KEMENTERIAN DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA
INSTITUT PEMERINTAHAN DALAM NEGERI
Jl. It. Soekarno Km. 20 Jatinangor ~ Sumedang Kode Pos 45363
Telp. (022) 7708252-7798253 Fax (022)7798256, Website. http /www ipdn.ac.1d
I: 800. 1.097
Doser 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 63 Tahun 2015 tentang Pedoman
‘Tata Kehidupan Praja Institut Pemerintahan Dalam Neger|; den
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2022 tentang Statute
Institut Pemerintahan Dalam Nege!
Memperhatikan Keputusan Rektor Institut Pemerintahan Dalam Negeri Nomor 423,5-422
Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Keputusan Rektor Institut
Pemerintahan Dalam Negeri Nomor 423.5-264 Tahun 2022 tentang Kalender
Akademik Institut rintahan Dalam Negeri Tahun Akademik 2022/2023.
Rektor Institut Pemerintahan Dalam Negeri memberikan izin meninggalkan Kempus IPDN,
kepada Praja IPON: "0 pee
Nama
Pangkat/Tingkat
NPP
Kelas
‘Alamat Tempat Cuti
Nomor HP
Keperluan Melaksanakan Cuti Akademik (Natal dan Tahun Baru Masehi 2023) Tahun Akademik
2022/2023, dilanjutkan dengan Penelitian dan Magang
Berangkat Tanggal Minggu, 18 Desember 2022 Pukul 09.00 WIB
Kembali Tanggal Kamis, 23 Februari 2023 Pukul 16.00 WIB
Catatan
a. Transportasi yang: Kendaraan Umum
digunakan
b. Lain-lain 1. Selama di daerah Praja sepenuhnya menjadi tanggung jawab orang tua
Praja;
2. Kembali ke Kampus melapor di Bagian Pengasuhan Praja;
3. Menjaga Wibawa dan Citra Lembaga,
Surat izin meninggalkan kampus ini dipergunakan sesuai dengan keperluan di atas, dimohon
pihak yang berwajib makium dan membantu seperlunya.
Ditetapifan di Jptinangor
Yang Melaksanakan Cuti jtahap-Dalam Negeri,
- wo, M.M.
NPP.
Mengetahui:
Tiba di - Kembali dari
Tanggal : .... Tanggal
Ketua RTRW, Ketua RT/RW,