FORMULARIO PARA LA

Formulario 110 V.4 PRESENTACION DE

FACTURAS

FORMULARIO ANEXO
X Funcionario Dependiente Anexo al Form 702 (STI)
Anexo al Form 610 (RC-IVA) Anexo al Form 510 (Profesiones
Liberales u oficios)

NUMERO DE ORDEN NIT PERIODO

MES AÑO
2846079 0
02 2023
NOMBRES Y APELLIDOS: CARMEN LILIA RIVAS VARGAS
A DOMICILIO: CALLE CELSO NRO 118
TIPO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: CI - CÉDULA DE IDENTIDAD NRO. DE DOCUMENTO: 1987936 LUGAR DE EXPEDICION:

NIT DEL EMPLEADOR: 1028037020

B NOMBRES Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL EMPLEADOR: UNIVERSIDAD AUTONOMA GABRIEL RENE MORENO
DOMICILIO DEL EMPLEADOR: AVENIDA 26 DE FEBRERO NRO. S/N ZONA/BARRIO: MODULO UNIVERSITARIO UAGRM

C DETALLE DE FACTURAS CON DERECHO A CREDITO FISCAL (En Bolivianos)

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

1 1021341023 848 434411200419090 30/11/2022 70 F0-C5-63-CE

CC61B06A70488530530AC3405CB1B02
2 186690025 107341 11/12/2022 18 E
028E69DE20056498CB9517D74
8388EE15EFEDFE0091A65B6A6F3C33E
3 120149029 181921 13/12/2022 49 E
DC80796AA55955D2721617D74
465A4FC1C25FB55D0FCF81D1F06367D
4 1028207024 145913 16/12/2022 35 E
58081E991A9198A2F12C617D74
465CA8A7F47E8DAFBE1D0001E0E07E0
5 1028341029 19274 17/12/2022 332 E
069991B4A400DBA88AAC617D74
CC61B06A70489DEEE547D3ECE86E546
6 186690025 114786 19/12/2022 77 E
603ACA09498DECAF987717D74

7 345298024 26995 476401200405551 19/12/2022 89 53-19-5C-B1-9C

4661AB1B431573CB4678C1611F897870
8 1028627025 8480 19/12/2022 70 E
031D94F4086F899A007717D74
6471324962A80A51E99BBD5936091323
9 1467964011 118438 21/12/2022 70 E
88F8160BC475182B28E717D74

10 143625023 366 101798BFDA871A 23/12/2022 670

465A4FC1C25FB7AF0F6BF4BDE93B36B
11 1028207024 158883 28/12/2022 81 E
2C15E3837E887FCC76D8917D74
92795A23D9C4624DBB3794387714676
12 133795023 74112 06/01/2023 46 E
4DFACA70027CDA520C6C2FD74

13 345298024 30946 476401200405551 07/01/2023 181 C7-C7-C7-20-54

CC61B06A70B3A04B0646BAB6197F239
14 186690025 132034 09/01/2023 122 E
E71298654966EBA9E55D2FD74

15 345298024 31679 476401200405551 11/01/2023 20 6E-7A-86-20-89

16 7822312019 4 101E6743C3C11A 21/01/2023 1,000

92795A23D9C49CF11514812403C8160B
17 133795023 78633 25/01/2023 21 E
F81BCEFA592295F78D03FD74
6471324962AEBD62671A8E5DB1DA95D
18 1467964011 173725 26/01/2023 105 E
8632E9F50249DDFDAC3413FD74
B5F449FF94EBC85E6C873B3DB79F75A8
19 166204025 447 28/01/2023 240 E
B871791667FB10C7B813FD74
199169B5E9FA4D8A31E835DA57A6E30
20 373677020 8505 30/01/2023 49 E
D63803619A18961FCC5323FD74
4511AC06943F604B68DAE80C81DE5E1
21 1009445021 44602 01/02/2023 89 E
1C99FD2C0470B0DD9BAB24FD74

Página 1 de 2
 1380B8C8601BAA0B5BB5D0DEA121E16
22 285034027 11 02/02/2023 727 E
6D50CDD48E5064DA855F24FD74
92795A23D9C58A240C1B219FB179A79
23 133795023 80597 02/02/2023 41 E
6BFD71C32070321E06C24FD74
1CBBDAA372CD38E408F4EABD02B9C5
24 419945029 321 03/02/2023 40 E
AF7565564EA352A95AA1034FD74

25 345298024 2056 476401300586631 07/02/2023 112 98-62-71-E1-4C

6471324962AECCF95403E969C0124B45
26 1467964011 194034 07/02/2023 91 E
8A48AC6340487665CF144FD74

CANTIDAD TOTAL FACTURAS PRODUCCION NACIONAL 0

CANTIDAD TOTAL OTRAS FACTURAS 26

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

D DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA
Monto otras facturas y facturas electrónicas
COD. Bolivianos
Cod. 26 4,443

Monto facturas producción nacional Cod. 113 0

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA OTROS PRODUCTOS Cod. 115 = Cod. 26 *13% 578

DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA PRODUCTOS NACIONALES Cod. 116 = Cod. 113*15,6% 0

TOTAL DETERMINACION DEL PAGO A CUENTA Cod 693 = Cod. 115+Cod. 116 578

E DETALLE DE FACTURAS SIETE RG

NUMERO DE FECHA IMPORTE DE LA CODIGO DE
Nro. NIT NUMERO DE AUTORIZACION / CUF TIPO FACTURA
FACTURA DIA/MES/AÑO COMPRA CONTROL

CANTIDAD TOTAL FACTURAS SIETE RG 0

F DECLARACION DE MONTO PAGO A CUENTA COD. Bolivianos

Monto Facturas SIETE RG Cod. 464 0

PAGO A CUENTA POR FACTURAS SIETE RG Cod. 465 = Cod.464*5% 0

JURO LA EXACTITUD DEL PRESENTE FIRMA Y SELLO EMPLEADOR

LUGAR ACLARACION DE FIRMA
FORMULARIO
SANTA CRUZ
CARMEN LILIA RIVAS VARGAS
DIA MES AÑO

13 02 2023 FIRMA CI 1987936

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