ‘alas mayores y pterigoides. En este momento Ia fosa pituitaria es redondeada con bordes lisos, la silla turca es pequefia y las apéfisis clinoides son rudimentarias. El cuerpo del maxilar inferior es mas o menos grande ¥ esté dividido en su parte media, por lo cual no hay que confundirlo con una fractura. La mayor parte del crecimiento posnatal del crineo ‘ocurre en los dos primeros afios de vida. Luego, entre los siete afios y la pubertad, el ritmo de crecimiento es mas lento para volver a incrementarse hasta los 20 afios, cuando alcanza su tamaiio definitivo. Tanto Ia tabla intema como la extema, el espacio diploico, las venas diploicas, las huellas vasculares y los surcos venosos durales aparecen en los dos primeros aiios de vida. Las fontanelas se hacen pequefias y estrechas por el crecimiento del hueso hacia el tejido membranoso y car- tilaginoso del feto. La fontanela anterior se reduce hacia la mitad del segundo afio, la fontanela posterior puede cerrarse dos meses antes 0 dos meses después del nacimiento, las ante- rolaterales desaparecen durante los tres primeros meses de vida y las posterolaterales, durante el segundo afto. La sutura frontal (met6pica) empieza a cerrarse duran- te el segundo aio de vida, se oblitera por completo en el tercer afio, pero puede persistir abierta en un 10% de los casos. La sutura mendosa (porcién escamosa del occipi- tal) persiste s6lo unas semanas después del nacimiento; a sincrodrosis esfenooccipital empieza a cerrarse un poco antes, durante o después de la pubertad. Las suturas principales de la béveda craneal, coronal, lambdoidea y sagital persisten durante la infancia y empiezan a cerrar- se alrededor de los 30 afios. Los surcos de la cara interna de la béveda aparecerdn en la placa simple como franjas de menor densidad; et més constante es el de la arteria meningea media. Las de- presiones para los corpiisculos de Pacchioni a lo largo de la sutura sagital son poco visibles antes de los 10 afios de edad. El seno sagital superior se dispone como un surco poco profundo en el plano medio de la béveda; el seno transverso es, en la mayoria de los casos, un poco més profundo a la derecha (Caffey, 1977). Pueden observarse manchas radiohicidas idiopaticas benignas en cualquier parte del créneo, de configuracién oval o circular, por lo general en los parietales. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA. Convencional (fig. 7-5A y B) Ventajas © Fécil disponibilidad. * Bajo costo. ® Poco tiempo. « Alta sensibilidad para la hemorragia aguda. lidad para las lesiones dseas y las calcifi- Desventajas © Se utilizan rayos X. * El contraste yodado puede provocar efectos adversos. * Baja sensibilidad en relacién con la RM (excepto para Jo ya enunciado). Helicoidal Ventajas * Permite 1a obtencién de informacién tridimensional (volumétrica), con elevada calidad de imagen en un periodo corto, * Los estudios se realizan en un tiempo significativa- mente menor al requerido con la técnica convencional. ‘* Mejor visualizacién de los vasos que pueden ser estu- diados en e! momento de maxima legada del bolo de contraste (fig. 7-6). '* Mejor calidad de imagen con menos artificios por los movimientos. ‘* Reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales en diferentes planos (sagital, coronal y axial) con exce- lente calidad de imagen (fig. 7-7). + Posibitidad de manejo de los datos crudos para la con- feccién de reconstrucciones interpoladas finas en los sectores que generan dudas diagnésticas. ‘* Las imagenes tienen mayor contraste parenquimatoso, por lo que las lesiones focales son mas evidentes. Desventajas ‘© Utilizacién de mayor camtidad de rayos X. © Mayor costo (consumo del tubo). « Para la angiotomografia se requieren dosis elevadas de contraste no idnico administrado por bomba inyectora. RESONANCIA MAGNETICA Ventajas * No utiliza rayos X. # Alta resolucién espacial.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.60 La consulta neurolégica A B Fig. 7-9. A. RM de cerebro. Cortes axiales en secuencia T2. Primer eco (densidad proténica), Normal. B. RM de cerebro, Segundo eco, Normal Difusi6n (fig. 7-11) Caracteristicas de la seal Explora el movimiento browniano de las moléculas de Los tejidos con alto coeficiente de difusién (p. ej.. agua. Existen varias modalidades: LCR) tienen sefial hipointensa en difusi6n ¢ hiperin- tensa en el mapa del CAD. # Imagenes de difusion ‘* Mapa del coeficiente aparente de difusién (CAD). * Medicién det CAD. # Tensor de difusi6n Urilidad ‘* Sensibilidad para detectar lesiones isquémi tes (alrededor de los primeros 15 dias). ‘* También se encontraron miltiples beneficios adiciona- les (p. ej., deteccién de abscesos, quistes epidermoi- des, diversas encefalitis, etc.) * Las ediciones cuantitativas y la tractologfa son méto- dos promisorios que por el momento se utilizan casi exclusivamente de manera experimental recien- Desventajas © Artificios por los movimientos del paciente y en la in- terfaz entre los tejidos con diferente contenido de pro- tones (fig. 7-12). # Existe un componente T2 que hace que las lesiones hiperintensas en T2 también puedan brillar en difusién a pesar de no tener restriccién del movimiento (efecto T2 shine-through). Fig, 7-10. RM de cerebro. Corte axial. Secuencia FLAIR. Normal.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.64 La consulta neurolégica Fig. 7-16. A. Angiorresonan- cia craneana, Secuencia de contraste de fase tridimensio- nal, B. Angiorresonancia cra- nneana. Calibre y seftal de flujo dentro de limites norma- les, con variante fetal en el ‘rigen de la arteria cerebral posterior derecha.