Tap Chi PTTM & LN VN So 1

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012
Tạp chí
PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM
CƠ QUAN TRUNG ƯƠNG
CỦA HỘI PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM
(TRONG TỔNG HỘI Y DƯỢC HỌC VIỆT NAM)
Tòa soạn: Văn phòng Trung ương Hội Phẫu thuật Tim mạch và Lồng ngực Việt Nam
Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E
số 87-89, Trần Cung, Cầu Giấy, Hà Nội, Việt Nam
ĐT: 84.4.37480360 Fax: 84.4.37480361
Email: actsvn@vnn.vn Website: http://www.phauthuattim.org.vn
Tổng Biên tập: PGS.TS. Lê Ngọc Thành
Phó Tổng Biên tập: PGS.TS. Nguyễn Hữu Ước
PGS.TS. Đỗ Kim Quế
Thư ký Tòa soạn: TS. Nguyễn Hoàng Định
TS. Đặng Hanh Sơn
Ths. Nguyễn Minh Trí
Ths. Đoàn Đức Hoằng
Ths. Trần Thúc Khang
Ths. Ngô Vi Hải
Ths. Nguyễn Lý Thịnh Trường
Ths. Phạm Hữu Lư
Ths. Nguyễn Công Hựu
Ban Biên tập: GS.TS. Bùi Đức Phú
GS. Đặng Hanh Đệ
GS.TS. Nguyễn Thanh Liêm
GS.TS. Phạm Vinh Quang
PGS.TS. Đặng Ngọc Hùng
PGS.TS. Phạm Thọ Tuấn Anh
PGS.TS. Ngô Văn Hoàng Linh
PGS.TS. Nguyễn Hoài Nam
PGS.TS. Trần Quyết Tiến
TS. Phan Kim Phương
TS. Nguyễn Văn Phan
TS. Đoàn Quốc Hưng
TS. Dương Đức Hùng
TS. Nguyễn Sinh Hiền
TS. Lê Quang Thứu
TS. Trần Hoài Ân
TS. Nguyễn Lương Tấn
Ban Trị sự: Ths. Nguyễn Đỗ Hùng
KS. Đào Văn Minh
Giấy phép xuất bản số: 07/GP-BTTTT Cấp ngày 04 tháng 01 năm 2012.
1
2
Thân gửi tất cả các hội viên và bạn đọc!
Thế là hội phẫu thuật tim mạch và lồng ngực Việt Nam đã có báo riêng của mình. Một tin vui
sau bao nhiêu năm chờ đợi. Ngay từ ngày đầu thành lập Hội cách đây 7 năm, ai cũng mong có một tờ
báo riêng của hộ, nói trao đổi kiến thức, kinh nghiệm khoa học, cho đến nay bao nhiêu vất vả về thủ
tục, ban chấp hành hội đã hoàn thành về thủ tục, ban chấp hành hội đã hoàn thành thủ tục đề ra sau
lần đại hội tại Huế tháng 12/2010. Tờ báo sẽ nói lên những tiên bộ trong ngành phẫu thuật non trẻ
này ở nước ta, nhất là trong những năm gần đây, không chỉ là các thành phố lớn mà ở cả các tỉnh xa
xôi có lẽ chẳng ai nghĩ sẽ thấy được. Bên cạnh đó tờ báo sẽ là cầu nối giao lưu với các nước khác
trong vùng cũng như trên thế giới.
Chúng ta rất vui mừng và tự hào chứng kiến những thành tựu của các đồng nghiệp trên toàn
quốc trong lĩnh vực tim mạch, đó là sự tiến bộ vượt bậc trong những năm gần đây. Tôi cảm thấy có
một sự “ ganh đua” lành mạnh trong công việc, một hiện tượng rất đáng chú ý và vui mừng khi đã
có nhiều Trung tâm trên cả nước. tờ báo ra đời cũng là một động lực thúc đẩy chất lượng công việc
của mỗi người.
Rất hi vọng tờ báo sẽ giúp ích cho tất cả chúng ta và cho mọi người nhiệt tình xây dựng tờ
báo lớn mạnh, phong phú.
Giáo sư
Đặng Hanh Đệ
3
4
PHẪU THUẬT GHÉP TIM ĐỒNG VỊ TRÍ

KỸ THUẬT CHỦ - CHỦ TẠI BỆNH VIỆ TR G GH
Bùi Đức Phú và cộng sự *
Tóm tắt kỹ thuật này, bằng cách cắt bỏ toàn phần tâm nhĩ
Thành công ghép tim trên người được thực hiện bởi bệnh lý ở người nhận, và bảo tồn tâm nhĩ của người
Barnard vào năm 1967. Cho đến nay, ghép tim được cho và thực hiện hai miệng nối tĩnh mạch chủ theo
xem là phương thức điều trị triệt để cho bệnh nhân kiểu khâu nối tận – tận. Áp dụng kỹ thuật này, chúng
suy tim giai đoạn cuối. Gần đây, kỹ thuật ghép tim tôi ghi nhận những kết quả cải thiện rõ nét về huyết
đồng vị trí theo kiểu hai tĩnh mạch chủ nhằm giữ lại động và chức năng ở bệnh nhân hơn một năm sau
phần mô tâm nhĩ của tim người cho đã được áp dụng ghép tim.
trong lâm sàng như là một phương pháp thay thế cho
ghép tim kinh điên theo kỹ thuật hai nhĩ . Chúng tôi II. ĐỐI T Ợ G VÀ PH G PHÁP GHIÊ CỨU
trình bày trường hợp ghép tim đầu tiên theo kỹ thuật 1.Tuyển chọn bệnh nhân chờ ghép tim.
hai tĩnh mạch chủ tại Bệnh viện Trung ương Huế. Tuyển chọn 01 người nhận ghép tim trong số 10 bệnh
Những thuận lợi chính của phương pháp này là cải nhân suy tim giai đoạn cuối và có chỉ định ghép tim
thiện dòng máu phụt ngược qua van ba lá, ít gây rối được điều trị và chuẩn bị để chờ ghép tim tại Bệnh
loạn nhịp nhĩ, và cải thiện chức năng co bóp của tâm viện Trung ương Huế theo các tiêu chuẩn như sau
nhĩ sau mổ. - Bệnh lý suy tim giai đoạn cuối và suy tim vẫn tiến
Abstract triển nặng đến mất bù mặc dù đã được điều trị tích
The first success of human heart transplantation was cực. Các tiêu chuẩn đánh giá suy tim mất bù [6] ở
performed by Barnard in 1967. To date, heart bệnh nhân cần được ghép tim được đưa ra dựa vào:
transplantation is consided as a current treatment for + Tiêu thụ oxy tối đa < 10 ml/kg
patients with end-stage heart failure. In recent years, + Phân suất tống máu giảm nặng < 20%
bicaval orthotopic cardiac transplantation leaving the + Điều trị nội khoa và đáp ứng với điều trị này là
right atrium intact has been introduced into clinical không đáng kể
practice as an alternative to the standard method of + Số lần nằm viện do suy tim mất bù
biatrial technique. We present our first heart - Tiêu chuẩn người nhận ghép tim theo Hội ghép tim
transplantation performed by bicaval technique in phổi thế giới [6]
Hue Central Hospital. Possible additional advantages + Bệnh tim giai đoạn cuối được chẩn đoán khẳng định
include a decreased incidence of tricuspid + Thể trạng, sinh lý còn chấp nhận được, tuổi < 55
regurgitation, fewer atrial arrhythmias, and improved + Không có rối loạn chức năng thận và gan đáng kể
atrial contractile function. + Không có bệnh lý nhiễm trùng cấp tính
I. ĐẶT VẤ ĐỀ + Không có nhiễm trùng phổi tái phát
Ghép tim đồng vị trí theo kỹ thuật kinh điển kiểu hai + Tâm lý ổn định
tâm nhĩ được mô tả bởi Lower va Shumway 1960 [9] + Không nghiện rượu, thuốc lá hay lạm dụng thuốc
và Barnard thực hiện trên người năm 1967, kể từ đó - Không có chống chỉ định có liên quan đến điều
kỹ thuật này được áp dụng phổ biến tại nhiều trung trị thuốc ức chế miễn dịch như: không có chống chỉ
tâm trên thế giới. Tuy nhiên, việc thực hiện miệng định do bối cảnh tâm lý và xã hội; không có chống
nối giữa hai tâm nhĩ của người cho và người nhận đã chỉ định đặc hiệu của ghép tim do tăng áp động mạch
làm thay đổi kích thước giải phẫu cũng như hình thái phổi. Nếu sức cản mạch máu phổi (RVP) trước ghép
chức năng tâm nhĩ sau ghép. Trên siêu âm tim, người > 4 đơn vị Wood thì đánh giá các trác nghiệm hồi
ta khảo sát thường thấy dòng máu phụt ngược qua phục tăng áp phổi với NO hoặc với prostine. Nếu trắc
van hai lá và van ba lá sau ghép. Để tránh các biến nghiệm dương tính thì có thể tiến hành ghép tim.
đổi huyết động sau mổ này, kỹ thuật ghép tim hai tĩnh Trường hợp này thường chọn tim ghép của người cho
mạch chủ đã được Siever và cộng sự áp dụng năm có cân nặng lớn hơn cân nặng của người nhận. Nếu
1991 [8] nhằm nâng cao chất lượng cuộc sống của trắc nghiệm âm tính thì không thể ghép tim mà chỉ có
người bệnh sau ghép. Tại Bệnh viên Trung ương thể ghép cả khối tim và phổi [1]
Huế, chúng tôi đã thực hiện ca ghép tim đầu tiên theo 2.Tuyển chọn người chết não cho tim.
Tuyển chọn 01 người cho tim ghép trong số 10 bệnh
nhân chết não và có đủ tiêu chuẩn cho tim ghép tại
* nh n ung ng u
5
Bệnh viện Trung ương Huế theo các tiêu chuẩn như
sau
- Có chẩn đoán chết não theo tiểu chuẩn của Bộ Y tế
và theo Luật chết não của Quốc hội nước cọng hòa xã
hội chủ nghĩa Việt Nam [5].
- Tuổi < 55 (trừ trường hợp đặc biệt)
- Không có bệnh tim từ trước
- Không có các yếu tố nguy cơ mắc bệnh động mạch
vành
- Không có bệnh nhiễm trùng cấp
- Không có bệnh lý ác tính hệ thống
- Không có chấn thương tim
- Điện tâm đồ bình thường
- HIV và huyết thanh viêm gan âm tính
Tiêu chuẩn tương hợp giữa người cho và người
nhận ghép tim dựa trên các tiêu chí chọn tương hợp
của Hội ghép tim phổi thế giới [6] về:
- Tương hợp nhóm ABO
- Tương hợp giữa kích thước và cân nặng
- Phản ứng đọ chéo tế bào lympho âm tính bắt buộc Hình 1: Phẫu thuật lấy và bảo quản tim ghép từ người cho
trong trường hợp độ tiền mẫn cảm (Panel Reactive
Antibodies) ở người nhận PRA>20% - Kỹ thuật mổ ghép tim kiểu hai tĩnh mạch chủ
- Tình trạng cấp cứu của bệnh nhân chờ ghép trên người nhận
- Thời gian chờ ghép của người nhận Tiến hành mở ngực thiết lập tuần hoàn ngoài cơ thể vào
thời điểm kíp đi lấy tạng trên đường trở về trung tâm
- Tính phù hợp của con người và trang thiết bị của
ghép. Cần chú ý phải đặt 2 canule TM ở vị trí tỉnh mạch
trung tâm ghép
chủ trên và dưới.
3. Kỹ thuật mổ ghép tim đồng vị trí kiểu hai tĩnh Phẫu thuật cắt bỏ tim bệnh lý của người nhận bằng
mạch chủ cách cắt các mạch máu lớn, cắt hai tĩnh mạch chủ và
- Kỹ thuật mổ lấy tim từ người chết não: tâm nhĩ trái. Đầu tiên khâu miệng nối giữa nhĩ trái
Mở ngực theo đường dọc giữa xương ức. Thám sát của tim ghép với mô tâm nhĩ trái còn lại trên người
quả tim đánh giá sức co bóp, tình trạng đổ đầy các nhận. Tiếp theo, khâu miệng nối tĩnh mạch chủ dưới
buồng tim, và sự mềm mại của các mạch vành. Sau rồi đến TMC trên, miệng nối động mạch chủ và cuối
khi heparin hóa người nhận (liều 3 mg/kg) và cặp các cùng là động mạch phổi . Chúng tôi tiến hành kỹ
tĩnh mạch chủ, động mạch chủ, tiến hành làm lạnh và thuật liệt tim máu lạnh mỗi 20 phút sau khi đưa tim
ghép vào người nhận.
liệt tim bằng cách bơm dung dịch Plegisol® 40C vào
Sau khi đuổi khí , mở cặp động mạch chủ, tim ghép
gốc động mạch chủ. Tiến hành cắt các các mạch máu
tiếp tục được hỗ trợ cho đến khi hồi phục chức năng
lớn ở mức gốc màng tim. Lưu ý, tĩnh mạch chủ trên hoàn toàn. Có thể sử dụng thêm các thuốc inotrop ở
phải được phẫu tích và cắt ở vị trí cao nhất trong giai đoạn này nếu cần thiết. Duy trì tần số
khoang trung thất để có thể thực hiện ghép tim theo tim ghép đạt trên 90 lần/phút. Có thể kích tần số tim
kỹ thuật hai tĩnh mạch chủ sau này. bởi isoproterenol hoặc bởi tạo nhịp nhĩ hoặc nhĩ –
Tim ghép được lấy ra khỏi lồng ngực và được bảo thất (pace maker).
quản bằng cách ngâm trong hộp chứa dung dịch bảo Đánh giá ổn định huyết động sau ghép bằng phương
quản, sau đó được gói trong hai lớp nilon vô trùng và pháp xâm nhập và không xâm nhập (siêu âm tim qua
được đặt vào trong thùng chứa đá cục vô trùng để vận thực quản) và ngưng tuần hoàn ngoài cơ thể, trung hoà
Potamin và tiến hành cầm máu dẫn lưu đóng ngực như
chuyển về trung tâm ghép .
thông lệ.
6
Hình 2: Phẫu thuật ghép tim theo kiểu hai tĩnh mạch chủ
III. K T QUẢ GHIÊ CỨU

1.Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của người chết não cho tim
Bệnh nhân nam, 29 tuổi, Chấn thương sọ não đã được phẫu thuật. Thời gian từ khi đuợc khẳng định
chết não (lần 3) đến khi thực hiện phẫu thuật lấy tạng hiến là 12 giờ. Khi tiến hành phẫu thuật lấy tạng, tình
trạng huyết áp dao động thấp 50/30 – 70/45 mmHg, bệnh nhân đang được hỗ trợ với inotrop (Adrenaline
0,2mcg/kg/phút).
Bảng 1: Các tiêu chuẩn lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán chết não:
Tiêu chuẩn LS và CLS Lần 1 Lần 2 Lần 3

Hôn mê sâu (điểm Glasgow) 3đ 3đ 3đ
Đồng tử >4mm >4 >4 >4
Đồng tử mất p/xạ AS Âm tính Âm tính Âm tính
Mất p/xạ giác mạc Âm tính Âm tính Âm tính
Mất p/xạ mắt búp bê Âm tính Âm tính Âm tính
Mất p/xạ kích thích PQ Âm tính Âm tính Âm tính
Nghiệm pháp ngừng thở Dương tính Dương tính Dương tính
Mất dòng tâm Mất dòng tâm Mất dòng tâm
Siêu âm Doppler xuyên sọ
trương trương trương
Điện não đồ Đẳng điện Đẳng điện Đẳng điện
Bảng 2: Kết quả nghiệm pháp ngưng thở
PCO2/ Khí máu ĐM

Lần 1 Lần 2 Lần 3
(Nghiệm pháp ngưng thở)
Trước nghiệm pháp (mmHg) 33-37 35-38 35-40
Sau nghiệm pháp (mmHg) 50-55 50-70 50-70
Độ thay đổi pCO2(mmHg) >12 >10 >15
7
2. Tiêu chuẩn hòa hợp giữa người cho và người nhận ghép tim
Bảng 3: Kết quả tương hợp chiều cao và cân nặng
Thông số Người nhận Người cho Nhận xét
Chiều cao 167 cm 1m65 Tương hợp

chiều cao cân
Cân nặng 58 65 kg nặng
Chỉ số cơ thể BMI=20,79 BMI=21,03 # 12%
ASA IV V
Bảng 4: Một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng tim mạch
Thông số Người nhận Người cho

bloc nhánh trái không Nhịp xoang
Nhịp tim
hoàn toàn 60 lần/phút
Co bóp thành và vách tâm Bệnh cơ tim dãn, giảm
Co bóp tốt
thất động
Đường kính thất trái 82mm (dãn lớn) 48mm
Phân suất tống máu 17% (giảm nhiều) 62%
Áp lực phổi tâm thu PAPS=50mmHg PAPS=30mmHg
Hở 2 lá 3,5/4,
Các van tim Hở 2 lá <1/4
hở 3 lá 2/4
Bảng 5: Kết quả thông tim và trắc nghiệm gắng sức ở người nhận
Thông số Kết quả

Áp lực động mạch phổi SP:71, DP:34, MP:46
Sức cản mạch máu phổi 3 đơn vị wood
Áp lực động mạch chủ SP:109, DP:69, MP:82
2
Chỉ số tim 0,9 lit/phút/m
Lưu lượng tim 1,53 lít/phút
Tiêu thụ oxy gắng sức MVO = 8ml/kg

2 max
Test dobutamine, prostine Nhạy cảm + +
8
Bảng 6: Tương hợp miễn dịch giữa người cho và người nhận

Nhóm máu Nhóm máu O; Rh+ Nhóm máu O; Rh+
T.sử truyền máu Không
HLA A: A* A*11 HLA-A: A* A*11

