FORMULIR OBSERVASI PERAWATAN KARDIOVASKULAR [eww stg Bos lar tangs Taatan [cteaan oman ee erm er, sk ie (90sec na [Pons Pano uri axon war Bung a) an preaean ers Seen S[wenpran ea rae Dsteags pon wean wen ie perp at [sora bro DEEN ROTA a sanperertsno OF (loor ec ane Re [eS nensnscmmsr on cra sa prarsan peu gan are [ex__eratang Wie tatoos Tas peoroan per rag ea Serr egg caro RST fe [ert Sp fsa peneanesn OR ROSDOE) ako ena fo dasenbaogan ve Tar [pa [enters a Rakes ar Gr WS 3 [an ent fT) rans 7 [wenepioncoston tla din jn dt BOBO rg domo ra [weston cot pene is Leb dren [Fa |Menteslan cst sta aa eR faa ao ah a aoc rao |ensesan sam boa — it [usrSerioniaa fle. Est [ect Peeison ik GS eas [sala Dement gil boo ese [asta periear gs ne Ua ica AE [a1 eat emmguon ets gasen oats [een por i pete rer roma Ei enter coo sn gl matin oan perc Ea [ong cost ener fee roo Ec Row spss Fa enter st ET £9 egeatusd mao: lin pene Pipers 53 eb tn tra RISE TT ie Sf [Merton serehinit stone warmer worn a Dat 7 uontees went nin ra 515 [versicion tempo i nage 525 enbuhan cat snc ilbenRS. mM JAKARTA, Jl. Matraman Raya No. 23 Jakarta 13140 Ruang Rawat / Unit Keria CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI TANGGAL // NGGAL ‘I! pROFES! HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN. ( Dtutsan Dengan Format SOAP, Planning Diss dangan Target yang Tek, Evia asl Taaaksana Stlshan ‘dsiom Assesment) Instruksi Tenaga Kesehatan ‘Termasuk Pasca Bedah / Prosedur (srk tus dengan Rie dan las) PARA (Bubunkan ‘Stempel Nama Paraf, Tol. Jam Pada Setiap Akhir ‘Catatan ) (0P.P hans rmembaca sou rencane pera) (DPIP Wajib Membubuhkan Stempel Nama dan Paraf Setiap Akhir Hari Sebagal Bukti Veritas] )taNccat 1| JAM PROFESI HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN, (Dtutskan Dengan Format SOAP, Placing Disetal dengan ‘Target yong Tenur,Evatas: Hae Tataksara ctastan ‘alam Assesment) Instruksi Tenaga Kesehatan ‘Termasuk Pasca Bedah /Prosedur (tests! Dass dengan Rincl don Jas) PARAF (Bubuhkan Stempel Nama (oPsP hares eravatan)Tempelkan Stiker Nama Pasien Tanggal masuk ruang rawat 20... Pukul Ruang rawat / Unit Kerja, CEK LIST ORIENTASI PASIEN BARU. Diberikan kepada] Pasien 0 Keluarga Oi Lain-tain 0 Tidak bisa dilakukan (jelaskan) PETUGAS RUANGAN © Perkenalan terhadap staf perawat dan staf lainnya FASILITAS FISIK 1D Nurse station i Lokasi ruang perawatan dan tempat tidur © Penggunaan TV 1 Lokasi kamar mandi, toilet, dan cara menggunakan toilet Gl Penggunaan telepon 1 Bedside monitor, ventilator, infusion pump (jka terpasang) © Cara memanggil perawat KEBIJAKAN DAN TATA TERTIB C1 Aktifitas harian bangsal (arahkan kepada diagram alur) Kebersinan kamar mandi Pengunjung dan jam kunjungan Pemakaian pakaian dari rumah Prosedur mengajukan keluhan. Prosedur pre dan post operasi (ka ada) Pelayanan makan Nomor telpon bangsal (berikan kartu nama bangsal jka diperiukan) Jangan menggangu pelayanan pemberian obat oleh perawat Prosedur mengenai cara