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.68 La consulta neurotégica Fig. 7-22. RM mielinizacién normal. Cortes axiales de RM en secuencias TI y T2 durante el primer ato de vida. Se visualizan ‘cambios de sefal por el proceso de mielinizacién, por el depésito de ferritina. Los niicleos basales tienen tuna sefial relativamente hipointensa en los primeros meses de vida, tal vez secundaria a la mielinizacién de axones en su interior. A medida que avanza la mieliniza- cién de los tractos de sustancia blanca circundantes, se tornan isointensos y, por tltimo, relativamente hiperin- tensos con respecto a éstos, Més tarde, durante la segunda década, comienza a depositarse ferritina en los niicleos rojos, la pars reticula- ta de la sustancia nigra y los globos palidos primero y los niicleos dentados del cerebelo més tarde (un tercio de los casos alrededor de los 25 aftos) por lo que vuelven a tener una sefial hipointensa en T2. Mucho después, en cedades avanzadas, también va a ocurrir este fenémeno en los putémenes y los nticleos eaudados (Barkovich y cols., 1988). En las imdgenes espectroscépicas del encéfalo se observan asimismo cambios en los primeros meses de vida, con una transicién del patron neonatal: pico domi- nante de colina, mioinositol elevado y acetilaspartato bajo; al patrén adulto: pico dominante de N-acetilaspar- tato y descenso relativo de colina y mioinositol. Vale la pena recordar que con los equipos habituales no es nor- mal encontrar ‘icido léctico en ningiin momento desde el nacimiento en los nifios nacidos a término, Al mismo tiempo que ocurren estos cambios en el encéfalo, se producen también importantes modificacio- nes en las imagenes de la columna vertebral. En la radio- graffa y la TC se observan los distintos centros de osifi- cacién vertebral y Ia persistencia de las sincondrosis que se cierran de manera estereotipada con el transcurso de os afios. Es importante diferenciarlos de los trazos de fractura (fig. 7-24). En la RM se observan los cambios en la sefial de la médula 6sea que se pueden dividir en tres etapas: ‘* Durante el primer mes de vida: los cuerpos vertebrales son biconvexos, con sefial marcadamente hipointensa en TI con respecto al misculo y tienen una banda rela- tivamente hiperintensa horizontal que corresponde al plexo venoso basivertebral. Las plataformas cartilagi- ‘nosas representan la mitad de la altura vertebral a esta edad y son tenuemente hiperintensas con respecto al misculo y marcadamente hiperintensas con respecto a la parte dsea. En T2 los centros de osificacién son mar- cadamente hipointensos y las plataformas cartilagino- sas tenuemente hiperintensas con respecto al miisculo. Con el contraste puede haber refuerzo leve o marcado de los centros de osificacién y las plataformas. Los dis- cos intervertebrales no se modifican durante la nifiez y Fig. 7-28. RM de cerebro, Areas terminales de miclnizacién Comte axial en secuencia T2. Sefaes conflventes bilatrales y simétricas temaementehiperintensas en 2 en la sustancia blanca 8 los atrios ventriculares con respecto a a sustancia blanca adyacen- tea la pared ventricular.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.72 La consulta neurolégica Fig. 7-31. RM de cerebro, Corte en secuenci ncales hipointensas en la superficie de los valles silvianos y las cis temas peritroncales (siderosis superficial. La RM permite visualizar en forma multiplanar las hemorragias extraaxiales y es mas sensible que la TC en las etapas subaguda y crénica por la sefal esponti- neamente hiperintensa én TI que emite el alto conteni do de protefnas y la presencia de metahemoglobina (fig. 7-30). Con respecto a las hemorragias subaracnoideas e intra- ventriculares, la TC continéa siendo el método de elec- ci6n en la etapa aguda. En la RM, la secuencia FLAIR ha demostrado una alta sensibilidad en agudo y la aplica- cin de la secuencia T2GE permite la identificacién de Jos restos de hemosiderina en 1a etapa crénica (siderosis superficial o subependimaria) (fig. 7-31) Tanto la angiografia por' TC como la RM resultan es dios complementarios no invasivos tiles para la detec- cién de malformaciones vasculares y aneurismas asocia- dos con la hemorragia, aunque no reemplazan la angio- graffa digital que permanece como el estudio de referen- cia (fig. 7-32). Finalmente, los hematomas intraparenguimatosos.y Jas contusiones hemorragicas recientes se identifican con facitidad en la TC, pero pueden confundirse en la RM si no se utiliza Ia secuencia T2GE (halo hipointenso de desoxihemoglobina) (fig. 7-33A, B y C). En las etapas subaguda y crdnica otra vez la RM resulta la técnica de eleccién, ya que las sefiales de metahemoglobina (espon- téneamente hiperintensa en T1) y hemosiderina (hipoin- tensa en T2) son elocuentes (fig. 7-34). Lesiones hipoxicoisquémicas as lesiones causadas por la disminucién del aporte de oxigeno y nutrientes al SNC van a producir diferentes Fig. 7-32. Secuencia angiogrifica arterial craneana (3DPC). Se ‘observa un nido vascular malformative temporooccipital derecho ‘con aferencias de la areria cerebral media derecha y drenaje veno- so hacia la téreula tipos de patrones en las imagenes, segiin sean focales 0 difusas. Las lesiones difusas son provocadas por hipoperfusién cerebral secundaria a la disminuci6n del volumen minuto cardfaco 0 a hipoxia severa y se suelen observar en los casos de asfixia perinatal (Barkovich y cols., 1995) 0 de accidentes en los nifios mayores (accidentes anestésicos, ahogos, intoxicacién con CO, etc.). Se observan diferentes patrones en las imagenes de acuerdo con el momento del desarrollo en el cual se producen debido a las modifica- ciones vasculares y a los cambios en las zonas metabsli- camente vulnerabies (p. ej., leucomalacia periventricular en los prematuros o lesiones corticales parasagitales en los nifios de término) (fig. 7-35) (Barkovich y cols., 1990). Es importante recordar que el cerebro fetal recién adquiere la capacidad de reaccionar con gliosis frente a tuna lesi6n en el tercer trimestre del embarazo, por lo cual las lesiones previas a este perfodo van a caracterizarse por dejar cavidades de LCR (porencefalias) sin hiperin- tensidades en las secuencias DP 0 FLAIR (fig. 7-36). A partir de ese momento, las lesiones mostrarén gliosis reaccional y septos que brillarén en DP y FLAIR (ence- falomalacia), En cambio, las lesiones