ACTIONS

CIBLE DONNEES : RESULTATS attendus

Rôle propre Rôle prescrit

Les données précisent, décrivent, expliquent la cible.

C’est l’énoncé d’un jugement clinique Elles sont pertinentes et centrées sur la personne
Que puis-je faire pour résoudre ce
Elle peut être : Un problème de santé réel Elles peuvent être : Que dois-je faire pour Mes actions vont produire un
problème ou diminuer ce risque,
ou potentiel, Une réaction humaine, • L’expression et le vécu de la personne soignée résoudre ce problème ou résultat sur le patient, lequel ?
dans le cadre de mon rôle en
diagnostic infirmier, une capacité, Un • Des signes cliniques, symptômes diminuer ce risque, selon les qu’est-ce que j’attends ? quel est le
autonomie ?
diagnostic médical si validé, Une suspicion • Des causes prescriptions et protocoles but, l’objectif de mon projet pour ce
Ce que fais, ce que je dis, ce que
de problème médical, Une capacité, Un • Des facteurs de risque ou favorisants médicaux ? patient ?
je surveille, ce que je prévois
événement (chute, fugue,…) Observation clinique du professionnel, les dires du
patient…
Se manifestant par : - Compléments - Absence de rougeur cutanée
-Demander au patient si sa
- Incapacité à se mouvoir hyperprotéinés - Pas de présence de signes
- Incapacité à réaliser seul toutes les activités fourchette ergonomique lui - pose de perfusion IV d’infection
de la vie quotidienne (Aide complète repas, est bien adapté. d’hydratation - Patient informé +
toilette) - Informer le patient de - Extraction manuelle explication des différents
- A se rendre seul aux toilettes : Sondage prendre le temps pour des selles 1x/j après mis soins réalisés
urinaire intermittent 6x/j + Extraction déglutir, et d’éviter les gros en place de suppositioire - Patient hydraté, non
manuelle de selles 1x/j après mise en place morceaux afin d’éviter les de glycérine si absence dénutrie
d’un suppositoire de glycérine de selles lavement - Suppositoire mit selon
risques fausses routes.
- Souhaite devenir indépendant dans ses auto- - Sondage 6x/j prescription : transit normal,
soins - Demander à l’aide-
Capacité réduite pour la selles normales, pas de
- Souhaite réussir sa rééducation pour avoir soignant si le patient mange douleur.
réalisation de ses soins personnels une continence urinaire et fécale correctement, quelle
Liée à sa tétraplégie quantité ? Et prévenir la
diététicienne.
(Domaine 3 du modèle tri focal)
- Si mange peu, voire avec
diététicienne pour
réadaptation. Voir avec le
patient ce qui le dérange
dans son alimentation, ou
tout autre problème qu’il
pourrait évoquer au fait
qu’il ne mange pas. -
Surveillance d’une
apparition de dénutrition :
asthénie, état dépressif,
troubles de l’humeurs,
altération de l’état cutanée,
déshydratation.
- Surveillance de
l’albuminémie
- Surveillance d’hydratation
- Réaliser la toilette de
préférence avec l’aide-
soignante afin d’avoir un
visuel sur l’état cutanée du
patient : Si impossible,
demander à l’aide-
soignante s’il présente des
rougeurs, douleurs,
sécheresse, mycoses ?
- Avant la toilette voir avec
l’aide-soignant pour mettre
le suppositoire de glycérine
- S’informer auprès de
l’aide-soignante si le
suppositoire à été efficace,
et quelle quantité + aspect
(si liquides cela peut être
des fausses selles =
occlusion haute) ->
Prévenir médecin
- Surveillance points
d’appuis + effleurages
- Évaluation score de
Braden = Éviter risque

