IABATAN IMIGRESEN MALAYSIA Lekatkan Kod Bor ‘BORANG PERMOHONAN PASPORT / OOKUMEN PERIALANAN aks INP V9 | Sls tandatan (peta berkeaan sak Kagan Pb Jens Dokumen, lamer | lobar 3 taegen Ey rary ea 1 sirens ee ai [Dy rap ny etn 1 faentatnang erin tote Popo eth Sings Ly Proon erenin i Rin a CD Paspor malate Terhad Brunet [Dy ootuen Patan Ted Negootanir [| seis emshonan sr road agent Dy rarer 1 fea teason on esos ig |" Na ~testanmta suc Tanattenesh LO] Remattnge ————- Dy teannteroston Spemovensch ‘aren mergemsatan RRA OT TOOREN PERT Sone osm Tha Penh Seer clad enema an Pn ; ae O senses, Ol a [ EEEEEEEEEEEE) | oe DARN PGRERGRRGR REE Ul steer at C1111 TH Dx tae 3.) No.Kad Pengenalan I I i) ">No Sijil Kelahiran/No. Sj Anak Angkat I UW pei 4 Tork Lie { ' , ‘NimaTandotengan! 5: ge Tempe etn pai oa poe 6 “eine ambsr Pron U I votre an 1 CLOUT TIT U1 ssen1500 2. Atma Sears mee COETE (EEE 7 ‘sebutkan negare sekiranye menctap di luar Malaysia) 9. “Toa erabwinan [El eeumrahwin 2] rotunda usar i FERMIONA MENCGAN TIN PASPORT/DORUNEN PERIALAN AN KERANA KEROEAAN, EHAGISAN MURASURAT DAN TAMATTEMPOH SAILARU 50. Sn isan motu Bahagin A, shai 8 ahapian can kplan paspon/dlamen sla ear bemombor i Tandalan (dalam peak bekersan + Petong jai sarkanaanEROHONAN ENGGANTHON PASPORT/GORUWEN FERIALANAA KERANA REHILANGAN a Kagnaan Poa 1 lesion maklumot di bshegin bahagan bshagin an kein porn pas mengenal ehlongantevebut Na, uiponidekumen peslnan ese TU 3 FETOTO WAN EASTON GANBAR TEROAND SGI NAR TONAR 12 Sia lan mater bahagan A bahepa bahagln En kplan du eping guar ebere rea psporvdshamen pefanan Weak, 1b) *Soyamengok bohoua ayaanak sey ™pemahridk pemsh meri pspon! a otumenpelanan bernambar I OO ©) "Say “baparbutena ‘erborsanaktanakseperdbsragan 4) SAYA MENGAKU BAKAWA SEGALA MAKLDMAT YANG DIBERKAN DALAM SORANS Nt [DALAM GETUL ON RENAA. SAYA FARA BAHAWA JKA SAYA TELAH MEMBERIAN tiasdQneaT PALSU OALAM BORANG IMI ADKLAH MENUADI SUATU RESALANAN DAN JA DISARTRAN KESALARAN SAYA GOLEH OKENAVAN OENDA TIOAK KURANG DAR AH0,009 [Daw TOK MELEBPH AMS,000 ATAU CIMUKLR PENJARA TORK KLRANG OAR SATU TAHUN DAN TAK HELEBR LIMA (5) TAMUN ATAU REDU-DUANYR SEKAL ENGI ATA PASPORT 1965 (POHAN 196) yang sh seperti wah memonon mansuldan gambar] rESUTUSAN CPO | i os To TOCEEEEOLLD |e No. tad Pengerlan TTT TT) Fae Ra TT F_PENVEROTAN PRSPORT/ DORIMEN PEUALANAN 14, Ste meogsa meetin pspordakumenpaplann bernombr: aa TTandsangan Peers CTendetongen Penal enyerh) aiprvDelamen Prana ‘URTUK CETARANKOMPUTER STndokan (V) dalam peak bean “+ Poeng ta ieskbetensan