Alio Sanz Ortodoncia y Ortopedia

ORTODONCIA Y ORTOPEDIA con Aparatos Funcionales Juan J. Alié SanzOrtodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales Prof. Dr. Juan J. Alié Sanz Doctor en Medicina y Cirugia Profesor titular Universidad Complutense de Madrid Secretario General de la Asociacion Iberoamericana de Ortodoncistas _ Ripano EDITORIAL MEDICAEditor Coordinador: Rafael Lopez Gomez © Copyright de Ortodoncia y Ortopecia con Aparatos Funcionales Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicacién puede reproducirse 0 transmitirse or ningtin medio electrénico, mecénico, incluyendo fotocopiado o grabado por cualauier sistema de almacenamiento de informacién sin el permiso escrito de los ecitores. Ortodoncia y Ortopedia con Aparatos Funcionales. ‘Autor: Dr. Juan J. Alié Sanz ISBN - 13: 978-84-609-9549-4 ISBN - 10; 84-609-9549-6 Depésito Legal: NA 678-2006 moreso en Espana por Linegratic Pal. Landaben, Calle 7 - Patio 1 - 81012 Pamplona (Navarra) - e-mail: inegrafio@terra.es Primera Edicion, afio 2006 Maquetacion y cisefto de portada: Ripano, S.A. Correccién de estilo: Luz Heiser Cartagena Ruiz, \ustraciones: Enrique Tortosa del Toro. Ripano EDITORIAL MEDICA Ripano, S.A. Fonda del Caballero de la Mancha, 195 28034 Madrid - Esparia Telotonos (+34) 91 372 13.77 91 795 84 41 Fax (+34) 91 972 03 91 E-mail: info@euroibrostocricos.com Web: http we eurolirostecricos.com Delgelones: Roano, Maco: ipa, Port: Fiano, Venez: Ccaeggo, 30 ‘25d Ae 672 Luareaen wel Fioao,Eevador (cede Poa oso. at vere 5° BF ‘Cae 197 107-880, (Cleo us Camels, 78 Cobia macane 2720-812 Cassre ced Post 2072 Naso, cu Eee asco DF Tol (481) 204828 260 ence, Versa Tob 8502 26 431 Tatlora: 0% 89156112568 Erte crtentngt Ta (58) 241 8.22 97 a5 Most (SR COWAI 18S Fae OT SH xs ‘oserareanodatoones Erk mal estiakigtt@rpd com.mx receeaindeaboinstcim Bots Por egentina Peano Bua Litera Geiea co Pos toy Osta CORPUS a. Sy Fs Wat ripntedogenscam Supra $8 Te. mx» S436 dre 2000 Peano Ipmeosbeajaroses Eat leaebeuayshoo.con sin 101418 Te Fe «4 829 0022 (1119 Cap ede ‘a Aiacen 3152 OF 206 San Ba Lina 41 Pay ——_ARGENTINA Teldoras 24-601 9847-5193, emesredeopustoscomar Tate 2261164 wacopsres com at Ripano Francia: Teléfono (+33) 450 940 336 - E-mail: proerez@wanadoo.r Distrubucién: Argentina - Bolivia - Colombia - Costa Rica - Chile - Ecuador - El Salvador ~ Estados Unidos ~ Guatemala - Honduras - México - Nicaragua - México - Panama Paraguay - Pert - Portugal - Republica Dominicana - Uruguay - VenezuelaAGRADECIMIENTOS. Agradecimientos Debo comenzar este apartado citando al que fue mi maestro, el Prof Juan Pedro Moreno Gonzalez. De él recibi las mas importantes ense- fanzas de la ortodoncia y me abrié el camino de mi vida académica y docente. La realizaci6n de esta obra ha sido fundamentalmente un trabajo personal y asf, Jz mayor parte de las personas que me han ayudado a realizarla lo han hecho de una manera indirecta, no por ello menos importante. En primer lugar mi maximo agradecimiento a los grandes maestros de la ortopedia funcional, en especial a Jos doctores H. Bimler, el cual me ensené algunos de los secretos en la utilizacién de su apara- toy me hizo comprender la filosofia de su uso y R. Frankel, al cual quiero agradecer que naciera en mi el interés por su aparato, el cual no ha dejado nunca de darme grandes satisfacciones en la clinica. Tampoco puedo dejar de referirme al Dr. Morillon el cual fue e? pionero en la uti- lizacion del regulador de funcién en Espana. Quiero agradecer a todos los profesores del departamento de Estomatologia IV de la Universidad Complutense todo lo que he aprendido de ellos en tantos aftos de convivencia académica y en especial a mis compafieros de ortodoncia, la Dra, Muelas, el Dr. Palma y el Dr. Marin, con los cuales comparto diariamente la dura tarea de la ens: za y de los que todos los dias aprendo algo, ya sea de ortodoncia, de docencia o de la propia vida, que muchas veces es la mas importante de las ensenanzas. No quiero dejar de referirme a todos Jos alumnos que han pasado por el master de ortodoncia. De ellos he sacado el estimulo del estudio constante y enseniandotes, muchas veces he aprendido yo mas que ellos. Mi maximo agradecimiento a mi familia, a mi hermanos Carmen, Jorge y Carlos por su estimulo y apoyo, a mis hijas Patricia y Eva por sus opiniones y ayuda en la elaboracién de las figuras y sobretodo por regalarme el tiempo de estar juntos para escribir Io ellas Haman “el libro”. A mi padre, al cual le debo el ser médico y el ser estomatdlogo ya que sin sus orientaciones seguro que mi vida profesional hubiera ido por caminos muy diferentes y este libro jamas hubiera sido escrito, a el debe ir el parte la dedicatoria de esta obra En tiltimo Iugar de referencia pero primero de coraz6n, a ti Carol, por Jo que ya sabes y no voy a explicar aqui Sin todas estas personas, el lector no tendria en sus manos este libro, al cual siempre le agradeceré que lo leaPROLOGO Prélogo Los aparatos funcionales tienen algo magico, misterioso cuando: los utilizamos en clinica en nuestros primeros pacientes, pero, y a pesar de que tengamos una amplia experiencia en su uso, manca dejan de sorprendernos. Cuando observamos como son capaces de modifi- car las relacionales dentarias y oclusales y, sobretodo, lograr una armonfa facial en un paciente con una severa clase II y un perfil retrognatico, nos damos cuenta que estamos ante una serie de apara tos “especiales” que nos pueden ayudar mucho a solucionar algunas patologias de nuestros pacientes. Esta ha sido Ja atraccién principal que me produjeron cuando empecé a conocerlos, y esta ha sido la gran motivacion que me ha llevado a estudiarlos y a profundizar en su conocimiento durante toda mi vida profesional y académica. Como docente de la asignatura de ortodoncia, durante muchos aiios he impartido los temas referentes a los aparatos funcionales. De esa ensefianza con los alumnos que estaban cursando la licenciatura de odontologia surgié la primera idea de escribir este libro y la razon concreta es que yo no podia referirles a estos alumnos un libro sobre este tema que fuera sencillo, claro y consistente, Cierto que hay muchas obras y abundante bibliografia pero, la mayoria de las veces, no estaba a su nivel, era demasiado profunda y densa o no compren- sible para un alumno de este nivel, Entonces me embarque en el camino de realizar un libro que cumpliera las principales necesidades de estudiante de pregrado. Ahora, viendo terminado el libro, creo que solo he cumplido en parte este objetivo, pero existe una importante razon, Mi labor docente se reparte entre la ensenianza pre y postgraduada, Los alumnos del master de ortodoncia de la Universidad Complutense de Madrid a los que he impartido docencia durante toda mi vida aca- démica también me reclamaban un libro que les sirviera de referencia para adentrarse en el mundo de los aparatos funcionales. A medi- da que iba desarrollando los temas me acordaba de ellos y he preten- dido que también sea titil en este sentido. Por tanto, creo que este libro es muy adecuado para el alumno de master 0 postgrado y util para el alumno de pregrado, el cual encontraré toda la informacion que puede necesitar para su nivel, pero, también tendré la posibilidad de profundizar en el conocimiento de una manera répida y clara El tercer grupo importante a quien va dirigido este libro es al clinico, He intentado que la obra pueda ser una herramienta de trabajo, de refresco de conocimientos y de consulta. it Sedona Onepeda2 TTorsanea acess PROLOGO He dividido el libro en siete capitulos. Los dos primeros exponen las bases y fundamentos de los aparatos funcionales. He disefiado el tema de la mordida constructiva en estos capitulos para que sirva de base al resto y, tratada como esta desde un punto de vista biomecni- co, clasificarla de una manera sencilla y razonada. El resto de los capitulos esté dedicado a un aparato funcional concreto. Existen muchos aparatos funcionales, Ia raz6n de elegir los cinco que se pre- sentan (Bionator, Bimler, Regulador de Funcién de Frankel, Aparato de Herbst y aparatos funcionales combinados) es porque cada uno de ellos representa un filosofia distinta y son prototipos de todos los demas, Cualquier otro aparato funcional no descrito aqui es derivado de cualquiera de los expuestos. He intentado en cada aparato descri- to se pueda obtener la informacién basica de sus indicaciones y su disefio, no queriendo entrar en detalles que harfan esta obra demasiado densa y compleja, circunstancia que se sale completamente de los objetivos marcados. Al final de cada capitulo esta referenciada la bibliografia correspondiente. A este respecto es conveniente aclarar que existen varios tipos de referencias, Una es la bibliografia basica, aquella que debe conocer el alumno de pregrado y que debe leer y estudiar el alumao de postgrado 0 que puede ayudar al clinico a profundizar en el conocimiento o servir de herramienta de consulta. Después aparece la bibliograffa complementaria, Estas referencias son las més actuales desde el momento en que se terminé el libro y pueden ser muy tiles para aquellas personas que deseen tener una informacién complementaria precisa y exacta del capitulo que est leyendo. También sera una informacién muy agradecida para las personas que realizan trabajos de investigaci6n concretos o tesis doctorales sobre estos temas. Todo el libro es fruto del estudio y de la experiencia clinica del autor, Algunos temas, sobretodo en lo relacionado con el punto de vista biomecdnico, son originales, no encontrandose referencia biblio- gréfica alguna. Esto es muy evidente en el capitulo de aparatos funcionales combinados 0 en el del aparato de Herbst Cada aparato descrito tiene sus peculiaridades y en éstas es donde se pone especial atencién. Esto es también evidente en el capitulo correspondiente al regulador de funci6n de Frankel. La complejidad en la construccién de este aparato hace que muchas veces se fracase en su uso por un defecto de disefio. En el capitulo se exponen paso a paso como debe construirse y como debe ser utilizado. Por tiltimo, al final de cada capitulo se expone un caso clinico en el que se ha utilizado el aparato correspondiente. Pretendidamente, he huido del luci- miento personal para acerearme mas a la exposicién que sustente lo escrito. Cada caso esta descrito por una razén determinada, conclu-PROLOGO. ssidn que al final no he desarrollado, mas que nada, para que sea el lector quien sague sus propias consecuencias. Para terminar, agradecer al lector que ahora tiene ¢ste libro en sus, manos el que lo haya escogido y desear que le sea util y le aporte algo a su propio conocimiento. Esa es para mi la mayor satisfacci6n y la raz6n de haber realizado este trabajo, El Autor B regency Ora con aparates FunconaesINDICE Indice Capitulo 1. Desarrollo de un concepto on. 25 1.1. Caracteristicas de los aparatos funcionales 27 {.2. Funcionalismo: 28 1.2.1, Crecimiento craneofacial Mattiz funcional css... 30 1.2.2. Modelo cibernético de Petrovic .. sooo BT 1.2.3. El papel de la musculatura 32 1.2.4. Los cuatro elementos del crecimiento craneofacial 33 1.3. Los inicios y el desarrollo posterior seeesnens 34 1.3.1. Aparatos funcionales mioténicos y miodonai 36 1.3.2. Los aparatos funcionales en la actualidad ............ 37 1.4. Clasificacién de los aparatos funcionales .......... . 