Solicitud de pago e identificacién del cliente 1. Todos los campos son obligatorios, excepto los opcionales marcados con asterisco. 2. No se admiten tarjetas de crédito 0 cuentas de inversion, 3. Los datos fiscales tendrén que coincidir con su Constancia de Situacién Fiscal. eee Tipo de tamite Persona Solicitanto Alta IK Actuaizacién [Fisica] Moral C [cliente 24 BeneiciarioL_] Provesdor{_jAsegurado LI Tercero (] Contratante L] Sees Numero de Siniestro MT00/200 Nombre, egorei (como, aparece on sy identificacion oficial) / Razén social Griselda Villareal mata TFC Toon Romocave)o Nimero do \onicacn Racal en o ewan] ~ Fecha de nacinenio? ala nes ao Wi iMG. FiO 2: 0:5 Ni Bit Constitucién de la empresa_| 0,5} 0, Z| 1,9, 7,0 ‘Nacionalidad (es) Pais de nacimiento Estado de nacimiento Mexicana Mexico Coahwil, ‘CURPY Correo electronica Vi 1M Gi #101012 0.5 mic bit TRO lutsafernanda #2000 @ html - com Teléfono pith 4171613121 h Numero de serie del cerlificado digital de la Firma Electronica Avanzada (FIEL), si cuenta con ella” ‘Ocupacién / Giro Mercantil, actividad u objeto social Folio mercantil del registro publico (solo para personas morales) Nombre completo del (10s) apoderado(s) legal(es) (solo persona moral) Domicitio No. exteror | No.inleor [Colonia Céaigo postal Call Via Leorado Da Vinei 424 Freer Jolla dk oss “caida © municipio Poblacin 0 cludad Estado Pais Escobedo Escobedo Nveve Leon NExico Rigimen fiscal o Regimen caplal Cédigo postal Fiscal Clave de Uso Articulo 492'de la Ley de Instituciones de Seguros y de Fianzas En caso de ser persona fisica, menciono si usted, su cSnyuge o pariante colateral hasta el segundo grado, o, en caso de ser persona moral, si dentro de la composicién accionaria algun accionista, su cOnyuge o pariente colateral hasta el segundo grado desemperia 0 ha desemperiado funciones piblicas destacadas en un pais extranjero 0 en terrtorio nacional, o bien, ha Sido jefe de estado o de gobierno, lider politico, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquia, alto ejecutivo de empresas estatales 0 funcionario o miembro de partidos politicos. si Nob ‘Nombre completo de la persona que desempefia o desempen el cargo publico | Puesto desemperiado Relacion ‘Acta en nombre y por cuenta propia | En caso negativo, mencione elnombre del tercero por el que acta, quien también ‘Si [No debera llenar el “Formato de Solicitud de pago ¢ identificacion del cliente" respectivo, AXA Seguros, SA. de C.V. Félix Cuevas 366, piso 3, col, Tlacoquemécatl, alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX, México ‘Tels. 55 5169 1000 + 800 900 1292 + axa.mx 120z OZUWW+ Le0- asAXA Seguros, S.A. de C.V., con domicilio en Avenida Félix Cuevas nimero 386, piso 3, Colonia Tlacoquemécatl, Alcaldia Benito Juarez, C.P. 03200, Ciudad de México, llevaré a cabo el tratamiento de Sus datos personales para todos los fines Vinculados con la relacién juridica/ contractual que tengamos celebrado o en su caso se vaya a celebrar con usted y demas finalidades previstas en el aviso de privacidad integral, que puede consultar en axa.mx en la seccién Aviso de Privacidad '®lAutorizo el tratamiento de mis datos personales financieros y patrimoniales para efectos de lo antes previsto. Para aquellos datos personales considerados sensibles, la firma de este documento servira como manifestacion expresa de asta autorizacién, Reconozco que haré del conocimiento de los titulares, que proporcioné sus datos personales a AXA, asi como el lugar en que pueden consultar el Aviso de Privacidad Integral ITS ‘ Nombre del beneficiario del pago: Guiselda Villaceal Mata Banco Nombre y no. de plaza bancaria No, de sueursal Samlander Nincoln_i1 4023 No. de cuenta ‘CLABE interbancaria (utilizada para cuentas en México!18 digitos numéricos) GO~G175071- 3 O14 580¢ 06145071133 Favor de lenar los siguientes campos si su cuenta es en dolares (no aplica para Gastos Médicas) ABA (clave ullizada para cuentas de EUAInumérica) | SWIFT (clave ullizada para cuentas del resto del mundolal tanumérica) Por este medio, solicito a AXA Seguros S.A. de C.V. proceda a abonar en forma electronica a la cuenta abajo indicada, los Pagos procedentes derivados del siniestro rectamiado, la cual indico en el presente formato junto con la documentacion Correspondiente para su anélisis; que en caso de ser asegurado, resulten de la aplicacién de las Condiciones Generales y exclusiones de la Poliza contratada. En caso de ser prestadior de servicios fuera de red, los que resulten de la aceptacion del tabulador ofrecido por AXA para efectos de este siniestro, sin que esto represente una relacién contractual. El Beneficiario declara, bajo protesta de decir verdad, que la cuenta