AOMI Dr Nabil HARCHAOU 24/6/2020

 Artériopathie oblitérante des membres inférieurs en 2019 : C. Le Hello a,b,c, L. Fouillet a, C. Boulon a, S. Rivière a, A. El Jaouhari a, B.
Seffert a, A. Morel a,b, C. Boissier a,b, CHU Saint Etienne. Le Hello C et al. AOMI en 2019. La Revue de Médecine Interne.
 Et autres articles

L'artériopathie oblitérante des membres inférieurs est une conséquence de l'athérome. C'est une maladie
fréquente en cas fdr vasculaire, y compris dans les pays à faible revenu. Le dépistage et le diagnostic de
l’AOMI se font par le calcul des IPS à la cheville.
Les patients ayant une artériopathie ne sont pas toujours symptomatiques expliquant que cette maladie soit
sous-diagnostiquée. La symptomatologie peut être trompeuse, notamment chez le diabétique et la femme.
En cas d’AOMI, l'athérome est souvent présent dans d'autres territoires et particulièrement dans les
coronaires.
Le traitement, permettant de diminuer la morbi-mortalité de cette maladie, repose sur la correction des fdr
vasculaire, avec en tout premier lieu, le sevrage tabagique, l'entraînement à la marche ainsi que les
médicaments (antiplaquettaire, statine et bloqueur du système rénine angiotensine).
En cas d'ischémie permanente, le traitement de première intention à envisager est une revascularisation.
À l'heure actuelle, la prise en charge des patients ayant une artériopathie des membres inférieurs n'est pas
optimale et les cibles thérapeutiques ne sont pas assez souvent atteintes.

INTRODUCTION :

L'AOMI est une pathologie d'origine athéromateuse.

Sa fréquente est élevée y compris dans les pays en voie de développement.
Cette pathologie est sous diagnostiquée car beaucoup de patients sont asymptomatiques.
Son dépistage repose sur le calcul des IPS de cheville
En dehors d'un contexte d'urgence, son traitement repose en premier lieu sur le sevrage tabagique,
l'entraînement à la marche, la correction des facteurs de risque vasculaire (FDRV) et les médicaments.
Cette PEC permet de diminuer la forte morbi-mortalité de l'AOMI mais elle n'est malheureusement pas
assez souvent appliquée et notamment le sevrage tabagique et l'entraînement à la marche.
L'amélioration du pronostic de l'AOMI passe par sa prévention primaire, son dépistage et sa prévention
secondaire optimale.
2. DEFINITION :

Actuellement, la définition de l'AOMI est basée sur la diminution des pressions distales aux chevilles avec
diminution de l'IPSc < 0,90 au repos.

L’AOMI n'étant pas toujours définie par des signes cliniques car elle est asymptomatique chez 2/3 des
patients. L'IPSc est un moyen fiable de dépistage et de diagnostic de l'AOMI.

Le diagnostic d'AOMI est porté lorsque les IPSc sont < 0,90 avec une sp de 97 % et une se de 80 % en
population générale.

Les signes cliniques évocateurs d'AOMI (claudication d'effort, douleur de décubitus de pied ou de jambe
accompagnée ou non de trouble trophique distal, diminution ou abolition de pouls, souffle systolique en
regard d'une artère) ne sont pas toujours présents, ce qui explique que, le plus objectif pour diagnostiquer
une AOMI, est de se baser sur les IPSc.

3. ÉPIDEMIOLOGIE :