37 1.5. Bibliografia basica ... 39 1.6. Bibliograffa detallada 39 Capitulo 2. Efectos generales de los aparatos funcionales 43 2.1. Aparatos de restitucién funcional .. 45 2.2. Aparatos de resitutcin morfoldgica 45 2.3. Efectos generales de los aparatos funcionales . 47 2.3.1. Bfectos a nivel muscular ... . ; 2.3.2 Efectos a nivel de la articulacion temporamandi- bular - 48 2.3.3. Efectos a nivel dentario 49 2.3.4, Efectos esqueléticos 33 2.4. Mordida constructiva 53 2.4.1, Toma del registro en clinica 54 2.4.2. Prescripcisn del registro de la mordida constructiva - 35 24.3, Factores que determinan la toma de la mordida CONSEEUCLIVA asset seen 57 2.4.4, Andlisis del perfil... sven 58 2.4.5. Bibliografia detallada Josten 60 Capitulo 3. El Bionator 63 3.1. Introduccién . : 63 3.1.1. Desarrollo del Bionator enone oe 65 3.1.2. Componentes 65 3.2, Tipos de Bionator 69 3.2.1. Bionator estdindar ccc von 69 2 regency rape] on paras FuncenaesINDICE bil 3.2.2. Bionator inversor 70 3.2.3. Bionator protector 72 3.3. Efectos del Bionator sone . 72 3.3.1. Efectos dentoaiveolares R 3.3.2. Efectos ortopédicos B 3.3.3. Efectos funcionales 74 3.4. Mordida Constructiva .. 74 3.5. IndicacioneS econo stone 75 3.6. Bionator modificado . 5 3.7. Bionator con anclaje extraoral sen 76 3.8. Bibliografia basica .. 7 3.9. Bibliografia detallada 76 3.10. Bibliogratia especifica .. 1 Caso Clinico 1 evn oe 78 Capitulo 4. El modelador elactico de Bimler ... 87 4.1. Introduccién ..... a 89 4.1.1, Caracteristicas generales 89 4.2. Descripcién general 90 4.3. Clasificacién de las maloclusiones a1 4.3.1. Consideraciones a esta clasificacién 3 4.4, Manipulaci6n del aparato ose 94 44.1. Manipulacién en el resorte de Coffin... 95 4.4.2. Manipulacién en el arco vestibular ve 97 4.5. Estabilidad del aparate como sennnnienne 99) 4.6. Efectos generales a 101 4.6.1. Efectos esqueléticos .. 101 4.6.2. Efectos dentoalveolares 101 4.7. Variaciones y tips... . 102 4.8. Consideraciones a los tipos de modelador elstico vn. 107 Caso Clinico 2 .. 103 Capitulo 5. Reguador de funcién de Frankel . 119 5.1, Introduccién . 121 5.1.1. Caracterfsticas generales 121 5.1.2, Mecanismo de accién 122 5.1.3. Tipos de aparatos os 124 5.2. Descripcién general. Componentes 124 5.2.1. Regulador de funcién tipo Ta 124 5.2.2. Regulador de funcién tipo Ib 126 5.2.3, Regulador de funcién tipo Te 127 5.2.4, Regulador de funcién tipo II 127 2 Teemeny rei eon aparatosFunconalesINDICE 5.2.5. Regulador de funcién tipo IIL 128 5.2.6. Reguador de funcién tipo IV .. 128 5.3. Construccién de los distintos tipos 129 5.3.1. Proceso de construcci6n en el tipo I... 129 5.3.2, Proceso de construccién en el tipo I 135 5.3.3. Proceso de construccién en el tipo IIT 136 5.3.4. Proceso de construccién en el tipo TV 138 5.4.Indicaciones clinicas. Mordida constructiva 139 5.4.1, Indicaciones del tipo a. su. - ones 139 5.4.2. Indicaciones del tipo Tb 140 5.4.3. Indicaciones del tipo To as... 140 5.4.4. Indicaciones del tipo II 141 5.4.5. Indicaciones del tipo 141 5.4.6. Indicaciones del tipo IV 142 5.5.Manejo Clinico . 142 5.5.1, Andllsis del perfil 142 5.5.2 Toma de impresiones 143 5.5.3, Mordida constructiva son 143 5.5.4, Ajuste intraoral sostnnennn 143 5.5.5, Adaptacion del aparato 145 5.5.6. Normas de empleo ... 145 5.6. Discusidn sobre los efectos del regulador de funcion de la literatura 145 5.6.1, Efectos sobre el maxilar 145 5.6.2. Efectos sobre los incisivos superiores - 146 5.6.3. Efectos sobre el crecimiento muscular .. 146 5.6.4, La expansion 146 5.7. Bibliografia basica 146 5.8. Bibliografia complementaria 146 5.9. Bibliografia especifica 148 Caso Clinico 3 150 Capitulo 6. El aparato de Herbst 159 6.1, Introduccién 16t 6.2. Disefio sone 164 6.2.1. Aparato de Herbst clasico sosennevnes 161 6.2.2. Aparato de Herbst con férulas fijas soe 163; 6.2.3. Aparato de Herbst con férulas removibles wc 164 6.2.4 Aparato de Herbst mixto ss 165 6.3. Clasificacién-resumen a ssa 165 6.4. Proceso de construccién onsnuneene 166 65. Bfectos generales 167 6.5.1, Sobre la mandibula 167 6.5.2, Sobre el maxilar 167 23 SraienieyOnepese]INDICE 65.3. Sobre la ATM 167 6.5.4. Efectos dentarios senstnnennn nnn 167 6.6. Idendificacién de los efectos dependiendo del tipo de aparato 168 6.7. Mordida constructiva sen 170 6.8. Indicaciones generales 171 6.9. Bibliografia basica 171 6.10. Bibliografia especifica 171 6.11. Bibliografia complementaria 172 Caso Clinico 4 174 Capitulo 7. Aparatos Funcionales Combinados .ssennennne 183 ToL. Introduccion o.oo oe 185 7.2. Caracteristicas generales, TIPOS .svnnennn 185 7.3. Analisis biomecai 05 de los distintos tipos de aparatos . 189 7.3.1. Andlisis biomecdnico de los AFC tipo 1 wiccnnennn 189 7.3.2. Andlisis biomecanico de los AFC tipo 2 194 7.3.3. Anélisis biomecanico de los AFC tipo 3... 198 7.3.4. Analisis biomecdnico de los AFC tipo 4 .. 199 7.4. Efectos generales 204 7.5. Indicadores generales ... 210 7.5.1. Indicaciones especificas de los AFC tipo 1 21 7.5.2. Indicaciones especificas de los AFC tipo 2 2 7.5.3 . Indicaciones especificas de los AFC tipo 3 ccc. 212 7.5.4. Indicaciones especificas de los AFC tipo 4 212 7.6. Caracteristicas del aparato intraoral sossesne 213 7.6.1. Combinacién Bionator. AEO 213 7.6.2. Combinacién aparato de Herbst. AEO wvsnensnnne 216 7.6.3. Activador de Teuscher .. vs owe DUT 7.6.4. Activador de Pfeiffer-Grobety ssenennsnne 219 221 222 223 7.7. Diagnéstico general . 7.8. Manejo clinico .. 7.9. Bibliografia basica .. 7.10. Bibliografia especitica 223 7.1. Bibliografia complementaria .. 224 Caso Clinico 5 ... 226 24 [oradonclay Groped Jeon Aarato ForcionaesDESARROLLO DE UN CONCEPTO a fe Ah vee a +? =Desarrollo de un Concepto EI grupo denominado como aparatos funcionales esta formado poy una gran variedad de medios terapéuticos encaminados a corre- ir las displasias esqueléticas que subyacen en el fondo de muchas maicclusiones, Este grupo de aparatos es muy extenso y existe una gran variedad que hace dificil establecer unos denominadores comunes a todos ellos. Sin embargo, estos denominadores existen y es de suma importancia conocerlos adecuadamente, Este conocimiento general nos va a proporcionar el arma mas importante a la hora de utilizarlos con todo su potencial terapéutico, Podemos decir, en primer lugar, que todos los aparatos funcionales tienen un mecanismo de accién indirecto, es decir, son trasmi- sores de fuerzas. Ellos, por si solos, no emplean fuerzas directas. Algunos aparatos, pueden generar fuerzas directas, pero son siempre fuerzas afadidas y complementa- rias al mecanismo de accién principal El nacimiento de los aparatos funcionales y su desarrollo posterior ha ido encaminado a la correccién de las maloclusiones de clase TI en las cuales existe un resalte aumentado. El procedimiento clinico estri- ba en producir un adelantamiento de la mandibula hasta una posicién de neutro- oclusién. Este movimiento mandibular genera por sf sclo un estiramiento de las fibras de los muisculos masticatorios produciendo un vector de fuerza que va a ser responsable de muchas de las acciones del propio apara- to. Este seria el mecanismo de generacién de fuerzas indirectas, comin a todos les aparatos funcionales. Lo que en realidad producen estos aparatos es un cambio en el equilibrio neuromuscular del sistema estomatognatico, Tera- péuticamente, el lograr este desequilibrio nos produce la accién terapéutica que buscamos. CARACTERISTICAS DE LOS APARATOS FUNCIONALES De manera general, y por tanto, aproxi- mada, podemos definir ocho caracteristicas generales que amparan a la mayoria de los aparatos funcionales. 1. Son aparatos de accién indirecta, ‘Transmisores de la fuerza muscular a las, estructuras esqueléticas y dentarias. Ya nos hemos referido a este importante aspecto y aclararemos otros importantes coniceptos en el siguiente capitulo. 2. La mayorfa son aparatos de tipo removible. El propio mecanismo de accién se apoya en esta caracteristica general, ya que, muchos aparatos funcionales basan su efecto en la contrac cidn muscular provocada por un apa rato que queda “suelto en la boca” 3. Despiertan la funcién y rehabilitan el sistema estomatognético. E] concepto general de este tipo de aparatos es precisamente su efecto rehabilitador. Al- gunos de ellos son rehabilitadores involuntarios. Esto es, el efecto rehabilitador se produce por el mero hecho de llevarlo en boca, sin necesi- dad de ejercicio complementario alguno. (vg. aparato de Frankel). a ‘Grtodoncia y ortopecie fon parstr funciona28 4. FIGURA 1. DESARROLLO DE UN CONCEPTO Tienen una accién ortopédica. Es su principal valor. La utilizacién de aparatos funcionales esta encaminada a la correccién de la clase II ésea y por tanto, con un objetivo fundamentalmente ortopédico. Son susceptibles de tener una accién dentaria directa, La accién dentaria se va a producir siempre por el efecto de transmisién de fuerzas musculares. Ademis, se pueden incorporar al aparato resortes de accién directa sobre cualquier dentaria Aunque esto tiltimo se sale del con. cepto general de utilizacién clinica del propio funcionalismo. pieza Potencian y estimulan el crecimiento mandibular, Es su principal funcién. Este estimulo del crecimiento mandibu- Jar es precisamente la clave en la correc- cidn ortopédica de una clase II dsea, Teaco yore 7. Se utilizan en pacientes en crecimiento. Precisamente por la accién comentada anteriormente, es necesario que el paciente tenga un alto potencial de crecimiento, 8. Estan disenados fundamentalmente para él tratamiento de las clases IL 6seas y dentarias. Esto no significa que no existan aparatos funcionales para el tratamiento de las clases TII 0 de los sindromes verticales. Existen y pueden ser titiles clinicamente, pero el concepto y mecanismo de accion del funcionalismo esta basado para el tratamiento de las clases IL FUNCIONALISMO En general, entendemos por funcionalismo el mecanismo por el cual aprovecha- mos el potencial de fuerzas del sistema(DESARROLLO DE UN CONCEPTO FIGURA 2. estomatognatico para pasar de una situa- cién de clase Il ésea y dentaria (Figura I) a otra situacién de clase 1 6sea y dentaria (Figura 2) y aderaés mantenerla durante el crecimiento en armonia facial. (Figura 3) (Figura 4) Para comprender el funcionalismo va mos a tratar tres aspectos distintos pero que se imbrican entre ellos. El primero es ae a ae ~ A i FIGURA 3. el mecanismo general de crecimiento craneofacial segin la Teoria de la Matriz Funcional de Moss (15-19). El segundo aspecto es el modelo cibérnético de Petrovic (23-36), y en tercer lugar expli- caremos el papel que juega la musculatura en estos dos sistemas. Por tiltimo nos referiremos al equilibrio entre los cuatro elementos que controlan el crecimiento craneofacial (44) FIGURA 4. 