1/1? 74 + FORMULIR No. RM: “3 Ey INFORMASI DAN EDUKASI a 4 eo th, UB) “a ‘TERHADAP PASIEN DAN KELUARGA Ruangan: Zp Data Pasien: (Diisi oleh Perawat) Agama :Lislam — C)Kristen Protestan [Kristen Katholik (J Hindu — (JBudha ~— [) Konghuew Pendidikan ‘Usp Osmp C'sma Ey Perguruan Tinggi % ‘Suku Wh.-d r Tinggal Bersama :C)Amek 27rang twa Send suamitseri*) Kemampuan bahasa :[ indonesia =] Datah sevannaons ED ASIN CbPeriu Penterjemah : (]¥a naak Hambatan Ove [Tidak (Gangguan Pendengaran (J Gangguan Emosi_ [7] Gangguan Pengelihatan (tltang Memori ClGangguan Bicara] Motivasi Buruk Dsecarafsiotogis dak mampu beljar Tata Cara Pengisian 1, Pemberian informasi dan edukasi adalah semua petugas rumah sakit yang melayani pasien (dokter, perawat, bidan, ahi gi apoteker,asisten apoteker, fisioterapis, radiographer dan tenaga kesehatan lainny/). 2. Lakukan pemberian informasi dan edukasi sesuai kebutuhan pasien berdasarkan pengkalian awal pasien dan reneana penanganan pasien pulang (discharge planning) 3. Penyampaian informasi dan edukasi dilengkapi dengan tanda tangan dan nama jelas pemberi edukasi, pasien dan/atau oluarga pasien T T TANDA Mens | mea | Tle METODE | TGL&JAM| TANGAN | TANDA, NO || BERDASARKAN | EDUKASI| souiast | EDUKAS | EDUKAS! | PASIEN | TANGAN KEBUTUHAN ULANG | ,DAN | EDUKASI 1, |C1Cara cuci pester G Opistusi | tangan yang Leaflet enjelasan benar Demonstrasi 2. | Penyakit pester CO Diskusi ( Diagnosa eaflet (2 Penjelasan y [Tanda dan 1 Demonstrasi (I gejala (O Rencana Ol} 4 | pengobatan | v4 dan rencana | tindakan | Farmasi C Poster D Diskusi (Cl Fungsi Obat |[ZLeaflet enjelasan zZ (C) Efek Samping Ty Demonstrasi IC} Interaksi Obat = = 4 4 4. | Gizi pair Cpr | I Diet Leaflet Penjelasan | 4 Dp y | D Demonstrasi | t 5. |[)Maksuddan |) Poster CO Piskusi U tujuan Leaflet Penjelasan pemeriksaan { Demonstrasi | 9 % 2 penunjang ‘03 |— | Gi Penjelasan |B Demonstrasi | TANDA METODE TGL ] METODE ‘TANGAN TANDA NO | gphDURASE |. | MEDIA | TOLAIAM | pewpERIAN | 74M. | pasieN | TANGAN SARKAN | EDUKASI | EDUKASI EDUKAST EDUKASI DAN EDUKAST KEBUTUHAN | ULANG |xerARGA 6. | Tindakan atau [CI Poster |O*7 Cpiskusi = PM of’ prosedur yang |EtCeaflet enjelasan akan dilakukan 1 Demonstrasi i 7 IC Pe 0 Diskusi 4 (ufos Erteanet Jolt, | (A-Penjelasan Lay ¥ Co Demonstrasi hf ch i Ai Poses / Pics oH 4 eaflet Penjelasan—|{ gp : % |S peters oz < (Diskusi ©. Ei Penitesan | 99 | yall | 27 Cl Demonstrasi | 5° | Vide 1 Diskusi be Cl Penjelasan | 9 ‘Re Demonstrasi (o* C2 Diskusi J Penjelasan [5 Demoastrasi [Diskusi IC Poster O Diskusi Di Leaftet |G Penjelasan | Demonstrasi IC Poster (C1 Diskusi IC Leaflet CO Penjelasan CO Demonstrasi Co Poster | Diskusi Leaflet Ci Penjelasan a Poster oa IC Leaflet Qa Popol, 11 Demonstrasi Co Poster Diskusi D1 Leaftet Ci Penjelasan CJ Demonstrasi RM.05-2 ¥