L'AOMI est une maladie systémique fréquente, surtout au stade asymptomatique et au stade d'ischémie
d'effort.
Cette maladie est fréquente aussi chez la femme.
Le patient avec AOMI est celui qui, parmi les athéromateux, a une maladie la plus diffuse.
Lorsqu'on parle de prévalence de l'AOMI, il faut bien vérifier le critère dgc utilisé, le plus fiable étant l'IPSc.
En effet, selon des études européennes et américaines qui ont utilisé des questionnaires de claudication, la
prévalence de la claudication intermittente était < 1 % avant 50 ans et n'atteignait que 6 % après 65 ans.
La prévalence de l'AOMI a par ailleurs augmenté de près de 25 % entre 2000 et 2010 : sa fréquence est de
l'ordre de 5 % vers 50 ans, puis augmente aussi bien chez les hommes que chez les femmes pour atteindre
une fréquence de l'ordre de 20 % après 80 ans dans les pays à forts revenus.
Cette augmentation de prévalence est encore plus marquée dans les pays à revenu faible ou intermédiaire et
notamment en Asie du Sud-Est et dans les régions du Pacifique Ouest.
Selon la Global Burden of Disease Study de 2015, en comparaison de sa prévalence en Amérique du Nord,
la prévalence de l'AOMI était nettement plus élevée en Afrique du Sud et aussi élevée dans les Caraïbes.
En revanche, sa prévalence était moins élevée en Afrique subsaharienne.
Dans l'étude TAHES, réalisée chez 1003 sujets d'une zone rurale du Bénin, la prévalence de l'AOMI était
élevée dans une population ayant un âge moyen de 44 ans avec une proportion particulièrement élevée de
femmes (61 %). Dans cette étude, les facteurs significativement associés à l'AOMI était le sexe féminin (OR
: 2,27 ; IC95 % : 1,17–4,40 ; p = 0,014) et l'âge supérieur à 55 ans (OR : 2,17 ; IC95 % : 1,20–3,92 ; p =
0,009).
La fréquence de l'AOMI au stade d'ischémie permanente concerne < 5 % des patients-AOMI avec des
prévalences variables selon les pays (2,3 % dans une population américaine de plus de 40 ans et 0,5 % dans
une population suédoise).
Les FDRV favorisent l'apparition d'une AOMI mais ils ne sont pas tous fortement liés à l'AOMI. Tabagisme
et diabète sont les FDRV les plus fortement liés :
 Le tabagisme double voire triple le risque d'AOMI et
 Le diabète le double voire le quadruple avec une majoration du risque liée à l'ancienneté du diabète.
 L’HTA,
 L’hypercholestérolémie portant sur les LDL sont associées à l'AOMI mais de façon moins forte ainsi
que
 Les facteurs génétiques.

L'AOMI est fréquente chez la femme chez qui les symptômes sont volontiers atypiques ou absents
expliquant sa sous-estimation et une PEC de la maladie à un stade tardif.
Se pose en parallèle la question du seuil utilisé d'IPSc de 0,90 à 1,40 et de sa validité chez la femme : les
IPSc étaient plus fréquemment bas chez les femmes indépendamment de leur taille et de leurs FDRV dans
une cohorte de 3052 sujets comportant 51 % de femmes (OR : 1,34; IC95 % : 1,04–1,72 ; p = 0,025).
L'AHA a appelé à l'action face à cette fréquence élevée de l'AOMI chez la femme afin d'en améliorer la
PEC. En réponse à ces arguments, un score de prédiction de risque d'AOMI chez la femme a été construit.
Ce score comporte comme items : âge, IMC, HTA, diabète, tabagisme, utilisation de pilule contraceptive et
parité.
Enfin, l'AOMI est moins bien prise en charge chez la femme du point de vue médicamenteux et le taux de
mortalité lié aux revascularisations est plus élevé indépendamment du stade de l'AOMI et de la
revascularisation effectuée.

Le patient ayant une AOMI est le patient athéromateux qui a la maladie la plus diffuse, notamment à
l'échelle coronaire et des artères à destinée encéphalique.
En se basant sur les IPSc, une AOMI a été dépistée chez 13 % des 2120 sujets hospitalisés pour
coronarographie et chez 15 % de ceux ayant une coronaropathie sans différence entre les hommes et les
femmes.
Dans le registre international REACH, la moitié des patients avec AOMI avait au moins un autre territoire
artériel atteint contre 1/3 des patients cérébrovasculaires et 1/4 des patients ayant une coronaropathie.

Avec l’ABI, la prévalence globale de l’AOMI est de :

 6,4% chez les hommes et
 5,1% chez les femmes.
 Elle est de 3% chez les hommes de 45 à 49 ans, et
 de 18% déjà chez ceux de 70 à 75 ans.

4. CLINIQUE :

Il existe plusieurs questionnaires de claudication, ceux de San Diego et d'Edimbourg sont les plus usités.
Le questionnaire d'Edimbourg est validé en version française. Ces questionnaires ne sont pas efficients en
cas de claudication atypique ou de pathologie intriquée par exemple rhumatismale.

Classification de LERICHE et FONTAINE / Classification de RUTHERFORD :

Les stades cliniques de l'AOMI sont maintenant au nombre de 3 :

 Le stade asymptomatique peut concerner jusqu'à 50 % des patients. Le caractère aspt pourrait
s'expliquer par une activité réduite de marche ou une neuropathie associée, notamment chez le
diabétique.
Sur 100 patients présentant une AOMI, seulement 4 présentent une claudication intermittente, 36 des spt
atypiques et 60 sont aspt

 Le stade d'ischémie d'effort : le patient décrit une claudication artérielle càd une douleur à type de
crampe intolérable survenant dans le territoire musculaire en aval des lésions pour un effort d'une
puissance donnée, cette douleur cédant rapidement à l'arrêt de l'effort. Près de la moitié des patients avec
AOMI ont une claudication artérielle ou ischémie d'effort et le terme de distance de marche a remplacé
celui de périmètre de marche.