29 ‘Sriedonea y Onapecia | fan apesats FunctorDESARROLLO DE UN CONCEPTO > 1, Crecimiento craneofaci Matriz Funcional Existen dos matrices funcionales: la matriz capsular y la matriz. peridstica (16-18). La matriz capsular la forman dos estructuras diferentes: la maitriz capsular neurocraneal y la matriz capsular orofacial La matriz peridstica esta formada por el periostio y las inserciones musculares. La matsiz capsular es la responsable del crecimiento por traslacién, mientras que la matriz peridstica es la responsable del crec miento por remodelaci6n. (Figura 5). Pode- mos decir que la matriz capsular produce un crecimiento a expensas del crecimiento de las estructuras a las que envuelve y por esta raz6n es un crecimiento por trastacion. Cuando el cerebro crece, los huesos de la béveda craneal van trasladindose para dar cabida a este crecimiento. Lo mismo sucede con el crecimiento y desarrollo de las estructuras orofaciales nasofaringeas, las cuales van a producir una traslacién de los huesos del macizo orofacial. Es importante resaltar este hecho ya que si nosotros, clinicamente, si en un paciente en crecimiento, podemos aumentar el tamano de esta cépsula orofacial, vamos a poder estimular el crecimiento por trasla- cidn de los huesos faciales, esto es, maxilar y sobretodo mandibula. Precisamente, los aparatos funcionales intervienen aumentando el tamano de esta matriz capsular. La matriz periéstica es la responsable del crecimiento por remodelaci6n y supone, por tanto, un cambio en el tamaio y la forma del hueso, (Figura 6). FIGURA 6. EI crecimiento por traslacién producido por la ‘matriz capsular produce un desplazamiento del complejo ‘nasomaxilar hacia abaja y adelante (vector A). Este desplazamiento estira fas fibras periésticas induciendo el ‘stimula de la matriz correspondiente que va a producir lun crecimiento por remodelacién generando un vector en ‘sentido contrario (vector 8) MATRIZ CAPSULAR: Cpsula orofacial Cépsula neurocraneal MATRIZ PERIOSTICA | Periostio. Inserciones musculares Sa FIGURA 5. 30 ‘viodonclay Oropedta en arate: FuncenaesEn la mandibula existen cinco centros de crecimiento peridstico, a los cuales denominaremos unidades: unidad condilea, unidad coronoidea, unidad angular, unidad basal y unidad alveolar (Figura 7). Cada una de estas unidades es la responsabie del crecimiento por remodelacién de cada area del hueso y el substrato peridstico responsable de cada area es: - para la unidad condilar el mésculo pte- Tigoideo externo = para la unidad coronoidea el misculo temporal. - para la unidad angular en misculo masetero. - para la unidad basal el paquete vasculonervioso. - para la unidad alveolar el periodonto y su paquete vasculonervioso. Como veremos mas adelante, los aparatos funcionales intervienen en el estimulo de esta matriz perfostica, sobretodo en la unidad condilea con el estimulo del misculo pterigoideo externo. FIGURA 7. Centros de crecimiento mandibular I-unidad condilea, 2 unidad coronoidea, 3 unidad angie lar, 4 unidad basal y 5- unidad alveolar. » 2. Modelo cihernético de Petrovic En el modelo cibernético planteado por Petrovic (24) (25) se distinguen dos estructuras distintas que van a organizar el crecimiento craneofacial. Por un lado el hueso maxilar esté inmerso estructuralmente en todo el complejo craneofacial, tanto a nivel superior (boveda craneal) como medio (huesos faciales). Es, por tanto, una unidad estructural de referencia para la parte inferiarde la cara, esto es, para el hueso mandibular El hueso maxilar es la estructara a seguir mientras que el hueso mandibular es Ia estructura a regular (Figura 8). El sistema de referencia para establecer esta regu- lacién de la mandibula es la oclusién. Todo este sistema tiene un control superior realizado por el sistema nervioso central es | FIGURA 8. Hddelo civernético de Petrovic. El crecimiento de! maxilar establece la estructura a seguir mientras que a mandibula es la estructura a regular. El sistema que sirve de referencia para esta regulacién son las relaci- nes oclusaies. 3 ‘regency Orapeda | (on Aras FucaDESARROLLO DE UN CONCEPTO, Lo que en realidad pone de manifiesto el modelo cibernético de Petrovic es la importancia de las relaciones oclusales en el desarrollo y crecimiento craneofacial. Si estas relaciones no son correctas se pierde el sistema de referencia para el adecuado crecimien- to mandibular. Como consecuencia clinica podemos aceptar como muy importante el lograr durante todo este periodo de crecimiento una correcta oclusi6n. Esto apoya el uso clinico de una ortodoncia precoz para evitar una maloclusién esquelética posterior. Petrovic distingue dos tipos diferentes de cartilagos. Los cartilagos primarios que estan influidos directamente por la hormo- na del crecimiento y producen condroblas- tos diferenciados y los cartilagos secundarios, que, ademds de la influencia de la hor- mona del crecimiento, también estén rela- cionados directamente con factores locales, como es la propia musculatura y producen precondroblastos, es decir, células menos diferenciadas que en el caso de los cartilagos primarios. Un factor local que acta directamente sobre cartilagos de tipo secun- dario, y por tanto, estimula la produccién de precondroblastos, es el aumento de actividad del musculo pterigoideo externo, el cual se potencia cuando producimos un adelantamiento mandibular, efecto provocado al colocar un aparato funcional. > 3. El papel de la musculatura La musculatura afectada cuando colocamos un aparato funcional es la formada por los mtisculos masticadores (temporal, masetero, pterigoideo interno y pterigoideo exter: no) y algunos mtisculos faciales (orbicular y buccinador, principalmente). En capitulos posteriores se analizard con detalle el efecto Mencién aparte merece toda la musculatura suprahiodea (22) (Figura 9). Estos mtisculos tienen tres funciones principales. Mantienen el paso de aire por la faringe inferior, controlan la posicién y la funcién de la Jengua y mantienen el equilibrio entre los miisculos del cuello y los miisculos masticadores. En las maloclusiones de clase II existe un desequilibrio en esta musculatura suprahioi Milohioideo Digastrico (anterior) Hiogloso Hueso hioides FIGURA 9. Musculatura suprahiodeo. 32 ‘Srtedonciay Ortopeciadea debido a la posicién retrasada y descendida de la mandibula. Esto va a ocasionar un descenso en Ia posicién de la lengua y una dificultad en el paso del aire por las vias reas inferiores. La consecuencia de esto es un circulo viei dibula se sitiia més baja y la posici6n de la so en el cual cada vez la man- lengua cada vez esté mas descendida. Para romper este circulo vicioso es necesario volver a establecer un equilibrio en toda esta musculatura (Figura 10). > 4, Los cuatro elementos del crecimiento craneofacial Todo el crecimiento craneofacial esta controlado por cuatro elementos de cuyo equilibrio va a depender que éste se realice de una manera arménica y equilibrada 0 que, por el contrario, si existe un mayor pre~ Maloclusi6n de clase II FIGURA 10. dominio de alguno de ellos, se genere una displasia esquelética. Dos de estos elementos son anteriores, el maxilar y Ja mand{bula en su crecimiento vertical y sagital. Los otros dos son posteriores, el céndilo mandibular y la rama ascendente de la mandibula (Figura 11a). Si los elementos anteriores y posteriores acttian en equilibrio, el vector de crecimiento sera hacia abajo y adelante con una direccién paralela al eje facial. Si predo- minan lo elementos anteriores verticales, el patrén de crecimiento ser délicofacial (Figura 11b). Si los que imperan son los anteriores sagitales se tiende a producir una clase II por el predominio anterior maxilar y déficit de crecimiento condilar, Cuando el predominio es de los elementos posteriores, el crecimiento tiene una direccién horizontal y se puede producir una displasia de clase II (Figura 1c). Los aparatos funcionales actiian sobre este equilibrio inducien- [a mandibula esta retrasada y fotada hacia abajo y atras, La lengua desciende Dificultad para el paso del aire por las vias aéreas 3 ‘Ortodencia y Ortopedia| on aparates FuncFIGURA 11a. Si existe un equilibrio entre los elementos de crecimiento posterior (cindilo y rama ascendente) y anterior (maxilar y mandibula), tanto en sentido horizontal como vertical, el vector de crecimiento ten dra una direccién hacia abajo y adelante, paralelo al je facial FIGURA 11b. Si se produce un predominio del componente vertical, mailar y/o mandibular, el vector de crecimiento es ‘mds vertical, generando un patrén déicofacial 34 |ortzonca y ropes eon boartes Fests FIGURA 1c. Si existe un equilibrio entre los elementos dde crecimiento posterior (condilo y rama ascendente) y ‘anterior (maxiar y mandibula), tanto en sentide horizon tal como vertical, el vector de crecimiento tendré una direccion hacia abajo y adelante, pavalelo al ee facia do un predominio posterior y un freno del componente anterior maxilar, tanto vertical como sagital. (43). LOS INICIOS Y EL DESARROLLO POSTERIOR EI precursor de los aparatos funcionales con la intencién clinica de adelantar la mand{bula en casos de retrusién mandibular fue NW Kingsley en 1880 (14). Se trata- ba de una placa superior con un levante de mordida anterior e inclinado, el cual obli- gaba a los incisivos inferiores a situarse en un plano mas anterior cuando el paciente cerraba la boca. El término que utilizaba este autor era el de “saltar la mordida” y la idea fundamental era precisamente no inclinar vestibularmente los incisivos inferiores, Este aparato, y lo que es mas importante, el propio concepto del “adelantamiento mandibular” cayé en el olvido durante bastantes afios.En 1902, P. Robin (39) disefé un aparato con la funcién primordial de adelantar la mandibula para evitar la glosoptosis. Para este autor el problema origen de muchas afecciones, no s6lo de la boca o de las vias aéreas, sino también del organismo en general, estribaba en el posicién anormal- mente baja de la lengua, Su aparato iba encaminado a corregir esta altei gual y lo denomins monobloc. El concepto original de Robin era, cuando menos, exa- gerado pero el diseno clinico del aparato era bastante ajustado a lo que la ortopedia funcional trajo afios mas tarde. \ci6n lin- Conceptualmente hablando, el padre de la ortopedia funcional fue Roux cuando en 1883 (41) establecié su teorfa segdin la cual los huesos no eran elementos homogéneos sino que tenfan una determinada estructura interna (teorias de Meyer y Wolf) (45) y que esta estructura interna se podia modi- ficar dependiendo de la funcién del propio hueso © de determinados estimulos que incidieran sobre él. Esta teorfa, comproba- da cientificamente después, es la idea ini: cial que nos permite cambiar la forma de un hueso si creamos los condicionamien- tos necesarios. La ortopedia funcional nace pues como un camino clinico y de investigaci6n pura para corregit las displasias que generan las distintas maloclusiones, sobretodo en las clases Il En 1918 P, Rogers (40) inicié lo que hoy en dia podemos denominar como terapi miofuncional rehabilitacién neuromuscu- Jar. Este autor publicé una serie extensa y compleja de ejercicios musculares para tra tar las maloclusiones. Los ejercicios muscu- Jares no se circunscribfan al Area orofaciat, sino que se extendfan al resto de la musculatura del organismo en general. Sus ideas tuvieron bastante aceptacién y se aplicaron en numerosas ocasiones. Sin embargo, ni este autor, ni ningtin otro pudieron demo: a trar que con el solo y exclusivo tratamiento muscular se pueda corregir una maloclu- sién con una displasia esquelética subyacen- te, Nos queda como legado de Rogers el camino terapéutico complementario y, a veces, esencial del tratamiento miofun nal para corregir determinados problemas. El inicio de todas estas ideas funciona- listas crearon un germen sobre el que se iban afiadiendo algunos precursores de aparatos removibles y funcionales, mas con un criterio clinico-empfeico que cientifico. ‘Seguramente por esta raz6n, E Angle (1)(2) se posicioné en