focales son provocadas por la obstruccién de una o varias arterias y las lesiones asocia- das van a respetar el territorio vascular o limitrofe corres- pondiente. Por lo tanto, su manifestacién en las imagenes estard signada por el calibre del vaso obstruido y el tiem- po en el cual se produzca la estenosis (p. ¢j., oclusién bbrusca de una rama de mediano calibre en las cardioem- bolias o estenosis progresiva del segmento supractinoi- deo de la arteria carétida interna en el sindrome de Moya-Moya) (fig. 7-37A y B).a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.76 La consulta neurolégica nes hiperdensas en el interior o la periferia del érea isquémica. La RM es mis sensible, sobre todo si se utiliza la secuencia de difusién que permite identificar las lesiones isquémicas con gran claridad desde las primeras horas. Se observan como lesiones brillantes en difusién e hipointensas en los mapas del CAD (restriccién de la difusiGn). Cabe recordar que este patrén dura unos 15 dias hasta que, tal vez por la ruptura de las membranas celulares, se produce primero una seudonormalizacién transitoria y luego un aumento claro del coeficiente de difusién (hipointensidad en difusi6n e hiperintensidad en el mapa del CAD). Fig. 7-38. A. Perfusién cerebral. Corte axial antes de la del contraste paramagnético. Se observa una seal hiperintensa cortical. B. Perfusidn cerebral. Corte axial luego de la inyeceién del bolo de contraste de gadolinio. Se observa una sefal hipoin- tensa cortical. C. Curvas de perfusion cerebral en las que se obser- va la cafda de | cerebral del contraste Tanto en la TC como en la RM se puede completar la cevaluacién de las lesiones isquémicas con los estudios de perfusién cerebral mediante el andlisis cualitativo © cuantitativo del primer pasaje de un bolo de contraste, a como con los estudios angiogrificos que permiten un acceso rapido e incruento a la anatomia de los vasos de mediano y gran calibre (fig. 7-38A, B y C) (Wiznitzer y cols., 1991), ‘Tumores cerebrales Los tumores cerebrales de los nifios representan entre el 15% al 20% del total de los tumores cerebrales prima-a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.80 La consulta newrolégica La espectroscopia por resonancia magnética consti- tuye otra herramienta complementaria en la evaluacién de los tumores cerebrales. Cuando se realiza el andlisis de estas lesiones se observa que tienen un elevado indi ce de colina y este metabolito se asocia con un aumen- to de la celularidad, sintesis de membrana y répido re- cambio celular. Asi, la colina se considera un indicador de Ia actividad proliferativa que aumenta con el mayor grado histol6gico (fig. 7-42), aunque se ha demostrado que su contenido puede ser mayor en los tumores de grado III que en ciertos tumores de alto grado con pre~ dominio de dreas necréticas. En los pacientes con pos- Fig. 7-43. A. Radionecrosis. RM de cerebro. Corte coronal ensecuencia TI con contraste. Se observa una lesién pontina anterolateral izquierda que se refuerza en forma heterogénea con el contraste. B. Radione- crosis. RM de cerebro, Cortes axiales en secuencias T con contraste. Se observa un leve efecto de masa de la lesién por el colapso parcial de la cisterna prepontina, (Comtinia)a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.multa neurolégica La cons asociadas con sefiales con- z tricas hiperintens Fig. 7-48. A. Enfermedad mitocondrial -on lesionesa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.88 La consulta neurolégica Isdtopos Energia (MeV)* * 06-1 we 0.96 oN 119 0 172 RD 336 * Energia mésima. La corteza frontal es la diltima regién cortical en mos- ‘rar un aumento madurativo en el consumo de glucosa. Aun dentro del 16bulo frontal, existe un orden de madu- raci6n metabélica, con las porciones lateral e inferior de Ja corteza frontal que se activan entre los 6 y los 8 meses (fig. 8-3) y las regiones dorsal y medial que muestran una ‘mayor utilizacién de glucosa entre los 8 y los 12 meses (fig. 8-4). Los cambios madurativos en ei I6bulo frontal coinciden con la aparicién de conductas cognitivas, como la ansiedad ante extrafios (Kagan, 1972; Baird y cols., 2002) y un mejor rendimiento en las pruebas de respuesta demorada (véase cuadro 8-2) (Goldman-Rakic, 1984; Fuster, 1997). Estudios neuroanatémicos han mos- trado que hacia el final del primer afio posnatal, los cam- pos dendriticos se expanden (Schade y Van Groenigen, 1961) y la densidad capilar aumenta (Diemer, 1968) en la corteza frontal. Cerca del afio de edad se observa un ppatrén de utilizaci6n de la glucosa no muy diferente del ‘visto en los adultos (Chugani y Phelps, 1986; Chugani y ; . f Fig. 8-1. PET en un recién nacido que muestra el patrén de meta- ‘bolismo de la glucosa cerebral. Aunque existe un metabolismo de Ja glucosa relativamente bajo en la mayor parte de la corteza cere- bral y cerebelosa, algunas regiones cerebrales parecen set metabs- licamente activas, como a) corteza Sensoriomotora, b) corteza cin- 4) télamo, e) trono cerebral y f) vermis cerebe- tiva también ¢s relativamente activa en los cols., 1987b; Chugani, 1994), aunque algunas estructuras cerebrales (p. ej., télamo) pueden madurar hasta después de los 6 aftos de edad (Van Bogaert y cols., 1998). Tasas metabélicas de glucosa La medicién de las tasas absolutas de utilizacién de la glucosa durante el desarrollo indica que el cerebro esté lejos de ser maduro a la edad de un afio. La corteza cere- bral presenta un curso dinémico de maduracién metabé- lica que persiste hasta los 16-18 afios (Chugani y Phelps, 1986; Chugani y cols., 1987; Chugani, 1994; Chugani, 1999), Existe un aumento inicial de las tasas de utiliza- ci6n de glucosa desde el nacimiento hasta alrededor de los 4 afios, momento en el cual la cantidad de glucosa usada en la corteza cerebral del nifio es més que dos ‘veces mayor que la usada en la corteza cerebral del adul- to (fig. 8-5). Desde los 4 a los 10 afios de edad, se man- tienen estas tasas muy altas de