 Le stade d'ischémie permanente ou critique : correspond à un stade très avancé de l'AOMI et c'est une
urgence thérapeutique nécessitant une revascularisation dans les plus brefs délais en plus de la PEC
médicale.

L'ischémie critique est définie par l'association de critères cliniques et de critères hémodynamiques :
o Douleur et/ou plaie de pied évoluant depuis au moins 15 jours
o Pression de cheville < 50–70 mmHg
o ou pression d'orteil < 30–50 mmHg
o ou pression transcutanée en oxygène < 30 mmHg.
La tendance actuelle est de retenir une valeur de pression de cheville < 50 mmHg ou de pression
d'orteil < 30 mmHg.

Une classification a été publiée en 2014 afin d'évaluer au mieux le pronostic d'une ischémie
permanente. Il s'agit de la classification WIFI qui inclut :
 L’aspect de la perte de substance,
 Le degré d'ischémie
  L’infection du pied
Elle estime le risque prévisible d'amputation et le bénéfice prévisible d'une revascularisation.

La manifestation de la claudication dépend de la localisation de l’obstruction artérielle. Avec une sténose ou

obstruction de l’artère iliaque, il y a souvent des douleurs fessières ou une claudication de la cuisse. Si
l’AOMI touche surtout les artères fémorales, ce sera une claudication jambière.

Dans le diabète ou l’insuffisance rénale, ce sont surtout les artères crurales qui sont touchées, et dans ces cas
il y a en plus de l’AOMI une médiasclérose. Ces patients sont souvent aspt ou paucisymptomatiques – à
cause de leur polyneuropathie – et leurs troubles trophiques peuvent être indolores, même avec ulcérations.

L'AOMI a des particularités dans diverses situations :

 En cas de diabète : l'AOMI est caractérisée par :

o 2 H/ 1F
o Claudication de pied,
o Absence de claudication en cas de neuropathie associée (2/3), et donc
o Diagnostic tardif,
o Atteinte élective des artères distales càd des artères de jambe,
o Au dgc : 50 % de troubles trophiques
o Complications infectieuses et donc
o Un plus mauvais pronostic.
o Risque d’amputation : X 15
o La médiacalcose induite peut entraîner une incompressibilité des artères et donc une impossibilité
à calculer les IPSc. Dans ce cas, l'exploration écho-Doppler est complétée par une mesure de
pression d'orteil afin d'avoir une évaluation objective de la vascularisation distale.
o Localisation coronaire de l’athérosclérose silencieuse vu la neuropathie diab
Souffle vasculaire à l’auscultation signifie une sténose > 50 %
Une différence de température des jambes n’est généralement présente que dans une ischémie aiguë.

Diagnostic différentiel de la claudication intermittente :

Etiologies vasculaires :
 Artériosclérose
 Thromboangéite oblitérante (maladie de Von Winiwarter-Bürger)
 Artérite à cellules géantes (artérite de Takayasu, artérite temporale)
 Lésions artérielles traumatiques ou iatrogènes ; artériopathie post-actinique ; syndrome de compression
 Dégénérescence kystique de l’adventice
 Dysplasie fibromusculaire
 Claudication veineuse
Etiologies non vasculaires :
 Claudication spinale, surtout sur lésions dégénératives de la colonne vertébrale
 Pathologies orthopédiques telles que coxarthrose ou gonarthrose, malformations pédieuses; syndrome
des compartiments chroniques; méralgie paresthésique
 Pathologies hématologiques (thrombocytose, cryoglobulinémie, agglutinines froides)
5. DIAGNOSTIC PARACLINIQUE :

Le calcul de l'IPSc est une technique fiable de dépistage et de diagnostic de l'AOMI.

L’indice cheville-bras (Ankle-Brachial-Index, ABI)
Les mesures pour calculer les IPSc sont réalisées chez un patient au repos et en position allongée. L'IPSc de
repos de cheville se calcule en divisant la pression artérielle systolique la plus élevée de la jambe évaluée
(artère tibiale postérieure et artère tibiale antérieure à la cheville) par la plus élevée des 2 pressions
artérielles brachiales.
L'IPSc normal est compris entre 0,90 et 1,40 en association à un flux Doppler triphasique c'est-à-dire
normal. En cas de médiacalcose, les IPSc sont > 1,40 ou non calculables par incompressibilité des artères
jambières (diabète, sujet âgé, insuffisance rénale).