contra de los aparatos removibles y a favor de los aparatos fijos multibandas. La influencia de Angle en el mundo ortodéncico hizo que se apartaran éstos como arma terapéutica durante bastante tiempo. En los afios posteriores a la primera guerra mundial, en EEUU el aban- dono fue practicamente total. En Europa, y también motivado por razones econémicas, se mantuvo la utilizaci6n de las placas acti- vas para las correcciones dentarias, pero los aparatos funcionales con el concepto de ortopedia maxilar de Roux cayeron practicamente en el olvido, Hasta 1930 todas las ideas de la ortopedia funcional quedaron pues en un estado de hibernacién. En estos afos V. Andresen (3-6) retomé las teorias de Roux y Wolf aceptando la relacién entre la forma del hueso y su funcién. De forma totalmente empirica diseié un aparato removible indi cado especialmente pars la retencié clases Il con retrognatismo mandibular. Lo denomind retenedor biomecanico funcional y su utilizacién no era meramente pasiva, como corresponderfa a un retenedor, sino que tenia un componente activo provocado por el adelantamiento mandibular que pro- ducia. El disefio técnico estaba basado en la placa superior de Kingsley aunque su aspecto era mas perecido al monobloc de nen las, 35Robin, Sin embargo, el propio Andresen afirmé desconocer este tiltimo aparato, Los resultados obtenidos por Andresen fueron lo suficientemente aceptables para que decidiera dar un paso mas y entré en contacto con el patélogo y pericdoncista K. Haupl, el cual, al no pertenecer al mundo ortodéncico, estaba desprovisto de todos los prejuicios que en esa época inundaban aeste tipo de aparatos, Ambos autores acu- fiaron el término de ortopedia funcional ‘maxilar y disefaron un aparato que tenia un substrato cientifico lo suficientemente pesado para ser tenido en cuenta por los ortodoncistas europeos. El aparato que disefiaron juntos lo denominaron activador por ser capaz de activar las fuerzas musculares. El principal problema que presenta- ba este aparato era la recidiva posterior. Esto era provocado por el tipo de adelantamiento mandibular que se hacia. La rfa de las veces este adelantam: dida constructiva era minimo, simplemente buscando la posicién de reposo mandibular, Cuando esta mordida constructiva adelantaba mas la mandibula se aprecié que los resultados eran muchos mas evi- dentes y duraderos, ento 0 mor- El activador de Andresen y Haupl (5)(6) era voluminoso ¢ impedia las funciones de fonacién y deglucién pero al ser, en prin pio, de uso exclusivamente nocturno, no era tun problema a resolver: Fue al plantearse la posibilidad del uso diurno cuando se vié que debian realizarse algunas modificaciones. Estas fueron fundamentalmente dos: reducir el tamaiio aplicando los nuevos acrilicos que entonces empezaban a ser utilizados, y aumentar la dimensi6n vertical de la mordida constructiva con el fin de evitar que el aparato se soltase de la boca cuando el paciente dormfa, Sin darse cuenta, los propios autores cambiaron el concepto del a vador. Lo que al principio era un aparato que 36 ‘Ortodoncia y Ortopeda on soarter Fences quedaba suelto en la boca, como si fuera un “caramelo’, favoreciendo las contracciones musculares (activador miodinémico), se transformé en un aparato mas grande, con una mordida constructiva mas alta, Esta transformacién fue la que dié origen a los llamados activadores mioténicos. Con el nacimiento del activador de Andresen y Haupl resurgié la ortopedia funcional y el desarrollo posterior de los aparatos funcionales, en principio s6lo en Europa y después también en EEUU. Estos trabajos coincidie- ron con la crisis de la ortodoncia mecanicis- ta planteada por Oppenheim (21) que obligé a un nuevo planteamiento con los aparatos fijos en EEUU con fuerzas mas ligeras y tra- tamientos no tan conservadores. El estallido de la segunda guerra mundial en Europa dificulté por razones meramente econémi- cas la entrada de los nuevos aparatos fijos, més fisiol6gicos y menos iatrogénicos que Jos anteriores. Tal vez esta sea la razén por la cual se desarrollaron en las décadas siguientes toda la ortopedia funcional en Europa, > Aparatos fun y miodinamicos nales miotonicos E] activador original de Andresen y Haupl tenfa una apertura de mordida que tendfa a igualar Ia posicién de reposo mandibular, Este tipo de aparatos estimulan la contraccién muscular activa, con acorta- miento de las fibras musculares (contrac- cién isoténica). Los propios autores fueron abriendo paulatinamente la mordida en el plano vertical, con lo cual, cada vez se esti- mulaban menos las contracciones isoténi- cas para favorecer la actividad refleja miot- tica (contracciones isométricas). Se pas6, de esta manera, de un aparato funcional miodindmico a uno mioténico, En el capitulo correspondiente a la mordida constructiva se veré con més detalle las diferencias conceptuales entre los dos tipos(DESARROLLO DE UN CONCEPTO de aparatos. Baste decir en este momento que los aparatos miodindmicos quedan sueltos en la boca, son cémodos para el paciente y pueden soltarse durante el suefio, Los aparatos mioténicos abren mucho la mordida y resul- tan mas incémodos para el paciente, aunque no tienden a desprenderse durante sueio. ) Los aparatos funcionales en la actualidad Hoy dia, la utilizacién de los aparatos funcionales se puede considerar de rutina clinica en la mayoria de las clinicas de Ortodoncia. Las diferencias existentes entre Ia utilizacién de estos aparatos en Europa y en EEUU practicamente han desaparecido gracias a los trabajos de investigacién que se han realizado por autores americanos y que han apoyado io que en principio era una snera intuicién clinica. Después del activador de Andresen y Haupl se desarrollaron varios disehos basados en la filosofia de la ortopedia funcional. Herren (12), Harvold (10) Bimler (8) Balters (7) y Frankel (9) fueron algunos de los autores que diseflaron distintos tipos de aparatos que han tenido una gran difusi6n y han abierto el camino para nuevos disefios. CLASIFICACION DE LOS APARATOS FUNCIONALES Existen muchas clasificaciones de los aparatos funcionales. En este libro vamos a seguir una clasificaci6n mixta realizada en funcién del disefio del propio aparato y de su finalidad terapéutica, Esta clasificacién, que es original en lo referente a la conjun- cidn de la descripcién-funcién, nos permite situar cada aparato dentro de un grupo muy definido y especifico. También tiene la ventaja de identificar a cada uno por sus caracteristicas mas relevantes, en contra de otras clasificaciones que inciden mas en aspectos que son mas indefinidos y que establecen grupos grandes, pudiendo darse la circunstancia de que un Gnico aparato pertenezca a varios grupos. Esta circunstancia no se da con nuestra clasificacion. Utilizaremos el término “activador” como sinénimo de aparato funcional, sin ninguna otra consideracién Vamos a contemplar cinco grandes grupos: » Grupo Aparatos funcionales rigidos con apoyo dental pasivo Son aparatos realizados con acrilico, generalmente de un sélo blogue, y que carecen en absoluto de elementos activos para realizar funciones de movimiento dentario. Este grupo va a tener tres subgrupos. 1a subclasificacion la vamos a definir dependiendo de su mecanismo de accién y para ello vamos a utilizar los términos mio- t6nico y miodindmico a los que no referia- mos en paginas anteriores y que veremos con mas detenimiento en el capitulo de mecanismo de accién: » Grupo I} Funcionales pasivos-rigidos miotonicos Lo forman los aparatos que teniendo una estructura rigida de acrilico tienen una mordida constructiva alta. Como elementos mas Prototipicos de este grupo estan: 2, Activador de Andresen-Haupl. (5)(6). 2. Activador de Harvold-Woodside. (10). 3. Activador de Herren (12) 7 onc y Otani> Grupo 1.2. Funcionales-rigidos:pasivos-miodindmicos Similar al grupo anterior con la diferen- cia en el tamajio vertical de la mordida constructiva, que en este caso es pequefia. A este grupo pertenecen los siguientes aparatos 1, Activador abierto de Klamamt. (13). 2. Bionator de Balters. (7). 3. Kinetor de Stockfich. (42). Grupo 1.3: Funcionales rigidos-pasivos-combinados Este grupo lo forman unos aparatos muy significativos dentro de la ortopedia funcional, ya que combinan el efecto funcional de estimulo del crecimiento mandibular con la accién ortopédica del anclaje extraoral. Se estudiarén en un capitulo aparte. Los mas significativos son: 1, Activador de Pfeiffer. (38). 2. Activador de Teuscher. (44), » Grupo U Aparatos funcionales rigidos con apoyo dental activo Aceste grupo pertenecen aquellos apar tos, similares al grupo I, pero que afiaden a su disefio algunos elementos para realizar movimientos dentarios. Estos elementos pueden ser simples resortes de protrusién sobre los incisivos, o bien, un tornillo de expansién superior La estructura del aparato es rigida pero el apoyo se realiza principalmente en las estructuras dentarias, por lo que efecto dentoalveolar es muy importante. 38 - erence Onopeda fon apattesFucinates, teristico de todos es el aparato de Herbst (11) el cual estudiaremos detenidamente en el correspondiente capitulo. > Grupo mt Aparatos funcionales elasticos con apoyo dental pasivo. En este grupo el acrilico es sustituido por algiin material de tipo elastico, Carecen de elementos activos. Es un grupo muy limitado. Son aparatos completamente eldsticos que toman una mordida constructiva pequefia, tanto en el plano sagital come vertical. A este grupo pertenecen las férulas funcionales y algunos posicionadores. > Grupo Iv Aparatos funcionales elasticos con apoyo dental activo Son aparatos con una alta cantidad de estructura alémbrica en su disefio, esto es lo que les da su capacidad elastica, fian de una gran variedad de elementos activos para anclaje y apoyo y también para realizar movimientos dentarios. El mas importante de este grupo es el modelador elastico de Bimler (8), e] cual estudiaremos en capitulo aparte e acompa- » Grupo v Aparatos funcionales de apoyo histico Su estructura es de acrilico pero no resul- tan totalmente rigidos. No tienen apoyo dentario 0 éste es muy escaso. El apoyo del aparato se va a realizar en estructuras aje- nas a las plezas dentarias. Por esta razén se denominan de apoyo histico o tisular.EI mas importante es el regulador de fun- cién de Frankel (9 ) que es uno de los aparatos funcionales mas importantes por su gran potencia terapéutica y por la filosofia de ejecucién que tiene. Lo estudiaremos en capitulo aparte. BIBLIOGRAFIA BASICA Graber TM, Rakosi T, Petrovic AG. Ortopedia dentofacial con aparatos funcionales. Har cout Brace de Esparia SA. Madrid 1998. Solano E. Tratado de Odontologia, Tomo IL Capitulo 5. Funcionalismo: Aparatos funcionales, Smithkline Beecham SA. Madrid 1998. Rakosi T, Jonas I. Atlas de ortopedia maxilar, Ediciones cienttficas y técnicas SA. Barcelona 1992, Graber TM, Neumann N. Aparatologia orto- déncica removible. Ed 2 Philadelphia, 1984 Saunders. Witeig JW, Spahl TJ. Ortopedia maxilofacial Clinica y aparatologta. Biomecénica. SAL- VAT ed SA. Barcelona, 1991. BIBLIOGRAFIA DETALLADA 1. Angle EH. Malocelusion of the teeth. 7th ed Philadelphia, SS White Dental Manufactu- ring Co. 1907. 2. Angle EH. Orthodontia, Dental Cosmos 11. 1920. 3. Andresen V. Funktions-kieferorthopadie, ed 2. Lepzig, 1939. Hermann Meuser. 4. Andresen V. The Nonvegian system of funetio- nal gnato-cvthopedics. Acta Gnatol I: $ 1936. 