AUTORIZACION DE VIAJE DE MENOR DENTRO DEL PERU

Por el presente documento Yo; AURORA MARINA AREVALO DE

QUIROGA, peruana mayor de edad, identificada con DNI. 01102731, domiciliada en
la Calle Amazonas 773 Campodónico, Distrito y Provincia de Chiclayo, Departamento
de Lambayeque, de ocupación Ama de Casa, católica, en plena lucidez mental y
en pleno uso de mis derechos civiles y legales que se hallan consagradas en el ejercicio
de la patria potestad, dispuesto en el artículo 111º del Código de los niños y
adolescentes, aprobado por Decreto Ley 27337, y estando todo conforme manifiesto lo
siguiente:

AUTORIZO:

Para que mi menor hijo JOAQUIN ISRAEL QUIROGA MARINA,

identificado con DNI. 74355857, de quince (17) años de edad, realice el viaje de ida
desde el Departamento de Chiclayo - Cajamarca el día 22 de febrero y de retorno desde
el departamento de Cajamarca – Chiclayo el día __ de ___________, por vía terrestre,
en compañía de su prima CAMELOT DEL MILAGRO QUIROGA TENORIO,
peruana mayor de edad, identificada con DNI. 74808330, domiciliada en la Calle Santa
Catalina N° 189 Urb. Cruz de la Esperanza, Distrito y Provincia de Chiclayo,
Departamento de Lambayeque

Para mayor constancia y veracidad de lo anteriormente estipulado, cumplo con

firmar y pongo mi huella digital en el presente documento para los fines
correspondientes.
Así mismo adjunto firma de letrado que autoriza la presente.

Chiclayo, 22 de Febrero del 2019

AURORA MARINA AREVALO DE QUIROGA

DNI. 01102731