bertemu dokter untuk menanyakan kondisi medis terbaru Diberikan brosur hak pasien DoOOoOQGOoooooo 043/revoorRIsHC/2013MANAJEMEN KESELAMATAN 1 Pencegahan jatuh Orang tidak dikenal G_Penggunaan gelang identitas pasien Gi Lokasi pintu keluar bila terjadi kebakaran atau fire exit © Bahaya api — ditarang merokok di lingkungan rumah sakit © Bila akan meninggalkan bangsal harus sesual peraturan rumah sakit BARANG-BARANG BERHARGA / PROTESE @. Gigi palsu O Tidak =O Ya 0 Atas Gi Bawah Disimpan oleh b. Alatbantudengar O Tidak = Ya 5 Kenan = Kiri Disimpan oleh . ©. Barangberharga Tidak ada Ada Disimpan oleh pasien / keluarga (sebutkan) 4d. Lain-lain . Dikembalikan kepada pasien / keluarga (nama) (tta) (hubungan) PERNYATAAN Bahwa saya (pasien / keluarga) setuju untuk menyimpan barang berharga tau uang selama dirawat, Saya tidak akan meminta pertanggung jawaban rumah sakt jka tejadi Kerusakan atau kehilangan, Jakarta, ‘Yang memberikan Oriontasi: ‘Yang menyatakan/ Saksi ‘menerima orientasi o43/revoorRusHcr2013J), Matraman Raya No.23, Jakarta Timur Telp : +62 21 29361160 (hunting), oy RUMAH SAKIT JANTUNG JAKARTA i Fax ; +62 21 29361161 website : http://jakartaheartcenter.com CHECK LIST PERSIAPAN RAWAT INAP PASIEN BARU. No Perlengkapan am pela Keterangan Ruangan 7__[Ruangan Kondisi bersih (dinding, lantai, plafon) 2 [Tata letak barang di ruangan rapih dan sesuai pada tempatnya [3__|Ruangan tidak bocor [4__|Tempat tidur pasien dan remote berfungsi balk [5__[Nurse call berfungsi dengan baik [6 __ |Tombol code biue berfungsi baik 7___|teman 8 __|Meja makan 9 [Dispenser terisi 710._|Gorden terpasang dan dalam Kondisi bersih ‘1 [Linen tempat tidur bersih dan rapih 12_ [AC berfungsi dengan baik [13 _ [Remote AC tersedia dan berfungsi dengan baik [14 _ [TV berfungsi dengan baik 15 _ [Remote TV tersedia dan berfungsi dengan baik 6 _|Tersedia tempat sampah [17__[Pengharum ruangan F18__|Lampu berfungsi baik 79 |WiPIVIP: ~ Microwave tersedia dan berfungsi baik ~ Kulkas bersih dan berfungsi baik - Sofa bed bersih = Balkon terkunci = _Cangkir dan Gelas bersih 20 |SemiviP: = Sofa Bed bersin Kamar Mandi [21_|Kamar mandi bersih dan kering 22 _|Flush closet berfungsi dengan baik 23. |Tersedia tissue toilet '24 | Nurse call toilet berfungsi dengan baik 25 _ |Tersedia tempat sampah 26 |Tersedia keset Jakarta, Perawat Serah Terima Pasien/Keluarga ( 0236/revO0/OPR/JHC/2015e JAKARTA HEART CENTER ga Kedatangan z TEMPELKAN LABEL IDENTITAS NAMA PASIEN eae 'ANAMNESIS : Pasion Sendit ‘Orang Lain, Hubungan (sebutan, KESADARAN ; Compos Mens Anat Desa ‘ALERGI bat Makanan KELUHAN UTAMA ‘Somnolen Stupor ccs Lanny Tak RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : (ormasck swayat pengobatanteral, lus yang erpatang san Slur bla ada) ketihan ambahan, dela pemerisaan) RIWAYAT GANGGUAN KEHAMILAN ya, jolaskan RIWAYAT PERSALINAN Normal Covsar Premature Kons Fisk Saat Lane Cacat RIWAYAT IMUNISAS! Lenghap BCG, OPT, Hepatts 8, Pollo, Campak RIWAYAT TUMBUH KEMBANG ANAK RIWAYAT KESEHATAN SEBELUMNYA PEMERIKSAAN UMUM: TO....mnHg. Nad... Suh. Pemapasan, PEMERIKSAAN FISIK. PARU JANTUNG PERUT ANALISA HASIL. PEMERIKSAAN PENUNJANG. tak erat Badan Laie AQ Panjang Lah om Tidak Cacat ‘Tidak lengkap, stan “Tidak perch dein $902...