consumo de glucosa y s6lo después de los 10 afios se registra una declinacién gradual que alcanza valores adultos a los 16-18 afios. Cambios similares, pero de menor magnitud ocurren en los ganglios basales y en el tdlamo, mientras que el tron- co cerebral y el cerebelo no muestran cambios significa- tivos en las tasas metabélicas de glucosa durante el curso del desarrollo posnatal. Significacién de los cambios metabélicos de Ia glucosa cerebral Los importantes cambios madurativos descritos sélo pudieron determinarse siguiendo el desarrollo de la tec- nologia PET. Algunas observaciones descritas con PET se_confirmaron en estudios similares usando SPECT (Chiron y cols., 1992; Rubinstein y cols., 1989; Toku- maru y cols., 1999), pero la mala resolucién espacial de la SPECT impide que sea titil en el estudio de la madu- raci6n de ciertas regiones cerebrales, como la amfgdala y el hipocampo. Los estudios por imagenes funcionales cerebrales han demostrado que en el primer afio de vida Ja ontogenia del metabolismo de la glucosa sigue un orden filogenético; la maduracién funcional de las es- ‘ructuras anat6micas mds antiguas precede a la de las reas més nuevas. Ademds, el orden de las estructuras en cuanto al grado en que los aumentos de las tasas meta- bélicas de glucosa exceden los valores adultos siguen un orden filogenético, con los cambios mayores observados en la corteza cerebral en comparacién con el cerebelo y el tronco cerebral. Se requieren estudios ulteriores para explorar esta relacién anatémico-conductual que forma la base del desarrollo de redes neuroanatémicas comple- jas relacionadas con la conducta humana. El perfil dind- ‘ico de las tasas metabélicas de glucosa en la corteza cerebral en funcién de la edad (fig. 8-5) corresponde al de la proliferaci6n sindptica y la arborizacin dendritica en el perfodo posnatal. Creemos que la porcién ascen- dente de la curva en la figura 8-5 representa un perfodo de répido aumento en las tasas metabélicas de glucosa, que corresponde al perfodo de répida sobreproduccién de sinapsis y terminales nerviosas que ocurre en el cerebro humano. El perfodo de meseta durante el cual esas tasasa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.92 La consulta neurolégica Fig. 8-7, PET de un lactante con espasmos infantiles refractarios a la medicacién y con RMC normal. El foco de utilizaciGn de la gluco- sa disminuida en el 1ébulo temporal izquierdo (flechas) correspondi a evaluacién. En algunos casos, la PET revela hipometabo- lismo cortical bilateral simétrico o generalizado, con compromiso cerebeloso o sin él (fig. 8-9). Este patron sugiere una condicién subyacente genética-metabélica, més que una displasia cortical, y desaconseja proseguir con la evaluacién prequirtirgica mientras permite practi- car estudios metabdlicos y genéticos més detallados. ‘Otro hallazgo valioso de la PET en los pacientes con espasmos infantiles es la evidencia de interacciones com- plejas cértico-subcorticales que parecen ser importantes en la generalizacién secundaria de descargas corticales focales que provocan los espasmos. Los estudios con PET han demostrado que, independientemente del tipo 0 la extensién de la anormalidad cortical, el hallazgo de un metabolismo de la glucosa prominente en los nticleos lenticulares y en el tronco cerebral es frecuente en los lactantes con espasmos (Chugani y cols., 1992). Se pos- tula que los espasmos resultan de ia interaccién de anor- malidades corticales focales 0 difusas con el tronco cere- bral y los miicleos lenticulares, y que este tipo de genera- lizaci6n es responsable del compromiso motor bilateral y Ja relativa simetrfa de la mayorfa de los espasmos, aun en presencia de una lesién focal (Chugani y cols., 1992; Juhasz y cols., 20016), Sindrome de Landau-Kleffner (afasia epiléptica adquirida) El sindrome de Landau-Kleffner 0 afasia epiléptica adquirida se caracteriza por una pérdida progresiva del Ienguaje después de haber adquirido un lenguaje normal. La epilepsia asociada suele ser relativamente leve (Lan- @ (- actividad epileptiforme interictale ictal en el EEG. dau y Kleffner, 1957). En algunos pacientes se observan descargas de punta onda continua durante el suefio lento, pero la presencia de este patrén electroencefalogréfico no se requiere para hacer el diagnéstico. La tomografia computarizada y la RM cerebrales son tipicamente nor- males en los pacientes con el sindrome de Landau- Kleffner. Un estudio de PET-FDG practicado durante el suefio en tres nifios con este sindrome mostré trastornos metab6licos compatibles con hipermetabolismo 0 hipo- metabolismo en los Idbulos temporales y se presentaban a derecha, a izquierda o en forma bilateral (Maquet y cols., 1990). En los nifios con sindrome de Landau- Kleffner y descargas de punta onda durante el suefio la PET ha mostrado metabolismo de la glucosa aumentado en ambos 1ébulos temporales durante el suefio en com- paraci6n con el estado de vigilia, lo que sugiere que los 6bulos temporales pueden estar involucrados en la gene- racién de esas descargas durante el suefio lento (Rintahaka y cols., 1995). El papel de la disfuncién del J6bulo temporal en Ia fisiopatologia de este trastorno ha sido avalado por un estudio de PET-FDG subsecuente en 17 nifios con sindrome de Landau-Kleffner y demostré hipometabolismo del 1ébulo temporal bilateral en 15 de ellos, aunque también se observ6 hipometabolismo en otras areas corticales en un subgrupo de los pacientes (Da Silva y cols., 197b). Otros sindromes epilépticos La PET ha sido utilizada en el estudio de distintos sin- dromes epilépticos que ocurren en los lactantes y los nifios. El sindrome de Lennox-Gastaut en los nifios tiene Fig. 8-8, PET de un lactante con espasmos infantiles refrac- trios a la medicacién que ‘muestra hipometabolismo cor- tical multifocal (fechas). Aun- que la RMC fue normal, la PET mostré focos de descenso de la utiizacién de la glucosa en Ia corteza frontal izquierda y parietal derecha, asf como en la regién