Nhóm HLA HLA-B: B* B*13 HLA-B: B* B*40
(ưu tiên 1) HLA-DR: DRB1*15, HLA-DR: DRB1*12,
DRB1*03 DRB5*, DRB3* DRB1*12 DRB3* DRB3*
KQ đọ chéo Âm tính
KT kháng HLA Âm tính
Bảng 7: Kết quả vi sinh học
HBsAg Âm tính 0,415 âm tính
Anticorps anti-
Âm tính 72,25
HBs
Anticorps anti-
Âm tính dương tính IgM âm tính
HBc
HBeAg 0,42 dương tính
IgG (+) 12,3

0,415 âm tính
EBV-IgM (-) 7,2
HIVCOM 0,401 (-) Âm tính
HCV Âm tính Âm tính
Anti-HCV Âm tính 0,227 âm tính
HCV-DNA Âm tính
IgG (+) > 250,0
CMV CMV IgM 0,181 (-)
CMV IgM (-) 0,46
Toxo IgM (-) 0,34
Toxoplasmosis
Toxo IgG (-) 0.8
Candida Âm tính
Giang mai, RPR âm tính
VDRL, RPR TPHA âm tính
IgM âm tính 0.00
Rubella
IgG âm tính 1.6
Tiêm chủng lao PCR âm tính
9
3. Kết quả sau phẫu thuật ghép tim
Bảng 8: Thời gian phẫu thuật ghép tim
Thông số Kết quả
Thời gian phẫu thuật 250 phút
Thời gian cặp động mạch chủ 110 phút
Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể 155 phút
Thời gian thiếu máu lạnh (không được liệt tim) 60 phút
Thời gian liệt tim trong phẫu thuật ghép 75 phút
Tổng thời gian thiếu máu 135 phút
Thời gian vận chuyển tim ghép 30 phút
Bảng 9: Kết quả huyết động bệnh nhân sau mổ ghép tim 1 tuần
Thông số huyết động Kết quả
Nhịp tim, tần số tim 90 lần/phút ( nhịp xoang)
Huyết áp động mạch trung bình 70 mmHg
Áp lực nhĩ phải 7 mmHg
Áp lực động mạch phổi trung bình 12 mmHg
Áp lực động mạch phổi bít 11 mmHg
Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn 72 %
Lưu lượng tim 4,7 lít/phút

2
Chỉ số tim 2,7 lít/phút/m
-5
Sức cản mạch máu hệ thống 1100 dyne.sec.cm
-5
Sức cản mạch máu phổi 124 dyne.sec.cm
10
Hình 3: Các thông số huyết động ngay sau mổ
Bảng 10: Kết quả hình thái và chức năng tim ghép trên siêu âm sau mổ 1tuần
Thông số Bình thường Bệnh nhân

Chức năng tim Tốt Co bóp tốt, đồng dạng
ĐK thất trái cuối tâm trương <45mm 40mm
Phân suất tống máu Tốt 65%
Buồng tim phải Tốt Không dãn
Động mạch phổi Tốt Không dãn
Áp lực động mạch phổi tâm thu 10–30mmHg 25mmHg
Thuốc điều trị tăng áp phổi # Đã ngừng Milrinone
Hình 4: Hình thái và chức năng tim ghép .
11
Bảng 11: Kết quả điều trị ức chế miễn dịch sau ghép tim
Thông số Giá trị bình thường Bệnh nhân sau ghép

3 3
RATG CD3 # 50-100 /mm 70 /mm
Cell Cept # Không đáng kể
Corticoid # Tăng bạch cầu với liều khởi đầu
Co # 200-300 ng /ml
Neoral Trong giới hạn điều trị
Tháng đầu tiên
Liệu pháp khởi đầu RATG - Cell Cept - Methylprednisolone); Liệu pháp duy trì với bộ ba kinh điển Neoral - Cell
Cept - Prednisolone. Kết quả giải phẫu bệnh để chẩn đoán thải ghép cấp không có hình ảnh bất thường tế bào
học ở các mẫu sinh thiết cơ tim tại các vùng khác nhau của tâm thất phải. Không có hiện tượng thiếu máu mô,
viêm nhiễm, không có hình ảnh tẩm nhuộm tế bào lympho, cũng như hiện tượng tái phân bố mạch máu (thải
ghép độ 1R không có thải ghép mức độ tế bào).
Bảng 12: Kết quả điều trị dự phòng nhiễm trùng
Tác nhân nhiễm trùng Dự phòng Bệnh nhân
Ceftazidime x 14 ngày Cấy máu và bệnh phẩm

Nhiễm khuẩn
Meropenem x 14 ngày không mọc
Nhiễm virus Valcyte huyết thanh IgM (-)

Bactrim Cấy máu và bệnh phẩm âm
Nhiễm nấm, ký sinh trùng
Nystatin, Valcyte tính
Số lượng bạch cầu và 4 – 9 x 103 Giảm dần và bình thường

Biến thiên nồng độ CRP 0–8 vào ngày J
5
Bảng 13: Kết quả điều trị sau ghép 14 tháng
Thông số Bệnh nhân

Chức năng tim Co bóp tốt, đồng dạng
ĐK thất trái cuối tâm trương 40mm
Phân suất tống máu 63%
Buồng tim phải Không dãn, không hở van 3 lá
Động mạch phổi Không dãn
Áp lực động mạch phổi tâm thu 25mmHg
Giảm còn ½ liều Neoral
Thuốc điều trị ức chế miễn dịch
Prednisolone liều tối thiểu (5mg)
Tác dụng phụ liệu pháp ức chế miễn dịch Không đáng kể
12
Các biến chứng khác như thải ghép cấp, thải ghép mạn (bệnh mạch vành mạn tính sau ghép), tăng huyết áp,
suy thận mạn, hay u ác tính không xảy ra trên bệnh nhân này.
IV. BÀ L ẬN mạch chủ dưới đến tiểu nhĩ phải. Ngay sau phẫu
Ghép tim về phương diện giải phẫu đòi hỏi 8 miệng thuật nhĩ sẽ dãn nhanh tạo nên hình số 8.
nối (4 tĩnh mạch phổi, 2 tĩnh mạch chủ, và 2 động Về lý thuyết, sự thay đổi về hình thái học có thể ảnh
mạch) [4]. Tuy nhiên, kỹ thuật này có nhiều yếu hưởng đến huyết động, điện sinh lý, dẫn truyền thần
điểm: thời gian liệt tim kéo dài kéo dài, khó khăn kinh và chức năng van của tim ghép. Do đó, những
khi thực hiện đường khâu cầm máu trong trường kỹ thuật được thực nghiệm trước đây đã được giới
hợp chảy máu, hẹp miêng nối ….nên không đươc áp thiệu áp dụng trên lâm sàng
dụng trên lâm sàng. - Năm 1989 Banner và cs lần đầu tiên áp dụng kỹ
Trên thực nghiệm, một số kỹ thuật ghép khác được thuật ghép tim toàn phần gồm 6 miệng nối: 2 miệng
nghiên cứu để làm giảm số miệng nối: nối ĐM, 2 miệng nối tĩnh mạch chủ ( bảo tồn
- 1957 Berman và cs, đã hợp nhất 2 tĩnh mạch phổi nguyên vẹn của tâm nhĩ phải người cho) và 2 miệng
mỗi bên thành một mỏm để nối vào nhĩ trái người cho nối tĩnh mạch phổi (bảo tồn sự nguyên vẹn của tâm
để giảm số miệng nối còn 6. Sau đó đã nghiên cứu để nhĩ trái người cho).
lại mặt sau nhĩ trái người nhận, giảm còn 5 miệng nối.
- Năm 1991 Sievers và cs [8], [9] đã thực hiện kỹ
- Cass và Brock (1959), Lower và Shumway
thuật chủ-chủ , bảo tồn nhĩ phải nguyên vẹn. Thực
(1960) [7] đưa ra khái niệm miêng nối 2 nhĩ và 2
hiện 2 miệng nối tĩnh mạch chủ, 2 miệng nối động
động mạch, làm giảm còn 4 miệng nối.
Kỹ thuật 4 miệng nối này sau đó trở thành phương mạch, và 1 miệng nối nhĩ trái (tương tự như kỹ thuật
pháp chuẩn từ năm 1967 khi Barnard thực hiện chuẩn) .
trường hợp ghép tim trên người đầu tiên. Phần lớn Trong 20 năm qua: kỹ thuật chủ- chủ đã trở thành
nhĩ phải tim nhận được để lại, nhĩ trái tim cho được phương pháp được sử dụng thường quy ở một số
cắt một phần, nhĩ phải tim cho được rạch từ tĩnh trung tâm ghép tạng
Kỹ thuật hai nhĩ
Kỹ thuật ghép toàn phần hai nhĩ Kỹ thuật hai TM chủ
Hình 5: Ghép tim đồng vị trí theo các kỹ thuật khác nhau
13
Tính ưu việt rõ rệt của kỹ thuật chủ-chủ trong ghép tiến triển xấu (bảng 4 và 5) nhưng vẫn còn trong
tim đồng vị trí khi so với kỹ thuật tiêu chuẩn qua giới hạn ghép tim (sức cản mạch máu phổi 3 đơn vị
các nghiên cứu tiến cứu: wood). Sự hồi phục áp lực động mạch phổi rất tốt và
- Tỉ lệ nhịp xoang cao sau ghép tim nhanh chóng (hình 3, bảng 9 và 10) ,liệu pháp
- Tỉ lệ hở van ba lá giảm rõ rệt milrinone được ngừng sử dụng 48 giờ sau ghép.
- Đề phòng được các bất thường co bóp do giãn nhĩ Tình huống khá đặc biệt xảy ra khi trung hoà
cấp khi dùng kỹ thuật tiêu chuẩn Heparin bằng liều thấp Protamin thì áp lực động
- Sự mất đồng bộ (asynchrony) về phân bố thần mach hệ thống giảm và áp lực động mạch phổi tăng,
kinh ở nhĩ giữa tim cho và tim nhận có lẽ đã góp chúng tôi quyết định không dùng Protamin và theo
phần vào những tác dụng huyết động có lợi trong kỹ dõi nhưng không thấy chảy máu. Sau mổ, các biến
thuật chủ-chủ. chứng như chảy máu, nhiễm trùng, thải ghép cấp, và
- Đề phòng huyết khối do dãn nhĩ cấp (sau ghép bằng kỹ biến chứng do liệu pháp ức chế miễn dịch sau ghép
thuật tiêu chuẩn) (bảng 11) hầu như không xảy ra trên bệnh nhân này.
- Giảm nhu cầu phải tạo nhịp thường xuyên Tuy vậy, những kết quả mà chúng tôi thu được sau
Nghiên cứu Bernardi [3] cho thấy kỹ thuật chủ-chủ làm hơn 1 năm ghép tim vẫn chưa thể kết luận hoàn
tăng tái phận bố thần kinh phó giao cảm nhiều hơn kỹ toàn; nhưng nó góp phần chứng tỏ tính ưu việt của
thuật tiêu chuẩn. Lợi ích lâm sàng: tăng kiểm soát áp kỹ thuật ghép tim đồng vị trí kiểu hai tĩnh mạch chủ
lực máu bởi những thay đổi phản xạ trong nhịp tim , cải theo xu hướng ghép tim trên thế giới. Cùng với thời
thiện sự thích nghi đối với những kích thích khác nhau gian, chúng tôi sẽ có nhiều cơ hội hơn nữa để thực
và đối với gắng sức. hiện kỹ thuật này, cũng như để đánh giá hiệu quả
Hạn chế của kỹ thuật ghép tim chủ-chủ là thời gian trên những bệnh nhân sau ghép tim trong những
liệt tim kéo dài hơn, khả năng hẹp tại các miệng nối năm sắp đến.
tĩnh mạch chủ. Tuy vậy có thể khắc phục được bằng
cách thực hiện miệng nối mà không kẹp động mạch V. K T LUẬN
chủ, và khâu tĩnh mạch chủ bằng mũi rời hoặc mũi Chúng tôi thực hiện thành công ca ghép tim đồng vị
khâu vắt nhưng xẻ rộng thêm miệng nối tĩnh mạch trí theo kỹ thuật hai tĩnh mạch chủ phù hợp với xu
chủ. Ngoài ra, kỹ thuật ghép tim nhĩ-nhĩ cho kết quả hướng hiện đại vì đây là một kỹ thuật có nhiều ưu
tốt khi ghép tim đồng vị trí ở trẻ em và đặc biệt điểm mặc dù có một vài khó khăn về kỹ thuật. Tuy
được lựa chọn khi kích thước các tĩnh mạch chủ nhiên, những tác dụng có lợi dài hạn của kỹ thuật
người cho và nhận không tương xứng, hoặc trong chủ-chủ vẫn còn cần phải được đánh giá, đặc biệt là
những trường hợp mổ lại hoặc giải phẫu phức tạp. đối với khả năng gắng sức và chất lượng cuộc sống
Chúng tôi đã chuẩn bị khá kỹ để triển khai ghép tim liên quan đến sức khỏe .
tại Bệnh viện Trung ương Huế theo kỹ thuật hai tĩnh
mạch chủ. Các kết quả thu được tương đương với TÀI LIỆU THAM KHẢO
một số nghiên cứu tại các trung tâm ghép tim lớn 1. Aleksic I, Freimark D, Blanche C, Czer LS,
trên thế giới, thậm chí các kết quả về thời gian thiếu Takkenberg JJ, Dalichau H, et al. Resting
máu tạng, thời gian cặp động mạch chủ (bảng 8)… hemodynamics after total versus standard orthotopic
ngắn hơn trong bối cảnh người nhận bệnh cơ tim heart transplantation in patients with high
dãn và chưa có tiền sử phẫu thuật lần nào. Điều preoperative pulmonary vascular resistance. Eur J
quan trọng là những kết quả có ý nghĩa cải thiện Cardiothorac Surg. 1997; 11 (6): 1037-44.
chất lượng cuộc sống của người bệnh. Bệnh nhân 2. Aziz TM, Burgess MI, Rahman AN, Campbell CS,
hoàn toàn không có rối loạn nhịp sau mổ (hình 3, Deiraniya AK, Yonan NA. Risk factors for tricuspid
bảng 9), huyết động ổn định ngay từ giai đoạn sớm valve regurgitation after orthotopic heart transplantation.
sau ghép tim. Hình thái và chức năng tim ghép sau Ann Thorac Surg. 1999; 68 (4): 1247-51.
mổ hoàn toàn bình thường đảm bảo phân suất tống
3. Bernardi L. Influence of type of surgery on the
máu tốt. Đặc biệt trên bệnh nhân này trước mổ có
occurrence of parasympathetic reinnervation after
tăng áp phổi trong bối cảnh suy tim giai đoạn cuối
14
cardiac transplantation. Circulation 1998;97:1368- Pulmonary Scientific Council of the International

1374. Society for Heart and Lung Transplantation
4. Blanche C, Nessim S, Quartel A, Takkenberg JJ, 7. Lower RR, Stofer RC, Shumway NE. Homovital
Aleksic I, Cohen M, et al. Heart transplantation with transplantation of the heart. J Thorac Cardiovasc
bicaval and pulmonary venous anastomoses: a Surg. 1961; 41: 196-204.
hemodynamic analysis of the first 117 patients. J 8. Sievers HH, Leyh R, Jahnke A. Bicaval versus
Cardiovasc Surg (Torino). 1997; 38 (6): 561-6. atrial anastomosis in cardiac transplantation. J
5. Bộ Y tế, "Tiêu chuẩn lâm sàng, cận lâm sàng và Thorac Cardiovasc Surg. 1994; 108 (4): 780-4.
các trường hợp không áp dụng tiêu chuẩn lâm sàng Schnoor M, Schäfer T, Lühmann D, Sievers HH.
để xác định chết não", Quyết định số 32/2007/QĐ- Bicaval versus standard technique in orthotopic
BYT. heart transplantation: a systematic review and meta-
6. Jonathan B. Orens, MD., International Guidelines analysis. J Thorac Cardiovasc Surg. 2007; 134 (5):
for the Selection of Heart and Lung Transplant 1322-31.
candidates 2011. A Consensus Report From the
15
TỔ G Q A TÌ H HÌ H HOẠT ĐỘ G TR G TÂM TIM MẠCH

BỆNH VIỆ E SA 17 THÁ G
Lê Ngọc Thành và cộng sự *
Tóm tắt been applied; complex congenital heart defects:

Trong thời gian 17 tháng kể từ khi bắt đấu đi vào DORV, TOF associated with situs inversus, Shone’s
hoạt động ngày 24/2/2010 trung tâm tim mạch đã mổ syndrome, Ebstein, atrioventricular septal defect…
tổng số 1168 bệnh nhân, trong đó 1008 ca tim hở (tỉ The oldest patient was 84 years of age, the youngest
lệ tim bẩm sinh 56,4 %, mắc phải 43,6%); 160 ca tim was 1,5 months old, the lowest weight was 3,5 kg. At
kín. Trung tâm đã phẫu thuật các bệnh lý tim mạch present we are using 2 operating room for open heart
với nhiều thương tổn phối hợp: thương tổn van + surgery with the number of 6 cases per day; and 1 for
mạch vành, thương tổn 3 van…; các kỹ thuật khó: closed heart surgery: pulmonary, mediastinal,
sửa van, mở rộng vòng van, bắc cầu chủ vành tim đập thoracic and vascular diseases with new techniques
… đã được thực hiện; các bệnh tim bẩm sinh phức successfully performed (endoscopic mediastinal
tạp: thất phải hai đường ra, tứ chứng Fallot trên bệnh tumorectomy, pulmonary lobectomy, pectus
nhân đảo ngược phủ tạng, hội chứng Shone, Ebstein, excavatum correction – Nuss procedure…). Our
thông sàn nhĩ thất…. Bệnh nhân cao tuổi nhất 84 forthcoming direction is routine operation on
tuổi, nhỏ nhất 1,5 tháng, cân nặng thấp nhất 3,5 kg. neonates.
Hiện tại đã triển khai 2 bàn mổ cho phẫu thuật tim hở
với số lượng 6 bệnh nhân/ngày; 1 bàn mổ cho phẫu I. Đặt vấn đề
thuật tim kín: các bệnh lý về phổi, trung thất, lồng Đáp ứng nhu cầu bức thiết của xã hội về số lượng
ngực và mạch máu với các kỹ thuật mới đã được triển bệnh nhân tim mạch chờ mổ ngày càng tăng, ngày
khai thành công (nội soi cắt u trung thất, cắt thùy 26/8/2009 Bộ trưởng Bộ y tế đã ký quyết định thành
phổi, nội soi nâng lõm xương ức…). Khoa tim trẻ em lập Trung tâm Tim mạch. Chỉ trong một thời gian
đã thành lập với định hướng phát triển trong thời gian ngắn kể từ ngày 24/2/2010 khi thủ tướng chính phủ
tới mổ thường quy trẻ sơ sinh. về cắt băng khánh thành đến nay Trung tâm tim mạch
SUMMARY đã phẫu thuật cho 1168 bệnh nhân mắc các bệnh lý
Within 17 months from the beginning of its activities về tim mạch và lồng ngực. Hầu hết các kỹ thuật
on Febuary 24th 2010, the Cardiovascular Center has chuyên khoa mới, các bệnh lý với thương tổn phức
operated on 1168 patients in total, including 1008 tạp, phối hợp đã được thực hiện. Cùng với các cơ sở
cases using CPB (of which 56,4 percent was phẫu thuật tim lớn khác trong cả nước, trung tâm tim
congenital heart desease; 43,6 percent was acquired mạch đã trở thành một địa chỉ tin cậy, uy tín cho
heart disease), and 101 cases without CPB. The người bệnh. Chúng tôi tổng kết 1168 ca phẫu thuật
Center has treated cardiovascular diseases with đầu tiên nhằm đánh giá hoạt động của trung tâm tim
various associated lesions: valvular and coronary mạch trong thời gian 17 tháng kể từ khi hoạt động và
disease, Trivalvular disease…; difficult techniques: hướng phát triển trong thời gian tới.
valve repair, annular enlargement, OPCABG... have
II. Kết quả

1. Đặc điểm về tuổi, giới
Bảng 1: Phân bố về giới
Giới n %
Nam 576 49,3
Nữ 592 50,7
ung tâm
* Bảng m bố
2: Phân mạch B nh vi n E
về tuổi
16
Tuổi n %
<6th 48 4,2
6th - 1t 67 5,7
1- 5 152 13
5 – 15 219 18,8
15 - 60 573 49
> 60 109 9,3
Tuổi trung bình: 31,7 ± 22,6.Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất: 1,5 tháng Tuổi cao nhất: 84
2. Phân bố về địa lý:
Bảng 3: Phân bố về địa lý
Tỉnh-Thành phố % Tỉnh Thành phố %
Hà Nội 25 Hưng Yên 2,5
Thái bình 11 Yên Bái 0,9
Hải Phòng 7,4 Tuyên Quang 1,2
Bắc Giang 6,8 Lạng Sơn 1,7
Quảng Ninh 5,5 Lào Cai 0,6
Thanh Hóa 3,5 Hòa Bình 0,4
Nghệ An 3,8 Cao Bằng 0,4
Nam Định 3,8 Sơn La 0,9
Phú Thọ 3,5 Bắc cạn 0,1
Thái Nguyên 2,2 Quảng trị 0,1
Hải Dương 2,6 Playku 0,1
Hà Nam 3,5 Đà Nẵng 0,1
Ninh Bình 3,3 Bình Phước 0,1
Bắc Ninh 3,6
Vĩnh phúc 3,2
Hà Tĩnh 2,2
Bệnh nhân đến từ hầu hết các tỉnh miền bắc và miền trung, trong đó Hà Nội chiếm tỷ lệ cao nhất.
3. Phân bố về bệnh:
3.1. Phẫu thuật tim hở: 1008 bệnh nhân
Biểu đồ 1: Tỷ lệ phẫu thuật tim hở - tim kín
3.1.1. B nh tim bẩm sinh (tim hở): 569 bệnh nhân
17
Bảng 4: Các bệnh tim bẩm sinh

Bệnh tim bẩm sinh n = 569 %
TLN 79 13,9
TLT 347 60,95
Tứ chứng Fallot 63 11
Thông sàn nhĩ thất 20 3,6
Thất phải hai đường ra 9 1,6
Ebstein 2 0,4
Hội chứng Shone 5 0,8
Phẫu thuật lại TLT tồn lưu 1 0,15
Rò Vành 2 0,4
Hẹp ĐRTP 4 0,8
TLT +Vỡ phình xoang valsalva 6 0,9
Cửa sổ Phế - Chủ 1 0,15
Đường hầm thất trái-ĐMC 1 0,15
Sửa van, eo ĐMC 2 0,4
TLN+TLT 12 2,2
Bất thường TM phổi toàn bộ 5 0,8
Tim bẩm sinh phức tạp 10 1,8
3.1.2. B nh tim mắc phải: 439 bệnh nhân

Bảng 5: Các bệnh tim mắc phải
Bệnh tim mắc phải n = 439 %
Van hai lá 260 59,2
Van ĐMC 44 10
Van hai lá + ĐMC 54 12,3
Van HL + ĐMC + 3 lá 14 3,2
Hẹp vành 50 11,3
Van hai lá + Hẹp vành 4 1
Osler van hai lá 2 0,5
Osler van ĐMC 2 0,5
Osler van nhân tạo 1 0,2
Thay lại van 3 0,7
U nhầy nhĩ trái 3 0,7
Hẹp vành+TLN 1 0,2
Van ĐMC + Hẹp vành 1 0,2
Biểu đồ 2: Tỷ lệ tim bẩm sinh-mắc phải
18
3.2. Phẫu thuật tim kín: 160 bệnh nhân

Bảng 6: Các bệnh lý tim kín
Phẫu thuật tim kín n = 160 %
U trung thất 23 14,375
U phổi 26 16,25
Cắt hạch giao cảm ngực 3 1,875
Kén khí màng phổi 2 1,25
U máu 5 3,125
Phồng ĐMC bụng 6 3,75
Lấy huyết khối mạch ngoại vi 4 2,5
Suy van tĩnh mạch hiển 10 5,25
Bướu giáp 5 3,125
Lõm xương ức 8 5
Tràn dịch màng tim(DL Marfan) 15 9,375
Còn ống động mạch 22 13,75
Hẹp eo động mạch chủ 1 0,625
Tạo shunt chạy thận nhân tạo 6 3,75
U cơ 2 1,25
Bắc cầu ĐM chậu – đùi 4 2,5
Máu cục màng phổi 1 0,625
Vết thương mạch đùi 2 1,25
U thành ngực 2 1,25
U góc hàm 1 0,625
Hẹp ĐM cảnh 1 0,625
Bắc cầu ĐM nách - đùi 1 0,625
Tắc ĐM đùi 5 3,125
Ổ cặn màng phổi 1 0,625
U tuyến ức 2 1,25
Hẹp khí quản 1 0,625
Tách van ĐM phổi 1 0,625
4. Cân nặng trong phẫu thuật tim bẩm sinh:
Bảng 7: Cân nặng trong mổ tim bẩm sinh
Cân nặng n %
< 5kg 42 7,3
< 10kg 135 23,7
> 10kg 392 69
Trẻ thấp cân nhất 3.0kg
19
5. Tai biến, biến chứng:

Bảng 8: Tai biến, biến chứng
Tai biến, biến chứng n %

Chảy máu phải mổ lại 5 0,5
Viêm xương ức 7 0,7
Tràn dịch màng tim sau mổ ( phải dẫn lưu) 10 1
Tai biến thần kinh 3 0,3
Block nhĩ thất 2 0,2
Liệt hoành 1 0,1
Tử vong, nặng xin về (tim hở) Thông sàn nhĩ thất 1 0,1
( 15/1008 : 1,48% ) Van hai lá 3 0,3
Van hai lá - ĐMC 2 0,2
Hẹp vành 2 0,2
Fallot 7 0,7
Tỷ lệ tử vong, nặng xin về chung là 1,48 %. Có 7 bệnh nhân nhiễm trùng xương ức được phẫu thuật nạo
viêm, cả 7 đều ổn định ra viện. 2 trường hợp block nhĩ thất xảy ra trên bệnh nhân hội chứng Shone, phẫu thuật
mở rộng đường ra thất trái và 1 bệnh nhân vá TLT. 2 bệnh nhân này được dặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.
III. Bàn luận Cùng với tim bẩm sinh, các bệnh lý tim mạch
Để đáp ứng nhu cầu người bệnh, với chủ mắc phải: bệnh lý về van, mạch vành, động mạch
chương của chính phủ, Bộ Y tế trung tâm tim mạch chủ…đã được phẫu thuật thành công trên một số
được thành lập với cơ sở vật chất và trang thiết bị lượng lớn các bệnh nhân. Với sự phát triển của xã
hiện đại, đồng bộ. Đội ngũ phẫu thuật viên, gây mê hội, mô hình bệnh tật của chúng ta sẽ dần dần tiến tới
hồi sức, nội khoa,… hầu hết được đào tạo một cách mô hình của các nước phát triển: độ tuổi ngày càng cao
cơ bản, chính quy trong và ngoài nước, có nhiều thời nhiều thương tổn phối hợp, phức tạp, nhất là bệnh lý
gian, kinh nghiệm làm việc trong lĩnh vực phẫu thuật mạch vành phối hợp với các thương tổn về van và động
tim mạch ở cơ sở phẫu thật tim mạch lớn. Chính vì mạch chủ. Bệnh nhân cao tuổi nhất 84 tuổi được phẫu
vậy chỉ trong một thời gian ngắn sau khi đi và hoạt thuật cấp cứu bắc 5 cầu mạch vành, bệnh nhân phối hợp
động trung tâm tim mạch đã phẫu thuật cho một số nhiều thương tổn được lấy huyết khối nhĩ trái, thay van
lượng lớn bệnh nhân với hầu hết các bệnh lý bẩm hai lá, bắc cầu chủ vành ở tuổi 78. Hiện nay các bệnh
sinh, mắc phải. Hiện nay, với số lượng 6 bệnh nhân nhân thay van của chúng ta còn trong độ tuổi trẻ, trong
tim hở/ngày trung tâm đã nhanh chóng trở thành một trong tương lai sẽ phải thay lại van ở những đối tượng này.
những cơ sở phẫu thuật tim mạch ngang tầm với các cơ sở Chúng tôi đã phẫu thuật thay lại van cho bệnh nhân cao
khác trong cả nước. tuổi nhất 74 tuổi.
Hiện tại trung tâm đã phẫu thuật cho bệnh nhân Bên cạnh phẫu thuật tim hở, trung tâm cũng chủ
ở hầu hết các tỉnh miền bắc, miền trung với đủ mọi trương phát triển phẫu thuật bệnh lý mạch máu, lồng
lứa tuổi. Đặc biệt với định hướng tập trung phát triển ngực. Các kỹ thuật mới về nội soi lồng ngực đã được
chuyên sâu,trung tâm đã thành lập khoa tim nhi và thực hiện (cắt u trung thất, phổi, nâng lơm xương
chủ trương thành lập đơn vị sơ sinh, chuẩn bị cho ức…). Cùng với Bệnh viện Việt Đức là cơ sở phẫu
việc phẫu thuật tim sơ sinh. Với thành công trong thuật lâu năm tại miền Bắc về mạch máu, trung tâm
việc hạ thấp cân nặng và độ tuổi phẫu thuật (trẻ nhỏ đã triển khai phẫu thuật các bệnh lý mạch máu ngoại
nhất 1,5 tháng, cân nặng thấp nhất 3.0kg) chúng tôi vi.
đã có những bước chuẩn bị tích cực về cả con người Tỉ lệ tử vong, nặng xin về cũng như các rủi ro
và phương tiện cho việc phẫu thuật tim sơ sinh trở phẫu thuật, tỉ lệ nhiễm trùng ở trung tâm tương đối
thành thường quy. thấp. Điều này có được trước hết do đội ngũ nhân
20
viên hầu hết là những người đã làm việc nhiều năm, bệnh sẽ gắn liền với sự phát triển của trung tâm. Qua
có kinh nghiệm trong lĩnh vực phẫu thuật tim mạch. một khảo sát nhỏ được thực hiện tại trung tâm,
Mặt khác với sự đầu tư của nhà nước, trung tâm có chúng tôi đã bước đầu đạt được mục tiêu đó.
cơ sở vật chất tốt, trang thiết bị hiện đại và đồng bộ, IV. Kết luận
môi trường bệnh viện sạch đã tạo điều kiện hết sức - Trung tâm tim mạch đã nhanh chóng phát
thuận lợi cho việc nâng cao cả về số lượng và chất triển, trở thành cơ sở phẫu thuật tim mạch tin cậy đối
lượng phẫu thuật. Đặc biệt trong tương lai gần, với với bệnh nhân.
những đầu tư tiếp theo của chính phủ, chúng tôi sẽ - Tỉ lệ tử vong, nhiễm trùng, rủi ro phẫu thuật
triển khai tim mạch can thiệp. ... thấp
Ngay từ khi thành lập, cùng với mục tiêu phát - Phát triển chuyên sâu từng lĩnh vực trong
triển về kỹ thuật chuyên môn, trung tâm cũng đặt phẫu thuật tim mạch, nhất là đối với tim bẩm sinh,
mục tiêu xây dựng chất lượng phục vụ, một vấn đề phẫu thuật sơ sinh là định hướng phát triển của trung
còn khá nổi cộm tại các cơ sở y tế công lập. Trung tâm
tâm tổ chức các lớp về giao tiếp cho nhân viên do - Tim mạch can thiệp cần được triển khai
chuyên gia có uy tín giảng dạy, đặc biệt chú trọng trong thời gian tới
đào tạo đội ngũ điều dưỡng, hộ lý cả công việc Chất lượng phục vụ, sự hài lòng của người bệnh là
chuyên môn cũng như về thái độ phục vụ người yếu tố đặc biệt quan trọng cho sự phát triển của
bệnh. Chúng tôi nhận thức rõ sự hài lòng của người trung tâm
21
K T QUẢ B ỚC ĐẦ ÁP DỤNG KỸ THUẬT ĐO BÃO HÒA OXY MÁ TĨ H MẠCH TRỘ ĐỂ

THEO DÕI H Y T ĐỘNG BỆ H HÂ PHẪU THUẬT TIM CÓ G Y C CAO
Đoàn Đức Hoằng*, Bùi Đức Phú*, Huỳnh Văn Minh**
Tóm tắt We randomized 60 patients undergoing

Trước nhu cầu triển khai và phát triển chương elective cardiac surgery to a protocol involving the
trình phẫu thuật tim ngày càng tăng tại các bệnh administration of intravenous fluid and inotropic
viện, điều quan trọng là các nhà hồi sức cần hiểu rõ therapy to attain a target S O2 of at least 70% in first
các phương pháp theo dõi và hồi sức bệnh nhân sau 8h after surgery. Dobutamine was administered in
mổ tim. Một trong những phương pháp hữu ích nhất dose of up to 15μg/kg/min where the target S O2
và có lẽ chưa được nghiên cứu nhiều là kỹ thuật đo was not achieved with intravenous fluid alone.
độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (S O2), cũng Control group patients were administered
như mối tương quan giữa chỉ số này với chức năng intravenous fluid and dobutamine to meet goals for
tim, khả năng vận chuyển oxy cho mô (DO2) và tiêu pulmonary artery occlusion pressure, cardiac index,
thụ oxy của cơ thể (VO2). arterial pressure, and hematocrit. S O2 was similar
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ngẫu nhiên in two groups at baseline (67±6%), but there were
trên 60 bệnh nhân được phẫu thuật tim với phác đồ greater improvements in S O2 in the S O2 group
hồi sức huyết động bao gồm bù dịch thích đáng và sử (control group 69±5% vs. S O2 group 71±4%;
dụng inotrop nhằm mục đích đạt giá trị đích p<0,001). S O2 guided therapy was associated with
S O2≥70% trong 8h đầu sau mổ. Dobutamine sẽ a reduction in both ICU stay (29,23±7,82 vs. 40,27 ±
được sử dụng cho đến liều 15μg/kg/phút nếu như 9,04 hours; p<0,001) and the number of patients
S O2 chưa đạt đích với liệu pháp bù dịch đơn thuần. developing complications
Nhóm chứng được hồi sức tương tự nhưng theo mục Hemodynamic therapy to attain a target value
đích đạt giá trị đích của áp lực động mạch phổi bít, for S O2 is more appropriate in this context as
chỉ số tim, huyết áp động mạch, và hematocrit. Giá confounding causes of decreased venous saturation
trị S O2 là tương tự giữa 2 nhóm ở thời điểm ban are minimized. This treatment is possible after
đầu (67±6%), nhưng có sự cải thiện tốt hơn giá trị cardiac surgery where postoperative intensive care
này ở nhóm S O2 (69±5% ở nhóm chứng so với admission is a standard of care.
71±4% ở nhóm S O2 ; p<0,001). Hồi sức theo
I. ĐẶT VẤ ĐỀ
hướng dẫn S O2 giúp cải thiện thời gian điều trị ở
Các biến chứng sau phẫu thuật tim là nguyên
phòng hồi sức (29,23±7,82 vs. 40,27 ± 9,04 giờ;
nhân dẫn đến tử vong và được nhiều nhà hồi sức
p<0,001) và cải thiện các biến chứng sau mổ.
quan tâm. Nguyên nhân gây ra các biến chứng sau
Hồi sức huyết động nhằm đạt giá trị đích
mổ là rất phức tạp, nhưng khả năng dự trữ tim – hô
S O2 rất thích hợp trong bối cảnh bệnh nhân có
hấp kém dường như là yếu tố “chìa khóa” của vấn
nhiều nguyên nhân phức tạp gây giảm bão hòa oxy
đề. Độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (S O2)
máu tĩnh mạch. Khuynh hướng theo dõi giá trị S O2
là chỉ số phản ánh hiệu suất tim – hô hấp đặc biệt
như là một phương thức chuẩn để hồi sức các bệnh
hữu ích giúp hướng dẫn can thiệp hồi sức bệnh nhân
nhân sau phẫu thuật tim ngày nay.
giai đoạn trong và sau mổ. Vì vậy, việc hiểu biết một
Abstract
cách tường tận về nguyên lý và sinh lý học của kỹ
With more and more hospitals establishing
thuật đo lường oxy máu tĩnh mạch là mấu chốt để có
and/or expanding their open-heart surgery programs,
được giải pháp hồi sức an toàn và hiệu quả trong
it is important for clinicians to have a clear
understanding of the methods used for patient thực hành lâm sàng. S O2 phản ánh cân bằng giữa
monitoring. One of the most versatile and probably khả năng vận chuyển oxy cho mô (DO2) và tiêu thụ
most misunderstood, is mixed venous oxygen oxy của cơ thể (VO2), và cân bằng này chịu tác động
bởi rất nhiều các yếu tố ở giai đoạn trong và sau mổ.
saturation (S O2) and how it relates to cardiac
Chính vì vậy, chúng tôi muốn trình bày một kỹ thuật
function, oxygen delivery (DO2) and oxygen
mới trong hồi sức huyết động về đo lường độ bão
consumption (VO2).
hòa oxy máu tĩnh mạch trộn và đánh giá kết quả ứng
* nh n ung ng u
ng ạ h u
22
dụng này trên đối tượng các bệnh nhân phẫu thuật dụng inotrop để đạt được mục đích hồi sức. Có 60
tim có nguy cơ cao. bệnh nhân chia làm 2 nhóm:
- Nhóm S O2 được hồi sức nhằm đạt giá trị
II. ĐỐI T Ợ G VÀ PH G PHÁP GHIÊ CỨU đích S O2 ≥70%
Các bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao - Nhóm chứng được hồi sức nhằm đạt các giá
được theo dõi huyết động với ống thông Swan-Ganz trị chuẩn của áp lực động mạch phổi bít, chỉ số tim,
và S O2 cũng như được hồi sức huy t động theo huyết áp động mạch và hematocrit
ùng một phá đồ bao gồm bù dịch thích hợp và sử
III. K T QUẢ GHIÊ CỨU

Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
- Tuổi trung bình là 40,8±15,8. Nhómbệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ cao và phân đều cho cả hai
nhóm (28,33% và 27,96%; p>0,05)
Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
- Đa số bệnh nhân có chẩn đoán bệnh lý van tim trong đó tổn thương nhiều van chiếm tỷ lệ cao 40%, bệnh
mạch vành chiếm 25%.
Biểu đồ 1: phân bố chẩn đoán bệnh lý tim mạch trong nghiên cứu
Bảng 1: phân bố bệnh nhân theo YHA
Nhóm S O2 Nhóm chứng
NYHA
n % n %
I 0 0 0 0
II 1 3,3 6 20,0
III 20 66,7 24 80,0
IV 9 30,0 0 0
Tỷ lệ bệnh nhân có NYHA III là cao nhất ở cả 2 nhóm (66,7% và 80%). Tỷ lệ bệnh nhân có NYHA IV
nhóm S O2 là 30%.
Bảng 2: phân bố bênh nhân theo phân suất tống máu (EF)
S O2 Chứng
Phân suất tống máu (%) p
n % n %
≥ 50% 11 36,67 22 73,33 0,1015
< 50% 19 63,33 8 26,67 0,1644
Tổng cộng 30 100 30 100
EF trung bình ( X ± SD) 49,98 ± 8,39%
Tỷ lệ bệnh nhân có EF<50% chiếm tỉ lệ cao (63,33% và 26,67%; Sự khác biệt này không có ý nghĩa
thống kê (p >0,05).
23
Bảng 3: phân bố bênh nhân theo áp lực động mạch phổi tâm thu (PAP)
S O2 Chứng
PAP (mmHg) p
n % n %
PAP < 50 12 40 16 53,33 0,4450

PAP ≥ 50 18 60 14 46,67 0,5296
Tổng cộng 30 100 30 100

PAPS trung bình ( X ± SD) 53,33 ± 20,56
Bệnh nhân tăng áp phổi ≥ 50 mmHg chiếm tỷ lệ cao ở cả 2 nhóm.

- Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian THNCT≥120 phút và/hoặc thời gian cặp ĐMC≥90p ở nhóm S O2 cao
hơn (40% vs. 30%, và 46,7% vs. 23,3%)
Biểu đồ 2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian THNCT và cặp động mạch chủ
Đặc điểm các thông số đánh giá hồi sức huyết động
Bảng 4: giá trị trung bình hematocrit (Hct) trước và sau phẫu thuật
Thể tích huyết cầu (%) S O2 Chứng p
Hct trước phẫu thuật (T0) 37,67 ± 2,95 39,46 ± 3,69 0,0637
Hct sau phẫu thuật 30,94 ± 2,85 29,79 ± 2,60 0,0897
Giá trị trung bình hematocrit ở 2 nhóm tương đương nhau ở các thời điểm trước và sau phẫu thuật. Thể
tích huyết cầu trung bình (Hct) sau phẫu thuật tim xấp xỉ 30% ở cả hai nhóm nghiên cứu đảm bảo vận chuyển
oxy cho mô.
24
Bảng 5: giá trị trung bình của áp lực động mạch phổi bít PAWP và chỉ số tim CI (lít/phút/m2) ở các
thời điểm trước mổ (t0) và 8h (t8) sau mổ
Thời điểm Giá trị S O2 p

PAWP(1) 21,47 ± 4,44
t0 p(1)(2) < 0,001
IC(a) 1,40 ± 0,34 p(a)(b) < 0,001
PAWP(2) 14,63 ± 4,20
t8
IC(b) 3,23 ± 0,73
Trước phẩu thuật, giá trị trung bình của áp lực động mạch phổi bít cao 21,47 mmHg; trong khi chỉ số
tim rất thấp 1,40 lít/phút/m2. Giá trị này giảm sau phẩu thuật ở thời điểm t8 (14,63 mmHg). Chỉ số tim tăng lên
sau phẩu thuật (3,23 lít/phút/m2 ở thời điểm t8). (p < 0,001).
Bảng 6: tương quan giữa chỉ số tim và SvO2 (%), (n = 30)
SvO2 ( X ± SD) Chỉ số tim ( X ± SD)
73,49 ± 4,55 2,73 ± 0,50
r = + 0,41 ; p = 0,0315
Tương quan thuận khá chặt chẽ giữa chỉ số tim với S O2 (r=+0,41; p<0,05)
Biểu đồ 3: Tương quan giữa S O2 và chỉ số tim
25
Bảng 7: kết quả giá trị S O2 ở thời điểm trước mổ (t0) và 8h sau mổ (t8)
Giá trị trung bình S O2 Nhóm S O2 Nhóm chứng p

Thời điểm t0 67±6 %
Thời điểm t8 71±4 % 69±5 % <0,001
Giá trị S O2 tương tự giữa 2 nhóm ở thời điểm trước mổ (67±6%), sau đó cải thiện tốt hơn giá trị này ở nhóm
S O2 (69±5% vs. 71±4% ; p<0,001).
Bảng 8: Giá trị DO2 thời điểm trước mổ (t0) và 8h sau mổ (t0) (ml/phút.m2)
Giá trị trung bình DO2 Nhóm S O2 Nhóm chứng p

Thời điểm t0 451±94 446±99 >0,05
Thời điểm t8 491±104 696±111 <0,001
Sự khác biệt khả năng vận chuyển oxy cho mô ở thời điểm 8h đầu sau mổ, có sự cải thiện khả năng này
ở nhóm S O2 (p<0,001).
Bảng 9: Giá trị VO2 thời điểm trước mổ (t0) và 8h sau mổ (t0) (ml/phút.m2)
Giá trị trung bình VO2 Nhóm S O2 Nhóm chứng p

Thời điểm t0 121±24 120±25 >0,05
Thời điểm t8 131±34 206±35 <0,001

Có sự cải thiện tiêu thu oxy giữa 2 nhóm bệnh nhân ở thời điểm thời điểm 8h đầu sau mổ ở nhóm
S O2 (p<0,001).
- Thời gian thở máy trung bình rút ngắn ở nhóm S O2 (9,00±4,03 so với 13,07 ± 5,10 giờ). Sự khác biệt
có ý nghĩa thống kê (p < 0,001).
Biểu đồ 5 : Thời gian thở máy trung bình của 2 nhóm

- Thời gian trung bình điều trị tại hồi sức rút ngắn ở nhóm S O2 (29,23 ± 7,82 vs. 40,27 ± 9,04 giờ ;
p < 0,001).
26
Biểu đồ 6: Thời gian trung bình điều trị tại hồi sức
Bảng 10: các biến chứng liên quan hồi sức huyết động sau mổ
Loại biến chứng Nhóm S O2 Nhóm chứng p
Suy tim cấp (ACC/AHA) 2 0

Suy hô hấp 4 1
Suy thận 3 0
Nhiễm trùng và sốc nhiễm trùng 3 1 <0,01
Chảy máu sau mổ 2 2
Phù phổi 2 0
Ngừng tim 1 0
Số bệnh nhân có các biến chứng 8 (27%) 3 (10%)
Tần suất xuất hiện các biến chứng liên quan hồi sức huyết động là đáng kể ở các bệnh nhân phẫu thuật
tim có nguy cơ cao. Có sự khác biệt rõ rệt về tần suất của các biến chứng sau mổ giữa 2 nhóm. Tần suất này
cải thiện đáng kể ở nhóm được hồi sức theo hướng dẫn S O2
IV. BÀ LUẬN - Huyết áp động mạch trung bình >65mmHg,

Các bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao dùng co mạch nếu cần
đều được sử dụng chung một phác đồ hồi sức huyết - Áp lực động mạch phổi bít : 12 – 18 mmHg,
động [1] có monitoring tăng cường với catheter Swan- inotrop nếu cần
Ganz, và với các phương tiện hồi sức gồm liệu pháp bù - Chỉ số tim >2,5ml/phút/m2 : inotrop nếu cần,
dịch và inotrop. Chỉ sử dụng dobutamine khi huyết - S O2 >70% là mục đích có nhiều giá trị thực tiễn.
động vẫn chưa đạt các thông số đích khi đã bù dịch Nếu S O2<70%, cần truyền thêm hồng cầu để đạt
thích đáng. Các thông số huyết động được đánh giá theo Hct>30% và/hoặc sử dụng phối hợp dobutamine để tăng
ESCAPE [3] với những mục đích hồi sức sau mổ tim cải thiện chỉ số tim CI và khả năng vận chuyển oxy DO2.
giai đoạn sớm như sau Hướng dẫn hồi sức huyết động theo S O2 có thể được
- Áp lực tĩnh mạch trung tâm : 8 – 12 mmHg tóm tắt theo sơ đồ sau :
điều chỉnh bằng bù dịch
27
Các kết quả về lưu lượng tim hay chỉ số tim CI, độ chặt chẽ với chỉ số tim (bảng 6 và biểu đồ 3). Bão
bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (DO2), khả năng hòa oxy máu tĩnh mạch trộn là thông số phản ánh
vận chuyển oxy cho mô (DO2) và chỉ số tiêu thụ oxy toàn bộ hiệu suất của hệ thống tim – hô hấp [4]. Một
của cơ thể (VO2) có giá trị cao hơn hẳn ở nhóm sự tụt giảm giá trị S O2 khoảng 20% tương đương
S O2 so với nhóm chứng (bảng 7, 8, 9). Các giá trị với giảm chỉ số tim khoảng 42% (biểu đồ 3). Giá trị
CI và DO2 tăng cao hơn là hợp lý vì cho rằng có sự S O2 giảm 10% là yếu tố gợi ý cần thiết phải có can
gia tăng bù chức năng tuần hoàn cần thiết trong thiệp trong vấn đề hồi sức huyết động.
trường hợp tăng chuyển hóa được phản ánh bởi tăng Các thông số huyết áp, tần số tim,
tiêu thụ oxy VO2 [2]. hematocrit, áp lực động mạch phổi bít, chỉ số tim
Kỹ thuật đo lường bão hòa oxy tĩnh mạch … vốn là những phương tiện đánh giá huyết động
trộn S O2 giúp chẩn đoán nhanh chóng, phát hiện thường qui, nhưng đo lường S O2 đặc biệt có hiệu
sớm các biến chứng hoặc các rối loạn mất bù sinh lý quả cao về cả kết quả lâm sàng và giá trị kinh tế
học xảy ra ở nhóm S O2. Ngay từ trước mổ, trong mổ trong mục đích điều trị cải thiện chức năng tuần
hoặc giai đoạn sớm sau mổ tim, giá trị S O2 giúp phát hoàn sinh lý sau phẫu thuật tim. Nghiên cứu của
hiện sự mất bù tiềm ẩn ở các bệnh nhân có nguy cơ Helmut F. Kaspar và cộng sự [5] đưa ra nhận xét
cao. Kết quả cho thấy các biến chứng liên quan đến hồi theo dõi S O2 góp phần đạt được các mục đích hồi
sức huyết động xảy ra tương đối ít và chỉ thoáng qua ở sức huyết động sớm hơn do đó cải thiện tần suất
nhóm S O2 (bảng 10). các biến chứng sau mổ cũng như rút ngắn thời gian
- Theo dõi giá trị S O2 đặc biệt thích hợp ở các thở máy và thời gian điều trị tăng cường ở phòng
bệnh nhân có rối loạn chức năng tim mạch vì đây là hồi sức. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của
một thông số có tính nhạy cảm và tương quan rất chúng tôi (biểu đồ 5, 6)
28
V. K T LUẬN TÀI LIỆU THAM KHẢO

Các kết quả nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của 1. Eagle K. A., Brundage B. H., Chaitman, BR
kỹ thuật theo dõi bão hòa oxy tĩnh mạch trộn đặc et al: ”Guidelines for perioperative cardiovascular
biệt thích hợp để hồi sức huyết động bệnh nhân phẫu evaluation for cardiac surgery”. Circulation 2009;
93: 1278 – 1317 and JACC 2009, 27: 910 – 948
thuật tim có nguy cơ cao nhằm đạt mục đích cải 2. Edward Lifesciences “Understanding
thiện khả năng vận chuyển oxy cho mô để đáp ứng continuous mixed venous oxygen saturation (S O2)
nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ thể, cũng như để cải monitoring with the Swan-Ganz oximetry TD
thiện tình trạng huyết động bệnh nhân ở giai đoạn System” 3rd Edition 2011; 1161 – 11/00 – CC.
sớm nhất. Chúng tôi tin rằng đối với những bệnh 3. ESCAPE Investigators and ESCAPE Study
Coordinators: "Evaluation study of congestive heart
nhân có nguy cơ cao, việc theo dõi bão hòa oxy máu failure and pulmonary artery catheterization
tĩnh mạch trộn S O2 nên được thiết lập ngay từ effectiveness” 2010 the ESCAPE trial, Journal of
trước mổ để có thể bắt đầu dự phòng cải thiện các American Medical Association, pp. 1625 – 1633.
thông số hiệu suất tim – hô hấp ngay từ trước mổ, và 4. Richard C., Monet X., Anguel N., Teboul J. L., :
“Évaluation d’intérêt d’un outil de monitoring : le
tiếp tục trong mổ và giai đoạn sớm sau mổ. Nghiên
cathéter artériel pulmonaire”. Insuffisance Circulatoire
cứu tỏ ra có hiệu quả thuyết phục của một kỹ thuật Aigue, © 2009 Elservier Masson SAS.
theo dõi huyết động xâm nhập với các biến chứng và Shoemaker W. C., Appel P. L., Kram H. B., Waxman
giá thành kinh tế là không đáng kể so với những cải K. and Lee T. S. : “Prospective trial of supranormal
thiện lâm sàng rất rõ nét trên những bệnh nhân trải values of survivors as therapeutic goals in high-risk
surgical patients”. Official publication of the American
qua những cuộc phẫu thuật lớn và có nguy cơ cao.
College of Chest physicians 2008; 1176 – 1186.
29
ĐÁ H GIÁ SỚM K T QUẢ ĐIỀU TRỊ

