Nama Madrasah : …............................................ Kelas : ...............................

Alamat : …............................................ Caturwulan Ke : …............................

Tahun Pelajaran : …............................
Nama Siswa/Nomor Induk : …...........................................

Nilai Nilai
NO. Mata Pelajaran Rata-rata Kelas
Angka Huruf Angka Huruf
1 Pendidikan Agama Islam
a. Qur'an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam ( IPA )
6 Ilmu Pengetahuan Sosial ( IPS )
7 Kerajinan Tangan dan Kesenian
8 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9 Bahasa Inggris
10 Muatan Lokal
a. …...........................................................................
b. …...........................................................................
11 …..................................................................................
Jumlah
Peringkat Kelas Ke : …....................................................................... Dari …............. Siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan 1.
Ekstrakurikuler 2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1. Sakit …................hari
Ketidakhadiran 2. Izin …................hari
3. Tanpa Keterangan …................hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali :

Diberikan di : …......................................
Mengetahui Tanggal : …......................................
Orang Tua/Wali :
Wali Kelas

(…..............................................) (…..............................................)
NIP.
1
Nama Madrasah : …............................................ Kelas : ...............................
Alamat : …............................................ Caturwulan Ke : …............................
Tahun Pelajaran : …............................
Nama Siswa/Nomor Induk : …...........................................

Nilai Nilai
NO. Mata Pelajaran Rata-rata Kelas
Angka Huruf Angka Huruf
1 Pendidikan Agama Islam
a. Qur'an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam ( IPA )
6 Ilmu Pengetahuan Sosial ( IPS )
7 Kerajinan Tangan dan Kesenian
8 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9 Bahasa Inggris
10 Muatan Lokal
a. …...........................................................................
b. …...........................................................................
11 …..................................................................................
Jumlah
Peringkat Kelas Ke : …....................................................................... Dari …............. Siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan 1.
Ekstrakurikuler 2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1. Sakit …................hari
Ketidakhadiran 2. Izin …................hari
3. Tanpa Keterangan …................hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali :

Diberikan di : …......................................
Mengetahui Tanggal : …......................................
Orang Tua/Wali :
Wali Kelas

(…..............................................) (…..............................................)
NIP.
2
Nama Madrasah : …............................................ Kelas : ...............................
Alamat : …............................................ Caturwulan Ke : …............................
Tahun Pelajaran : …............................
Nama Siswa/Nomor Induk : …...........................................

Nilai Nilai
NO. Mata Pelajaran Rata-rata Kelas
Angka Huruf Angka Huruf
1 Pendidikan Agama Islam
a. Qur'an Hadits
b. Aqidah Akhlak
c. Fiqih
d. Sejarah Kebudayaan Islam
e. Bahasa Arab
2 Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan
3 Bahasa Indonesia
4 Matematika
5 Ilmu Pengetahuan Alam ( IPA )
6 Ilmu Pengetahuan Sosial ( IPS )
7 Kerajinan Tangan dan Kesenian
8 Pendidikan Jasmani dan Kesehatan
9 Bahasa Inggris
10 Muatan Lokal
a. …...........................................................................
b. …...........................................................................
11 …..................................................................................
Jumlah
Peringkat Kelas Ke : …....................................................................... Dari …............. Siswa

Kegiatan Ekstrakurikuler dan Kepribadian Nilai

Kegiatan 1.
Ekstrakurikuler 2.
3.
1. Kelakuan
Kepribadian 2. Kerajinan
3. Kerapian

1. Sakit …................hari
Ketidakhadiran 2. Izin …................hari
3. Tanpa Keterangan …................hari
Catatan untuk diperhatikan Orang Tua/Wali :

Keputusan :
Diberikan di : …..................................... Dengan memperhatikan hasil yang
dicapai pada Cawu 3 (tiga), maka siswa
Tanggal : …...................................... ini ditetapkan
Naik Kelas ….........................................
Tinggal di
Kelas…................................. .................
......... ........................,19.....
Mengetahui
Orang Tua/Wali : Wali Kelas Kepala Madrasah

(…...................................) (….......................................) (….......................................)

NIP. NIP.
3