Les IPSc peuvent être « faussement » normaux par surestimation en cas de médiacalcose (parois peu
compressibles ne permettant pas de mesurer la réelle pression intra-artérielle).
IPSc :
 Reproductible
 Réalisation simple
 Non invasif, indolore
 Effectué par personnel auxiliaire
 Matériel peu coûteux
L’ABI est recommandé comme méthode de dépistage :
 de l’artériosclérose asymptomatique chez les patients de >50 ans ayant des facteurs de risque, ou
 chez tous ceux de >65 ans sans symptômes et
 ceux ayant des plaies cicatrisant mal.

En cas de médiacalcose, il est indiqué de mesurer la pression digitale dite « pression au premier orteil »
PSGO qui évalue la pression microcirculatoire. Cette pression digitale n'est pas impactée par la
médiacalcose. Cette mesure est réalisée au repos en position allongée en utilisant soit une méthode photo-
pléthysmographique soit une méthode laser. Cette mesure doit être couplée à une mesure systématique de la
température cutanée car une température cutanée basse entraîne une vasoconstriction et une baisse des
pressions d'orteil.

En cas d'IPSc anormal, le bilan est complété par un écho-Doppler qui permet de :
 diagnostiquer les lésions athéromateuses (sténoses, anévrysmes) et
 diagnostiquer les lésions de médiacalcose ainsi que
 évaluer leur retentissement hémodynamique d'aval par analyse des flux obtenus par Doppler.
 permet de visualiser des anévrismes, des artériopathies inflammatoires, des syndromes de compression
artérielle ou des néoplasies
 Sa sensibilité et sa spécificité dans le diagnostic des sténoses et occlusions sont > 90% comparativement
à l’étalon-or qu’est l’angiographie

Le Collège des Enseignants de Médecine Vasculaire a élaboré une nouvelle classification de

caractérisation des flux dite de « St Bonnet » permettant de classer plus de flux que les classifications
précédentes.

La distance maximale de marche : peut être déterminée de façon objective en réalisant une épreuve de
marche sur tapis roulant selon le protocole de Strandness (pente de 10 % et vitesse de 3,2 km/h). Cette
distance de marche permet d'évaluer le retentissement fonctionnel de l'AOMI et notamment l'évolution
fonctionnelle après entraînement à la marche et/ou revascularisation.
Intérêt de l’épreuve de marche (STRANDNESS) :
 affirme l’origine vasculaire
 évalue le périmètre de marche
 calcul de l’IPSc avant et après effort

En cas d'ischémie permanente ou critique, le bilan écho-Doppler est à compléter par une exploration de la
microcirculation par mesure de la pression digitale au premier orteil et de la pression transcutanée en
oxygène en décubitus TCPO2. Intérêt :
 quantifie l’ischémie
 aide à la décision : revascularistaion et/ou amputation
 si amputation : niveau

Ces données hémodynamiques sont indispensables au diagnostic d'ischémie permanente. Afin de mieux
évaluer le déficit de perfusion distale et le pronostic de l'ischémie critique, les explorations sont complétées
par la mesure de la pression transcutanée en oxygène jambes pendantes sans et avec oxygénothérapie.
Cette technique est longue à réaliser et l'indication est du ressort du médecin vasculaire.
En cas de claudication artérielle typique avec IPSc de repos normal et sans sténose significative visualisée
écho-Doppler ou en cas de pathologie rhumatismale intriquée, il est indiqué de réaliser une mesure des IPSc
après effort pour pouvoir objectiver une ischémie d'effort. L'effort consiste à une épreuve de marche sur
tapis roulant selon Strandness avec reproduction de la douleur de claudication. Les IPSc sont mesurés avant
effort et après apparition de cette douleur à l'effort ainsi que le temps nécessaire pour que l'IPSc revienne à
sa valeur initiale obtenue au repos avant l'épreuve de marche.
L'AHA propose 2 seuils pour affirmer qu'une baisse d'IPSc à l'effort est significative : soit une chute d'IPSc
post-effort > 20 %, soit une chute de pression de cheville en valeur absolue > 30 mmHg post-effort. Ces
seuils restent discutés. Si la diminution des IPSc n'atteint pas ces seuils alors que la douleur a été reproduite,
on peut affirmer que la douleur n'est pas liée à une insuffisance artérielle.
Une mesure de pression transcutanée en oxygène à l'effort est une autre technique permettant
d'objectiver une insuffisance artérielle d'effort, mais elle demande un équipement sophistiqué. La technique
consiste à mesurer la pression transcutanée à l'effort en plaçant des électrodes sur les fesses et les mollets en
plus d'une électrode de référence thoracique lors d'une épreuve de marche sur tapis roulant en s'assurant de
reproduire la douleur décrite par le patient.
Cette exploration permet d'authentifier une désaturation en oxygène dans un territoire en ischémie lors de
l'effort. Cette méthode a une sensibilité de 83 % et une spécificité 86 % à l'étage sus-poplité, et une
sensibilité de 80 % et une spécificité de 88 % à l'étage sous-poplité.
Les explorations angioscanner et angio-IRM ne sont prescrites qu'en cas d'indication de revascularisation.

