DEPARTEMEN KESEHATAN le fi Jalan H.R. Rasuna Said Blok X5 Kavling 4 — 9 Jakarta 12950 INDOABEIA Vp, e Telepon : (021) 5201590 (Hunting) ‘'SEHAT aS 2010 Ls KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Nomor : ux. 07.06/111/580/08 TENTANG PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DENGAN NAMA " RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO TANJUNG SELOR” PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN PROVINS! KALIMANTAN TIMUR @ MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA Membaca + Surat Permohonan Pemutihan Perizinan Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah Dr, H.Soemamo Sosroatmodja Tanjung Selor Pemerintah Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Timur Nomor 503/4650/PSTK-2/XIV/2007 tanggal 31 Desember 2007. Menimbang : —a._bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan ‘masyarakat, dipandang perlu menambah unit pelayanan kesehatan; . bahwa untuk mencapai maksud tersebut pada huruf (2) datas, Departemen /Instansi tin dapat turut serta berpartsipasi; © aha tidak ada keberatan terhadap permohonan Rumah Sakit Umum Daerah Untuk der Tanja eenggarakan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.Soemamo Sostoatmodjo Tanjung Selor Pemerita Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Timur: eo 4. bahwa sesuai dengan pertimbangan Sebagaimana dimaksud pada butir a, b, dan c perlu “ ditetapkan dengan Keputusan Menteri Kesehatan RL; Mengingat © 1 Undang - undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100; Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 2. Undang-Undang Repubik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteren (Lembaren Negara Tahun 2004 Nomar 116, Tambahan Lembar Negara Nomor 4431); %- _eraturan Presiden R! Nomor 8 Tahun 2005 tentang Kedudukan, tugas, Fungs, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia sebageimeana telah dirubeh terekhir dengan Peraturan Presiden Nomot 94 tahun 2006 : 4. Peraturan Presiden RI Nomor 10 Tahun 2006 tentang Unit Organisasi dan Tugas Eselon | Kementerian Negara Republik Indonesia; sebagaimana telah dirubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 66 tahun 2006 ; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 262/Men.Kes/PerVII/1979 ‘enggal 17 Jul 1979 tentang Standarisasi Ketenegaan Rumah Sakit PemerinahMenetapkan Pertama Qeccs Ketiga Keempat Kelima Keenam DETAN LT EWIEUIN BPO trun ie. Jalan H.R, Rasuna Said Blok XS Kavling 4 — 9 Jakarta 12950 Sarena Telepon : (021) 5201590 (Hunting) i 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1575/Menkes/Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan RI; 8. Peraluran Menteri Kesehatan RI Nomor : 1045/MENKES/Per?X/2006 tanggal 28 November 2006 tentang Pedoman Orgenisasi Rumah Saki di lingkungan Departmen Kesehatan; 9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 582/Menkes/SK/VI1997 tanggal 11 Juni 1997 tenteng Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah; 40. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 191/MENKESIKESOSISKIIU2001 tanggal 28 Februari 2001 tentang Perubahan Keputusan Menteri Kesehatan Ri Nomor 487/MENKES/SKIIl/1999 Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 159.iMENKES/PERIII1988 Tentang Rumah Saki 11, Keputusan Menteri Kesehat 2003 tentang Penetapan Pe: Pelaporan Rumah Saki) Re n RI Nomor 1410/MENKES/SK/X/2003 tanggal 1 Oktober ;guniaen Sistem Informasi Rumah Sakit di Indonesia (Sistem MEMUTUSKAN : Memberi Izin Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah dengan nama" RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO "Jalan Cendrawasin Tanjung Selor Pemerintah Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Timur. lzin tersebut dalam diktum Pertama berlaku 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal keputusan ini Permohonan Izin Penyelenggaraan