temporal derecha aa You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.96 La consulta neurolégica anormalidad regional particular en los sujetos autistas (Rumsey y cols., 1985). Un andlisis posterior de estos datos usando coeficientes de correlacién, método que permite medir la fuerza de asociacién funcional entre regiones cerebrales, revel6 correlaciones anormales entre regiones frontales y parietales y entre el neoestriato y el télamo (Horwitz y cols., 1988). En un estudio de 18 ni- fi08 auutistas no se hallaron tasas ni distribuciGn regional del metabolismo cerebral de la glucosa diferente de los de sujetos controles (De Volder y cols., 1987). En la misma Ifnea, Siegel y cols. (1992) compararon adultos autistas y controles normales y no hallaron diferencias en el metabolismo global de la glucosa cerebral. En otro estudio de nifios autistas, algunos de los cuales tenfan convulsiones y otros, condiciones coexistentes, se encon- traron en la RMC anormalidades de la migracién neuro- nal en 3 de 13 nifios y la PET evidencié anormalidades en 5; sin embargo, no se pudo demostrar una anormali- dad comiin o uniforme (Schifter y cols., 1994). En cam- bio, Haznedar y cols. (1997) practicaron estudios con RMC y PET-FDG en pacientes autistas de alto funciona- miento ¢ informaron que el cingulum anterior derecho cra significativamente més pequefio en volumen relativo y metabélicamente menos activo en los pacientes autistas ue en los sujetos normales. Las investigaciones sobre alteraciones en los neuro- transmisores, las hormonas y sus metabolitos en la san- ‘re, el liquido cefalorraquideo y la orina de los pacientes ‘autistas han provisto alguna evidencia del posible com- promiso de varios neurotransmisores en el autismo (Anderson, 1994). Mas atin, dado que existe evidencia de disfuncién de regiones cerebrales ampliamente distribui- das en estos pacientes, los neurotransmisores monoami- nérgicos son candidatos interesantes para examinar debi- do a su papel modulador en el cerebro. Con este objeto, se ha usado la imagen funcional para examinar el papel de la dopamina (Emst y cols., 1997) y la serotonina (Chugani y cols., 1997; Chugani y cols., 1999) en el autismo. Ernst y cols. (1997) estudiaron a 14 nifios autis- tas libres de medicacién usando PET con ['*F]-6-fluoro- dopa radiomarcada (F-DOPA). La F-DOPA es un precur- sor de la dopamina captada, metabolizada y almacenada por las terminales dopaminérgicas. Estos autores infor- maron una reduccién del 39% de la actividad dopami- nérgica en la corteza prefrontal medial anterior en el ‘grupo autista, pero no hallaron diferencias significativas en las otras regiones estudiadas. Se sugirié entonces que la disminucién de la funcién dopaminérgiea en la corte~ za prefrontal puede contribuir al impedimento cognitive observado en esta enfermedad. ‘Aunque existe evidencia de la participacién de varios otros neurotransmisores en el autismo, los hallazgos mas consistentes corresponden a la serotonina. Se ha infor- ‘mado que los tratamientos farmacolégicos que disminu- yen la neurotransmisién serotonérgica, como la deple- ‘in de tript6fano, exacerban los sintomas en los sujetos autistas (McDougle y cols., 1996a). En cambio, la admi- nistraci6n de inhibidores de la recaptaciGn de serotonina cn los autistas adultos parece mejorar los s{ntomas com- pulsivos, los movimientos repetitivos y las dificultades sociales (Cook y cols., 1992; Gordon y cols., 1993; McDougle y cols., 1996b). Chugani y cols. (1997) usa- ron PET-AMT para estudiar nifios con autismo sin con- vulsiones (7 varones y 1 mujer de 4-11 afios) y sus herma- nos sanos no autistas (4 varones y 1 mujer de 8-14 afios). Se visualizaron francas asimeirfas en los valores de recaptacién de AMT en la corteza frontal, el télamo y el ccerebelo en 7 varones autistas (fig. 8-14) pero no en la nifia autista estudiada ni en 4 de los 5 hermanos. Se ‘observ6 una acumulacién de AMT disminuida en la cor- teza frontal izquierda y el télamo en $ de los 7 varones autistas, Esto fue acompafiado por una elevada acumula- cin de AMT en el cerebelo derecho, en la regién del niicleo dentado. En los otros dos varones autistas, la acu- mulacién de AMT estaba disminuida en la corteza fron- tal derecha y el télamo, y elevada en el nticleo dentado izquierdo. Se encontré que la diferencia en los valores de asimetria entre los varones autistas y sus hermanos era estadisticamente significativa, y que también diferfan significativamente los valores de asimetria en la corteza frontal y el télamo. La especificidad de estas anormali- dades en la sfntesis de serotonina se hizo evidente al ‘comparar los estudios con AMT con los PET-FDG y RM, los cuales eran normales por examen visual en los nifios estudiados. Chugani y cols. (1999) también midie~ ron con AMT y PET la capacidad de s{ntesis de serotoni- na cerebral en nifios autistas y no autistas a diferentes eda- des. Los valores globales para la capacidad de sintesis de serotonina fueron obtenidos para 30 nifios autistas libres de convulsiones (24 varones y 6 mujeres de 2-15 afios), 8 de sus hermanos sanos no autistas (6 varones y 2 muje- res de 2-14 afios) y 16 nifios con epilepsia sin autismo (9 varones y 7 mujeres de 3 meses-13 afios). Para los nifios ‘no autistas, la capacidad de sfntesis de serotonina era > 200% de los valores adultos hasta la edad de alrededor de 5 afios y luego declinaba hacia los valores adultos. Los valores de capacidad de sfntesis de serotonina declinaron en edades mds tempranas en las nifias. En los nifios autis- tas la capacidad de sintesis de serotonina aument6 entre las edades de 2 afios y 15 afios a valores 1,5 veces mayo- res que los de los adultos normales y no mostraron dife- rencias por género. Los datos indicaron que existe un periodo de alta capacidad de sintesis de la serotonina cerebral durante la nifiez y que este proceso del desarro- Ilo esté alterado en los nifios autistas. NINOS CON DEPRIVACION SOCIOEMOCIONAL SEVERA TEMPRANA Estudios