Oscillographie segmentaire : enregistre électroniquement les variations de volume des extrémités sous l’effet
du courant sanguin pulsatile dans les artères. Ces variations sont le reflet d’obstructions artérielles. Cette
altération de l’oscillogramme en aval de l’obstruction artérielle permet de localiser la sténose ou l’occlusion.

6. BILAN D'EXTENSION :

Le patient ayant une AOMI est connu pour avoir une maladie athéromateuse diffuse.
Le dépistage systématique des lésions coronaires est admis par tous en raison de sa grande fréquence allant
de 25 à 70 % des patients selon les études.
En pratique, le patient est adressé en consultation de cardiologie avec ensuite, si indiqué, réalisation d'un test
fonctionnel afin de savoir s'il existe une ischémie coronaire à l'effort (épreuve d'effort membres supérieurs,
échographie cardiaque avec injection de dobutamine, scintigraphie myocardique avec effort). Si le test
fonctionnel est positif, il est complété par un test anatomique, par exemple une coronarographie.
Le dépistage systématique des lésions des artères à destinée encéphalique, présente chez 14 à 19 % des
patients avec AOMI est sujet à discussion car aucun bénéfice clinique n'a été montré à ce jour. La plupart du
temps le résultat de l'écho-Doppler des troncs supra-aortiques ne modifie pas la prise en charge
thérapeutique.
En effet, les indications de chirurgie en cas de sténose de carotide diminuent en raison de l'efficacité de la
PEC médicale optimale. Il n'y a pas d'indication à dépister systématiquement des lésions asymptomatiques
des artères viscérales.
7. PRONOSTIC :

L'AOMI s'accompagne d'une forte incidence d'événements vasculaires fatals ou non.

En effet, le patient avec une AOMI a le plus souvent une maladie athéromateuse étendue à d'autres
territoires vasculaires et l'on parle de patient poly-vasculaire c'est à-dire ayant plusieurs territoires artériels
atteints.
Le registre international REACH (n = 67,888) a montré que, parmi les patients athéromateux, les patients
ayant une AOMI étaient ceux dont la maladie était la plus diffuse : 50 % des patients avec AOMI étaient
poly-vasculaires contre 25 % des patients ayant une atteinte coronaire et 33 % des patients ayant une atteinte
des artères à destinée cervico-encéphalique.
La fréquente atteinte de plusieurs territoires artériels chez le patient avec AOMI explique que la mortalité
cardiovasculaire soit élevée en cas d'AOMI.
La diminution de l'IPSc a une valeur pronostique défavorable en cas de maladie athéromateuse mais aussi en
population générale. Plus l'IPSc diminue et plus le pronostic général et local est péjoratif.
Dans l'étude MONICA, chaque diminution de 0,10 en cas d'IPSc < 0,90, s'accompagnait de :
 une augmentation significative du nombre d'IDM de 22 %,
 une augmentation la mortalité cardiovasculaire de 35 %
 une augmentation de la mortalité globale de 32 %
après un suivi de 13 ans.

Dans une cohorte de 1758 patients athéromateux hospitalisés et ayant un IPSc < 0,90, l'incidence des
événements vasculaires fatals ou non (IDM, AVC ischémiques et décès) après un suivi médian de 372 jours
doublait, après ajustement sur les FDRV (OR : 1,93 ; IC 95 % : 1,24–3,01.
À partir des données de 11 études longitudinales regroupant 44,590 sujets avec ajustement sur les FDRV et
la maladie athéromateuse, le risque relatif (RR) de mortalité globale et d'événements vasculaires fatals ou
non était significativement augmenté en cas d'IPSc < 0,90 :
 mortalité globale (RR : 1,60 ; IC95 % : 1,32–1,95),
 mortalité cardio-vasculaire (RR : 1,96 ; IC95 % : 1,46–2,64),
 cardiopathie ischémique (RR : 1,45 ; IC95 % : 1,08-1,98)
 AVC (RR : 1,35 ; IC95 % : 1,10–1,65).