% Nyon: Tidak ingen Sacang Borat STATUS PSIKOLOG!: —Gelisah —_Takut [STATUS SOSIAL EKONOM ORANGTUA. Tigo dp rang tua andinginsh Tap gpl: Rua Aparemr! Pa! anys etargarerbat treat yg pat dnubung Nome Hoon Tepe ‘orang wa bokena: ya, sebagal “Te SSKRIMING GZ 0p ot an Fiske Mains Tidak Riko Maint [STATUS FUNSIONAL pt srry pent sr Mandi erly bantuan, Konsul habits anting [SKRINING RISIKO ATU rm wn mn ea Risko tngaljatsh Rio ronda atuh Tek beresko CIAGNOSAUTAMAPRIMER: 1op10; DIAGNOSA SEKUNDER. IRENGANA PENATALAKSANAAN ENCANA PENATALAKSANAAN OAN TARGET TERUKUR er, Rencone Dagnosth dengan gear Rencan Teal dengan age erhur Rencana Dit dengan tet ear Rencana Tera Nye dengan gel rahi an [RENCANA KEPULANGAN: Cire arrow eben enacts jrting Tok ebutunan alt arts: Ya etna Eoukes! Diagnose Proseaur bat batan Perawotan ka a yee enggunaan antkoagulan— Lainnya Diisi oleh Doktor yang pertama kali menerima pasion “Tanggal sam ‘Stempel Nama dan part Dotter yang Menangan 162/ravO4/MIOKIJHCI2015Tempelkan StkerNama | Pasien [Pasion masuk melalui: © 1GD OPolklnik OOK — dengan kursirodarbrankarijalan (ih sah sat) Ikesadaran: Qcompos mentis Qapatis Quelium —Qsomnolen Ostupor Ges: |Barang berharga: © Aat bantu dengar ‘Okaca mata OPertiasan © Pakaian © Tidak ada © Disimpan di security © Disimpan pasien © Dikirim kerumah oe a p ager ae era ‘Obst: Reskel TB! PB: em LILA: CM (seus dengan kondisi) in a eae cn ocaroee pet Nec | skrning Nyervchest pain: \Gelang tanda alerg dipasang Tidak nyeri Diberitahukan ke Dokter/Farmasie/Dietisien "Ya, Bila Ya.gunakan formulr Penilaian Nyeri Flac ‘Scale untuk anak dan frmulr Peni untuk neonates Lokasi Perjalaran Frokuensi Lepor Doxter "Gye, Jam... OTidak fiwayat Kesehatan sebelumnya: CPenvalijantung bawaan © Asma, tahun. © DM, tahun Post operasiinterensi tahun ‘Crwayat penyait jantung dalam keluarga Otidak ada JRiwayat imunisasi: © _Lengkap: BCG, DPT, HepattsB, Polo, Campak ‘O Tidak imunisas (ot sah sau, jar 3 Skala Nyen [Aiasan mask RS (Kelunan Ularay O Tidak Lengkap |Riwayat gangguan kehamilan trimester 4: Qy2, el@skaP oo tidak JRiwayat Persalinan: — CNormal QrcaesarOPremature Qcacat tidak cacat BBlahir: kg, panjang cm eerste a Tengkurap, usia usia © Berd JKembang (khusus pasien ° Tenskurap, oe Oe, is ¢._Berjalan, usa. Bicara usia £_Tumbuh gigi usia Riwayat Psikososial 1, Status psikologis. = QTenang OCemas O Tat OMaran OSedin 2. Status mental O Sadar dan berorientasi balk (© Ada masaiah pertaku 3. Status sosial dan konomi: a. orang tua pasien bekerja?” Ora, sbg Oridak Tinggalbersama_Corangtua Onan Clainnya ‘© Hubungan pasien dengan anggotakelvarga: Bak © Tidakbak 4. koluergaterdekat yang dapat dinubungi:_Nama Hubungan telepon