BỆ H VIÊM TẮC ĐỘNG MẠCH MẠ TÍ H HAI CHI D ỚI
BẰNG CẦU NỐI GOÀI GIẢI PHẪU
Lê Quang Thứu *
TÓM TẮT and popliteal – calf artery bypass surgery in 6.25%.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Từ During 6-12 postoperative months following up, the
01/2009 đến 12/2011 nghiên cứu tiến cứu tại khoa rate of graft failed was 18.75%. Complications of
ngoại Lồng Ngực – Tim Mạch BV TW Huế đã có 64 postoperative included hemorrhage in 12.5%, wound
bệnh nhân vào viện điều trị bệnh viêm tắc động infection in 12.5% and severe complication was
mạch mạn tinh 2 chi dưới bằng cầu nối ngoài giải amputation after bypass surgery in 6.25%.
phẫu, trong đó có 52 nam, 12 nữ với độ tuổi từ 32 Conclusion: Most of the patients come to
đến 91 tuổi. hospital was men at stage IV (ulcer, necrosis). So,
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả 6-12 the indication of bypass surgery was still limit.
tháng sau phẫu thuật làm cầu nối ngoài giải phẫu. However, result of early bypass surgery has shown a
Kết quả: Đa số các bệnh nhân khi nhập viện đều good effect relatively.
trong tình trạng nặng nề của bệnh, chủ yếu là giai
đoạn III, IV theo phân độ của Leriche-Fonrtaine, với I. ĐẶT VẤ ĐỀ
giai đoạn IV chiếm 87,5%. Tất cả các bệnh nhân Bệnh viêm tắc động mạch mạn tính hai chi dưới
nhập viện đều được làm siêu âm Doppler động mạch thường là do hậu quả hẹp dần dần các động mạch tưới
và chụp động mạch chân bị viêm tắc, kết quả tắc máu đến hai chi (chậu, đùi, khoeo, các động mạch
nghẽn chủ yếu ở động mạch đùi nông (81,25%). Sau cẳng chân). Bệnh thường gặp ở nam giới, có thể
đó, chúng tôi chỉ định làm cầu nối ngoài giải phẫu, không có triệu chứng và phát hiện duy nhất là mất
cao nhất là cầu nối đùi – khoeo (62,5%), cầu nối đùi mạch ngoại biên, hay có biểu hiện lâm sàng (dị cảm
– chày sau (25%), tiếp đến là cầu nối đùi chày trước chi, đi lặc cách hồi, loạn dưỡng...) và thường xuất hiện
và khoeo – mác (6,25%). sau 60 tuổi [9], chính vì vậy việc chẩn đoán viêm tắc
Theo dõi 6-12 tháng sau khi làm cầu nối ngoài động mạch mạn tính hai chi dưới tương đối dễ dàng
giải phẫu, chúng tôi nhận thấy tỷ lệ cầu nối thông tốt do các triệu chứng đặc hiệu của bệnh.
lên đến 81,25%, tắc cầu nối 18,75%. Biến chứng sau Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của
mổ: chảy máu sau mổ 12,5%, nhiễm trùng vết mổ các kỹ thuật thăm dò hình ảnh, chức năng (đặc biệt là
12,5%, và biến chứng cắt cụt đoạn chi sau phẫu thuật siêu âm Doppler, chụp động mạch, CT 64 lát cắt),
làm cầu nối 6,25%. song song với sự tiến bộ trong kỹ thuật – trang thiết bị
mổ, sự nâng cao trình độ tay nghề của các bác sĩ phẫu
Abstract thuật đặc biệt trong lĩnh vực tim mạch – lồng ngực, tại
Subjects and methods: From 01/2009 to Bệnh Viện Trung Ương Huế đã tiến hành chẩn đoán
12/2011, prospective study at Department of và điều trị phẫu thuật cho các trường hợp VTĐMMT
Thoracic and Cardiovascular Surgery of Hue Centre hai chi dưới bằng cầu nối ngoài giải phẫu.
hospital, we have performed 64 patients in 52 males
and 12 females from 32 to 91 ages, who were treated MỤC TIÊ GHIÊ CỨU
chronic occlusive arterial disease of lower extremity Đánh giá sớm kết quả điều trị bệnh VTĐMMT
by bypass. hai chi dưới bằng cầu nối ngoài giải phẫu (6-12
Objectives: Evaluate of early results in 6-12 tháng sau phẫu thuật)
months postoperatively.
Results: Majority of patients suffered from pains II. ĐỐI T Ợ G VÀ PH G PHÁP GHIÊ CỨU
at rest or ischemic ulcers and necrosis, the stage of Chúng tôi ghi nhận số liệu các bệnh nhân nhập viện
disease was stage IV (87.5%) according to Leriche – điều trị tại khoa Ngoại Tim Mạch – Lồng Ngực BV
Fontaine. All patients underwent Echo Doppler and Trung Ương Huế và được chẩn đoán, điều trị phẫu
angiography the leg which was obstructed and the thuật VTĐMMT hai chi dưới bằng cầu nối ngoài giải
major obstructive result in superficial femoral artery phẫu từ tháng 01/2009 đến 12/2011. Tổng số 64
in 81.25%. And then we defined to do bypass bệnh nhân, được ghi lại thông tin cá nhân, thời điểm
surgery in which highest rate is femoral – popliteal nhập viện, dấu hiệu lâm sàng, kết quả cận lâm sàng,
artery bypass (62.5%), femoral – posterial tibial artery phương pháp điều trị ngoại khoa, và ghi nhận kết quả
bypass surgery in 25%, femoral – anterial tibial artery 6-12 tháng sau phẫu thuật.
* ng ạ h u
30
III. K T QUẢ
Bảng 1: Giới
Giới N %
Nam 52 82,25
Nữ 12 18,75
Tổng 64 100
Bảng 2: Phân độ theo Leriche – Fonrtaine
Phân độ N %
Độ III 8 12,5
Độ IV 56 87,5
Tổng 64 100
Bảng 3: Bệnh phối hợp
Bệnh N %
THA 24 37,5
ĐTĐ 4 6,25
Thalassemia 4 6,25
Tổng 32
Bảng 4: Siêu âm Doppler mạch
Kết quả N %
Hẹp/tắc động mạch đùi nông 42 81,25
Tắc động mạch khoeo 12 18,75
Tổng 64 100
Trong 64 bệnh nhân nhập viên chỉ có 56 bệnh nhân được chỉ định chụp mạch, 4 bệnh nhân được chụp CTScan
64 lát cắt, và 4 bệnh nhân do bị suy thận nên chống chỉ định chụp mạch, chúng tôi chỉ căn cứ vào kết quả siêu
âm để phẫu thuật. 4 bệnh nhân chụp CTScan với kết quả tắc 2/3 trên động mạch đùi nông.
Bảng 5: Kết quả chụp mạch
Động mạch bị hẹp/tắc N %

Đùi nông 42 92,85
Đùi sâu 12 21,42
Khoeo 20 35,71
Chày trước 24 42,85
Chày sau 28 50
Mác 20 35,71
31
Bảng 6: Cầu nối ngoài giải phẫu
Cầu nối N %
Đùi-Khoeo 40 62,5
Đùi-Chày sau 16 25
Đùi-Chày trước 4 6,25
Khoeo-Mác 4 6,25
Tổng 64 100
Bảng 7: Kết quả và biến chứng
Kết quả/Biến chứng N %

Cầu nối thông tốt 52 81,25
Tắc cầu nối 12 18,75
Chảy máu sau mổ 8 12,5
Nhiểm trùng vết mổ 8 12,5
Cắt cụt chi 4 6,25
Tử vong 0 0
Bảng 8: Mổ lại sau phẫu thuật làm cầu nối
Số lần mổ lại N %
1 lần 4 6,25
2 lần 8 12,5
Tổng 12 18,75
IV. BÀ L ẬN chân (đường đi của cầu nối). ĐM cho cần được kiểm
tra trước mổ (siêu âm Doppler) và trong mổ cần đảm
CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT: Phẫu thuật bắc cầu
bảo phải còn mềm mại, đập tốt. Theo nghiên cứu của
là một trong các kỹ thuật ngoại khoa điều trị tắc –
Michael Conte [1], ĐM cho là ĐM đùi chung: 49%,
hẹp mạch, nhằm đưa máu từ trên xuống dưới chỗ tắc
ĐM đùi nông: 25%, ĐM khoeo: 18%. Theo Đoàn
mà không nhất thiết phải tác động trực tiếp vào đoạn
Quốc Hưng [5], tác giả thường lấy ĐM đùi nông và
mạch bệnh lý.
ĐM khoeo làm ĐM cho vì hai lý do:
Tất cả 64 bệnh nhân được làm siêu âm Doppler
+ Cho rằng cầu nối càng ngắn càng tốt.
mạch và chụp động mạch hay chụp CTScan 64 nhát
+ Không phải lúc nào cũng có đoạn ghép
cắt cho thấy động mạch khoeo còn thông và hoặc
TM đủ dài (75 – 90cm) để nối cao lên đến ĐM chậu
còn ít nhất 1 trong 3 trục động mạch chính cẳng chân
ngoài, ĐM đùi chung.
(ĐM chày trước, ĐM chày sau, ĐM mác), đủ điều
Liên quan đến ĐM nhận, vấn đề đánh giá trong
kiện để làm phẫu thuật cầu nối ngoài giải phẫu.
mổ là rất quan trọng để quyết định khả năng tái lập
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ hẹp/tắc ĐM
tuần hoàn hay không, yêu cầu ĐM còn mềm mại có
đùi nông cao nhất 81,25%, ĐM khoeo bị tắc hoàn
lòng thông được là chúng tôi có thể làm miệng nối.
toàn chiếm 18,75%.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, ĐM nhận là ĐM
Đường mổ phụ thuộc vào vị trí của ĐM cho,
khoeo chiếm : 62.5%, ĐM chày sau: 25%, ĐM chày
ĐM nhận, và đường đi của cầu nối mà chúng tôi lựa
trước: 6.25%, ĐM mác: 6.25%. Theo Michael Conte
chọn những đường mổ khác nhau. Tuy nhiên, trong
[1], ĐM nhận chủ yếu là ĐM chày sau: 53%, ĐM
nghiên cứu của chúng tôi, đường mổ ở vùng Scarpa
khoeo: 33%, ĐM bàn chân: 12%. Theo Đoàn Quốc
có 60 trường hợp, do chúng tôi lựa chọn ĐM cho là
Hưng [5], mạch nhận là một trong ba trục mạch cẳng
ĐM đùi, và đường mổ bên trong đùi-khoeo-cẳng
chân: 57%.
32
KỸ THUẬT: Khi đã kiểm tra và quyết định làm ứng lâm sàng là 8 trường hợp (cải thiện rõ triệu
cầu nối, chúng tôi lựa chọn TM hiển trong để làm chứng: đỡ đau, chân ấm). Trong nghiên cứu của
cầu nối chiếm 100%. Đoạn TM sau khi được rửa Jacob Robinson trong 54 trường hợp thì có 3 trường
sạch, thắt các nhánh bên, dùng một kim đầu tù luồng hợp có dòng chảy qua cầu nối < 45 cm/giây nguy cơ
vào trong lòng bơm căng để kiểm tra xem có xì dò bị tắc, 1 bệnh nhân bị tắc cầu nối nhưng điều trị nội
không. Tiếp đến chúng tôi làm miệng nối tận bên với khoa ổn định mà không cần phải cắt cụt [10]. Còn 4
ĐM cho (thường dùng chỉ Prolene 6.0) khâu vắt, làm trường hợp (6,25%) chúng tôi phải tiến hành cắt cụt
đầy đoạn ghép, luồn TM theo đường mổ lấy TM hiển 1/3 trên cẳng chân, mặc dù vậy diện cắt của mỏm cụt
tránh bị vặn xoắn, gập góc. Cẳng chân lúc này phải vẫn tiếp tục hoại tử nên chúng tôi phải tiến hành cắt
duỗi ra để ước lượng đoạn TM đủ dài, tránh làm lên 1/3 dưới đùi. Theo Joe Feinglass và cs, tỷ lệ cắt
căng miệng nối. Sau đó, chúng tôi tiếp tục làm miệng cụt 2,6% [6] thấp hơn so với nghiên cứu của chúng
nối tận bên với ĐM nhận. Cầm máu kĩ và dẫn lưu tốt tôi, điều này thiết nghĩ do bệnh nhân của chúng tôi
để tránh gây ứ đọng dịch hay chảy máu sau mổ, v nhập viện điều trị trong giai đoạn muộn, chủ yếu là
sau mổ có sử dụng Heparin nên dễ xảy ra chảy máu giai đoạn IV, nên khả năng cắt cụt cao hơn so với
nếu không cầm máu kĩ. nghiên cứu của tác giả trên.
Trong thời gian hậu phẫu, để đánh giá kết quả Có 8 trường hợp chảy máu và tụ máu sau mổ
của cầu nối, chúng tôi thường dùng siêu âm Doppler (12,5%), chúng tôi phải tiến hành mổ lại để cầm máu
để kiểm tra. Có 3 nguyên nhân cơ bản khiến cho cầu và lấy khối máu tụ. Nhiễm trùng vết mổ sau phẫu
nối bị thất bại: huyết khối, rối loạn huyết động, cấu thuật có 8 trường hợp (12,5%) cao hơn so với nghiên
trúc cầu nối không phù hợp. Tùy thuộc vào thời gian cứu của các tác giả nước ngoài. Nguyên nhân có thể
hậu phẫu mà có thêm các nguyên nhân khác: Cầu nối do môi trường hậu phẫu của chúng tôi dễ gây nhiễm
thất bại trong giai đoạn sớm (< 30 ngày) thường là trùng hơn và tỷ lệ vi khuẩn kháng thuốc cao hơn so
do sai kỹ thuật, nhiễm trùng, hoặc bệnh nhân trong với tác giả khác.
tình trạng tăng đông máu. Từ 1 tháng – 2 năm, Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có
nguyên nhân do chính bản thân của cầu nối, mạch trường hợp nào tử vong. Tuy nhiên theo nhiều tác giả
cho, mạch nhận. Trên 2 năm, nguyên nhân thường do nước ngoài, tỷ lệ tử vong theo Jessica Simons: 2,2%
sự tiến triển của bệnh xơ vữa động mạch [7]. [11], theo Joe Feinglass: 4,3% [6], theo Niten Singh
KẾT QUẢ: Trong 64 trường hợp, cầu nối đùi – và cs: 230/14.788 trường hợp tử vong [12].
khoeo chiếm 62.5%, đùi – chày sau 25%, ít nhất là
cầu nối đùi – chày trước và cầu nối khoeo – mác K T LUẬN
6.25%, phù hợp với kết quả nghiên cứu của Đoàn Qua 64 trường hợp VTĐMMT 2 chi dưới đã
Quốc Hưng [5] với cầu nối đùi khoeo: 38.09%, đùi - được làm cầu nối động mạch bằng tĩnh mạch hiển
chày sau: 19.04%, đùi – chày trước 9.52%, khoeo – đảo ngược ở BVTW Huế cho thấy đây là một
mác 4.76% và John Hoch [8] với cầu nối đùi-khoeo: phương pháp điều trị cho kết quả tương đối khả
45%, đùi-chày: 20%, khoeo-chày: 20%. Trong kết quan, bảo tồn được chi bị bệnh (60 trường hợp), chỉ
quả của chúng tôi, kiểm tra cầu nối bằng siêu âm có 4 trường hợp phải cắt cụt. Phương pháp này được
Doppler sau mổ cho kết quả cầu nối thông tốt: chỉ định cho những bệnh nhân ĐM còn mềm mại,
81.25%. Tuy vậy, vẫn còn 18.75% tắc cầu nối sớm tuần hoàn bên dưới chỗ tắc còn tốt, chính vì vậy, cần
sau mổ, cao hơn so với nghiên cứu của Michael [1] phải khuyến cáo bệnh nhân nhận biết sớm các triệu
là 5.2%, Dennis Joseph [4] tỷ lệ tắc cầu nối sớm là 2 chứng của bệnh cũng như các yếu tố nguy cơ để
– 3%, còn trong lô nghiên cứu của Davidson [3] là phòng ngừa nhằm nâng cao hiệu quả điều trị.
4,2% , và tỷ lệ tắc cầu nối sớm của các tác giả nước
ngoài khác như Niten Singh và cs: 4,9% [12], TÀI LIỆU THAM KHẢO
Omaida Velazquez: 12% [13], Jacob Robinson 1. Conte Michael S. et al (2003), “Results of
nghiên cứu trên 54 bệnh nhân thì có 8 bệnh nhân bị prevent III: A multicenter,randomized trial of
tắc cầu nối sớm [10], nghiên cứu của Carlos Crus, tỷ edifoligide for the prevent of vein graft failure in
lệ tắc cầu nối sớm khiến bệnh nhân phải cắt cụt dưới lower extremity bypass surgery”. J Vasc Surg
gối, trên gối lần lượt là 15% và 7% [2]. Giải thích 2006;43: 742-751.
cho kết quả này có thể do lỗi kỹ thuật gây hẹp miệng 2. Cruz Carlos P. et al (2003), “Major lower
nối hay có thể do chưa đánh giá hết được các thương extremity amputations at a Veterans Affairs hospital
tổn bên dưới chỗ tắc. Trong những trường hợp tắc ”. The American of surgery 186 (2003): 449 – 454.
cầu nối, chúng tôi tiến hành điều trị nội khoa có đáp
33
3. Davidson JT 3rd, Callis JT-Arterial angiography and digital subtraction angiography”.

reconstruction of vessels in the foot and ankle-Ann Am J Surg 1999;178: 166-173.
Surg, 1993 June. 9. Nguyễn Lương Kỷ, Lê Thị Hải Yến (2001),
4. Dennis Joseph M, Surgical Management of “ Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và yếu tố nguy
Femoral Popliteal Occlusive Diseases: Surgical and cơ bệnh lý viêm tắc động mạch mạn tính”, Luận văn
Interventional Therapy. tốt nghiệp bác sĩ y khoa, Đại học Y khoa Huế.
5. Đoàn Quốc Hưng, Nguyễn Hữu Ước, 10. Robinson Jacob G. et al (1990), “Does
Nguyễn Văn Mão, Lê Ngọc Thành, Hoàng Việt postoperative surveillance with duplex scanning
Dũng, Đặng Hanh Đệ (2000), “Sử dụng tĩnh mạch identify the failing distal bypass”. Ann Vasc Surg
hiển tự thân trong điều trị ngoại khoa thiếu máu nặng 1991:5: 182-185.
chi dưới mạng tính”. Ngoại khoa số 5/2000: 19-25. 11. Simons Jessica P. et al (2010), “Failure to
6. Feinglass Joe et al (2009), “Perioperative achieve clinical improvement despite graft patency
outcomes and amputation-free survival after lower in patients undergoing infrainguinal lower extremity
extremity bypass surgery in California hospitals, bypass for critical limb ischemia”. The society for
1996-1999, with follow-up through 2004”. J Vasc clinical vascular surgery 2010: 1419-1424.
Surg 2009;50: 776-783. 12. Singh Niten et al (2006), “The effects of the
7. Foldes S. (1994), “Postoperative lower type of anesthesia on outcome of lower extremity
extremity bypass surveillance: Beyond ankle arm infrainguinal bypass”. J Vasc Surg 2006;44: 964-
blood pressures”. J Vasc Surg 1995;13: 75-78. 970.
8. Hoch John R. et al (1999), “Comparison of 13. Velazquez Omaida C. et al (1998),
treatment plans for lower extremity arterial occlusive “Magnetic resonance angiography of lower extremity
disease made with electrocardiography–triggered arterial disease”. Surgical clinics of North America
two dimensional time of flight magnetic resonance 1998: 519-538.
34
SỬ DỤ G VÒ G VA TẠO BẰNG DẢI PTFE TRONG PHẪU THUẬT SỬA VA BA LÁ TẠI