5. Andresen V, Haupl K. 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Distinguimos los aparatos funcionales de restituci6n funcional y los aparatos funcionales de restitucién morfologica, Los primeros llegan a un cambio morfolégico de com pensacién esquelética a partir de un cambio ena funci6n, Los segundos cambian de forma inmediata la forma, restituyéndola hacia una normalidad, y a partir de este cambio, se llega a la normalidad funcional A continuaci6n veremos con detalle estos dos mecanismos de accién diferentes y enu- meraremos los aparatos que utilizan una u otra manera de actuar, APARATOS DE RESTITUCION FUNCIONAL Cuando colocamos el aparato en boca se va a producir una adaptacién neuromuscular a la nueva situacién creada que, basicamente, se concreta en un adelantamiento de la mandibula, Este adelantamiento mandibular conlleva un cambio en todas las estructuras de la zona, sobretodo a nivel muscular y es este cambio el que va # producir un nuevo patrén funcional. Un cambio en la funcién se traduce en un cambio morfoldgico (relacién forma-fun- cién) (1) (2). Este cambio morfolégico s orientara hacia una normalidad esquelética, ‘ya que el nuevo patron funcional representa precisamente a una normalidad estructural. Es decir, al cambiar la funcién de una manera reiterada y constante, a la larga, vamos a cambiar la forma. Si este cambio es hacia normalidad funcional, la nueva forma tende- 4 hacia una normalidad estructural (Esque- ‘ma 1), Existen numerosos estudios que de- muestran que el cambio funcional neuromuscular determina la forma y el tamaio del hueso adulto (3-7). Otro tipo de e mulos, como son los eléctricos, las influen- cias nutricionales, 0 cambios neurotréfi- cos, actian directa 0 indirectamente sobre Ja accién muscular cambiando la estructura interna y externa del hueso. (8). Los aparatos que acttian utilizando este mecanismo son los funcionales rigidos, con 0 sin apoyo dental activo, y los elasticos (ver clasificacién de aparatos funcionales). APARATOS DE RESTITUCION MORFOLOGICA Los denominados aparatos de restitu- cién morfologica realizan un cambio inmediato de la forma. Es un cambio ficti- cio pero que va a inducir a un cambio fur cional. Cuando un paciente con una displasia de clase II se coloca este tipo de a ratos, la displasia desaparece, ya que el propio aparato suplementa los deficits estructurales. Un paciente con clase IL esquelética se transforma en un pa con clase Ten el plano sagital y normalidad transversal. Todo el sistema neuromuseu- lar se va a adaptar a esta nueva normalidad estructural, creéndose un nuevo pa- trén funcional que, por Ja relacién fun- te 5APARATO DE RESTITUCION FUNCIONAL J ee ESQUEMA 1 cidn-forma (1) (2), tenderé a compensar la funcién de apoyo histico. (Esquema 2). En alteracién esquelética. Los aparatos que _ el capitulo correspondiente al Regulador acttian siguiendo este mecanismo son, de Funcién de Frankel se estudiar con fundamentalmente, los reguladores de detalle este particular modo de accién. APARATO DE RESTITUCION MORFOLOGICA J (Scacchi XN (52 | ESQUEMA 2 251i 46 ~Tortadoncia y Oropedia con Aparato: Fareonles‘(M@NEININNEFECTOS'GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES. EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES Efectos a nivel muscular Los aparatos funcionales van a produ cir una serie de efectos a nivel muscular. Vamos a distinguir entre los musculos masticadores por un lado y toda ta musculatura suprahioidea por otro, ya que, los efectos que se producen son distintos en ambos lugares. 1.1 Miisculos masticadores (Figura 1) Los principales musculos masticadores son el temporal, masetero, plerigoideo interno y pterigoideo externo o lateral. La influencia que estos misculos tienen sobre la morfo~ fogfa facial y el funcionamiento de todo el aparato estomatognatico ha sido evidenciada por muchos autores (9-15). En todos estos muisculos se ha detectado un aumento en la actividad muscular: Existen algunos estudios m. maselero . buccinador Temporal y maseter. FIGURA 1. Mascules masticador ‘que han comparado la actividad muscular en individuos con oclusi6n normal y pacientes con clase If division 1 0 clase III (16) (17). Parece ser que en la clase IT division 1 hay una disminucion de la actividad de los miisculos masticadores, sobretodo a nivel del temporal y que después de Ja ferapéutica funcional esta disminucién se compensa hasta aleanzar niveles similares a los individuos con oclusién normal. Aparte de esta menor actividad de la musculatura de apertura y cierre en las clases I, también existe un desequilibrio entre el miisculo temporal y el masetero. Mientras que en la clase Ila actividad de ambos muiscu- loses practicamente la misma, en la clase Ila actividad del masetero no representa mas que un 60% de la actividad del temporal. (18). La recuperacién en la actividad y el equilibrio muscular se debe al elongamiento de las fibras musculares cuando se coloca un apara- to de adelantamiento mandibular. Las fibras musculares se estiran y tienden a volver a ste posicién inicial. Este hecho va a originar un vector de fuerza que tiene un sentido antero- posterior, que denominaremos vector de fuerza funcional (VFF) (Figura 3). En el capitulo correspondiente a la mordida constructiva veremos la importancia que tiene este vector de fuerza. 1.2 Muisculos suprahioideos (wer figura 4 capitulo 1) La musculatura suprahioidea interviene en la posici6n del hueso hioides y, por tanto, repercute directamente en la situacién postural de la lengua. En la clase II divisién 1 existe un aumen- to en la actividad de toda esta musculatura ¥ esto se traduce en una posicién mas anterior y elevada del hueso hioides con mayo- res desplazamientos durante la deglucién. (19), La hiperactividad suprahioidea ocasiona una posterorrotacién mandibular, que, a7 Onosonciey Ota on paratesFonctoales|m. pterigoideo externo FIGURA 2. Misculos masticadores: Perigoideo interno 0 medial y pterigoideo externo o lateral unido al desequilibrio en la posicién lingual yde la musculatura de cierre, va a ocasionar un aumento en el potencial de crecimiento vertical de la mandfbula. Es necesario pues, romper este circulo vicioso con una reedu- cacién funcional de la lengua y de toda esta musculatura. (20)(21). » 2. Efectos a nivel de la articulacion temporomandibular Al colocar un aparato funcional provoca- mos un adelantamiento mandibular que va a sacar el c6ndilo de su situacién posterior de reposo. En esta situacién, el céndilo ‘ocupa una posicién mas baja en relacién al techo de la cavidad glenoidea y mas anterior en relaci6n al meato auditivo (22). E] movimiento protrusivo que produce el aparato va a originar un aumento en la 48 ~Texsiencyoroseia eon partes Funconales actividad del misculo pterigoideo externo, aunque también puede aumentar la actividad del temporal y del masetero (23-29). La existencia de cartilagos secundarios (céndilo y suturas) influidos, no sélo por la accién hormonal, sino también por factores externos, como es la actividad del misculo pterigoideo externo, estimula la actividad mitética en la capa precondroblistica del céndilo mandibular. Por tanto, Ia propulsion mandibular provocada por un aparato funcional es capaz de estimular al cartilago condilar y aumentar la lon- gitud efectiva de este hueso. Numerosos e importantes estudios confirman esta hip6- tesis (30-36). ‘También se ha encontrado una remode- Jacién en la parte anterior de la fosa glenoidea, lo cual contribuye a un posiciona- miento més anterior de la mand{bula (37).> 3. Efectos a nivel dentario Para poder analizar los efectos de los aparatos funcionales sobre los dientes anteriores y posteriores tenemos que tener en mente el vector de fuerza anteroposterior gue se genera por el alargamiento de la fibras musculares cuando realizamos una propulsién mandibular (Figura 3). A este vector de fuerza le denominaremos en ade- Jante vector de fuerza funcional (VFF). Vamos a estudiar estos efectos en los tres planos del espacio, tanto a nivel anterior como posterior 3.1 Plano sagital 3.1.1 Nivel anterior Si tenemos un apoyo en las caras vestibu- lares de los incisivos superiores, el vector de fuerza funcional (VFF) va a producir una linguo-version de estos dientes. Podemos conseguir un cierto grado de linguo-gresin si cubrimos completamente la cara vestibular con acrilico © colocamos resortes espe ciales que ejerzan usta presién lo més cercana posible 4 centro de resistencia de estos dientes (por ejemplo, los resortes del activador de Teuscher) (Figura 4a). Si dejamos espacio entre el acrilico y la cara palatina de los incisivos, este efecto es muy evidente. Si el acrilico tiene contacto estrecho con la parte lingual de los incisivos, no hacemos desaparecer el efecto Jingualizante, pero existiré un punto de contrafuerza que tende- r4 a producir una torsion radiculo-vestibular de estos incisivos (Figura 4b). La Gnica manera de evitar la lingualiza- cién de estos dientes es quitar cualquier contacto, ya sea de acrilico o de alambre, sobre la cara vestibular de los incisivos iperiores. FIGURA 3. Cuando adelantamos la mandibula, las fuerzas de fos miisculos masticadores tienden a llevarla a su posicion original. Fa fuerza retrusora crea un vector en sentido antero-posterior denominado vector de fuerza funcional (vFF) 49 ‘Fredonia y OropedA Espacio libre » [superiie de conver ie de contra-fuerza FIGURA 4a. Sino existe apoyo de acrilico por palatino de los incisivos superiores, el VEF praducira wna linguo-version de estos dientes El mismo vector de fuerza (VFF) va a producir una vestibulo-versién de los incisivos inferiores. Si cubrimos de acrili co toda la cara vestibular de los incisivos inferiores, el efecto vestibulizante no des. aparece, ya que la fuerza ejercida sigue existiendo, lo que observaremos sera una tendencia a la linguo-gresién, ya que la fuerza queda més repartida y cercana al centro de resistencia de estos incisivos. Sélo podemos eliminar esta fuerza reti- rando cualquier contacto lingual del aparato sobre los incisivos inferiores. Esto lo consiguen fundamentalmente, los aparatos de apoyo histico, los cual eliminar cualquier apoyo dentario, precisamente, para evitar estos efectos dent rios. tratan de Por esta raz6n es muy importante que, previo al tratamiento con cualquier aparato funcional, tengamos una idea exacta de la posicién incisal, tanto superior como inferior. Esto lo conocemos mediante la cefalometria 50 “Yom yore ours Funcenlat FIGURA 4b. Si existe apoyo de acrilco por palatino de los incisivos superiores, éste actuara como una superficie de contrafuerza produciendo un movimiento vestibular de toda la superficie radicular. 