‘SURAT PERNYATAAN STRUKTUR ORGANISASI NASABAH DAN BENEFICIAL OWNER NON PERORANGAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Lenkap Jabatan Nama Perusahaen/Institusi/Badan Berbadan Hukum (contoh : CV/Firma/PT/Yayasan/Koperasi atau Partat Politik) dalam hal ini bertindak dalam jabatannys tersebut, dengan demikian berdasarkan anggaran dasar perseroan' dengan perubahan terakhir sebagaimana termaktub dalam kta NOMOP ccwscnisnnanse YANG smnsonae YONG, dIbuat GI HAMSPAM sncnnniennsnsonennnnyy NOLBES A ovnnmn » yang telah dliterima dan dicatat oleh Menteri Hukum dan Hak Asas| Manusla Republik indonesia dengan Surat No tanggal » sah dan berwenang bertindsk untuk dan atas 1 berkeduduken i dengan. alamat Jalan Untuk selanjutnya disebut :"Nasabah’. ‘Tidak Berbadan Hukum (Contoh : Ormas atau Perkumpulan) dalam hal int bertindak dalam jabatannya tersebut, dengan demikian berdasarken anggaran dasar perseroan* dengan perubahan terakhir sebagaimana termaktub dalam Akta Nomor tanggal : son Yang dbuat dl Nadapan oxen Notaris di yang sah dan berwenang bertindak untuk dan tas nama, swmnonnny betkedudukan di sisi dengan slamat Jalan... 5 ‘untuk selanjutnya disebut :“Nasabah Nasabah dengan Ini menyatakan bahwa struktur organisasi dan Beneficial Owner Nasabah adalah sebagel berikut : fon Komsarte/ Susu Struktur Orgenisasi: Direks! dan 0 ] arto Wendie | | | denis ‘Nomor tdantitas 1 ‘Beneficial Owner (BO) atau Ultimate Beneficial Owner (UBO) " Disesaan angen dokumen pein Badan seal eeianhakum yang brik * Diesalkan dengan dottmen ptdian Badan Sesual Kec kar Yang bea PatPinak yang merupakan pemilk dana sebenarnya dan/atau yang melakukan pengendalian akhir untuk ‘mengambil keputusan dalam pengelolaan perusehaan/badan} Nama’ Jenis Identitas Nomor identitas ‘Alamat Sesual ldentitas = Alamat Tinggal Lainnya Tempat Lahir ‘Tanggal Lahir : te bin ‘tahun Jenis Kelami Taklaki Status Pernikahen :[_] teiang rmenikah [~_] Jenda/uda " i. Kewarganegaraan WN WNA, negara asa Pekerjaan Jabatan (ka ada) Alamat Tempat bekerja No. Telepn Tempat Bekeria No. HP ita ‘umber Dana a ewe Ada Tidak Ade Nomor ‘Memiliki Doris Paak di Luar indonesia” ‘Ade | Negers Nomor Pajak: ~ Tidak Ada Penghasilan rate2 per tahun TTujuan hubungan usahe/trensaksi entase (4) Kepemillkan Ssham/ hubungen dengan 80" *) _Apabila tidak ada pemiik dane den/ateu pengendaliakhir orang perseorangan, maka dill identitas dari foreng perseorangan yang memegang posis sebagai Direksi atau yang dipersamakan dengan jabatan tersebut, +) Apabila berkebangsaan Amerika, maka walia mengisi Surat Pernyataen/Formullrterkait FATCA (Foreign ‘Account Tax Compliance Act) +4) Apabila domisil pajak dl luar Indonesia, maka walib mengisi Surat Pernyatean ~ CRS (Common Reporting Standard), ‘#*2") Jka pemegang sham maka dish jumiah persentase kepemilikan saham, dan jika bukan pemegang ‘saham maka dis! hubungan pemilrekening dengan Beneficial Owner. ‘Schubungan dengan pernyateen tersebut dlatas, Nasabah menyarnpatkan hal-hal sebagal berikut3. NNasabah menjamin setiap dan segala informas! yang diberikan dalam Surat Pernyataan ini adalah bener, sesuai dan akurat/valid, serta untuk itu Nasabah memberikan kuasa kepada Bank untuk ‘mengkonfirmasikan kebenaran pernyataan tersebut dari berbagal sumber. Nasabahi menjamnin bahwa sumber dana Nasabah dan Beneficial Owner didapatkan atau berasal dari sumber atau keglatan usaha yang tidak termasuk tindak pidana, Nasabah wab untuk segere memberitehukan kepada Bank secara tertulis atas setiap perubahan data dan Informasi dalam surat pernyataan ini Nasabeh setuju bahwa hingga saat Bank menerims pemberitahuan tertuls terkait perubshan data dan informasi dalam Surat Pernyataan ini, make perubahan dimaksud tidak akan mengikat dan tidak ‘menimbulkan akibat hukum terhadap Bank. Dengan demiklan, Nasabsh membebaskan Bank dari semua resiko, kerugian, Kerusakan, tuntutan, biaya atau kewajiban atas segala tindakan yang diambil oleh Bank sebelum citerimanya pemberitahuan tertulls tersebut sejauh kerugian, kerusakan, tuntutan, biaya atau kewaliban tersebut bukan disebabkan kelalaian Bank. Nasabah ‘Meteral Rp. 6000 (octane)