Skrining Gil (Berdasarkan modikasi pesiatic york malnutrition score/PYMS): 1. Apakah anak tampak kurus? stor “Tidak ° Ya i 2 Apakah dalam 2 minggu terakir trad penurunan 6B? 3 Tak ° © ya (penurunan BB yang tak sharapkan: pakalanlonggar, BB sult nalkjka <2thn) 1 3. Apakah tees! penurunan asupan makan temasuk minum susu dalam seminggu? a Tak ° ya, (penurunan asupan makan dari biasanya) (tidak ada asupan atau hanya minum susu 1 eberapa mi) (bila skor 22, pengkojian lanjut oleh dietsien), dietisien lapor dokter jam Total Skor: 057/revo1/Ai/IHC/2013[Pemeriksaan Fisik JPorencanaan Pulang: battar Masalah Keperawatan [Sara Olkterik “ Orridak tere Sianosis Ova O Tidak IKonjungtiva OAnemis OrTidak anemis Jari tabuh OAda O Tidak ada [Reta dado QAda— Otakada—_Tekanenvenayuguisis .. cmi2o f [tewePenationkapier — O>adetk Oazantk tes Ooue Cree Onan B lecnux daca Qoembung Ocerury Osinetis © asimenia * rerasang Orin daca Cra Osa denis ceain Edema Ca ct Lainn. sbutian oy [Faema Ove Omak Derajat Edema BE bowat Obangst Odigin & tain, sebuthan.. F [Batas Jantung Ove ‘Onrdek, setaskan E |peooaea Ova Oak, Jtasan Bun Janung a ‘Onicrmat — Oda Normal easton E |catop Osta Oridak aca furmur Orda Oraak ada = |suara Notes Normal Oak normal, Jlaskan ee fiat ‘Ove Onaak 3 founan Ore Oreax 8 E Ihsiniain sebutan Defeksasi Ova OrTidak is Ove Ona eacaan ah ‘Onermat ak Noma Blue spel Ors Ortidak & fronapat tka Or Oneak ee Pemasangan Vine © Ya bertanda xpada gambar) tidak Los tkaesiedema (bran tan Nrstan ots pada gamba) [Skrining Status Fungsion ‘OWMandin ‘OPerty bantuan, sebutkan | Stina Riko cideratatun: Raho Rendon Chsua Tngot Laponon one fag Oak Bersko (ats rato tat earn ain to jan dtd cat) ‘. Perawatan kebutuhan dasar pasien: OMandi Obwanty , Memertukan alat bantukhusus; = Oya Omisak ©. Pertu rujuk ke komunitas tertentu: Ova, ~ Onder © Kebutunan edukasi: Ya, CrDiagnosa QObatobatan C)Perawatan ike Onehsbitas! Ouyert Shes Olsinnya ‘Otidak ‘Masalah Keperawatan ‘Tujuan dengan Target Terakar Tangaal Perawat yang melakukan pengkajan‘Tempelkan Stiker Nama Pasien PEMANTAUAN NYERI PASIEN BAY! / ANAK BERDASARKAN PENILAIAN FLACC SCALE Tanggal masuk ruang rawat_..... Pukul Ruang rawat / Unit Kerja TeL KATEGORI a Tidak ada ekspresi yang_| 0 w kKhusus (seperti senyum) A Kadang meringis atau ol mengerutkan dahi J menarik dirt A Sering/terusmenerus | 2 mengerutkan dahi, 4 rahang mengatup, dagu bergetar Posisi normal rieks 0 Tidak tenang, gelisah, 1 EKSTRE —tegang MITAS Menendang atau 23 menarik kaki Gerbaring tenang, posisi | 0 sc normal, bergerak mudah E R Menggeliat-geliat, bolak- A balik berpindah, tegang 1 kK A Posisi tubuh meringkuk N aku / spasme atau 2 menyentak ™ Tidak menangis 0 E N Merintih, merengek, 1 A kadang mengeluh N Gc Menangis tersedu-sedu, | 2 1 terisak-isak, menjert s Senang, rleks 0 Dapat ditenangkan 1 dengan sentuhan, KEMAMPUAN pelukan, atau berbicara, DITENANG. dapat dialhkan, KAN 2 Sul tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau distraksi SKOR TOTAL NAMA & TANDATANGAN PERAWAT (059/revO0/MDK/JHC/2013e ‘Tempelkan Stiker Nama Pasien JAKARTA HEART CENTER, aL Maaren Ray No. 23 deka Timur PEMANTAUAN RISIKO JATUH PASIEN BAY! DAN ANAK BERDASARKAN PENILAIAN Humpty Dumpty Scale Ruang Rawat : PROTOKOL PENCEGAHAN JATUH PASIEN BAY! DAN ANAK 'SKORING 1 | SKORING 2 | SKORING 3] SKORING 4 PARAMETER KRITERIA SKOR | SAAT MASUK | TGL: ToL: To: Dibawan Sano 37 nun, 71 than > tahun Takion Perompuan Keiainan Nevroog Perubanan dalam oksigenasi(Masaian [Saluran Naf. Dehidrasl, | 3 Anemia, Anoreksia, Siokopisakt kepaa, di) Keiainan Pak Penlaks Diagnosis Lain 7 Tidak eadarteracap hoteratasan Lupa keterbatosar umuR JENIS KELAMIN DIAGNOSA GANGGUAN KOGNITIF iu saat bay-anak Pasion menggunakan ala FAKTOR [bantu atau box atau 3 LINGKUNGAN | mebel Pasion borada difompat aur Diiuar rang rawet a RESPON [alam waiau 2 jam ‘TERHADAP OPERASI/ OBAT PENENANG/ |. ¢3 am 1 EFEK ANESTES! Dalam wakty 48 jam Bernacanmacan Oba yang digunakan: bat Sedat kecual pasion ICU yang menggunakan sedasi dan paratsis) 3 PENGGUNAAN | Hipnotk, Barbiturat OBAT | Fenotazin, Antisepresan, Laksans/ Duvet Narkotk [Salah satu da pengobatan gi atas [Pengobatan lain i TOTAL SKOR 'PARAF & NAMA PETUGAS YANG MENILAL (047/revoO/RI/JHC/2013Standar Ri 0 Rendah (Skor 7-11): 4. Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga . 2. Buat posisi tempat tidur rendah dan ada remnya. 3. Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman. Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan kaki atau bagian tubuh lain terjepit. 4. Menyarankan agar menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan (kecuali untuk unit tertentu).. Edukasi orang tua/ pendamping untuk selalu mendampingi anak ke kamar mandi Menempatkan pasien dekat nurse station bila memungkinkan. 7. Lingkungan harus bebas dari kondisi yang mengandung risiko. (contohy lantai yang licin, kamar mandi yang basah sehingga berpotensi membuat pasien lebih mudah jatuh, dil) 8 Memberikan penjelasan pada pasien dan keluarga (form edukasi pasien/ standing akrilik cara pencegahan pasien jatuh) 9. Form edukasi pasien harus berada pada tempatnya, Standar Risiko Tinggi (skor = 12): Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning. 2. Memasang tanda peringatan risiko jatuh, berupa tanda wama kuning yang di pasang pada bed dekat kaki pasien. Lakukan penilaian ulang bila ada perubahan kon\ dan pengobatan. ‘Saat mobilisasi, pasien ditemani oleh perawat! bidan atau keluarga. ‘Tempat tidur pasien disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien. Pasien yang memerlukan perhatian diletakkan dekat nurse station, bila memungkinkan. Libatkan keluarga! pendamping pasien dalam membantu aktivitas pasien sehari-hari ‘Tempatkan pasien pada tempat tidur yang aman (misalnya posisi tempat tidur yang rendah dan railing selalu terpasang,) Prxnerae 9. Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan. (047 /rev00/RI/HC/2013