realizados en nifios huérfanos adoptados de paises de Europa del Este han mostrado una variedad de trastornos fisicos, cognitivos y sociales (Ames, 1997; Rutter, 1998). Las anormalidades conductales informadas en estos nifios son similares a las vistas en primates no humanos con deprivacién social temprana (Suomi, 1997). EI impacto de la deprivacién social temprana en la fun- ci6n del cerebro humano se ha estudiado recientemente usando neuroimégenes funcionales. En un estudio con PET-FDG en 10 huérfanos rumanos posinstitucionaliza- dos (edad 7,1-11,3 afios) se observaron disminuciones en el metabolismo de 1a glucosa cerebral en un grupo dea You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.100 La consulta neurolégica ®®® Fig. 8-18, PET de un joven de 16 atios con enfermedad de Huntington que muestra el metabolismo de la glucosa. Se nota ausencia de acti- vidad metabélica en el caudado y los nicleos lenticulares. Los télamos parecen normales (flechas). muestra reas hipointensas en los ganglios basales y la sustancia nigra (Rouault, 2001). Sin embargo, en muchos trastomos neurodegenerativos de la nifiez, 1a neuroima- gen estructural muestra anormalidades no especificas, ‘como Ia atrofia cerebral progresiva y resulta de valor limitado en estos casos. En tales trastornos, las imigenes del metabolismo de la glucosa y de una variedad de pro- cesos bioquimicos con PET pueden proveer hallazgos mas especificos y permitir una visién importante respec- to de la fisiopatologfa de estas alteraciones. Encefalopatias mitocondriales El uso combinado de PET y espectroscopia por reso- nancia magnética puede ser muy titi en la evaluaci6n de los nifios con trastornos en las funciones mitocondria- les. En uno de los estudios, la PET-FDG en nifios con defectos de la fosforilacién oxidativa y acidosis Iéctica, mostré un aumento masivo en la glucélisis. Se cree que esto es resultado de esfuerzos compensatorios para cubrir los requerimientos energéticos del cerebro. El lactato elevado en el cerebro fue confirmado con Ia espectroscopia por RM. No se observ6 aumento en la glucélisis en los nifios con actividad normal de la cade~ nna respiratoria y acidosis léctica debida a estrés y ejer- cicio (Duncan y cols., 1995). Un estudio previo en suj tos con enfermedades mitocondriales evalué la utiliza- cién de oxfgeno y glucosa con PET y encontré que los pacientes con enfermedad cerebral ademés de 1a enfer- medad muscular tenfan una menor relacién de consumo de oxigeno respecto de la glucosa en el cerebro, hallaz~ 0 que sugiere que existe una glucélisis aerobia hacia el lactato y posiblemente otros metabolitos intermedios (Frackowiak y cols., 1988). El aumento del nivel de lac- tato en el cerebro es sin duda un dato diagnéstico importante en las enfermedades mitocondriales, y dado que puede indicar compromiso funcional independiente de alteraciones estructurales en la RMC, la espectros- copia por RM puede ser un complemento itil para con- trolar la progresién de la enfermedad o Ia eficacia del tratamiento (Castillo y cols., 1995; Pavlakis y cols., 1998). Enfermedad de Spielmeyer-Vogt Las lipofuscinosis ceroideas neuronales son un grupo de enfermedades autosmicas recesivas caracterizadas, en general, por convulsiones, regresién madurativa ¢ impedimento visual progresivo. La forma juvenil (CLN- 3) es también conocida como enfermedad de Spielmeyer- Vogt (o de Batten). Los estudios con PET-FDG en nifios evaluados temprano en el curso de la enfermedad han revelado disminucién del metabolismo de la glucosa en la corteza calcarina (Philippart y cols., 1994) (fig. 8-1 En cambio, la lipofuscinosis ceroidea neuronal infantil tardfa (CLN-2; enfermedad de Jansky-Bielschowsky, con inclusiones curvilineas) esté caracterizada por una dege- neracién répida con hipometabolismo generalizado corti- cal y subcortical (Philippart y cols., 1997). A medida que progresa la forma juvenil de la enfermedad, se observa una difusin del hipometabolismo de la glucosa hacia reas corticales més anteriores. No hemos observado este patrén de anormalidad en ninguna otra enfermedad neu- rodegenerativa de nifios o adultos y, por lo tanto, Ia PET puede ser de valor diagnéstico y, ademés, permite moni- torizar el ritmo de progresién de la enfermedad. ‘Sindrome de Rett Los pocos estudios con PET realizados en nifias con sindrome de Rett han tenido resultados conflictivos. Un estudio mostré tasas reducidas de metabolismo de oxfge- no, sobre todo en la corteza frontal (Yoshikawa y col 1991), pero otro estudio encontré un ligero aumento del metabolismo de la glucosa en la corteza frontal € hipometabolismo en la corteza occipital (Naidu y cols., 1988). Ademés, se ha usado la PET con ['*F]-6-fluoro- dopa y [!'C]-racloprida para estudiar la funcién dopami- nérgica en pacientes jévenes con sindrome de Rett (Dunn y cols., 2002). Las RMC de estos pacientes mostraron reducciones significativas del volumen de los ganglios basales (cabezas de caudados y télamos) que fueron corroboradas por la captacién reducida de fluorodopa en el caudado y el putamen. En contraposicién, la unién con receptores dopaminérgicos D, estaba significativamentea You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.a You have either reached 2 page thts unevalale fer vowing or reached your ievina tit for his book.104 La consulta neurolégica of human brain MAO B inhibition by Ro 19 6327. Neurology 1993; 4$3:1984-1992. Frackowiak RSI, Herold S, Pety RKH etal. The cerebral metabolism ‘of glucose and oxygen measured with positon tomography in patients with mitochondrial diseases. Brain 1988;111: 1008-1024 Fuster IM. The prefrontal cortex: anatomy. physiology, and neuropsy~ chology of the frontal lobe. 3* ed. Filadefi: Lippincor-Raven: 1997: pp. 177-178. Gaillard WD, Bhatia S, Bookheimer SY, Fazilat 8, Sato S, Theodore WH. FDG-PET and volumetric MRI in the evaluation of patients with partial epilepsy. Neurology 1995;45:123-126. Goldman-Rakic' PS. The frontal lobes: uncharted provinces of