Le pronostic au stade d'ischémie permanente est encore plus péjoratif avec un taux de mortalité variant de 15
à 28 % selon les études et 1/3 environ de patients amputés à un an.
Il faut enfin savoir que la morbi-mortalité des patients-AOMI asymptomatiques est similaire à celle des
patients-AOMI symptomatiques.

Par ailleurs, un IPSc élevé est également associé à une augmentation significative du risque de mortalité :
dans une cohorte de 4393 sujets, et après un suivi de 8,3 ± 2,2 ans :
 le risque ajusté de mortalité globale était de 1,77 (1,48–2,13)
 le risque de mortalité cardiovasculaire était de 2,09 (1,49–2,94).

En cas de diabète, l'AOMI est souvent découverte à un stade évolué expliquant le risque ultérieur élevé
d'amputation pouvant être multiplié par 5 chez le diabétique.
8. PRISE EN CHARGE :

Seule une PEC précoce de l'AOMI permet d'en améliorer le pronostic et ceci passe donc par son dépistage
par la mesure des IPSc dans les populations à risque.
En dehors de l'ischémie permanente qui requière en semi-urgence une revascularisation, la PEC de l'AOMI
repose en premier lieu sur le sevrage tabagique qui est indispensable ainsi que l'entraînement à la marche.
Avant de réaliser un entraînement à la marche, il est nécessaire de dépister une ischémie myocardique à
l'effort par un test fonctionnel.

Le sevrage tabagique permet de freiner l'évolution de l'artériopathie et évite les complications après
revascularisation. Il est capital d'aider le patient dans la démarche de sevrage et de lui proposer des substituts
nicotiniques voire une consultation d'aide au sevrage tabagique en fonction de sa dépendance.

L'entraînement à la marche est également indispensable et est indiqué chez tout patient ayant une AOMI au
stade d'ischémie d'effort qu'il soit symptomatique ou non et qu'une revascularisation soit envisagée ou non.
L'entraînement à la marche est recommandé après revascularisation par la Société de Chirurgie Vasculaire.
Cet entraînement à la marche permet d'augmenter la distance de marche et de diminuer la mortalité liée à
l'AOMI. Au mieux, cet entraînement sera supervisé en centre de réadaptation ou en externe sur une base de
séances de 30 à 45 min 3 fois par semaine et si possible chaque jour, pendant 3 mois, il ne doit s’arrêter
qu’après avoir atteint le seuil douloureux sous-maximal.. Le concept d'auto-entraînement à la marche est
validé en cas de supervision impossible. Dans ce cas, le programme sera calqué aux programmes
d'entraînement supervisé.
But de l’entrainement à la marche : développer la circulation collatérale de suppléance
Indiqué dans les stades I et II de Fontaine

Vasodilatateurs artériels :
 aide à développer la circulation collatérale
 améliore le périmètre de marche
 NAFTIDROFURYL PRAXILEN* 200 mg : 600 mg / j
 PENTOXYFILINE TORENTAL 400 mg / 800 – 1200 mg / j
 Ne pas prescrire plus d’un seul VD
AMM dans la claudication intermittente
Pas d’AMM dans l’AOMI diabétique
ASPIRINE 75 – 160 mg/j
CLOPIGOGREL 75 mg/j
But : diminuer le risque d’accidents thrombotiques surtout coronaire et cérébro-vasculaire

Ordonnance type :
 Statine
 AAP
 IEC ARRAII BB
 VD artériel
Tous les facteurs de risque doivent être corrigés au mieux en s'assurant de l'atteinte des cibles thérapeutiques
et notamment de l'obtention d'un taux de LDL cholestérol < 0,7 g/L : 1,81 mmol/L et même, selon les
dernières recommandations de l'ESC de 2019, un taux de LDL cholestérol < 0,55 g/L : 1,4 mmol/L.
Les patients avec AOMI sont en effet des patients à très haut risque vasculaire.
Trois classes thérapeutiques ont démontré leur efficacité dans l'AOMI : IEC, statines et antiplaquettaires.

En se basant sur l'étude HOPE pour l'IEC (ramipril 10 mg/j), l'étude HPS pour la statine (simvastatine 40
mg/j) et l'étude CAPRIE pour l'antiplaquettaire (clopidogrel), ce sont le ramipril et la simvastatine qui
s'accompagnaient de la plus grande réduction de mortalité et d’IDM (études HOPE, HPS et CAPRIE).

À l'heure actuelle, tout patient avec AOMI relève d'un traitement par statine en visant un taux de LDL
cholestérol < 0,70 g/L et même tout dernièrement < 0,55 g/L ESC.

