Nomor Sifat Lampiran Hal BUPATI NIAS UTARA Lotu, 23, Agustus 2022 Kepada Yth : 130/628 PEM /2022 1, Sekretaris Daerah Kab. Nias Utara Penting 2. Staf Ahli Bupati/Asisten Lingleup 1 (satu) lembar Setda Kab. Nias Utara Himbauan 3. Kepala Organisasi__Perangkat Daerah Kab. Nias Utara Kepala Bagian Lingkup Setda Kab. Nias Utara 5. Camat Se-Kab. Nias Utara 6 Lurah Pasar Lahewa Kab. Nias Utara ‘Tempat Untuk : Schubungan dengan surat Ketua Bawaslu Kabupaten Nias Utara Nomor: 0016/PM.00.02/K.SU-15/08/2022 hal Himbauan tanggal 15 Agustus 2022, maka dengan ini dihimbau kepada Pejabat Struktural dan Aparatur Sipil Negara (ASN) di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Utara untuk memastikan namanya tidak tercantum sebagai Pengurus/Anggota Partai Politik melalui laman hutps:/ /infopemilu.kpu.go.id/Pemilu/Cari nik. Selanjutnya disampaikan, bila ditemukan pencantuman nama/data pribadi sebagai Pengurus/Anggota Partai Politik, agar dilaporkan kepada Bawaslu Kabupaten Nias Utara serta mengisi Form Surat Pernyataan (terlampir) tidak menjadi Pengurus/Anggota Partai Politik dan melampirkan salinan KTP Elektronik. Demikian disampaikan untuk dilaksanakan. cars UTARA hy, KIL, ‘Alamat Jin. Gowe Zalausa Desa Fadoro Pulao Ltu-22855, Website Miaeutarakab oo d E-mail setdansitaraZ0 mma conLampiran Surat Bawaslu Kabupaten Nias Utara Nomor ——: opi /PM.00.02/K.SU-15/08/2022 Tanggal —: 1 Agustus 2022 SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertanda tangan di bawab ini: Nama 3 NIP Pangkat, Gol/Ruang Jabatan, Eselon Unit Kerja Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak menjadi Pengurus/Anggota Partai Politik serta tidak berafiiasi terhadap Partai Politik manapun, Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta tidak dalam ancaman atau paksaan dari pihak manapun juga, Apabila dikemudian han temyata terbuldi surat Pemyataan yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi dengan peraturan perundang- undangan. Lotu, Agustus 2022 Yang Menyatakan (Nama Lengkap)