BỆNH VIỆ TR G G Q Â ĐỘI 108
Nguyễn Quốc Hưng, Hoàng Quốc Toàn*
ABSTRACT 2. ĐỐI T Ợ G VÀ PH G PHÁP GHIÊ CỨU

Đối tượng nghiên cứu.
Annuloplastin ring made by PTFE for tricuspid - Đối tượng bao gồm 30 bệnh nhân được phẫu thuật
insufficiancy valve repair sửa van ba lá sử dụng vòng van mềm tạo bởi dải
Most of secondary tricuspid regurgitation caused PTFE tại bệnh viện TƯQĐ 108 trong hai năm: 2010
by dilation of the tricuspid annulus. và 2011.
From 2010 to 2011, in 108 hospital, 30 patients - Chỉ đưa vào nghiên cứu các bệnh nhân hở van ba
with moderate to severe tricuspid regurgitation were lá trong bệnh lý của van hai lá và van động mạch
repaired with annuloplasty ring made by PTFE. chủ (có cùng cơ chế hở van ba lá cơ năng do giãn
The surgical outcomes are very encouraging, vòng van).
severe tricuspid regurgitation: 0 patient immediately 2.1. Phương pháp nghiên cứu:
after operation and 1 patient, 6 months after - Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả, sử dụng
operation. Tricuspid diameter, right ventricular hồi cứu và tiến cứu.
diameter and pulmonary pressure are improved - Tất cả các bênh nhân trước mổ đều được đánh giá:
clearly. tiền sử, lâm sàng, siêu âm tim trước mổ. Chọn lựa
he pat ent’s spend ng s de ease w th th s các bệnh nhân được đánh giá hở van ba lá từ vừa tới
technique. nặng trên siêu âm tim trước mổ.
1. ĐẶT VẤ ĐỀ - Phương pháp phẫu thuật:
Bệnh lý hở van ba lá rất thường gặp trong bệnh cảnh + Bệnh nhân được tiến hành sửa van ba lá trong thì
của bệnh van hai lá và van động mạch chủ. tim đập, sau khi đã phẫu thuật trên van hai lá
Trước đây, hở van ba lá nặng chưa được đánh giá và/hoặc van ĐMC.
đúng mức và thường không được sửa chữa triệt để + Đánh giá tình trạng van ba lá trong mổ: đường
do suy nghĩ mức độ hở van sẽ giảm khi các tổn kính vòng van, độ di động các lá van.
thương khác được sửa chữa. Tuy nhiên, một số + Khâu các mũi chỉ Ethibol 2.0, mũi rời trên vòng
nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng mức độ hở van ba van ba lá vùng lá trước và lá sau, thường 5 – 7 mũi.
lá cải thiện rất kém, thậm chí nặng lên, nếu không (hình 2.1)
được sửa chữa trong mổ (1). + Sử dụng dải PTFE tạo vòng van mềm, gấp đôi độ
Tại bệnh viện 108, đáp ứng xu hướng phát triển dày, chiều dài dải thường là: 7-8cm (2/3 chu vi vòng
chung trong vài năm gần đây, vấn đề đánh giá và sửa van ba lá bình thường).(hình 2.2)
chữa van ba lá trong các phẫu thuật van hai lá và van + Khâu dải PTFE vào các mũi chỉ trên van 3 lá và
động mạch chủ có kèm hở nặng van ba lá đã được buộc cố định, khi xiết các nút chỉ thường định lượng
tiến hành một cách thường quy. sao cho diện tích lỗ van lọt vừa 2 ngón tay phẫu
Các phương pháp sửa van ba lá đã được chúng tôi áp thuật viên. (hình 2.3)
dụng bao gồm: De Vega, Carpentier, DeBonis, nới + Kiểm tra kết quả sửa bằng bơm máu ấm buồng
rộng mô van. Hiện chúng tôi đang áp dụng phương thất phải, đánh giá trào ngược. (hình 2.4)
pháp sử dụng dải PTFE tạo vòng van mềm cho van - Đánh giá kết quả sau mổ: Lâm sàng (NYHA), siêu
ba lá. âm (mức độ hở van ba lá, đường kính thất phải,
Sau một thời gian triển khai kỹ thuật, chúng tôi tiến ALĐMPTT).
hành nghiên cứu này nhằm mục đích: Đánh giá kết - Để giảm tỷ lệ sai sót, tất cả các bệnh nhân trong
quả bước đầu của việc sử dụng vòng van tạo bằng nhóm nghiên cứu của chung tôi đều được làm siêu
dải PTFE trong sửa van ba lá. âm bởi cùng một nhóm bác sỹ và trên cùng một máy
siêu âm.
* nh n ung ng uân độ 108
35
ình 2.1.khâu á mũ Eth bol 2.0 ùng lá t ớ à lá sau ình 2.2. ạo òng an mềm bằng dải PTFE
ình 2.3. S t chỉ à đánh g á K lỗ van ình 2.4. hử lạ an ba lá bằng b m n ớc
3. K T QUẢ GHIÊ CỨ VÀ BÀ L ẬN
3.1. Đặc điểm bệnh nhân trước phẫu thuật.
Đặc điểm bệnh nhân Thông số của nhóm bệnh nhân

Tuổi 47,73 ± 4,17 (20 – 72)
Giới (nam/nữ) 16 (53,3%) / 14 (46,7%)
Tiền sử thấp tim 24 (80%)
NYHA(I/II/III/IV) 0 (0%) / 18 (60%) / 12 (40%) / 0 (0%)
EF trước mổ 55,21 ± 7,12 ( 45% - 76 %)
Nhịp tim (rung nhĩ/xoang) 23 (76,67%) / 7 (23,33%)
Bệnh lý kèm theo:
. B nh an ha lá 15 (50%)
. B nh an MC 3 (1%)
. Cả an L à an MC 12 (49%)
ĐK thất phải (mm): 28,52 ± 4,24 ( 24 – 38)
ĐK van ba lá (mm): 6,35 ± 1,16 (5 – 7,2)
ALĐMPTT: (43 – 95 mmHg)
. ALĐMP < 45mmHg 1 ( %)
. 45mm g ≤ AL MP ≤ 65mm g 19 ( %)
. AL MP > 65mm g 10 ( %)
Nhận xét:
- Cá b nh nhân t ong nhóm ó độ tuổ t ên 20, tỷ l nam nữ là t ng đ ng (53,3% - 46%), đa số ó
tiền sử thấp tim (80%).
- a số ó N A t ớc mổ II/III, EF t ng đối tốt, ung nhĩ h m tỷ l lớn.
- Tất cả á b nh nhân t ớc mổ đều ó g ãn P, g ãn òng an ba lá à đều tăng áp MP ( đa số
tăng từ vừa tới nặng). Rất phù h p h hở an ba lá thứ phát.
36
3.2. Đánh giá tình trạng van ba lá trong phẫu thuật:

Đặc điểm bệnh nhân Thông số
ĐK van ba lá (mm) 6,84 ± 1,22 ( 5,2 – 7,6)
Tuần hoàn ngoài cơ thể
. Th i gian chạy máy (phút) 84,22 ± 23,46
. Th i gian cặp MC (phút) 38,24 ± 7,34
Nhận xét: - K an 3 lá đánh g á t ong phẫu thuật t ng đ ng ớ đánh g á t ên s êu âm t ớc mổ, cho

thấy vi đánh g á K an 3 lá bằng s êu âm ó độ tin cậy tốt.
- hì sửa an 3 lá đ c ti n hành t ong thì t m đập nên hỉ kéo dà th i gian chạy máy, òn th i
gian cặp MC không ảnh h ởng.
3.3. Đánh giá kết quả sau mổ:

3.4.
3.4.1. Mứ độ hở an ba lá sau mổ .
Sau mổ 1 tuần Sau mổ 6 tháng

Hở nhẹ van ba lá 24 (80%) 22 (73,4%)
Hở vừa van ba lá 6 (20%) 7 (23,3%)
Hở nặng van ba lá 0 1 (3,3%)
Nhận xét:
- ớc mổ á b nh nhân đều ó hở vừa tới nặng an ba lá, ngay sau mổ chủ y u chỉ òn hở nhẹ
(80%), không ó b nh nhân hở an ba lá nặng.
- Sau 6 tháng ó một b nh nhân xuất hi n hở nặng an ba lá, s êu âm K an ba lá không g ãn, ất ó
thể lá do t n triển tổn th ng an ba lá hậu thấp.
3.4.2. ánh g á k t quả lâm sàng sau mổ dựa t ên hỉ số NYHA.

NYHA I 18 (60%) 16 (53,3%)
NYHA II 12 (40%) 14 (46,7%)
NYHA III 0 0
NYHA IV 0 0
3.4.3. ánh g á á hỉ số sau mổ t ên s êu âm.

ĐK thất phải (mm) 28,25 ± 5,12 24,36 ± 4,28
ALĐMPTT
.ALĐMP < 45mmHg 20 (66,7%) 23 (76,7%)
. 45mm g ≤ AL MP ≤ 65mm g 8 (26,7%) 7 (23,3%)
. AL MP ≥ 65mm g 2 (6,6%) 0
ĐK van ba lá (mm) 3,62 ± 0,58 3,86 ± 6,78
37
3.5. So sánh các chỉ số siêu âm trước và sau mổ 6 tháng:
Trước mổ Sau mổ (6 tháng) P

ĐK thất phải 28,52 ± 4,24 24,36 ± 4,28 <0,05
ĐK van 3 lá 6,35 ± 1,16 3,86 ± 6,78 <0,05
ALĐMPTT:
AL MP < 45mm g 1 (3,33%) 23 (76,7%)
45mm g ≤ AL MP ≤ 65mm g 19 (63,34%) 7 (23,3%)
AL MP ≥ 65mmHg 10 (33,33%) 0
Nhận xét:
- Sau 6 tháng, K thất phả à òng an ba lá đều đ c thu nhỏ ó ý nghĩa thông kê (P<0,05).
ớc mổ AL MP đa số là tăng ừa à nặng. Sau 6 tháng hầu h t chỉ tăng nhẹ, không ó b nh nhân
nào tăng nặng.
4. BÀ L ẬN Tổn thương van ba lá trong bệnh cảnh của van hai lá

Qua kết quả nghiên cứu: đa số là tổn thương hậu và van ĐMC thường là tổn thương cơ năng do dãn
thấp (80%). Tất cả các bệnh nhân có hở nặng tới vừa vòng van, việc thu nhỏ vòng van ba lá trong phẫu
van ba lá trong nhóm nghiên cứu đều: tăng áp ĐMP, thuật là rất quan trọng.
giãn vòng van ba lá, giãn thất phải. Điều này rất phù + Với phương pháp De Vega, việc phẫu thuật là
hợp với cơ chế của hở van ba lá thứ phát. nhanh gọn, tiết kiệm (do không sử dụng vòng van),
Sửa van ba lá bao gồm nhiều phương pháp, trong đó kết quả ngắn hạn là tương đối khả quan, tuy nhiên về
hay được áp dung nhất là: De Vega, nới rộng mô lá dài hạn tỷ lệ dãn vòng van tái phát cao, nguyên nhân
van, Carpentier. Đây là các phương pháp đã được thất bại hay gặp là do các mũi chỉ khâu vào vòng
chuẩn hoá và áp dụng tại rất nhiều trung tâm phẫu van sau một thời gian sẽ cắt đứt tổ chức vòng van
thuật Tim mạch trên thế giới cũng như Việt Nam. (5).
Sửa an 3 lá theo eVega

+ Với phương pháp Carpentier (thu nhỏ vòng van 3 lá bằng đặt vòng van cứng) hoặc phương pháp
Debonis (thu nhỏ vòng van ba lá bằng đặt vòng van mềm), van ba lá được sửa đem lại kết quả rất tốt với
cả ngắn hạn và dài hạn(5), tuy nhiên việc sử dụng vòng van cứng với giá thành cao đôi khi gây gánh nặng
về mặt kinh tế cho bệnh nhân.
Vòng an ứng Ca pent e Vòng an mềm Debonis
38
Với việc sử dụng vòng van mềm tạo bởi dải PTFE, chúng ta sẽ đạt được mục đích: thu nhỏ vòng van 3 lá
(bị giãn thứ phát), tránh biến chứng hay gặp trong phương pháp DeVega, định hình tương đối vòng van ba lá.
Dả P FE à òng an ba lá tạo bằng dải PTFE
Kết quả ngắn hạn rất khả quan, tỷ lệ thành công cao: - Sử dụng dải PTFE tạo vòng van mềm trong phẫu
tỷ lệ hở nặng ngay sau mổ là 0%, sau 6 tháng lá thuật sửa van ba lá đem lại kết quả trước mắt là rất
3,3% (một bệnh nhân nghi do tổn thương van ba lá khả quan, giảm chi phí phẫu thuật.
hậu thấp). So sánh về các chỉ số liên quan: ĐK vòng - Tuy nhiên, việc theo dõi lâu dài nhóm bệnh nhân
van 3 lá, thất phải và ALĐMPTT đều cải thiện rõ này là rất cần thiết.
rệt. Bên cạnh đó, phương pháp này còn giảm được
chi phí phẫu thuật do sử dụng miếng PTFE tận dụng 6. TÀI LIỆU THAM KHẢO
từ các đoạn thừa trong phẫu thuật mạch máu được 1. Hồ Huỳnh Quang Trí, Phạm Nguyễn Vinh.
tiệt trùng lại. “Tiến triển của hở van ba lá nặng sau phẫu thuật van
Tuy nhiên về thời gian theo dõi trong nghiên của hai lá ở người bệnh van tim hậu thấp”. Chuyên đề
chúng tôi còn ngắn (6 tháng), cỡ mẫu nhỏ (30 bệnh tim mạch học – Hội tim mạch học TP Hồ Chí Minh,
nhân) nên kết quả nghiên cứu sẽ có nhiều sai số, vì tháng 5/2010.
vậy chúng tôi vẫn tiếp tục theo dõi thêm 2. Nguyễn Quang Quyền. “Bài giảng giải phẫu
người”, tập II. NXB Y học, 1997. Tr 72-86.
5. K T LUẬN 3. Frank H.Netter. MD. “Atlas giải phẫu người”.
- Đa số tổn thương van ba lá thứ phát gặp trong NXB Y học 1997. Tr 200-217.
bệnh cảnh hậu thấp. Hở van ba lá luôn đi kèm: Tăng 4. Frater. “R. Tricuspid insufficiency. Jthorac
áp ĐMP, giãn thất phải và giãn vòng van ba lá. Cardiovasc Surg”; 122: 427-429.
5. Jan Dominik, Pavel Zacek. “Heart Valve
Surgery”. Springer 2010; P306-339.
39
U NHAÀY TAÂM THAÁT PHAÛI: NHAÂN MOÄT TRÖÔØNG HÔÏP

