STATUS PASIEN

GLAUKOMA FAKOMORFIK OD + KATARAK MATUR OD +

SIKATRIK KORNEA OS

Oleh:

Prasnya Jatu Nareswari

2118012054

Pembimbing:

dr. Farida Oktarina, Sp.M (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

RSUD A. DADI TJOKRODIPO
UNIVERSITAS LAMPUNG
2022
 STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. SY
Umur : 74 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. M Yusud RBR Lk I, Keteguhan, TBT,
Bandarlampung
Datang ke Poli : 11 Oktober 2022

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama:
Nyeri pada mata kanan yang timbul secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu.

Keluhan Tambahan:
Penglihatan kabur, rasa berat, mata merah dan silau pada mata kanan, sakit
kepala, mual, penglihatan kabur pada mata kiri sejak setahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien Ny. SY (74 Tahun) datang ke Poli Mata RSUD A. Dadi Tjokrodipo pada
tanggal 11 Oktober 2022 dengan keluhan nyeri pada mata kanan yang timbul
secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengatakan sedang duduk –
duduk dikursi di pagi hari (subuh) ketika keluhan dirasakan. Keluhan disertai
dengan penglihatan pasien yang kabur, rasa berat, silau dan merah pada mata
kanan, sakit kepala, serta mual. Pasien mengatakan pandangan pasien sudah mulai
kabur sejak 5 tahun yang lalu, dan tidak terlalu berubah ketika keluhan nyeri
pertama dirasakan. Pasien kesulitan untuk berjalan karena tidak bisa melihat
dengan jelas. Selain itu, pasien juga mengeluhkan mata kiri pasien yang buram
sejak setahun yang lalu. Awalnya pasien merasa gatal pada mata kirinya dan
mencoba untuk menggosok – gosok matanya, setelah itu di mata pasien muncul
selaput berwarna putih dan pandangan pasien menjadi buram.
Pasien mengatakan saat ini sedang meminum obat dari puskemas yang diberikan
untuk keluhan sakit lambungnya, dan tidak berani minum obat dari warung.
Keluhan serupa sebelumnya disangkal oleh pasien, keluhan riwayat penyakit
hipertensi dan diabetes mellitus disangkal dan riwayat pemakaian kacamata
sebelumnya disangkal. Riwayat trauma dan penggunaan obat tetes mata
sebelumnya disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat menggunakan kacamata (-). Pasien belum pernah mengalami keluhan
serupa sebelumnya. Riwayat operasi mata disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga:

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa dengan pasien.

Riwayat Sosial Pribadi:

Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 125/80 mmHg
Nadi : 87x /menit
Pernafasan : 20/menit
Suhu : 36,8 ○C

Status Generalis
KEPALA
Bentuk : Normocephal
Rambut : Kesan dalam batas normal
Mata : Terlampir
Telinga : Kesan dalam batas normal
Hidung : Kesan dalam batas normal
Mulut : Kesan dalam batas normal
Leher : Kesan dalam batas normal

PARU
Inspeksi : Kesan dalam batas normal
Palpasi : Kesan dalam batas normal
Perkusi : Kesan dalam batas normal
Auskultasi : Kesan dalam batas normal

JANTUNG
Inspeksi : Kesan dalam batas normal
Palpasi : Kesan dalam batas normal
Perkusi : Kesan dalam batas normal
Auskultasi : Kesan dalam batas normal

ABDOMEN
Inspeksi : Kesan dalam batas normal
Auskultasi : Kesan dalam batas normal
Perkusi : Kesan dalam batas normal
Palpasi : Kesan dalam batas normal

GENITALIA EKSTERNA : Tidak dilakukan

EKSTREMITAS
Superior : Kesan dalam batas normal
Inferior : Kesan dalam batas normal
STATUS OFTALMOLOGIS

OD OS

OD OS

OCULI DEXTRA (OD) KETERANGAN OCULI SINISTRA (OS)

1/300 Visus 1/60
Tidak dilakukan Koreksi Tidak dilakukan
Ortoforia Posisi Bola Mata Ortoforia
N +1 (palpasi digital) TIO N +0 (palpasi digital)

0 0 0
0
0 0
0 0 Gerak Bola Mata
0 0
0 0
Bebas ke segala arah Bebas ke segala arah
 +
Sulit dinilai + +
+
Lapang Pandang + -
Mata