bancaria aqui proporcionada se encuentra a su nombre, lo que en caso de proporcionar datos erréneos 0 cuenta a favor de un tercero, el interesado libera de toda responsabilidad & esta Compaiiia por los pagos/depésitos, que a favor de dichas cuentas esta efectie. Nota: la institucién de seguros procederd al(los) pago(s) que se encuentre(n) cubierto(s) en el seguro celebrado, por lo ‘cual no queda obligada por este documento a la procedencia de la reclamacién, ni a renunciar a los derechos que se reserva conforme a la Péliza de seguros. Queda expresamente convenido que al recibir el abono como indemnizacién por el medio indicado, el Beneficiario del seguro otorga a favor de AXA Seguros, S.A. de C.V., el mas amplio finiquito que en derecho proceda no reservando accién o derecho que ejercer en contra de la aseguradora, sea de naturaleza civil, penal © de cualquier otra indole, con motive del siniestro que fue materia de la reclamaciOn presentada bajo el amparo de la Péliza de seguros contratada. En caso de que se encuentre procedente la rectamacién y se haya elegido la forma de pago Por transferencia electrénica, el interesado esté de acuerdo en que el pago de la reclamacién se llevard a cabo mediante la transferencia electronica a la cuenta bancaria proporcionada en el documento Cuenta CLABE 0 en el estado de cuenta bancario (que no debera contener datos de tarjetas bancarias en claro; se deberd “enmascarar | tachar" el dato para que no sea legible, antes de su entrega, asi como tachar las compras que no se refieren al bien afectado), correspondiente al beneficiario del pago y anexo a este formato, incluyendo los datos del correo electrénico, teléfono, sucursal y plaza en caso de que no sea visible en la consulta de la CLABE interbancaria, Firma del benefic Lugar y fecha Catt f_ Exotedo ML 19 ene 20 ‘AXA Seguros, S.A. de C.V. Félix Cuevas 366, piso 3, cal. Tlacoquemécall,alcaldia Benito Juarez, 03200, CDMX , México Tels. 55 5169'1000 + 800 900 1292 » axa,mx 1202 OZYVW+ 1€0-asSs Persona fisica ‘Olicitud de pago e identificacién del cliente Persona moral Presentar cualquiera de los siguientes documentos en original y copia: Presentar copia de los siguientes documentos: a) Identificacién oficial personal vigente a la fecha de su presentacién, 2) _Identificacién oficial del apoderado ‘que contenga fotografia, firma y, en su caso, domicili. 4. Credencial para votar 2. Pasaporte 3. Cédula profesional 'b) Apoderado (cuando exista) 1. Carta poder 2. Copia del poder notarial 4, Licencia para conducir 5. Carilla servicio militar 6. Tarjeta Unica de identidad militar 7. Certificado de matricula consular 8. Credencial/Carnet IMSS. 8. Tarjeta afiliacién Instituto Nacional de las Personas Adultas May- ores Personas extranjeras: 1. Pasaporte 2, Documento que acredite calidad migratoria Presentar comprobante de domicilio solo en caso de que no coincida| ‘con el de la identificacién (cualquiera de los siguientes documentos). b) Comprobante de domicilio de la persona o del apoderado (no| mayor a 3 meses) Luz Teléfono Predial Presentar comprobante de domicilio solo en caso de que no coincida con el de Ia identificacién (cualquiera de los siguientes documentos). /c) Comprobante de domicilio de la persona o del apoderado (no mayor a 3 meses) 4. Luz 2. Teléfono 3. Predial 4, Agua 5. Gas natural 6. Telefonia residencial o celular sujeto a plan de pag 'd) Registros gubemamentales 1. Registro Federal de Contribuyentes 2. Comprobante de inscripcién para le Firma Elec- trGnica Avanzada (FIEL) Agua Gas natural €) Acta constitutiva PRRENS Telefonia residencial o celular sujeto a plan de pago }) Cédula de identificacién fiscal Presentar los siguientes documentos en copia, cuando cuente con 9) Poderes de é1 o los representantes ellos: fh) Identificacién de él 0 los representantes ©) Registros gubernamentales 1. Registro Federal de Contribuyentes i) Manifiesto de futura inscripcién al registro cuando sea una empresa de reciente constitucién 2. Clave Unica Registro Poblacion ‘3. Comprobante de inscripcién para la Firma Electronica }) Acta constitutiva aun si es empresa extranjera Avanzada (FIEL) ) Oficio nombramiento (sector piblico) En caso de pago par transferencia: Documento Cuenta CLABE 9 estado de cuenta bancario (que no deberd contener datos de tarjetas bancarias en claro; se debera “enmascarar/ tachar” el dato para que no sea legible, antes de su entrega, asi como tachar las compras que no se Tefieren al bien afectado), correspondiente al beneficiario del pago. AXA Seguros, S.A. de C.V. Félix Cuevas 366, piso 3, col, Tlacoquemécall, alcaldia Benito Juérez, 03200, CDMX , México Tels. 55 5169 1000 + 800 900 1292's axamx, 120Z OZUWW + Le0- aS