Ñoã Kim Queá*
Toùm taét: U nhaày tim laø loaïi u tim thöôøng gaëp nhaát,
U nhaày tim laø loaïi u tim thöôøng gaëp nhaát, ña soá Goldberg laàn ñaàu tieân phaùt hieän u nhaày trong tim
* nh n hống Nhất hành phố CM baèng X quang buoàng tim naêm 1951. Bahnson vaø
Newman ñaõ tieán haønh phaãu thuaät caét u nhaày nhó
caùc tröôøng hôïp u naèm taïi taâm nhó. U nhaày taâm thaát phaûi qua ñöôøng môû ngöïc vaøo naêm 1952, tuy nhieân
raát hieám gaëp. Chuùng toâi trình baøy moät tröôøng hôïp u beänh nhaân töû vong sau 24 ngaøy. Naêm 1954 tröôøng
nhaày taâm thaát phaûi ñöôïc chaån ñoaùn vaø ñieàu trò phaãu hôïp u nhaày nhó T ñaàu tieân ñöôïc phaãu thuaät thaønh
thuaät thaønh coâng taïi beänh vieän Thoáng nhaát. Beänh coâng vôùi maùy tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå bôûi
nhaân nöõ 47 tuoåi nhaäp vieän vì meät khoù thôû. Sieâu aâm Crawfoord.[9,10]
tim qua thaønh ngöïc phaùt hieän u trong buoàng toáng Ña soá caùc tröôøng hôïp u nhaày trong tim naèm ôû nhó
thaát phaûi di chuyeån leân xuoáng ñoäng maïch phoåi. traùi , nhöõng tröôøng hôïp u nhaày trong taâm thaát raát
Beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät laáy u qua ñöôøng môû hieám gaëp. Vöøa qua taïi beänh vieän Thoáng nhaát
ñoäng maïch phoåi vaø ñöôøng môû nhó phaûi vôùi tuaàn chuùng toâi ñaõ ñieàu trò phaãu thuaät thaønh coâng moät
hoaøn ngoaøi cô theå. Khoái u coù cuoáng xuaát phaùt töø coät tröôøng hôïp u nhaày trong taâm thaát phaûi coù cuoáng töø
cô laù van ngoaøi van 3 laù vaø thaønh tröôùc thaát phaûi. coät cô van 3 laù. Ñaây laø moät tröôøng hôïp raát hieám
Haäu phaãu oån ñònh, xuaát vieän sau 10 ngaøy. Keát quaû gaëp, chuùng toâi trình baøy kinh nghieäm trong chaån
giaûi phaãu beänh khoái u laø myxoma laønh tính. Theo ñoaùn vaø xöû trí cho beänh lyù hieám gaëp naøy.
doõi sau 5 naêm chöa thaáy daáu hieäu taùi phaùt. II - BEÄNH AÙN:
SUMARY: RIGHT VENTRICULAR Beänh nhaân Phan Thò N. nöõ, 47 tuoåi nhaäp beänh
MYXOMA. A CASE REPORT vieän Thoáng Nhaát luùc 16h ngaøy 30/06/2005 vì meät
The Author present a case with right ventricular moûi vaø khoù thôû. Soá nhaäp vieän: 64479
myxoma who was operated successfully. A female Beänh söû:
47 year old admited with fatigue and dyspnea. Caùch nhaäp vieän 1 thaùng beänh nhaân thaáy meät moûi,
TEE determined a big mass in right ventricle. The khoù thôû khi gaéng söùc. 1 tuaàn tröôùc nhaäp vieän beänh
urgent operation were done to remove the tumor nhaân thaáy meät nhieàu hôn, ñoâi khi choùng maët muoán
with CPB. The pedicle of myxoma locate at the ngaát xæu ngay caû khi nghæ ngôi. Ngaøy nhaäp vieän
papilla of the tricuspid valve and the anterior of beänh nhaân thaáy meät nhieàu khoù thôû lieân tuïc, naëng
the right ventricle. Pathologic result is benign ngöïc traùi neân ñöôïc ñöa vaøo beänh vieän Thoáng
myxoma. The patient is in good condition till 5 Nhaát.
year follow – up, no evidence of recurrence. Tình traïng khi nhaäp vieän:
Töø khoùa: u nhaày, u nhaày taâm thaát phaûi. Tænh taùo, khoù thôû vöøa, maïch: 85 laàn/phuùt, huyeát
I - MÔÛ ÑAÀU: aùp: 85/50 mmHg, naëng: 52 kg, cao 1m55.
U cô tim laø moät beänh lyù hieám gaëp, theo y vaên tæ leä NYHA 3, Phoåi rì raøo pheá nang 2 beân ñeàu, khoâng
u tim ñöôïc phaùt hieän treân töû thieát thay ñoåi töø rale.
0.0017 – 0.19 %[10]. Tuyø thuoäc vò trí khoái u trong Tim ñeàu, aâm thoåi taâm thu 3/6 lieân söôøn II bôø traùi
tim maø coù bieåu hieän laâm saøng khaùc nhau. Ña soá xöông öùc, vaø lieân söôøn IV bôø traùi öùc.
caùc tröôøng hôïp u trong tim ñöôïc phaùt hieän vôùi caùc Buïng meàm, gan laùch khoâng lôùn. Hoàng caàu 4.23
trieäu chöùng khoâng ñaëc hieäu nhö meät moûi, suït caân, M/L, Hb 9.48 g/dL, Hct: 31.2% Ñieän tim: T (-) ôû
thieáu maùu .. [5,6,9] V1 – V4
40
Hình 1: Sieâu aâm tim qua thaønh ngöïc

Echo tim qua thaønh ngöïc vaø qua thöïc quaûn: Ghi Keïp ñoäng maïch chuû, laøm lieät tim vôùi dung dòch
nhaän khoái u trong buoàng thaát phaûi di chuyeån leân lieät tim maùu aám. Tim ngöøng toát, môû ñoäng maïch
xuoáng vaøo ñoäng maïch phoåi theo chu chuyeån tim, phoåi, qua loã van ñoäng maïch phoåi thaáy khoái u trong
nghi ngôø u coù cuoáng töø vaùch lieân thaát nhöng ñaõ ñöùt hoàng nhieàu thuøy trong buoàng taâm thaát phaûi. Môû
cuoáng. nhó phaûi khoâng thaáy u trong buoàng nhó, toaøn boä u
naèm trong buoàng thaát phaûi vôùi kích thöôùc 4 x 3 x 6
Beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn u nhaày taâm thaát phaûi
cm.
vaø chæ ñònh phaãu thuaät caét u.
Laáy khoái u khaù khoù khaên qua choã môû ñoäng maïch
Töôøng trình phaãu thuaät:
phoåi. Kieåm tra thaáy khoái u xuaát phaùt töø coät cô cuûa
Môû ngöïc doïc giöõa xöông öùc, chaïy maùy tuaàn hoaøn laù van ngoaøi van 3 laù. Caét phaàn coät cô coù khoái u.
ngoaøi cô theå vôùi cannula ñoäng maïch chuû leân vaø 2
cannula tónh maïch.
Hình 2: Khoái u nhaày trong buoàng thaát phaûi
41
Ñoùng laïi ñoäng maïch phoåi vaø nhó phaûi. Thôøi gian Sieâu aâm tim sau moå thaáy cô tim co boùp toát, hôû nheï
keïp ñoäng maïch chuû 55 phuùt, chaïy maùy tuaàn hoaøn van 3 laù, khoâng u trong buoàng tim.
ngoaøi cô theå 92 phuùt.
Kết quả giải phẫu bệnh lý: u nhầy lành tính.
Haäu phaãu dieãn bieán thuaän lôïi, beänh nhaân xuaát
Theo doõi sau 5 naêm khoâng thaáy daáu hieäu taùi phaùt.
vieän sau 10 ngaøy trong tình traïng oån ñònh.
cuûa Mc Alister taïi Hoïc vieän quaân ñoäi Myõ khi
III - BAØN LUAÄN :
nghieân cöùu 533 tröôøng hôïp u tim vaø maøng tim cho
U cô tim laø moät beänh lyù khaù hieám gaëp, nhieàu thaáy 76.5% caùc tröôøng hôïp laø u laønh tính, trong ñoù
tröôøng hôïp chaån ñoaùn khoù vaø khoâng ñöôïc xöû trí u nhaày chieám tæ leä 24.4%.
cho tôùi khi coù bieán chöùng.
Ña soá caùc tröôøng hôïp u tim thuoäc u laønh tính, trong
ñoù u nhaày laø loaïi thöôøng gaëp nhaát, theo baùo caùo
Baûng 1: Taàn suaát u tim ( Theo McAllister vaø cs.)[12]
Loaïi Soá tröôøng hôïp %
U laønh 408 76.5
Myxoma 130 24.4
Lipoma 45 8.4
Papillary fibroelastoma 42 7.9
Rhabdomyoma 36 6.8
Fibroma 17 3.2
Hemangioma 15 2.8
Teratoma 14 2.6
Mesothelioma nuùt nhó thaát 12 2.3
U teá baøo haït 3 0.6
U sôïi thaàn kinh 3 0.6
Lymphangioma 2 0.4
U nang maøng ngoaøi tim 82 15.4
U nang pheá quaûn 7 1.3
Aùc tính 125 23.5
Angiosarcoma 39 7.3
Rhabdomyosarcoma 26 4.9
Mesothelioma 19 3.6
Fibrosarcoma 14 2.6
Lymphoma 7 1.3
Osteosarcoma ngoaøi xöông 5
Neurologic sarcoma 4
Teratoma aùc tính 4
Thymoma 1
Leiomyosarcoma 1
Liposarcoma 1
Synovial sarcoma 1
Trong thôøi gian 34 naêm taïi Mayo clinic ñaõ phaãu thuaät cho 80 tröôøng hôïp u nhaày trong tim.[11] Taïi Vieän tim TP.
Hoà Chí Minh trong 6 naêm töø 1992 - 1998 ñaõ gaëp 32 tröôøng hôïp u nhaày trong tim.[15] Theo Nguyeãn Höõu Thònh vaø
cs. [13] trong 2 naêm töø 2000 – 2002 taïi beänh vieän Chôï raãy coù ñieàu trò cho 7 tröôøng hôïp u nhaày trong tim.
42
Vò trí u nhaày thöôøng gaëp nhaát laø ôû nhó traùi vôùi tæ leä töø 75 – 90% caùc tröôøng hôïp. Trong soá 32 tröôøng hôïp u nhaày
tim cuûa Vieän tim TP. Hoà Chí Minh coù 29 tröôøng hôïp u nhaày nhó traùi. Theo Schaff vaø cs. trong 80 tröôøng hôïp u
nhaày tim taïi Mayo clinic thì 80% caùc tröôøng hôïp u naèm trong nhó traùi.[2,14,16]
U nhaày trong taâm thaát laø khoái u raát hieám gaëp chieám tæ leä 2 – 4 % caùc tröôøng hôïp u nhaày tim. Theo Mc Alister coù
5 tröôøng hôïp u nhaày trong thaát phaûi trong 130 tröôøng hôïp u nhaày trong tim.
Baûng 2: Vò trí u nhaày tim
Taùc giaû Nhó traùi Nhó phaûi Thaát traùi Thaát phaûi
McAllister 97(74.7%) 23(17.7%) 5(3.8%) 5(3.8%)
Phaïm Nguyeãn Vinh 29 (90.6%) 3 (9.4%) 0 0
Schaff HV 64 (80%) 16 (20%) 0 0
Nguyeãn Höõu Thònh 6 (82.5%) 1(17.5%) 0 0
Kiklin JW, Barratt Boyes 31 (79.5%) 7 (17.9%) 1 (2.6%) 0
Tröôøng hôïp u nhaày taâm thaát phaûi chuùng toâi gaëp laø gan to öù huyeát, tuy nhieân caùc trieäu chöùng naøy thay ñoåi
1 tröôøng hôïp raát hieám gaëp khi vò trí xuaát phaùt khoái u nhanh.
töø coät cô cuûa van 3 laù. Trong y vaên chuùng toâi tìm ñöôïc U nhaày trong taâm thaát khoù chaån ñoaùn hôn vaø ít khi
coù 2 tröôøng hôïp ñaõ ñöôïc Suri RK coâng boá. [18] Taïi Vieät phaùt hieän trieäu chöùng ñaëc hieäu.
nam chuùng toâi chöa ghi nhaän baùo caùo naøo veà u nhaày Beänh nhaân cuûa chuùng toâi nhaäp vieän vôùi caùc trieäu
trong taâm thaát. chöùng khoâng ñaëc hieäu, khaùm laâm saøng phaùt hieän tieán
U nhaày trong tim thöôøng gaëp ôû phuï nöõ tuoåi trung nieân, thoåi taâm thu vuøng van 2 laù vaø van ñoäng maïch phoåi.
ña soá caùc nghieân cöùu cho thaáy tæ leä nöõ:nam töø 4 – 9 Chaån ñoaùn u nhaày trong tim thöôøng chæ ñöôïc xaùc ñònh
laàn. Maëc duø u nhaày coù theå gaëp ôû moïi ñoä tuoåi nhöng treân sieâu aâm tim. Ngaøy nay vôùi sieâu aâm tim qua thöïc
löùa tuoåi thöôøng gaëp nhaát laø 30 – 60 tuoåi. Theo Schaff quaûn cho pheùp chaån ñoaùn chính xaùc kích thöôùc, vò trí
[16]
tuoåi trung bình cuûa 80 beänh nhaân u nhaày trong tim xuaát phaùt cuûa u nhaày.[1,8] Tuy nhieân nhöõng tröôøng hôïp
taïi Mayo clinic laø 53; Taát caû caùc tröôøng hôïp u nhaày u quaù lôùn thöôøng vieäc xaùc ñònh chính xaùc vò trí cuoáng
tim taïi beänh vieän Chôï raãy ñeàu treân 20 tuoåi, Taïi Vieän khoái u ñoâi khi gaëp nhieàu khoù khaên. Tröôøng hôïp u
tim TP. Hoà Chí Minh chæ coù 1 tröôøng hôïp beänh nhi 11 nhaày chuùng toâi gaëp coù kích thöôùc raát lôùn 3 * 6 * 4 cm
thaùng tuoåi. vaø chieám gaàn heát buoàng thaát phaûi.
Beänh nhaân u nhaày taâm thaát phaûi chuùng toâi gaëp cuõng CT scan vaø MRI laø nhöõng phöông phaùp chaån ñoaùn
naèm trong ñoä tuoåi thöôøng gaëp cuûa beänh lyù naøy. hình aûnh khaùc raát coù giaù trò trong chaån ñoaùn u nhaày
Veà caùc daáu hieäu laâm saøng cuûa u nhaày trong tim ña tim.
phaàn khoâng ñaëc hieäu, theo y vaên 90 % caùc tröôøng hôïp Veà ñieàu trò u nhaày tim chæ coù phöông phaùp phaãu thuaät
u nhaày trong tim nhaäp vieän vì caùc trieäu chöùng toaøn laø caùch ñieàu trò hieäu quaû vaø trieät ñeå. Phaãu thuaät caét u
thaân khoâng ñaëc hieäu nhö meät moûi, suït caân, thieáu maùu, nhaày vôùi tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå cho pheùp caét toaøn boä
soát aâm æ. Soá beänh nhaân coøn laïi nhaäp vieän vôùi caùc trieäu u nhaày. Ñaây laø phöông phaùp ñieàu trò khaù an toaøn vôùi tæ
chöùng do khoái u nhaày gaây caûn trôû söï löu thoâng maùu leä töû vong thaáp khoaûng 3 – 5%. [4,9,14,16]
trong tim hoaëc do u nhaày bong ra gaây ngheõn ñoäng Vôùi u nhaày trong nhó ñöôøng vaøo tim thöôøng ñöôïc choïn
maïch.[3,7,11] laø ñöôøng qua 2 nhó vaø vaùch lieân nhó. Khoái u ñöôïc caét
Tröôøng hôïp u nhaày trong taâm nhó traùi thöôøng gaây caûn boû cuøng cuoáng khoái u - ña soá naèm ôû vaùch lieân nhó.
trôû maùu veà thaát traùi gaây caùc trieäu chöùng laâm saøng Phaàn thaønh tim bò caét boû ñöôïc phuïc hoài vôùi maøng
töông töï nhö nhöõng tröôøng hôïp heïp van hai laù vôùi khoù ngoaøi tim töï thaân hoaëc mieáng gheùp maïch maùu.
thôû, khaùm tim coù tieáng rung taâm tröông, tuy nhieân U nhaày trong thaát phaûi coù theå ñöôïc caét boû qua ñöôøng
trieäu chöùng naøy thay ñoåi theo tö theá. môû thaát hoaëc môû ñoäng maïch phoåi vaø ñöôøng moå nhó
U nhaày trong nhó phaûi thöôøng gaây u maùu ôû nhó phaûi vaø phaûi. Chuùng toâi choïn löïa ñöôøng môû ñoäng maïch phoåi
tónh maïch ngoaïi bieân vôùi daáu hieäu tónh maïch coå noåi, phoái hôïp vôùi ñöôøng môû nhó phaûi ñeå haïn cheá bieán
43
chöùng loaïn nhòp sau moå. Tuy nhieân ñöôøng moå naøy 7. Hayashi S, Takahashi H, Shimura T, Nakazawa
gaây khoù khaên do tröôøng moå heïp hôn. Khoái u ñaõ ñöôïc S. : A case of multiple cerebral aneurysm which
caét boû töøng phaàn vaø cuoáng taïi thaønh tröôùc thaát phaûi vaø showed rapid growth cause by left atrial
coät cô cuûa laù ngoaøi van ba laù ñöôïc caét boû toaøn boä sau myxoma. No-Shinkei-geka, 1995, 23(11) : 977-
ñoù. 980.
Nguy cô taùi phaùt cuûa u nhaày tim khaù thaáp khoaûng 1- 8. Kazakis D, Lewis JF, Conti CR.:
3% vaø ña soá xuaát hieän trong 48 thaùng.[5,6,9] Tröôøng hôïp Transesophageal echocardiography in the
cuûa chuùng toâi ñaõ theo doõi 36 thaùng chöa thaáy daáu taùi evaluation of cardiac myxoma: A case of familial
phaùt. myxoma. Clin Cardiol. 1995, 18(5): 283-285.
IV - KEÁT LUAÄN 9. Kirklin JW, Barratt-Boyes BG.: Cardiac tumor. In
U nhaày taâm thaát laø moät beänh hieám gaëp ñaëc bieät khi u Cardiac surgery. Churchill Livingstone Inc. 1993.
xuaát phaùt töø coät cô van 3 laù. Chaån ñoaùn ñöôïc xaùc ñònh p. 1635 – 1653.
qua sieâu aâm tim. Phaãu thuaät caét boû khoái u vôùi maùy 10. Majano Lainez RA.: Cardiac tumor: A current
tuaàn hoaøn ngoaøi cô theå laø phöông phaùp ñieàu trò trieät clinical and pathological perspective. Crit Rev
ñeå vaø cho keát quaû khaû quan. Onco. 1997, 8(4): 293 – 303.
Tröôøng hôïp ñöôïc baùo caùo laø moät thaønh coâng cuûa beänh 11. Markel ML, Waller BF, Armstrong WF.: Cardiac
vieän trong chaån ñoaùn vaø xöû trí moät beänh lyù hieám gaëp. myxoma. A review. Medicine baltimore, 1987,
Beänh nhaân caàn tieáp tuïc ñöôïc theo doõi ñeå phaùt hieän 66(2): 114 – 125.
sôùm taùi phaùt. 12. McAllister HA, Fenoglio JJ. : Tumors of the
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: cardiovascular system. Washinton, DC Armed
1. Borges AC, Witt C, Bartel T, Muller S, Konerzt Force Institute of pathology, 1978.
W, Baumann G.: Preoperative two – and three – 13. Nguyeãn Höõu Thònh, Lyù Thuïy Ñoan Trinh,
dimentional transesophageal echocardiographic Nguyeãn Thò Haäu, Ñoã Kim Queá vaø Cs. (2002):
assessment of heart tumors. Ann Thorac Surg. Baùo caùo veà caùc tröôøng hôïp u nhaày tim ñaõ ñöôïc
1996, 61(4): 1163 -1167. phaãu thuaät taïi beänh vieän Chôï raãy töø 01/03/2000
2. Edo A, Ohtahara A, Kinugawa T, Nawada T, ñeán 01/08/2002. Y hoïc TP. Hoà Chí Minh. 3:597-
Fujimoto Y, Shigemasa C.: Clinical incidence of 602.
primary cardiac tumors. J Cardiol. 1996, 28(4): 14. Perchinsky MJ, Lichtenstein SV, Tyers GF.:
227 – 234. Primary cardiac tumors: forty years’ experience
3. Floriani M, Canini T, Padalino P, Bordoni P, with 71 patients. Cancer, 1997 79(9): 1809-1815.
Tiberio G.: Simultaneous multiregional 15. Phaïm Nguyeãn Vinh, Phan Kim Phöông: U nhaày
embolization from a cardiac myxoma. A case tim – Ñaëc ñieåm laâm saøng moät soá vaán ñeà veà chaån
report. Ann Ital Chir, 1995, 66(6): 887-891. ñoaùn vaø ñieàu trò. Toång keát u nhaày tim töø 1992 -
4. Greco E, Mestres CA, Cartana R, Polmar JL.: 1998
Video assisted cardioscopy for removal of 16. Selvaraj A, Kumar R, Ravikumar E.: Surgical
primary left ventricular myxoma. Eur J management of right atrial myxomas. A15 year
Cardiothorac Surg. 1999, 16(6): 677-678. experience with review of the literature. J
5. Hall RJ, Cooley DA, McAllister HA, Frazier OH. Cardiovasc Surg. 1999, 40(1): 101-105.
: Neoplastic heart disease. In the heart arteries 17. Schaff HV, Lie JT, Giullani ER.: tumors of the
and veins. 8th Ed. McGraw Hill Inc 1994. p. 2007 heart. In Mayo clinic practice of cardiology.
– 2024 Mosby 3rd Ed. p. 1648 – 1726. Suri RK,
6. Hall RJ, Cooley DA, McAllister HA, Buja LM. : Pattankar VL, Shingh H, Aikat BK, Gujral JS.:
Tumors of the heart. In Cardiovascular medicine. Myxoma of the tricuspid valve. Aust NZ J Surg
1978, 48: 428-429.
Churchill Livingstone Inc. 1995. p. 1525 – 1535.
44
ĐÁ H GIÁ K T QUẢ SỚM