Risque d’anxiété
Lié à sa tétraplégie et ses activités
de loisirs insuffisantes, se
Se manifestant par :
- Sommeil perturbé (dans la vidéo)
- Mécanismes de défenses : Autodérision et
humour sur son état
d’escarre
- Expliquer au patient
l’intérêt des sondages
intermittents
- Demander au patient de
prévenir s’il présente une
pesanteur, un mal de tête
(Hyper réflectivité
autonome), des sueurs =
Globe vésical
- En l’absence de signes
expliquer au patient :
vidanger la vessie toutes les
3 à 4 heures maximum.
Chaque vidange ne doit pas
excéder 400 cc (400 ml) car
au-delà = risque de
claquage du muscle vésical
ou reflux au niveau des
reins.
- Surveillance d’apparition
d’infection : T°, ECBU,
NFS récupéré données :
leucocytes, CRP, aspects
des urines + odeurs -> tracé
dans le dossier patient
- Stimulation à la - anxiolytique en SB - Patient doit être soulagé,
verbalisation + le rassurer (Alprazolam, Lexomil, rassuré, moins anxieux
- S’installer à la hauteur du Seresta, Xanax)
patient afin de favoriser
l’échange.
manifestant par un sentiment
d’impuissance et d’ennui
(Domaine 2 du modèle tri focal)
- Souhaite récupérer à tout pris ses capacités - Se montrer disponible, à
physiques l’écoute, faire preuve
- Suivi psychologique avec psychologue du d’empathie.
- Le rassurer sur son état de
service
santé, qui s’est légèrement
- Patient a du mal à accepter la fin de sa amélioré
carrière de basketteur - Lui dire que nous nous
- L’importance pour lui de garde une tenons à sa disposition, s’il
interaction Relation amical importante pour a besoin
lui : Ses amis viennent le voir le week-end à - Lui proposer de
tour de rôle téléphoner à un membre de
sa famille, ou amis afin de
- Visite de sa famille plusieurs fois dans la
l’apaiser.
semaine - Lui proposer de regarder
- Retour à domicile non envisagé la télévision avec la chaine
qu’il souhaite pour occuper
son esprit.
- Lui demander s’il
souhaite écouter de la
musique
- Noter les mécanismes de
défense mis en place,
positiver le changement
- Noter les troubles du
sommeil et les
caractéristiques et proposer
des solutions (tisane, bain
chaud, rester près de lui) ->
transmettre à l’équipe de
nuit
- Surveillance des
manifestation somatiques :
• Signes respiratoires :
oppression thoracique ou
dyspnée

Mobilité physique réduite
Liée à sa tétraplégie
(Domaine 3 du modèle tri focal)
Se manifestant par :
- Alitement
- Incapacité de se déplacer volontairement
dans l'environnement physique, y compris la
mobilité du lit, les transferts et la
• Cardio : palpitations,
tachycardie,
• Musculaires :
tremblements
• Digestifs : inappétences :
- Échelle HADS :
• 7 ou moins : absence de
symptomatologie
• 8 à 10 : possible anxiété
• dès 11 points : troubles
anxieux probables.
- Se renseigner auprès de la
psychologue du service si
le patient a évoqué d’autres
problèmes liés à son
anxiété qu’il n’aurait pas
dit à l’équipe soignante
- Demander à l’équipe de
nuit si le patient dort bien
- Proposer au patient un
anxiolytique SB
- Changer régulièrement le - Anticoagulant : - Patient démontre des
patient de position Lovenox 4000 UI à 18h mesures pour augmenter la
- Surveillance des signes de - Bas de contention mobilité : utilisation de
Homans, ballotement, avant levé cuillère ergonomique
rougeur, douleur, chaleur, - Mis au fauteuil 1X/j - Le patient démontre
déambulation œdème, dissociation - Séance de l'utilisation de dispositifs
- Aide complète pour tous les actes de la vie pouls/t° afin d’éviter la kinésithérapie plusieurs adaptatifs pour augmenter la
quotidienne survenue de phlébite fois par jour mobilité : Fauteuil électrique
- Est dans le souhait de récupérer ses - Surveillance des points - Le patient ne présente pas
capacités physiques d’appuis de complications liées à
- Aide partielle repas : cuillère ergonomique - Échelle de Braden = l'immobilité (peau intacte,
- Fauteuil électrique risque d’escarre absence de phlébite, un
- Mis en place d’un matelas schéma intestinal normal et
anti-escarre des bruits de respiration
- clairs)
- Surveillance dénutrition :
surveillance bilan sanguin
albumine + Surveillance
poids
- Surveillance hydratation :
Bilan sanguin fonction
rénale: urée/créat + diurèse
- Surveillance bilan
sanguin : D-dimère,
hémostase
- Lovenox 4000 UI à faire à
18h = HBPM,
Anticoagulant. :
surveillance = AntiXa 3 à
4h après inj et NFS
1x/semaine -> Numération
plaquettaire = risque de
thrombopénie (Antidote :
Sulfate de protamine) +
Risque Hémorragique
(Surveillance hématomes,
présence de méléna,
asthénie, pâleur cutanée)
- Éduquer la patiente pour
qu’elle puisse elle-même
repérer les signes, sans pour
autant l’inquiéter
- Mettre tout le matériel
dont il a besoin à proximité
- Mettre le lit au plus bas
pour éviter le risque de
chute
- Mettre bas de contention
avant le levé pour éviter les
HTO
- S’informer auprès du
kinésithérapeute sur
l’évolution du patient
- Féliciter la personne pour
tout effort ou toute activité
physique.
- Expliquer l'importance
des exercices pour
conserver la mobilité et le
tonus musculaire.
- libérer l’environnement
afin qu’il puisse se déplacer
facilement avec son fauteuil