ABNT NBR 16401-3:2008 A.2 Questionario Desereva o local do prédo onde voce passa a maior parte do tempo? Localizagao: Marque com umxnos quadros BbaR 1-Como voct desereveria a qualidade do ar nesse local? ‘adequado parade pesado abafado (vciado) 2-Descrever a temperatura usual nesse local: fadequada muito quente mult ria algumas vezes muito quent, slgumas vezes muito fra 3-Voes fica freqdentemente incomodado (a) nesse local com correntes de ar? © Sim Nao 4-Vocs se sente incomodade (a) com 0 cheirofodor desse local? Sin Nao Se SIM, qual a freqUéncia que voce sente esse chelro? raramente ‘casionalmente froquentemento todo 0 tempo Qual dos tipos abaixo descrove este(s) chelro(s)? fumaga de carros ‘igarto cheiro de queimado ‘heir de sistemas de aquecimento (ar-condiionado) tinta mote produtos qumicos ‘odores humanos (corporais) algum solvente cimento cheiro de 6leo esgoto {Que voos acha que causa este cheito? 5-0 tabagismo é permitide nesse local? Sim No - Vocéfuma? Sim [Nao 6-Voe8 tom histéria de alergias? Sim | N30 ‘So SIM, 0 Up0 de alorgia é: respiratria pole alimontos ocular loutre (Onde sua alergia piora casa trabalho ma outros 7-Qual dos seguintes itens abalxo que vocé sotre e que vocé acha que pode estar relacionado a esse local?” ‘dor de cabera cansago fraqueza difeuldade para respirar néusea secure nos aos espirros lactimejamento © problemas no estémage tortura visdo embacada raviz entupido cotiza dor de garganta asma ‘garganta seca coceira nos olhos tosse initagao na pele outro 8- A que horas do dia vo’ acredita que suas quoixas pioram? ‘manha ‘arse @ 0 mesmo durante todo o dia Em quo dia da semana suas queixas sio piores? segunde-teira meio da semana sexte-fira {im-de-semana qual durante toda semana Em que estagio do ano suas queixas pioram? primave verdo outono inverno ‘0 mesmo durante todo 0 ano 0s sintomas que vocé sente coincidem com a hora de limpeza ou manutencdo dessa érea? 11 Sim \/NSo So SIM, descreva essa athidade: Comentérios: 18 © ABNT 2008 - Todos 08 diritos reservados