MIGRACIONES. a3 FORMULARIO PA - AUTORIZACIONES Y PERMISOS Nimo do Expodionte 1. MARQUE CON (x) EL TRAMITE A REALIZAR (SOLO UNA OPCION) BH Permiso Especial para suscibir documentos 1 Prermiso do Trabajo txtraordnario. 1 Autorzacén de estaia fuera del pas por centoochenta vies (183) dias calendatoconseeutos (ara tesidents excepto Residente Permanente Gi Autorzacin de estaia fuera del pas por trescentos sesenta y cnc (365) clendato (nara Resdente Permanente) Autorzacin de estadia fuera dl pais por trent (30) ds. tl, DATOS DEL BENEFICIARIO Nombre (s) SEL FSANG.... Tipo de Doe: Dow was Oce Oce Primer Apelide: ... QRDOSER. . otros Segundo Apeligo:.ALAPEON nnn — NUMTD ARLI4 144 Lugar de Nacimiento:,.. ECVARSE.~ GUAYAOVIL. Estado Ci: @s Gc Oo av Fecha de Nacimiento; 13, IE. MAYO DELGIO Sexo: @m OF Nacionalidad: .. ECQATOR ANN Domicitio/Domiciioen elPeré: URBAMIZNCION. JGNAGIO. MEZWVS. T.CTAPA. AZM SoLAR 25 Distrito: PIUZA, Provincia: PLURAL Departamento: ... PLO 2A, Telfono: «942. 866.037 Correo Electrénico: . MISGAGEe jeELOLE JME COM. IIL, DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL (SOLO EN CASO DE SER DISTINTO AL TITULAR) Tipodedoc: oni pas Oce Cer Nombre (s): Primer Apellido: Dorros Segundo Apellido: Numero: Correo lectrénico. : Teléfono: TV, DECLARACION JURADA Declato bajo juramento, que la informacién y la documentacién adjunta se ajusta a la verdad, caso contrario me someto 2 3s responsabilidades y penalidades estableidas en la Ley N* 27444 Ley del Procedimiento Administrativo General y el Codigo Pera quedando la Superintendencia Nacional de Migraciones - MIGRACIONES, fcultada para anular el tedmie respectivo V. NOTIFICACION POR CORREO ELECTRONICO De conformidad al numeral 20.4 del articulo 20° de la Ley del Procedimiento Administrativo General Ley N* 27848, AUTOR! notifique con la respuesta de la presente solicitud o cualquier ot tipo de comunicacién a traves de correo electednico 0 en e103!" lectrénico asignado por la entidad, yuo semeMIGRACIONES, a FORMULARIO PA - AUTORIZACIONES © PERMISOS VI. OBSERVACIONES/FUNDAMENTOS DEL TRAMITE U OTROS otdode AQ2I4244_ _ 13-OCT-2922 Huella f| Firma’ N* DNI/CE/Pasaporte/CIP. Fecha