selanjutnya, diajukan kepada Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medik melalui Dinas Kesehatan Propinsi setempat selambat-lambatnya 6 (enam) bulan sebelum habis masa beriaku keputusan ini Rumah Sakit Dalam waktu 1 (salu) tahun setelah Izin tetap ini dterbitkan, Rumah Sekt herus sudah melaksanakan akredtasi minimal 5 pelayanan atau meningkat menjadi 12 pelayanan sesuai emampuen rumah sakit Rumah Saki tersebut harus tetap dipimpin oleh seorang tenaga dokter atau tenaga Kesehatan Iain yang mempunyai kemampuan dibidang perumahsakitan, memahami dan menghayati etika profes! kesehatan kususnya profesi kedokteran sebagaimana ditetapkan dalam Surat Keputusan Menter Kesehatan dan Kesejahteraan Sosial RI Nomor : 191/MENKES-KESOS/SKIIV/2001 tentang Perubahan Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 157/MENKESISKMII1999.Tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 159.b/MENKES/PERVII/1983 Tentang Rumah Sakit Dalam memberikan pelayanan semua tenaga medis di rumah sakit wajib mempunyai Surat izin Praktik (SIP) sesuai dengan ketentuan yang bertaku. Dalam melaksanakan Kegiatannya, rumah sakit harus mentaati peraturan perundang undangan yang beraku sertaKetentuan-etentuan lainnya yang beriaku dbdang kesehatenJalan H.R. Rasuna Said Blok XS Kavling 4 — 9 Jakarta 12950 INDONESIA Telepon ; (021) 5201590 (Hunting) SEHAT 2010 Ketujuh : Pimpinan | Pengurus rumah sakit berkewajiban membuat serta menyampaikan laporan tertulis secara berkala mengenai penyelenggaraan rumah sakit kepada Menteri Kesehatan RI sebagaimana diletapkan dalam —Keputusan Menteri_ Kesehatan RI. Nomor {A1OMENKES/SH/XI2003, Kedelapan —: _Bilamana rumah sakit yang dimaksud dalam keputusan ini memberhentikan kegiatannya, ditutup atau sebab-sebab lainnya selama berlakunya izin ini, maka alat-alat Kesehatan / kedokteran hanya boleh dual atau diahkan setelah mendapat persetujuan dari Kepala Dinas Kesehatan Propinsi setempat Kesembilan : Izin ini akan dicabut kembali jie selama penyelenggaraannya terdapat kegiatan-kegiatan yang bertentangan dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. ssepuluh Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggel ditetapkan, dan akan diperbaiki kembali apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan, Ditetapkan Di: JAKARTA Pada Tanggal : 22 Pebruari 2008 Direktur Jenderal Bina Pelayanan Medi ao FARIO W. HUSAIN NIP. : 130 808 593 an (foot KESEHATAN REPUBLIK INDON fembusan disampaikan kepada Yth. : 4. Sekretais Jenderal Departemen Kesehatan RI. di Jakarta 2. Inspektur Jenderal Departemen Kesehatan Rl di Jakarta 3. Para Direktur Jenderal Departemen Kesehatan RI di Jakarta 4, Kepala Badan Litbang Kesehatan, Dep.Kes.RI di Jakarta 5. Kelva PERS! di Jakarta 6. Gubernur Provinsi Kalimantan Timur di Samarinda 7. Bupati Bulungan di Tanjung Selor. 8. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Timur di Samarinda 9. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan di tanjung Selor 10, Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.H. oemamo Sosroatmodjo di Tanjung Selor. 11, Sekretars Dit. Jen, Bina Pelayanan Medik, Depkes RI di Jakarta 12. Dircktur Bina Pelayanan Medik Spesialistik, Ditjen Bina Pelayanan Medik Depkes RI di Jakarta 13, Kepala Pusat Prasarana dan Peralatan Kesehatan, Setjen Dep.Kes RI di Jakarta 414. Kepala Biro Hukum dan Organisasi, Seljen Dep Kes RI di Jakarta PETIKAN ini disampaikan kepada yang berkepentingan untuk diketahui dan dijalankan sebagaimana mestinya,Telepon : (021) 5201590 (Hunting) SENAT KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA. Nomor : HK. 07.06/r11/580/08 TENTANG PEMBERIAN IZIN PENYELENGGARAAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DENGAN NAMA | " RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.SOEMARNO SOSROATMODJO TANJUNG SELOR” PEMERINTAH KABUPATEN BULUNGAN