Bagian temporal lebih

Edema (-), Hiperemis (-),
Sekret (-), Trikiasis (-),
Benjolan (-)
Edem (-), hiperemis (-), lesi
(-)
Dalam batas normal
Eksoftalmus (-),
endoftalmus (-), strabismus
(-), nistagmus (-)
sempit dari pemeriksa
Edema (-), Hiperemis (-),
Palpebra Superior Sekret (-), Trikiasis (-), Be
njolan (-)
Edem (-), hiperemis (-),
Palpebra Inferior
lesi (-)
Supersilia Dalam batas normal
Eksoftalmus (-),
endoftalmus (-),
Bulbus Oculi strabismus (-), nistagmus
(-)

Injeksi (-), sekret (-) Konjungtiva Tarsal Injeksi (-), sekret (-)
Injeksi (-) Konjungtiva Forniks Injeksi (-)
Injeksi (+), sekret (-) Konjungtiva Bulbi Injeksi (-), sekret (-)
Injeksi siliar (+), ikterik (-), Sklera Injeksi siliar (-), ikterik (-)
Keruh, infiltrat (-), sikatrik Jernih, infiltrat (-), sikatrik
(-) Kornea (+)
Dangkal, hipopion (-), Dalam, hipopion (-),
hifema (-) COA hifema (-)
Warna cokelat, cripta tidak
Warna cokelat, cripta jelas,
jelas, iris bombe dan sinekia Iris sinekia (-)
sulit dinilai
Bulat, mid-dilatasi, refleks
Pupil Bulat, refleks cahaya baik
cahaya menurun
Keruh, Shadow test (-) Lensa Jernih, Shadow test (-)
Tidak diperiksa Funduskopi Tidak diperiksa

IV. RESUME
Pasien Ny. SY (74 Tahun) datang dengan keluhan nyeri pada mata kanan yang
timbul secara mendadak sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan disertai dengan
penglihatan pasien yang kabur, rasa berat, silau dan merah pada mata kanan, sakit
kepala, serta mual. Pasien mengatakan pandangan pasien sudah mulai kabur sejak
5 tahun yang lalu, dan tidak terlalu berubah ketika keluhan nyeri pertama
dirasakan. Selain itu, pasien juga mengeluhkan mata kiri pasien yang buram sejak
setahun yang lalu. Awalnya pasien merasa gatal pada mata kirinya dan mencoba
untuk menggosok – gosok matanya, setelah itu di mata pasien muncul selaput
berwarna putih dan pandangan pasien menjadi buram. Pasien belum meminum
obat untuk mengatasi rasa nyerinya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan visus mata kanan 1/300 dan mata kiri 1/60,
peningkatan TIO, injeksi campuran, kornea keruh dan edema, COA dangkal, pupil
middilataasi, penurunan reflek cahaya, serta lensa yang keruh pada mata kanan.
Sedangkan pada mata kiri didapatkan adanya defek lapang pandang dan sikatrik
pada kornea.

V. DIAGNOSIS BANDING
 Glaukoma Sudut Tertutup Akut Primer OD + Katarak Matur OD + Sikatrik
Kornea OS
 Glaukoma Fakolitik OD + Katarak Matur OD + Sikatrik Kornea OS
 Normotension Glaucoma OD + Katarak Matur OD + Sikatrik Kornea OS

VI. DIAGNOSIS KERJA

Glaukoma Fakomorfik OD + Katarak Matur OD + Sikatrik Kornea OS

VII. PENATALAKSANAAN
Nonmedikamentosa:
 Menjelaskan mengenai penyakit pasien, penyebab, faktor resiko dan
komplikasi penyakit.
 Melakukan rujukan ke spesialis mata untuk tatalaksana lebih lanjut atau dapat
dilakukan tindakan pembedahan.
Medikamentosa:
 Asetazolamid 250 mg tablet 3 dd 1
 Timolol 0,5% ED 2 dd gtt 1 OD
 Kombinasi kortikosteroid dan antibiotik  (Dexamethasone, Polymyxin B
sulfate, Neomycin) 4x1 tetes ODS

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Dubia ad malam
Quo ad sanationam : Dubia ad malam