Le traitement par IEC est indiqué chez tout patient avec AOMI dans les recommandations américaines et
seulement en cas d'HTA associée dans les recommandations Européennes.
L'antiplaquettaire est indiqué en cas d'AOMI symptomatique, mais pas en cas d'AOMI asymptomatique.

En cas d'AOMI asymptomatique, il faut alors se baser sur le score SCORE pays faible risque pour décider
d'un traitement anti-plaquettaire.
Malgré la gravité de la maladie, le traitement médicamenteux est insuffisamment prescrit chez le patient
avec AOMI et cela a été mis en évidence dans le registre international REACH.

Les années à venir permettront de déterminer la place d'autres hypolipémiants comme les anticorps anti-
Proprotein Convertase Subtilisin-Kexinn type 9 (anti-PCSK9) ainsi que la place des anticoagulants directs
(Rivaroxaban) dans le traitement de l'AOMI.
Dans l'étude Fourier, le nombre d'événements cvx majeurs (critère primaire) était significativement diminué
de 15 % avec l'anti-PCSK9 Evolocumab parmi 27,564 patients dont 13,2 % de patients avec AOMI ayant
déjà un traitement hypolipémiant optimal.
Les données poolées de 9 essais ODISSEY testant un autre anti-PCSK9, l'Alirocumab, ont montré que
chaque diminution de 0,39 mg/L du taux de LDL-ch s'accompagnait d'une diminution de 25 % du nombre
des événements cvx majeurs et notamment chez les patients à très haut risque vasculaire comme les patients
polyvasculaires.

D'autres hypolipémiants, iclisiran et icosapent éthyl, sont en cours d'évaluation.

Dans l'étude randomisée COMPASS-PAD (7470 patients suivis en moyenne pendant 23 mois), les patients
recevant une faible dose de Rivaroxaban (2,5 mg × 2/jour) associée à 100 mg/j d'aspirine avaient
significativement moins d'événements cvx majeurs et moins d'événements majeurs de membre inférieur
(ischémie nécessitant une revascularisation, amputation au-dessus de l'avant pied) en comparaison de ceux
recevant 100 mg/j d'aspirine.
Pour le moment, ce schéma thérapeutique n'a pas reçu l'AMM en France alors qu'il est en place dans de
nombreux pays.
Au stade d'ischémie permanente, la revascularisation, le plus souvent endovasculaire, est une priorité. Si
aucune revascularisation n'est envisageable, un traitement par iloprost intraveineux pendant 28 jours est
indiqué.
Au stade IIa ou IIb avec problèmes très gênants, amputant la qualité de vie des patients, en plus de la marche
thérapeutique toujours recommandée, il s’agit d’évaluer un traitement invasif, la plupart du temps par
cathétérisme. Les patients ayant une irrigation sanguine fortement réduite – stade III ou IV de Fontaine ou
ischémie aiguë – doivent sans délai être adressés à un centre hospitalier d’angiologie, vu qu’une
revascularisation interventionnelle ou chirurgicale, est impérative pour sauver leur jambe.

La thérapie génique n'a pas démontré pour l'instant son efficacité et mérite de poursuivre les études
prospectives.

L’HTA augmente le risque de complications cvx chez les patients AOMI. Le but est donc un contrôle
optimal de la TA <140/90 mm Hg, <130/80 mm Hg chez les diabétiques et les insuffisants rénaux. Les
bêtabloquants ne sont certes pas de première intention pour le traitement de l’HTA, mais ne sont pas contre-
indiqués dans l’AOMI, contrairement à ce que l’on pensait auparavant.
Antidiabétiques :
Les diabétiques sont des patients à haut risque d’accidents cvx. Les antidiabétiques, avec pour but une baisse
de l’HbA1c <7%, peuvent diminuer leurs complications vasculaires et améliorent probablement leur
pronostic cvx.

9. CONCLUSION :
L'AOMI est une maladie athéromateuse systémique fréquente, sous diagnostiquée et sous traitée.
Il est indispensable de dépister l'AOMI chez les sujets à risque càd ayant des fdr vasculaire sans oublier la
femme.
Ce dépistage permet de mettre en place plus précocement un traitement adapté afin de diminuer la forte
morbi-mortalité liée à cette maladie.
La pierre angulaire du traitement repose sur le sevrage tabagique définitif et complet, la correction au long
cours de tous les fdr vasculaire, l'entraînement à la marche et les médicaments incluant systématiquement
une statine.
Il est important de s'assurer de l'atteinte des cibles thérapeutiques et notamment d'un taux de LDL-ch < 0,55
g/L selon les dernières recommandations ESC. À ce jour, la PEC du patient ayant une AOMI n'est
malheureusement pas optimale alors que le traitement adapté permet d'en améliorer le pronostic.