the ‘brain, Trends Neurose1984:7:425-429, Gordon CT, State RC, Nelson JE et al. A double-blind comparison of ‘clomipramine, desipramine and placebo inthe treatment of autistic disorder. Arch Gen Psych 1993; 1-447. Hawkins RA, Mazziota JC, Phelps ME. Wilson's disease sodied with FDG and positron emission tomography Neurology 1987;37:1707- m. ‘Haznedar M, Buchsbaum M, Metzger M et al. Anterior cingulate gyrus ‘volume and glucose metabolism in sutsic disorder. Am J Psych 1997: 154:1087-1080 Hy TR, Chugasi HT, Abou-Khall BW et al. Positron emission tomo- ‘raphy. En: Engel JI eito. Surgical weatment ofthe epilepsies, 2 ed, Nueva York: Raven; 1993; pp. 211-243. Herod S, Brozovie M, Pah FRC et al. Measurement of regional cere- ‘al biood flow, blood volume and oxygen metabolism in patients ‘with sickle cel disease using poston emission tomography. Stroke 1986:17:692-698. Ho A, Jubase C, Chigani HT, Behen ME. PET scanning of tryptophan ‘metabolism in Touet syndrome (TS). Neurology 2003; Suppl 1:A211 Horwitz B, Rumsey JM, Grady CL et al. The cerebral metabolic lands ‘Cape in autism: intercorrelations of regional glucose utilization. Arch ‘Neurol 1988,45:749-755. Horwitz B, Rumsey JM, Donobue BC. Functional connectivity of the angular gyrus in normal reading and dyslexia. Proc Natl Acad Sci USA 1998:95:8939-8944. Huber M, Hetholz K, Pavlik G etal. Cerebral glucose metabolism in the course of subacute sclerosing panencephalitis. Arch Neurol 1989;46:97-100. linuma K, Yanai K, Yanagisa T et al. Cerebral glucose metabolism in ‘ve patients with Lennox-Gastaut syndrome. Pediatr Neurol 1987:3:12-18. Inder TE, Huppi PS, Warfield $ et al. Periventricular white matter injury in the premature infantis followed by reduced cerebral cori- cal gray matter volume at term. Ann Neurol 1999:46:755-760. Jacobs B, Chogani HT, Allada V et al Developmental changes in brain ‘metabulism in sedated rhesus macaques and velvet monkeys revealed bby positron emission tomography. Cereb Cortex 1995;3:222-233. Jacken J, Van den Berghe G. An infantile autistic syndrome charactesi- zed by the presence of succinyl purines in body fuids. Lancet 1984;2:1058-1061 Kagan J, Do infants think? Sei Am 1972:226:74-82. ‘bie C, Chugani DC, Muzik O et l. Relationship of fumazenil and lucose PET abnormalities to neocortical eplepsy surgery outcome. Neurology 20018:$6:1650-1658. Juhése C, Chugani HT, Muzik O, Chugani DC. Neuroradiologial ‘sessment of brain stroture and function and its implication inthe sof West syndrome, Brain Dev 2001b:23:488-195 Juése €, Chugani DC, Muzik O, Shah A, Asano E, Mangner T, teary Sood 8, Chag Alpen -aypophan detects epileptogenic cortex in children with intractable epi- Ieper. Nelo 208 0 960-968. Juhész C, Chugeni DC, Padhye UN et al. Evaluation with a- (!C)methyl-L-tryptophan PET for reoperation after filed epilepsy surgery. Epilepsia 2004:45:124-30, Kellaway P.An orderly approach to visual analysis: parameter ofthe ‘normal EEG in adults and children, En: Klass DW Daly DD editors. Current practice of clinical electroencephalography. Nueva York: Raven: 1979; pp. 69-147. Kerrigan J, Chugani HT, Phelps M. Regional cerebral glucose metabo- lism ia’ clinical subtypes of cerebral palsy. Pediatr Neurol 1991; TA1S-425, Kinnala A, Suhonen-Polvi H, Aarimaa T et al. Cerebral metabolic rate for glucose during the first six months of life: an FDG positron emis- sion tomography study. Arch Dis Child Fetal Neonatal 1996; 4153-197 Krause KH, Dresel S, Krause J, Kung HF, Tatsch K, Lochmuller H. Elevated striatal dopamine transporter in a drug naive patient with Tourette syndrome and attention deficiv hyperactivity disorder: positive effect of methy J Neurol 2002;249:1116-8. Kuhl DE, Phelps ME, Markham CH et al. Cerebral metabolism and ‘atropy in Huntington's disease determined by 18-FDG and compu- ted tomographic scan, Ann Neurol 1982;12:425-434 ‘Landau WM, Kleffner FR. Syndrome of aphasia with convul- sive disorder in children. Neurology 1957:7:527-531. Lee JS, Asano E, Muzik O et al. Sturge-Weber syndrome: correlation ‘between clinical course and FDG PET findings, Neurology 2001:57:189-195. Lefebvre F, Bard H, Veilleux A etal. Outcome at school age of children with birth-weights of 1,000 grams or less. Dev Med Child Neurol 1988;30-170-180. Lenneberg E. Biological Foundations of Language. Nueva York: Wiley; 1967, Lopez JF, AkilH, Watson SJ. Roe of biological and psychological fac tors in early and their impact on adult life. Biol Psychiatry 1999;46:1461-1471 Maguet P, Hirsch E, Dive D etal. Cerebral glucose utilization during sleep in Landau-Kleffner syndrome: a PET study. Epilepsia 1990; 31:778-783. “Matthews PM, Evans AC, Andermann F et al. Regional cerebral gluco- se metabolism differs in adult and rigid juvenile forms of Huntington disease. Pediatr Neurol 1989:5:353-356, MeDougle CJ, Naylor ST, Cohen DJ etal Effects of tryptophan deple- tion in drug-free adults with autistic disorder. Arch of Gen Psych 19964:53:993-1000. MeDougle CJ, Naylor ST, Coben Di et al. A double-blind, placebo- ‘controlled study of fluvoxamine in adults with autistic disorder. Arch Gen Psych 1996b;53:1001-1008. Mikati M, Fischman AJ. Positron emission tomography in children with alternating hemiplegia of childhood. Ea: Andermann F, Aicardi J, Vigevano F editors. Alternating hemiplegia of childhood (niernational Review of Child Neurology Series). Nueva York: Raven; 1995; pp. 109-114 Murphy DG, Meats MJ, Pictrini Petal. A PET study of Tumer’s syn- drome: effets of sex steroids and the X chromosome on brain, Biol Prychiatry 1997:41:285.98, Muzik O, Chugani DC, Chakraborty PK et al. Analysis of (C-11Jalpha- ‘methy/-tryptophan Kinetics forthe estimation of serotonin synthesis rate in vivo, J Cerebr Blood Flow Metab 1997;17:659-669. Muzik O, da Silva E, Jubész C etal. Intracranial EEG vs. flumazenil and glucose PET in children with extratemporal lobe epilepsy. Neurology 2000:54:171-179. ‘Naidu 8, Wong DF, Sanche RP etl Ret emission tomo- _rapty metabolic