3.1. Plano sagital 3.1.2 Nivel posterior En la arcada superior a nivel posterior vamos a observar una distalizacién de la misma. Este hecho se produce por el efecto antero-posterior del VEF. Para que se produzca este efecto, las piezas posteriores deben tener un espacio libre en el acrilico por distal y siempre que exista contacto con la cara mesial. (Figura Sa), En la arcada inferior el efecto es justa- mente el contrario. cidn de toda la arcada siempre que coinci- dan las dos premisas antes expuestas, esto es, contacto del acrflico con la cara distal de las piezas posteriores y espacio libre por mesial. (Figura 5b). Existe una mesializa- 3.2 Plano vertical Para analizar los efectos de los aparatos funcionales en el plano vertical tenemos obli-Acrilico por distal FIGURA Sa. Si pretendemos lograr un efecto distal ‘minar el acriico por distal. te sobre la arcada superior por la accién del VEF debemos eli Acrilico por mesial VEF FIGURA 5b. Para que la accion del VFF produzca una mesializacién de la arcada inferior es necesario eliminar el acr: ico por mesialgatoriamente que recordar las guias eruptivas de los molares. El molar superior erupciona siguiendo un camino paraielo al eje facial. Tiene, por tanto, una guia eruptiva hacia abajo y hacia delante. Por el contrario, el molar inferior carece en su guia de erupcién de cualquier componente mesial o distal y ésta se cir- cunscribe exclusivamente a un ascenso en el plano vertical. (Figura 6a). En circunstan- cias normales, los molares se encuentran en la mitad de su camino de erupcién y se con- sigue una clase I molar. Si el camino de erupcién no coincide en el punto medio y lo hace en un punto més cereano al molar superior, la consecuencia es que restamos erupcién mesial del molar superior y tende- remos a una clase III molar. Si por el contrario, el camino de erupcién de molar inferior se interrumpe antes, permitimos una situa cin mas mesial del molar superior y tende- remos a una clase II molar. En este camino de erupcién es donde podemos intervenir con nuestro aparato funcional, permitiendo una mayor erupcién del molar inferior y fre- nando el componente mesial del superior si estamos en una clase II molar (Figura 6b). Haremos lo contrario si nos encontramos Sy FIGURA 6a. La erupcisn libre del primer molar supe rior es hacia abajo y adelante, paralela al eje facio. En €! molar inferior, la erupcién libre es exclusivamente hacia arriba, 7 FIGURA 6b. Si en una clase li molar bloquearias Ia erup ion libre del molar superior con acrilico permitiendo que 5610 erupcione el inferior, los molares se colacaran en clase ante una clase TIT molar, Es importante recordar que este es un mecanismo de efec- to puramente dentario y que no implica ninguna consecuencia ortopédica. 3.3 plano transversal Los aparatos funcionales van a producir una expansién de las arcadas dentarias mediante la interferencia directa en el equilibrio buccinador-lengua. El tamafio y la forma de las arcadas dentarias esta en relacién con las fuerzas externas e internas que acttian sobre ellas. Las fuerzas externas son musculares (musculo orbicular 7 buccinador, principalmente) mientras que las internas son ejercidas por la propia presién lingual. En pacientes con una hiperactividad buc- toria se va a producir un colapso trans versal de la arcada, mientras que, si existe una mayor presién lingual , el efecto es contrario. (Figura 7) Los aparatos funcionales pueden actuar en este equilibrio, principalmente evitandoMusculatura orbicular-buccinatoria FIGURA 7. Equilibrio buccinador-engua: del equilbrio entre las fuerzas ejercidas por la lengua y la musculatura ¢rbi ‘ularbuccinatoria dependerd la forma y el tama de las arcadas dentarias, el efecto restrictivo de la muscular buccina. toria y orbicular, De esta manera estaran produciendo indirectamente una expansin dentoalveolar al permitir que la lengua ej za su acci6n libremente. No todos los aparatos funcionales actiian a este nivel. El que mejor lo hace es el regulador de funcién de Frankel. (Figura 8). ) 4, Efectos esqueléticos En el capitulo 1 nos extendimos acerca del efecto ortopédico de los aparatos funcionales. Sabemos pues que potencian el crecimiento mandibular provocando un estimulo de la capa precondroblistica del céndilo mandibular y que este estimulo es el que va a producir un aumento en el crecimiento de este hueso. También sabemos que es el efecto de estiramiento del miisculo pterigoideo lateral el responsable principal de Ia prolifera- cién histolégica en la capa precondoblastica. En el maxilar se va a producir un efecto restrictive sobre su crecimiento, Esto esté provocado por el vector de fuerza funcional (VFF). Este efecto estar presente siempre que exista contacto del aparato con la apéti- sis alveolar del maxilar. Cuanto mayor es este contacto, mayor es el efecto restrictivo, Aparte del freno en el crecimiento anterior de! maxilar, estos aparatos pueden ejercer un movit to de rotacién sobre este fueso. Este importante efecto rotatorio esta en inti- ma relacion con la altura de la mordida constructiva y en este apartado lo estudiaremos. MORDIDA CONSTRUCTIVA La mordida constructiva es simplemente un registro que tomamos para realizar el aparato funcional con una posicién de adelantamiento mandibular. Es un regis tro que tomamos generalmente en cera y que sirve de base para el proceso de labo- 53 Sredoncla y Onopedi|¥ EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES Musculatura orbicular-buccinatoria Lengua FIGURA 8. Algunos aparatos funcionales interfleren en el equilibrio buccinador-lengua disminuyendo las fuerzas generodas por fa musculatura externa, ratorio del aparato. De ta exactitud de este registro va a depender el ajuste del mismo, y de cémo lo realicemos, sus efc- tos, Por tanto, es uno de los pasos mas importantes cuando prescribimos un aparato de este tipo. Vamos a ver en primer lugar la toma del registro en clinica y después, ,oomo debemos planear el tipo de mordida constructiva a tomar. Toma del registro en clinica La toma del registro la debemos hacer con una cera dura para calentar en agua. La forma del registro debe ser semicircular, manteniendo la forma de la arcada del paciente y dejando libre la zona incisal. Siempre se tomard en la arcada superior (Figura 9). Antes de tomar el registro debemos com- probar la prescripeién que hemos realizado para el paciente y que se explicara posterio- mente, También debemos entrenar al pa- 54 ‘Ortodonciay Oropedia con partes Funct ciente para que realice los movimientos de adelantamiento mandibular y comprobemos las desviaciones de la linea media, fijéndonos con atencién de si éstas son den. tarias ylo funcionales. Las desviaciones de la linea media dentarias debemos siempre mantenerlas. Por el contrario, las desviaciones funcionales se corrigen siempre. Lo dificil es, en algunos FIGURA 9. Toma del registro para ‘a. mordida cons: ructiva,( VEFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES pacientes, identificar cada una de ellas cuando se producen conjuntamente, Para poder realizar el registro con seguridad nos servird de referencia la posicién incisal y es por ello por lo que debemos mantener esta zona libre de cera. Siempre tomaremos dos registros. Esto tiene por objetivo, que el laboratorio pueda realizar el aparato aunque uno de ellos se rompa o se deforme. Evitaremos con esto gue el paciente tenga que acudir a la clinica para repetir de nuevo todo el proceso, También evitaremos la deformaci6n posterior de la cera utilizando una que sea dura cuando se enfrfa. Para que la cera tenga una constitucién blanda uniforme, la debemos calentar en agua caliente, nunca al fuego EI iltimo detalle importante a tener en cuenta en este proceso clinico (Figura 10), es el disponer de los modelos en escayola del paciente. Esto nos sirve para que una vez tomados los registros, los comprobemos sobre los modelos y determinemos el que mejor reproduce la prescripcién que hemos hecho previamente. FIGURA 10, Mordida constructiva en los modelos de trabajo, En resumen, debemos enviar al laboratorio los modelos del paciente con el registro en cera colocado entre ellos, ademas del segundo registro de repuesto y de la obliga- da explicacién del aparato que queremos para nuestro paciente, » 2. Prescripcién del registro de la mordida constructiva La prescripcién de la mordida constructiva es el tipo de movimiento mandibular que vamos a reproducir en la cera. Para analizar este proceso tenemos que recurrir de nuevo a la imagen del vector de fuerza antero-posterior (Figura 11, ver pagina siguiente) que se genera con la propulsion mandibular y la distancia que le separa del centro de resistencia del maxilar. 2.1 Anélisis de la mordide constructiva en el plano vertical Distinguimos 5 tipos de mordida constructiva en este plano (Figura 12): FIGURA 12. Existen 5 cipos de mordida constructive dependiendo de la altura se la misma, 55 Ortodoncia y Ortopedia |EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS'FUNCIONALES@=NI 1, Mordida constructiva muy baja. Apertura vertical borde a borde. 2. Mordida constructiva baja. Apertura entre 0 y 2 mm. 3. Mordida constructiva media. Apertura entre 2 y 4 mm. 4, Mordida constructiva alta. Apertura entre 4 y 6 mm. 5. Mordida constructiva muy alta. Apertura mayor de 6 mm. Cuanto mas alto es el registro de cera, mas desciende el VFF. Por tanto, en las mordidas constructivas altas 0 muy altas, el vector esté muy descendido y el momento de fuerza sobre el maxilar es grande, lo que va a producir una rotacién de éste en sentido antero-inferior. Recordemos que esta rota- cién maxilar produce una posterorrotacién mandibular, Como consecuencia de esto, se puede concluir que, en los patrones muy verticales, los registros altos 0 muy altos estén completamente contraindicados. Por el contrario, en los patrones horizontales, la altura del registro puede ser tan amplia como queramos, sino existe una contraindi- cacién afadida para la rotacién maxilo- 56 ~Torasenclsyonepeia fon sonater Pca FIGURA 11. VFF: Vector de fuerza funcional. Cres: Centro del resisten- cla del manila. mandibular. Sin embargo, siempre hay que tener en cuenta que el VFF tiene una direc- cién por debajo del centro de resistencia y que siempre va a producirse un cierto grado de rotacién maxilar, Existen aparatos funcionales que logran que este vector pase a nivel del centro de resistencia maxilar y que, por tanto, tendrian una indicacién principal en pacientes muy délicofaciales (ver capitulo 7). También hay que tener en cuenta que podemos disminuir la fuerza del vector, variando la cantidad de propulsién mandibular, tal y como veremos a continuacién. 2.2 Andlisis de la mordida contructiva en el plano sagital Existen tres posibilidades distintas: Mordida contructiva en neutro-oclusién. Mordida contructiva en clase Il Mordida contructiva en neutro-oclusién forzada. Un dato importante a valorar cuando analizamos este registro en el plano sagitales la posicidn de los incisivos superiores ¢ inferiores. Habitualmente, en la mayoria de los pacientes utilizaremos la neutro-oclusién como prescripcién sagital. Siz embargo, si el resal- esta posicién va a producir una cierta incomodidad al paciente, pero ademas, aumenta de manera muy significa- tiva la magnitud del VEF. Cuanto mas avan- cemos la mandibula, mas grande es la fuerza del vector y mas rotacién maxiiar y mandibular se va a producir, Por tanto, cuando el resaite es muy grande, muchas veces recurri- mos a una prescripcién en clase II, utilizando un aparato funcional con avance gradual de la mandibula bien, haciendo varios aparatos. Usaremos la neutro-oclusién forzada cuando el resalte es pequerio y tenemos una posicién muy retrasada de la mandibula. Hay que tener en cuenta que estos casos se dan cuando hay una compensacién dentaria, esto es, linguo-versién de incisivos superiores y/o vestibulo-versién de los inferiores. En circunstancia normales, si tenemos sulicien te crecimiento futuro, realizaremos, previo 2! aso de aparato funcional, una descompen- sacién dentaria. Sin embargo, existen ocasiones en las cuales no tenemos tiempo de hacer este tratamiento previo ya que la edad del paciente es limite. En estos casos usarfa- mos una mordida constructiva en neutro- oclusién forzada. te es muy grand, > 3, Factores que determinan la toma de la mordida constructiva 3.1. Tipo y severidad de la clase IT En las clases I muy severas con un resalte importante debemos considerar el realizar un registro en neutro-oclusién, ya que aumentamos mucho el vector de fuerza. En estos casos pueden ser titles los aparatos de avance gradual. Estamos hablando de clases II esqueléticas, nunca hay que valorar la magnitud de la clase II por el resalte, ya que, como hemos dicho, puede existir una com- pensacién dentaria. 