9 Pacific INTERNATIONAL ATU KonsuLTAs Nokert KARTU KONSULTASI No registrasi DATA PRIBADI PELANGGAN Nama Pelanggan Tanggal Lahir Status Profesi/pekerjaan Tanggungan/Anak Nama Dokter DATA RIWAYAT KESEHATAN (MEDICAL HISTORY) Alergi Pelat & Pin Logam Gangguan kulit Diabetes Penyakit Jantung Epilepsi Kelainan tekanan darah ‘Sedang hamil/program rencana kehamilan Lainnya : “Apakah pernah melakukan perawatan Laser, Chemical peels, microdermabrasi? ‘Apakah pernah melakukan perawatan invasive Botox, Restylane, Collagen injections? Pengobatan saat ini: Apakah anda minum obat dan jika ya untuk apa? Memerlukan jin dokter Ya Tidak ALASAN, TUJUAN dan HARAPAN. KARTU KONSULTASI9 Pacific INTERNATIONAL KARTU KONSULTASI No kat KONTRAINDIKAS! UMUM PELANGGAN YANG SERING DITEMUI KONTRAINDIKASI Ya [Tidak | KONTRAINDIKAS! Ya Kelainan kulit, (spt acne vulgaris) Sinusitis Penyakit kulit, (spt impetigo) Konjungtivitis Timbulnya kemerahan pada kulit Haemorthage Urticaria /Aleret Luka pada jaringan Sunburn Operasi* Pembengkakan Patah tulang* Pembengkakan kelenjar Migraine Tersiram air panas| Botox, Dermal Fillers * (tunggu hingga 6 bulan) KONTRAINDIKASI PELANGGAN YANG MEMBUTUHKAN WIN MEDIS Kontraindikasi va Medical oedema/bengkak Tridak Kontraindikasi Ya Kondisi kejang Kelainan sirkulasi pembuluh darah. -Thrombosis Peradangan syaraf -Phlebitis -Embolism Saraf terjepit Nyeri wajah tidak dapat didiagnosa Pembekuan darah Baru operasi wajah (terbaru) Kardio Vaskular (gangguan jantung) Kelumpuhan otot wajah Hipertensi (darah tinge Kerusakan ruas tulang leher, Whiplash (cedera leher) Hipotensi (darah rendah) Slipped disc (cedera punggung ) Mengkonsumsi(antikoagulan) Pengeroposan tulang Mengkonsumsi obat diresepkan Artritis (radang sendi) Nervous dan kondisi psikotik Reumatik akut Disfungsi sistem saraf seperti: Diabetes ~ Sklerosis otot ~ Parkinson Infeksi ginjal ~ Bells Palsy Gangguan pernafasan (asma) Epilepsi Penyakit/kelainan kullt, kanker kulit Hamil KONTRAINDIKASI PELANGGAN YANG MEMBATASI PERAWATAN, Kontraindikasi va [ridak Kontraindikasi Ya Dernam (peningkatan suhu) Kulit hipersensitit Diare dan muntah-muntah Kulittipis Dibawah pengaruh obat, alcohol atau narkoba Hyperkeratosis Sinusitis Varicose veins KARTU KONSULTASI9 Pacific INTERNATIONAL KARTU KONSULTASI No kat KONTRAINDIKASI PELANGGAN YANG MEMBATASI PERAWATAN, Kontraindikasi Ya [Tidak Kontraindikasi Ya [Tidak Migren dan pusing Sunburn Riwayat sakit jantung, ginjal, hati Hilangnya sensasi kulit Styes (timbil) Kelelahan otot Radang di kelopak mata Bengkak, benjol tidak terdiagnosa Eczema Riwayat kanker kulit (wajah) Luka potong / Lecet Mengalami penyakit kulit menular/ infeksi akibat bakteri, virus, jamur Memar Botox dan filler (1 minggu setelah perawatan) Hematoma (memar tidak normal) Perawatan mikradermabrasi terbaru Keloid / bekas luka Luka bekas operas: = 2 tahun operasi besar ~ 6 bulan operasi kel PERAWATAN PELANGGAN SAAT INI ‘Apa produk yang digunakan? Cleanser Toner Day Moisturizer Night Moisturizer Exfoliator Mask Eye product SPF/Sunscreen Other Perawatan wajah yang pernah dilakukan? (lingkari yg pernah) Chemical peels Microdermabrasi Ekstraksi komedo Laser Dermaplanning Elektrolysis Facial cosmetic surgery Botox Laser hair removal/waxing Jika ya, apa perawatan wajah terakhir yang anda lakukan, kapan, dan apakah terjadi komplikasi? KARTU KONSULTASI4 Pacific KARTU KONSULTASI No kat ‘SARAN PERAWATAN PELANGGAN DI KLINIK/SALON/RS/SPA_ ‘SARAN PERAWATAN UTAMA: Jenis perawatan :Paket/non paket Nama jenis perawatan - Alat Waktu ~— Biaya ALTERNATIF: Jenis perawatan : Paket/non paket Nama jenis perawatan - Alat Waktu -_Biaya Umpan balik pelanggan : Evaluasi terapis PERNYATAAN PELANGGAN Saya menyatakan bahwa saya telah memahami perawatan yang akan saya terima dan juga menyatakan bahwa perawatan dapet dilanjutkan tanpa konfirmasi dari dokter saya. Ya Tidak Saya tidak akan menuntut atas segala reaksi yang terjadi sebagai akibat dari hasil perawatan Ya Tidak *Coret yang tidak pert Pelanggan| Tanda Tangan Tangeal H&BC Tanda Tangan Tanggal KARTU KONSULTASI