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  4.5/5 (1929)
• The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  

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  The Yellow House: A Memoir (2019 National Book Award Winner)

  Sarah M. Broom

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (98)
• Devil in the Grove: Thurgood Marshall, the Groveland Boys, and the Dawn of a New America

  

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  Gilbert King

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (266)
• A Heartbreaking Work Of Staggering Genius: A Memoir Based on a True Story

  

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  Dave Eggers

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (231)
• Yes Please

  

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  Amy Poehler

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (1898)
• Team of Rivals: The Political Genius of Abraham Lincoln

  

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  Doris Kearns Goodwin

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (234)
• The Woman in Cabin 10

  

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  Ruth Ware

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (2522)
• Fear: Trump in the White House

  

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  Bob Woodward

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (738)
• Wolf Hall: A Novel

  

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  Hilary Mantel

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (3811)
• John Adams

  

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  David McCullough

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (2409)
• On Fire: The (Burning) Case for a Green New Deal

  

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  Naomi Klein

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (74)
• The Light Between Oceans: A Novel

  

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  M.L. Stedman

  Rating: 4.5 out of 5 stars

  4.5/5 (789)
• Manhattan Beach: A Novel

  

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  Jennifer Egan

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (792)
• The Constant Gardener: A Novel

  

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  John le Carré

  Rating: 3.5 out of 5 stars

  3.5/5 (104)
• The Unwinding: An Inner History of the New America

  

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  George Packer

  Rating: 4 out of 5 stars

  4/5 (45)
• Rise of ISIS: A Threat We Can't Ignore

  

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  Jay Sekulow

  Rating: 3.5 out of 5 stars

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• Little Women

  

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  Rating: 4 out of 5 stars

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