Résumé de cet article par Nathalie Barrès 17 juin 2020

Un article publié dans la Revue de Médecine interne fait le point sur (AOMI). Cette pathologie concerne
environ 5% des individus de 50 ans, et sa fréquence augmente avec l’âge pour atteindre 20% après 80 ans
dans des pays à forts revenus.
Comment la diagnostiquer ?
La diminution de lPSc <0,90 au repos est un critère de dépistage et de diagnostic fiable de l’AOMI (sp 97%,
se 80% en pop générale). Bien qu’il existe de signes évocateurs - claudication à l’effort, douleur de
décubitus du pied ou de la jambe associée ou non à des troubles trophiques distaux, à une diminution ou
abolition du pouls, du souffle systolique en regard de l’artère.
L’AOMI est asymptomatique chez plus de la moitié des patients concernés.
Les facteurs de risque vasculaires
Plusieurs fdr sont bien identifiés, le tabagisme et le diabète étant les plus fortement incriminés. Puis, on
retrouve dans une moindre mesure l’HTA, l’hypercholestérolémie, et les facteurs génétiques.
Quelles caractéristiques cliniques ?
Trois stades cliniques sont bien décrits : asymptomatique, ischémie d’effort et ischémie permanente ou
critique. La marche réduite et/ou une neuropathie associée pourraient expliquer que près de 50% des patients
soient asymptomatiques. Le second stade concerne également environ la moitié des sujets. Le patient se
plaindra alors d’une crampe intolérable lors d’un effort donné, sur un territoire musculaire en aval de la
lésion : c’est la claudication artérielle. Le stade critique associe douleur et/ou plaie du pied depuis plus de 15
jours, pression de cheville < 50-70 mmHg ou pression d’orteil < 30-50 mmHg ou pression transcutanée en
oxygène < 30 mmHg. Chez le diabétique, le sujet âgé, l’insuffisant rénal, l’IPSc peut être faussement normal
en cas de médiacalcose rendant les artères incompressibles. Dans ce cas, la mesure de pression d’orteil est
indiquée. L’écho-Doppler peut venir compléter le bilan, notamment lorsque l’IPSc est normal. Et la distance
maximale de marche permet d’évaluer le retentissement fonctionnel de l’AOMI ainsi que l’évolution après
entraînement à la marche et/ou revascularisation. L’exploration de la microcirculation par mesure de la
pression digitale au premier orteil sera associée à la pression transcutanée en oxygène en décubitus pour
compléter l’examen en cas d’ischémie permanente ou critique. L’AOMI est sous-diagnostiquée chez la
femme, car les symptômes sont plus souvent atypiques. Un score de prédiction du risque d’AOMI chez la
femme a été établi afin d’en améliorer le dépistage et donc la PEC précoce. Celui-ci intègre l’âge, l’IMC,
l’HTA, le diabète, le tabagisme, la prise de contraceptifs oraux et la parité.
Une fois le diagnostic établi, le patient est orienté vers une consultation de cardiologie pour examens
complémentaires, compte tenu du caractère diffus de la maladie. Souvent il existe un terrain athéromateux
sous-jacent avec atteinte d’autres territoires artériels (coronaires, cérébrovasculaires).
Quel pronostic ?
Le registre international REACH (n=67.888) a mis en évidence que 50% des patients avec AOMI étaient
polyvasculaires alors qu’ils étaient 25% parmi les patients ayant une atteinte coronaire et 33% ayant une
atteinte des artères à destinée cervico-encéphalique. La diminution de la valeur de l’IPSc a une valeur
pronostique défavorable et la morbi-mortalité des sujets ayant une AOMI asymptomatique est similaire à
celle des sujets ayant une AOMI symptomatique.
Prise en charge
En dehors de la revascularisation essentielle en cas d’ischémie critique, la PEC repose sur le sevrage
tabagique, l’entraînement à la marche (après dépistage d’une ischémie myocardique à l’effort par test
fonctionnel), une correction des fdr (dyslipidémie). Tout patient AOMI relève d’un traitement par statine
(avec pour objectif une taux de LDL-cholestérol <0,55g/L selon les dernières recommandations), un
traitement par IEC est préconisé chez tous les patients AOMI (recommandations américaines) ou seulement
en cas d’HTA (recommandations européennes) et un antiplaquettaire seulement en cas d’AOMI
symptomatique. Sur la base de récentes études, les anti-PCSK9, anticoagulants directs, verront
prochainement leur place se préciser dans la stratégie thérapeutique