3.2 Magnitud del resalte Cuando éste esti en relacién con la seve- tidad de ta clase TI nos vale lo dicho en el apartado anterior. Si existe compensacién dentaria, ésta puede ser en dos sentidos Puede ocurrir una grave clase TI dsea con linguoversién superior y vestibulo versién inferior. También es posible encontrar una clase IT 6sea ligera, o incluso clase I, con un resalte grande. En estos casos se ha producido una descompensacién dentaria con vestibulo-versién incisal superior y/o linguo- versi6n incisal inferior. Estos casos se producen con mucha frecuencia por habitos de succién digital, En el printer caso vamos a tratar de descompensar la posici6n incisal previamente al tratamiento con aparatos funcionales. Si esto no es posible porque el paciente se encuentre en una edad limite para el objetivo funcional, entonces podemos recurrir a Ja neutro-oclusi6n forzada. En el segundo caso, cuando existe una des- compensacién previa con una clase Il ligera, tomaremos un registro en clase II. 3.3 Tipo Facial Si la severidad de la clase Il 6sea y la magnitud del resalte nos condicionan la prescripcién sagital, el tipo facial nos condiciona la prescripcién vertical. Como se explicé anteriormente, ia pro- pulsién mandibular genera el VFF que esta siempre situado por debajo de centro de resistencia del maxilar produciéndose una rotacién antero-inferior de este hueso lo que conlleva a una posterorrotacién mandibu- 57, ‘Grrodonciay Orapediay fon Aparatos Furcoraes |EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES lar. Por tanto, en pacientes déiicofaciales, debemos tomar el registro con una altura baja o muy baja para que el VFF descienda En los pacientes braqui- faciales podemos tomar registros altos 0 muy altos, aunque es importante sefialar que en estos ailtimos casos el modo de accin del aparato funcional cambia a producirse un reflejo de estiramiento muscular (ver aparatos miot6nicos). lo menos posible. 3.4. Tipo de aparato Es un concepto erréneo el relacionar el tipo de aparato con la mordida constructiva a tomar, aunque es una idea muy extendida y publicada. En general, el tipo de aparato no condiciona la calidad del registro. Solamente hay que tener en cuenta que un registro alto o muy alto puede usarse en aparatos con pocos elementos de anclaje ya que el reflejo muscular de estiramiento lo va ae FIGURA 13. Analisis del perf 58 ‘onedonciay Ortopedla sujetar. En cambio, si el registro de la mordida es bajo 0 muy bajo, el aparato puede tender a caerse, sobretodo con el uso noe- turno. En estos casos, los aparatos levardin algtin tipo de anclaje. 4. Ani del perfil El andlisis del perfil es un paso clinico inicial a la toma de la mordida constructiva, aunque aqui lo describamos en iltimo lugar Se trata simplemente de analizar y evaluar los cambios en el perfil de nuestro paciente cuando éste realiza un movimiento de adelantamiento mandibular. Para esta evalua- cién clinica no es necesario que el paciente realice este movimiento con las pautas en el plano vertical y sagital antes descritas. La informacién basica que nos aporta este ané- lisis es ver si una terapéutica de adelantamiento mandibular mejora o empeora el perfil del paciente (Figura 13).EFECTOS GENERALES DE LOS APARATOS FUNCIONALES Evaluaremos el cambio del perfil en el plano vertical (altura facial inferior) y en el plano horizontal (plana mandibular). Cuan- do realizamos este andlisis debemos colocar al paciente en una posicién postural de la cabeza natural, mejor si disponemos de un espejo delante y el paciente puede mirarse a los ojos. EI anilisis del perfil en el plano vertical (Figura 14) nos dira si éste aumenta de forma evidente. Si esto es asf, va a producirse un empeoramiento general del perfil y la ay tologia funcional puede no estar indicada, En el plano horizontal (Figura 15) ta eva luacién la realizaremos abservando la caida del plano mandibular. Si existe una caida importante en este plano debemos cuestio- nar la utilizacin de esta terapéutica, aunque hay algunas posibilidades de actuacién en estos casos que se verén en capitulos posteriores. FIGURA 14. Anélisis del perfil en el plano vertical FIGURA 15, Andiisis del perfil en ef plano horizontal En resumen, con el andlisis del perfil tenemos un primer filtro, muy importante, de valoracién de Ja indicacién general de los aparatos funcionales. 5. Resumen de la toma del registro de la mordida constructiva Describiremos a continuacién la fases de la toma de este registro, Fase 1. Andlisis del perfil Nos serviré como un primer filtro fia- ble y rapido de la posible indicacién de estos aparatos. Fase 2. Entrenamiento El paciente debera realizar movimientos de propulsién mandibular con el fin de facili- 59 Orodonca y Oropedi fn aparatr Furconale|tar la toma del registro y relajar la musculatura de masticatoria, En esta fase de entrenamiento debemos tener en cuenta las desviaciones de la linea media, para corregirlas si son funcionales 0 mantenerlas si é&tas son dentarias. Fase 3.Definir el plano vertical Estableceremos la altura del registro segin lo explicado anteriormente. Fase 4, Definir el plano sagital Debemos saber si vamos a llevar a la mandibula a una posicién de neutro-oclusién o no. Fase 5. Calentamiento de la cera Este calentamiento debera hacerse con agua. Utilizando siempre una cera dura que se puede doblar o pegar en laminas y en forma de herradura con el grosor necesario segiin la apertura que vayamos a realizar. Fase 6. Insercién de la cera en boca La apoyaremos sobre la arcada superior ejerciendo una presién que la deje semifija en dicha areada y con la zona incisal libre para poder utilizar la referencia anterior. Fase 7. Comprobacién en los modelos de estudio Antes de iniciar todo el proceso, tomaremos unos modelos que van a ser los de trabajo, los cuales se enviaran al laboratorio. Cuando empecemos la Fase 1, estos modelos estaran ya vaciados y encima de la mesa. Al tomar los dos registros, los probaremos sobre estos modelos y evaluaremos cul de 60 ‘Onodoncia y Gripe ellos es el que mejor reproduce nuestra indi- cacién clinica y as los, con la cera puesta al laboratorio. Antes de probar la cera en los modelos hay que asegurarse de que ésta esté va fria y no pueda deformarse seran enviados los mode- JOGRAFIA DETALLADA. 1. Roux W. 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Con esto queremos decir que, basicamente, este aparato es sencillo de usar pero si no lo conocemos a fondo des- aprovecharemos gran parte de sus capacida- des, siendo, precisamente éstas, la que infie~ ren al Bionator una personalidad propia. > DESARROLLO DEL BIONATOR Este aparato lo disefié Balters en 1960 (1), Este autor mantenfa una tesis sobre la etiopatogenia de las maloclusiones en la cual atribufa a la lengua un papel causal de primer orden, El origen estaba en una dis- minucién en su espacio funcional. En ests situacién, si la lengua se desplazaba en sentido posterior, se desarrollarfa posterior- mente una maloclusién de clase II. Si por el contrario, el desplazamiento era en sentido anterior, la maloclusin generada seria de clase III, También podia ocurrir que el desplazamiento, para compensar la falta de espacio funcional, fuese hacia delante y que la maloclusién que se produjese fuese una mordida abierta. Por tanto, para Balters es fundamental el lograr recuperar el espacio funcional de la lengua y asi, corregir de base el problema malochisivo. Para lograr este propésito, e! Bionator dispone de una serie de componentes, unos de alambre y otros de acrilico. (2). » COMPONENTES: 1, Componentes alambricos Los componentes de alambre son dos: El arco vestibular y el resorte de Coffin. El arco vestibular tiene como peculiaridad las asas buccinatorias en su parte més posterior. (Figura 2), Estas asas interfieren en el FIGURA 1. Bionator estandar. FIGURA 2. Asas buccinatorias del Bionator. 65 ‘Oitedoncia y Orono]‘Musculatura orbicular-buccinatoria Asas / buccinatorias FIGURA 3. Las asas buccinatorias de Bionator interferen en ef mecanismo buccinador lengua produciendo una expan si6n dentoalveolar de la arcada superior. mecanismo buccinadorlengua restringien- do la fuerza muscular externa buccinatoria, Al producir este hecho, la lengua puede ejercer una presién libre desds dentro hacia fuera sobre la arcada dentaria, aurnentando Ja dimensi6n transversal de ésta, con lo cual, estamos aumentando el espacio funcional de la lengua con una expansién dentoalveolar (3) (Figura 3). Logicamente, para que esta expansién se produzca, es necesario que las asas estén separadas de la mucosa alveolar, de lo contrario, la expansién es obstaculizada por la propia asa. Las asas buccinatorias y el arco vestibular se realizan El arco cruza de palatino a vestibular en el punto de contac- en alambre de 0.9 mm. to entre el canino y el prirner premolar superior, Sube hacia gingival ha cara més distal del primer molar superior 0 incluso la mesial del segundo molar en cuyo lugar se empieza a describir una gran asa en U hasta la cara oclusal del segundo molar inferior ode la porci6n mas distal del primero. Siguiendo esta altura, llega hasta la ver- tiente distal de la cispide del canino inferior en donde el alambre describe una larga 66. foredoncie y Oropeaia eon soarton Fetal ta llegar a la belloneta hacia arriba llegando al tercio incisal del canino e incisivos superiores (Figura 294) El otro componente alambrico es el resorte de Coffin. Este resorte no esta disefiado para ser activado y producir una expansi6n, sino para rehabilitar la funcién lingual. Para ello, la parte més posterior del resorte deberé quedar separada de la mucosa palatina. Esta separacion genera un estimulo en el dorso de la lengua indu- i FIGURA 4. Disero del asa buccinatori.ciendo a un adelantamiento de ésta y, a compensar el desplazamiento posterior de la misma en las clases II. Légicamente, si el problema a tratar es una clase III, entonces situaremos el resorte al revés, para estimnu- ar la parte anterior de la lengua (Bionator inversor). Vemos pues, que este resorte pasivo tiene una finalidad puramente reha- bilitadora y nunca se utilizaré como ex- pansién. Se realiza con alambre de 1.2 mm. (Figura 5) FIGURA 5. £1 resorte de Coffin tiene una funcién pura ‘mente rehabiltadora de fa funcién lingual. 