PROVINS! KALIMANTAN TIMUR. ~ MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA mbaca 2 Surat Permohonan Pemutihan Perizinan Penyelenggaraan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.Soemaro Sosroatmodjo Tanjung Selor Pemerintah Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Timur Nomor 503/4650/PSTK-2XIV/2007 tanggal 31 Desember 2007. Menimbang : a. _bahwa dalam rangka_meningkatkan derajat Kesehatan masyarakal, dipandang erty ‘menambah unit pelayanan kesehetan; . bahwa untuk mencapai maksud tersebut pada huruf (a) diatas, Departemen / Instans! lain dapat turut serta berpartisipasi; ©. bahwa tidak ada keberatan terhadap permohonan Rumah Sakit Umum Daerah Untuk diberi fin menyelenggarekan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. H.Soemamo Sostoatmodjo Tanjung Selor Pemerintah Kabupaten Bulungan Provinsi Kalimantan Timur : 4. bahwa sesual dengan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada butt a,b, dan ¢ peta ditetapian dengan Keputusan Menteri Kesehatan Rl; @aingat + 1. Undang ~ undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100; Tambatian Lembaran Negara Nomor 3495): 2. Undang-Undang Republik indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praklek Kedokteran (Gembaren Negara Tahun 2004 Nomar 118, Tambahan Lembar Negara Nomar 4431); 3. Peraturan Presiden RI Nomor 9 Tahun 2005 tentang Kedudukan, tugas, Fungsi, Susunen Organisasi, dan Tata Kerja Kementerian Negara Republik Indonesia sebagaimana telah dirubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 94 tahun 2006 ; 4. Peraturan Presiden RI Nomor 10 Tahun 2006 tentang Unit Organisasi dan Tugas selon | Kementerian Negara Republik indonesia; sebagaimana telah dinubah terakhir dengan Peraturan Presiden Nomor 66 tahun 2006 ; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 262/Men. ‘Kes/PerlVIl/1979 ‘anggal 17 Jul 1979 tentang Standarisasi Ketenagaan Rumah Sakit Pemerintah: 8. Peraturan Menteri Keschatan RI Nomor 920/Menkes/PerXIV1988 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta di Bidang Medi, jo Peraturan Menteri Kesehatan RI No (084/Menkes/Per/XII/1986;BUPATI KEPALA DAERAH TINGKAT II BULUNGAN SURAT PENUNJUKAN NOMOR : 308/11/T1B IIT -- -- BUPATI KEPALA DARRAH TINGKAT IT BULUNGAN - Dengan ini menunjuk kepada : DIRBKTUR RUMAH SAKIT UMUM TANJUNG SBLOR Untuk menggunakan sebidang tanah yang terletak di Jalan Cendrawasih Kelurahan Tanjung Selor Ilir Kecamatan Tanjung Palas Kabupaten Bulungan dengan ukuran 200 x 300 meter (69.000 mz @periasarkan permohonan perpanjangan surat penunjukan Nomor } :! 45/0121-R8U/1999 tanggal 4 Januari 1999 sebagaimana tercantum dalam sket lokasi untuk keperiuan PEMBANGUNAN GEDUNG RSU DAN FASITLITAS PRNUNJANG LATNNYA Penunjukan ini disertai dengan persyaratan sebagai berikut : . 1. ApabilA ada hak kebendaan kepunyaan orang lain diatasnya agar terlebih dahulu dibebaskan 2. Menjaga lingkungan hidup/kelestarian alam disekitarnya. 3. Surat penunjukan lokasi ini berlaku untuk 1 (satu) tahun terhituna sejak tanggal dikeluarkannya dan berlaku sesuai peruntukannya 4. Segera mengajukan permohonan hak atas tanah dan pengukurAn kedastral pada Kantor Badan Pertanahan Nasional kabupatdn @ =vverah Tingkat rr Bulungan. Demikian surat penunjukan lokasi ini dibuat dan diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di: Tanjung Selor Pada tanogal : 27 Juni 1999. pireaTt: RRPALA DABRAH TINGKAT. 1%, BULUNGAN: de fesotne ty Tembusan disampaikan kepada Yth : 1, Gubernur Kepala Daerah Tingkat T Kaltim di - Samarinda 2. Pembantu Gubernur Wilayah Utara di - Tarakan. 3. Kakanwil Pertanahan Propingi Tk. T Kaitim di - Samarinda.UPATL KEPALA DAERAH TINGKAT IL BULUNGAN PENONTUKAI LOKAST Ui SaKLT UNUM TAIJURG LCk Dail FASTLIIAS Laanitya j OO Yalan Géiaciy: # Tokasi dip: Cr How S90/07/1 Tem IAI /1097 Dikeusrkan di Tanjung Selor Pade Feng 17 Juni