2. Componentes de acrilico La base de acrilico del Bionator tiene u parte superior y otra inferior, adaptadas a cada una de las dos arcadas y unidas ambas formando un bloque tinico, (Figura 6) (4) (3). FIGURA 6. Bloque de acrilco del Bionator. A nivel anterior A este nivel no hay acrilico, quedando libre toda la zona posterior a los incisivos superiores (Figura 7). Esto va a dar comodidad al aparato haciéndolo mas facil de usar. También nos permite una linguo- sion sobre los incisivos superiores, cuando realmente buscamos este efecto. FIGURA 7. No existe acrilico en la z0na posterior de los incisivos superiores. A nivel posterior La base de acrilico se apoya sobre las caras oclusales de los dientes posteriores. Este apoyo sélo se hace hasta la mitad de la, cara oclusal, con el objetivo de hacer més sencilla la manipulacién y el taliado a este nivel. (Figura 8) En esta zona debemos dejar un espacio libre por distal de las piezas posteriores con o7 Ortadonca y OrepeFIGURA 8. 1 acrilico en la zona posterior solo cubre la Imitad de las caras oclusales el fin de lograr un desplazamiento de éstas hacia atrés (Figura 9), 2.2. Acrilico inferior A nivel anterior El acrilico se apoya directamente sobre las caras linguales de los incisivos inferio~ res. Por tanto, se va a producir una vestibulo-versiéu de éstos (Figura 10a). Si no nos interesa este efecto debemos liberar todo el apoyo en esta zona, Si confeccionamos el acrilico por encima del borde incisal, cubriendo parte de la cara vestibular de estos dientes (Figura 10b), entonces se producen dos fuerzas distintas en direccién y sentido, casi opuestas, y de distinta magnitud. Una de estas fuerzas actiia sobre la cara lingual de los incisivos produciendo v sidn de éstos. La otra actiia en sentido vestibulo-ver contrario, con el mismo razonamiento 68 ‘Ortedonciey Ortopeda fon soartorFoneronet FIGURA 9. Para lograr una distalzacién de la arcada Superior o una mesializacion de la Inferior debemos dejar libre de acrilica el espacio correspondiente con el cual se produce Ja linguo-versién de los incisivos superiores. El resaltado de la accion de estas dos fuerzas va a ser, en la mayoria de los casos, la anulacion de las mismas y la ausencia de movimiento dentario, similar entonces al efecto que buscamos cuando eliminamos cualquier apoyo sobre la cara lingual de os incisivos inferiores. Por tanto, y en resumen, podemos decir que si no deseamos producir una vestibulo-version de los incisivos inferiores, debemos elimi-FIGURA 10a. Si no existe acrilico por lingual de los inci: sivos inferiores, ain cuando haya recubrimiento por la cara vestibular, no se produciré ningun movimiento sobre éstos. v FIGURA 10b. Si existe acilico por lingual de los incisivos Inferiores con recubrimiento vestibular, las fuerzas gene rodas se anulan entre si sin que se prodvzca movimien to sobre estos incisivas. nar cualquier apoyo posterior sobre Estos, 0 bien, recubriremos de ac: parte de su cara vestibular. A nivel posterior Las caracteristicas del acrilico son similares a las vistas en la zona superior, con la saivedad de que la zona libre la dejaremos en mesial para favorecer el desplazamiento de estas piezas. (Figura 9). Tanto en la arcada superior como en la inferior, estos efectos, distal-arcada superior y mesial-arcada inferior, son completamente dentoalveolares y pueden enmas- carar, e incluso dificultar, el auténtico efecto ortopédico. Sélo lo aprovecharemos cuando no estemos ante un paciente con una severa clase II esquelética TiPOS DE BIONATOR Segtin lo componentes y su colocacién, vamos a distinguir tres tipos de bionator. » BIONATOR ESTANDAR Los componentes son, basicamente, los descritos anteriormente y que nombramos a continuacién: J, Componentes de alambre 1.1. Resorte de Coffin: 1.2. Arco vestibular. El arco vestibular con sus asas buccinatorias va a sityarse en el tercio incisal de la cara vestibular de los incisivos superiores. (Figura 11). 2. Componente de act ico 2.1 Acrilico superior-anterior. Como se explic6 anteriormente, esta zona esta libre de acrilico (Figura 7). 69. ‘Grtodonciay Orepedia]FIGURA 11. EI arco vestibular fen el Bionator estandar se sitda fen ef tercio Incisal de 1d cara Vestibular de los incsivos supe 2.2. Acrilico superior posterior. Sélo cubre la mitad de la cara oclusal de las piezas posteriores y dejar libre un espacio distal si queremos un efecto dentoalveolar sobre esta arcada, (Figura 8 y 9). 2.3. Acrilico inferior-anterior, Lo habitual es que se apoye en la cara lingual de los ine sivos inferiores. Si no deseamos que se produzca una vestibulo-versin de estos dientes, liberaremos este apoyo 0 cubriremos parte de la cara vestibular con acrilico (Figura 10), De esta manera, distinguimos 2 105 de Bionator estandar: Tipo 1A. Bionator estandar con apoyo en lingual de los incisivos inferiores. Tipo 1B. Bionator esténdar con recubrimiento de acrilico en Ja mitad de la cara vestibular de los incisivos inferiores. 2.4. Acrilico inferior posterior. Al igual que lo hacfamos en la parte superior, dejaremos libre de acrilico la mitad vestibular de la cara oclusal y dejaremos un espacio mesial si buscamos un efecto dentoalveolar sobre la arcada inferior, » BIONATOR INVERSOR (Figura 12) Esta destinado al tratamiento de las clases III. Como ya se ha explicado anterior mente, si se trata de una clase IIT esquelética de causa maxilar yo mandibular, los aparatos funcionales no estan indicados mas que en una fase retentiva cuando se ha logrado una adecuada relacién incisal. El vector de fuerza funcional difiere del que conocemos para las clases I y basicamente, tiene un sentido contrario a aquel. (Figura 13). FIGURA 12. Bionator inversor. indicado en las clases I. 70 ~Yortedencia y Orepedia FIGURA 13. El VFF en las clases Ill fuecionales tiene un sentido contrario al vector producido por la mordida Constructiva en las clases I1, Componentes de alambre 1.1. Resorte de Coffin. Esté diseftado al contrario del que encontrabamos en apara- to estandar y su. objetivo de estimular la zona més anterior de Ja lengua para ast, intentar lograr que ésta se sitt més posterior (Figura 14), una zona 1.2, Arco Vestibular con-asas buecinato- rias. Es importante que las asas buccinatorias sean suficientemente amplias y que estén adecuadamente separadas de la mucosa alveolar superior, ya que las clases III se asocian casi siempre a un déficit en el desarrollo transversa! del maxilar. El arco vestibular se dirige hasta el tercio incisal de Ja cara vestibular de los incisi- FIGURA 14, £1 resorte de Coffin en el Bionator inversor {std disehado al reves comparado can e! modelo estandor. FIGURA 15, £1 arco vestibular de! Bionator inversor es muy similar a un arco de progenie convencional vos inferiores, constituyendo un auténi co arco de progenie. El arco vestibular de progenie produce una linguo-versién de los incisivos inferiores y Sélo debe ser activado cuando éstos estan protruidos y con suficiente espacio. (Figura 15) 2. Componentes de acrilico 2.1. Acrilico superioranterior, Como en el caso del aparato estandar, a este nivel no hay acrilico. El vector de fuerza de este aparato va a producir una vestibulizacién de estos dientes si existe apoyo de acrilico por palatino. 2.2, Aerilico superior posterior. El acrilico sélo se extiende hasta la mitad de la cara oclusal de las piezas posteriores. No lleva espacio libre por distal. 2.3. Acrilico inferior-anterior. Existe un contacto en la cara lingual de los incisivos inferiores. Sin embargo, esto no ocasiona una vestibulizacién de estos dientes, ya que el VFF tiene un sentido contrario al genera- do en las clases Il. 2.4, Acrilico inferior-posterior. Se cabre de acrilico toda la cara oclusal ya que intentamos reducir Ja guia eruptiva de estas piezas, favoreciendo la erupcién de las piezas superiores. No dejamos espacio libre por mesial. n radon» Once con Aparats Fancona> BIONATOR PROTECTOR. (Figura /6) Este tipo de Bionator est indicado para el tratamiento de las mordidas abiertas. Solo estarfa indicado en estas maloclusiones cuando existe un buen patron esquelético y no hay compensacién dentaria (6). FIGURA 16. Bionator Protector para el tratamiento de las mordidas abiertas. » 1. Componentes de alambre 11 Resorte de Coffin. Es similar al del aparato esténdar. 1.2 Arco vestibular con asas buccinato- rigs. También es similar al aparato estandar. El arco vestibular debe quedar en la mitad del espacio de la mordida abierta anterior para favorecer la rehabilitacin labial (Figura 17). 2. Componente de ac 0 2.1 Acrilico superior-anterior. En este caso sf existe apoyo sobre la cara lingual de los incisivos superiores, ya que pretendemos. evitar todo el efecto protrusivo de la lengua. (Figura 16) 2.2 Acrilico superior-posterior. Cubre toda la cara oclusal de las piezas_posteriores (Figura 18) y no leva espacio libre por distal. 2.3. Aerttico inferioranterior. Cubre la cara lingual de los incisivos inferiores para evitar la accién de la lengua sobre la zona de mordida abierta anterior. (Figura 16). 2.4, Acrilico inferior posterior. Cubre totalmente la cara oclusal y no lleva espacio libre por mesial. (Figura 18). > EFECTOS DEL BIONATOR 1. Efectos dentoalveolares 1.1. Efectos dentoalveolares en la arcada superior Por el efecto del VEF observaremos una distalizacién de la arcada superior. Para que FIGURA 17. Bionator Protector para el tratamiento de las mordidas abiertas. n Grtodoncie y Oropedt eon aparatosFpclonaesFIGURA 18. Bionator Protector para el tratamiento de las mordidas abiertas. se produzca este efecto es necesario que exista en el acrilico un espacio libre por distal. (Figura 9). Anivel de los incisivos no existe efecto algu- ro, siempre que separemos el arco vestibular de ellos. El propio diserio de este aparato y la existencia de las asas buccinatorias hacen difi- Ciel apoyar el arco vestibular a la cara vestibular de los incisivos superiores, aunque siempre existe la posibilidad de que nosotros realicemos este apoyo, si lo creemos conseniente. 1.2, Efectos dentoalveolares sobre la arcada inferior En la arcada inferior hay una mesializa- cidn que tendré lugar siempre que dejemos tun espacio libre de acrilico en la zona mesial de las piezas posteriores. El disefio clasico del Bionator coloca un apoyo de acrilico en la cara lingual de los incisivos inferiores produciéndose, por tanto, una vestibulo-versin de éstos. Si prolongamos el acrilico hacia la cara vestibular, cubriendo parte de ésta, este efecto quedaré anulado y los incisivos tenderan a no moverse 1.3. Manipedacion de la guia eruptiva Podemos manipular la gufa eruptiva de los molares tallando el acrilico inferior y manteniendo contacto de bloqueo sobre los molares superiores y asf evitar el componente mesial de la erupcién de éstos. Logi- camente, éste es un medio terapéutico para Jas clases I. En las clases TIT seria justo al contrario. La configuracién del Bionator dejando libre la mitad de la cara oclusal hace que sea mas sencillo este proceso de tallado. 1.4, Expansién de (a arcada superior ‘Las asas buccinatorias logran esta expan- sién al disminuir el efecto restrictivo que tiene la musculatura orbicular y buccinatoria sobre la arcada dentaria. Esta liberacin deja libre a la lengua para que actiie y pro duzca este efecto. Para que tenga lugar es necesario que las asas estén bien disefiadas y que ademés, se encuentren separadas de la mucosa alveolar (Figura 2 y 3). 2. Efectos ortopédicos EI Bionator producira un efecto de freno sobre el crecimiento del maxilar superior Este efecto es comtin a todos los aparatos funcionales que tienen anclaje superior. En este caso, el Bionator no posee un fuerte anclaje superior, por tanto, aunque el efecto existe, éste no es de gran magnitud. Tam- bien depende este efecto ce fa magnitud del

Alio Sanz Ortodoncia y Ortopedia

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