PHẪU THUẬT THAY VA HAI LÁ C HỌC Đ TH ẦN
TẠI TR G TÂM TIM MẠCH BỆNH VIỆN E
Nguyễn Hồng Hạnh, Nguyễn Công Hựu, Đỗ Anh Tiến,Nguyễn Bằng Việt, Phan Thảo Nguyên,
Nguyễn Thái Long, Lê Tiến Dũng, Nguyễn Trung Hiếu, Nguyễn Đỗ Hùng, Chu Minh Hà,
Tạ Mạnh Cường* Lê Ngọc Thành
TÓM TẮT nhân cần được phẫu thuật thay van. Ở Việt Nam,
Mục tiêu: Nhận xét tổn thương tim trong mổ ở bệnh phẫu thuật thay van hai lá được thực hiện lần đầu
nhân phẫu thuật thay van hai lá (VHL) cơ học đơn tiên năm 1971 tại bệnh viện Việt Đức,1,2 cho đến nay
thuần tại trung tâm Tim mạch bệnh viện E. Đánh giá có một số trung tâm mổ tim trong cả nước đã tiến
kết quả sớm sau phẫu thuật thay VHL cơ học đơn hành phẫu thuật này nhưng vẫn chưa có nhiều nghiên
thuần. Đối tượng: Toàn bộ bệnh nhân được thay cứu về kết quả sớm sau phẫu thuật thay VHL và các
VHL cơ học đơn thuần tại TTTM bệnh viện E trong yếu tố ảnh hưởng đến các biến chứng sau mổ. Vì
1 năm từ 1/2010 đến 1/2011, gồm 111 bệnh nhân. vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “đánh giá kết quả
Phương pháp: Thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sớm phẫu thuật thay van hai lá cơ học đơn thuần
sàng không đối chứng. Các bệnh nhân đều được mổ tại trung tâm Tim mạch - bệnh viện E” nhằm 2
thay VHL có bảo tồn dây chằng lá sau. Kết quả và mục tiêu: 1. Nhận xét tổn thương tim trong mổ ở
kết luận: Tổn thương VHL chủ yếu là bệnh van tim bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học đơn
do thấp van đã vôi hóa. Tỉ lệ huyết khối nhĩ trái ở thuần. 2. Đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật
nhóm HHL cao hơn nhiều so với nhóm HHoHL và
thay van hai lá cơ học.
nhóm HHoHL cao hơn nhiều so với nhóm HoHL. Tử
vong sau mổ do vỡ thất trái (1,8%) gặp ở bệnh nhân
có VHL và tổ chức dưới van vôi thành cục. Biến I. ĐỐI T Ợ G VÀ PH G PHÁP GHIÊ CỨ
chứng và điều trị sau mổ chủ yếu liên quan đến thời 2.1. Đối tượng nghiên cứu
gian kẹp động mạch chủ và tuần hoàn ngoài cơ thể. êu huẩn ch n b nh nhân: Toàn bộ các bệnh nhân
được thay VHL cơ học đơn thuần tại TTTM bệnh
SUMMARY viện E trong thời gian 1 năm từ 23/1/2010 đến
Early results after single mechanical mitral valve 19/1/2011, đồng ý tham gia nghiên cứu.
replacement in cardiovascular center – E hospital. êu huẩn loại trừ: Các bệnh nhân có kèm theo
Objectives: To investigate the cardiac lesions in bệnh lí van động mạch chủ, động mạch vành cần
patients who had the single mechanical mitral valve phải can thiệp, hoặc có kèm theo bệnh tim bẩm sinh.
replacement at cardiovascular center – E hospital and 2.2. Phương pháp nghiên cứu
assess the short-term results after operation. Sử dụng thiết kế nghiên cứu can thiệp lâm sàng
Patients: All 111 patients operated with single không đối chứng. Mẫu nghiên cứu được chọn chủ
mechanical mitral valve replacement in đích, gồm tất cả 111 bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn lựa
cardiovascular center – E hospital during 1 year from
Jan/2010 to Jan/2011. Method: clinical intervention chọn và tiêu chuẩn loại trừ như trên, trong giai đoạn
study, without control. All of the patients were nghiên cứu. Các bệnh nhân đều được mổ thay van
preservation of the basal chordae of the posterior hai lá theo phương pháp bảo tồn dây chằng lá sau.
leaflet. Results and conclusions: The predominant Các kĩ thuật thu thập thông tin bao gồm: phỏng vấn
lesion of the mitral valve was rheumatic heart valve bệnh nhân, khám lâm sàng, siêu âm tim, chụp mạch
disease with calcification. Hospital mortality was vành, quan sát tổn thương tim và các thông số sinh
1,8% due to left ventricular rupture in patients who tồn trong và sau mổ, phát hiện các biến chứng trong
had severe calcification of mitral valve.
thời gian hồi sức.
Postoperative complications and treatment were
mainly influenced by the duration of aortic cross- Chỉ định thay VHL cơ học theo khuyến cáo của
clamp time and cardiopulmonary bypass. ACC/AHA 2008.3,4,5
Trong số 111 bệnh nhân có chỉ định thay VHL cơ
ĐẶT VẤ ĐỀ học đơn thuần tại TTTM bệnh viện E, chúng tôi chia
Thấp tim và bệnh van tim do thấp là bệnh tim thường làm 3 nhóm bệnh có sinh lí bệnh khác nhau để so
gặp nhất ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt sánh 1 số đặc điểm: Nhóm 1: Hẹp van hai lá (HHL)
Nam.8 Tổn thương thường gặp nhất trong bệnh van là chính, hở van hai lá (HoHL) ≤ ¼, tạm gọi là nhóm
tim do thấp là van hai lá (VHL), trong đó nhiều bệnh HHL; nhóm 2: hẹp hở van hai lá (HHoHL) và nhóm
3 là HoHL đơn thuần.
*V n m mạ h ạ h Ma
45
2.3. Phương pháp xử lí số liệu Phân tích mối liên quan giữa 2 biến định lượng, dùng
Kết quả nghiên cứu được phân tích và trình bày theo hệ số và phương trình tương quan tuyến tính.
bảng tần số, bảng 2 biến số. Test kiểm định giả Khi yếu tố nguy cơ là một biến định lượng, dùng
thuyết được sử dụng và so sánh kết quả giữa các phương pháp cut-off từng mức để tìm ngưỡng tối ưu
nhóm bệnh nhân. Giá trị p được sử dụng và khác biệt cho chẩn đoán; xác định giá trị chẩn đoán của
có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. ngưỡng này này chúng tôi dùng độ nhạy và độ đặc
hiệu.
II. K T Q Ả GHIÊ CỨ
Mẫu nghiên cứu gồm 111 bệnh nhân với độ tuổi trung bình là 45,73 ± 10,95
3.1. Đặc điểm tổn thương tim và kĩ thuật mổ
Màng ngoài tim
Trong tổng số 111 bệnh nhân của chúng tôi có 13 bệnh nhân có màng ngoài tim bị dính, chiếm tỉ lệ 11,7%;
trong đó có 10 bệnh nhân có tiền sử mổ tách VHL. Như vậy, 100% bệnh nhân có tiền sử mổ tách VHL có
màng ngoài tim bị dính, đặc biệt có 3 bệnh nhân màng ngoài tim dính không rõ nguyên nhân (3%).
Đặc điểm van hai lá
Bảng 1. Đặc điểm tổn thương van hai lá
Đặc điểm n %
Vôi 90 81,1
Vôi + đứt dây chằng 1 0,9
Vôi + sùi, mủn 1 0,9
Đứt dây chằng 3 2,7
Đứt dây chằng + sùi, mủn 2 1,8
Dày, co rút 11 9,9
Dày, co rút + thủng van 1 0,9
Sa van 1 0,9
Dãn vòng van 1 0,9
Tổng 111 100
Tổn thương VHL chủ yếu là bệnh van tim do thấp với đặc điểm van vôi và co rút, trong đó tổn thương osler
gặp ở 4 (3,6%) bệnh nhân với 1 bệnh nhân thủng van. Có 1 bệnh nhân sa van và 1 bệnh nhân dãn vòng van hai
lá.
Huyết khối trong tim
Có 23 bệnh nhân có huyết khối trong tim, chiếm tỉ lệ 20,7%; trong đó 47,8% là huyết khối nhĩ trái; 47,8% là
huyết khối tiểu nhĩ trái và chỉ có 4,3% là có huyết khối cả nhĩ trái và tiểu nhĩ trái.
Phân tích tỉ lệ huyết khối theo từng nhóm bệnh chúng tôi thu được kết quả sau:
Đồ thị 1. Tỉ lệ huyết khối theo 3 nhóm bệnh van hai lá

Tỉ l HK ở nhóm L là 44,2%, ao h n nhóm o L (8,2%) à nhóm o L đ n thuần không ó b nh
nhân nào ó huy t khối. Sự khá b t này ất ó ý nghĩa thống kê ới p=0,0001.
46
Khâu buộc chân tiểu nhĩ trái

Có 49 bệnh nhân được khâu buộc chân tiểu nhĩ trái, chiếm tỉ lệ 44%; trong đó tất cả các bệnh nhân (n=23) có
huyết khối trong tim đều được khâu buộc chân tiểu nhĩ trái; và 26 bệnh nhân không có HK vẫn được tiến hành
kĩ thuật này. Có 3 bệnh nhân (2,7%) được phẫu thuật cuộn bớt nhĩ trái do nhĩ trái dãn quá to.
Tạo hình VBL
Có 34 (30,6%) bệnh nhân HoBL ≥ 2/4 được tạo hình van ba lá, 100% theo phương pháp De Vega.
Số van nhân tạo
số van 29 (37%); số 27 (27%), số 31 (21%) và số van 33 (15%), có tương quan thuận với BSA (diện tích bề
mặt cơ thể tính theo công thức Dubois), p=0,02.
Một số đặc điểm của kĩ thuật mổ theo nhóm bệnh
Bảng 2. Tuần hoàn ngoài cơ thể và điều trị sau mổ
HHL HHoHL HoHL Chung p
(n=43) (n=49) (n=19) (n=111)
T kẹp chủ (phút) 77,9±26,5 71,2±13,5 79,2±27,6 75,2±22 0,497
T CPB (phút) 99,6±29,5 91,2±18,4 102,7±33,3 96,5±26,2 0,026
T thở máy (giờ) 7,4±9,0 10,9±26,8 6,0±6,6 8,7±18,9 0,0001
T nằm viện (ngày) 18,5±6,15 20,27±9,51 20,8±6,4 19,68±7,8 0,46
Như vậy, thời gian kẹp chủ và thời gian nằm viện tương tự nhau ở 3 nhóm bệnh HHL, HHoHL và HoHL;
nhưng th i gian chạy tuần hoàn ngoà thể à th i gian thở máy khá b t ó ý nghĩa thống kê ở 3 nhóm
b nh này (p < 0,05): nhóm o L ó th i gian chạy máy dà nhất nh ng th i gian thở máy ngắn nhất; trong
kh nhóm o L lạ ng c lại: th i gian chạy máy ngắn nhất nh ng th i gian thở máy lạ dà nhất.
Phân tích mối tương quan giữa thời gian kẹp chủ và thời gian thở máy, thời gian chạy CPB và thời gian thở
máy, thời gian kẹp chủ và thời gian nằm viện, thời gian chạy CPB và thời gian nằm viện: không có mối tương
quan giữa từng cặp 2 đại lượng này với r1 = 0,14, r2 = 0,18, r3 = 0,14, r4 = 0,11.
3.2. Kết quả sớm phẫu thuật thay van hai lá cơ học đơn thuần
Các biến chứng
Tử vong: Có 2 bệnh nhân tử vong do vỡ thất trái, chiếm tỉ lệ 1,8%. 2 bệnh nhân đều có đặc điểm bộ máy van
hai lá và tổ chức dưới van vôi hóa thành cục. Không có bệnh nhân nào tử vong do các biến chứng khác.
Chảy máu: 24 bệnh nhân (22%) phải truyền máu sau mổ; 1 bệnh nhân (0,9%) xuất huyết não; 1 bệnh nhân
(0,9%) đái máu và 1 bệnh nhân (0,9%) chảy máu dạ dày; không có trường hợp nào chảy máu phải mổ lại.
Phân tích một số yếu tố có thể ảnh hưởng lên biến chứng chảy máu, chúng tôi thu được kết quả sau:
Bảng 3. Ảnh hưởng của 1 số yếu tố lên biến chứng chảy máu
Không chảy máu Chảy máu p
(n=85) (n=24)
Tuổi 44,95±10,9 47,04±11,3 0,414
T kẹp chủ (phút) 72,8±21,1 84,5±23,8 0,022
T CPB (phút) 94,5±24,7 104,7±30,4 0,092
T thở máy (giờ) 7,14±14,36 14,38±29,58 0,097
Như vậy, chỉ có thời gian kẹp chủ ảnh hưởng lên biến chứng chảy máu sau mổ (p < 0,05), th i gian kẹp chủ
àng dà thì nguy hảy máu àng lớn. Dùng phương pháp cut-off để đưa ra 1 ngưỡng tối ưu cho chẩn đoán,
chúng tôi có kết quả: thời gian kẹp chủ ≥ 77 phút thì có nguy cơ chảy máu sau mổ với độ nhạy là 58,0%, độ
đặc hiệu là 66%.
Nhiễm trùng: 39 bệnh nhân (35,8%) có sốt; trong đó chỉ có 1 bệnh nhân (0,9%) nhiễm trùng xương ức.
Không thấy mối liên quan giữa tuổi, thời gian kẹp chủ, thời gian chạy CPB, thời gian thở máy với biến chứng
sốt sau mổ.
Các biến chứng khác: 1 bệnh nhân ((0,9%) bị loạn thần.
Thuốc vận mạch

109 bệnh nhân về đến hồi sức thì có 70 bệnh nhân (64,2%) phải dùng 1 thuốc vận mạch; có 22 bệnh nhân
(20,2%) dùng ≥ 2 thuốc vận mạch; chỉ có 17 bệnh nhân (15,6%) không phải dùng thuốc vận mạch.
47
Phân tích sự ảnh hưởng của thời gian kẹp chủ, thời gian chạy CPB, thời gian thở máy và Dd, EF trước mổ lên
việc dùng thuốc vận mạch, chúng tôi có kết quả sau:
Bảng 4. Ảnh hưởng của 1 số yếu tố lên việc dùng thuốc trợ tim
Ko thuốc VM 1 thuốc VM ≥2 thuốc VM p
(n=17) (n=70) (n=22)
Tuổi 41,35±9,4 45,39±11,5 48,41±11,0 0,122
T kẹp chủ (phút) 75,8±24,6 73,6±21,3 80,4±23,3 0,497
T CPB (phút) 91,2±26 93,8±23,5 110,3±6,7 0,026
T thở máy (giờ) 3,1±1,44 5,5±4,6 23,5±38,3 0,0001
Dd (mm) 52,5±7,9 51,7±8,5 52,5±10,1 0,9
EF (%) 58,6±6,7 59,7±7,4 58,0±8,2 0,6
Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian thở máy khác biệt rất có ý nghĩa thống kê ở 3 nhóm: không
dùng thuốc vận mạch, 1 thuốc và ≥2 thuốc vận mạch (p < 0,05): th i gian chạy CP àng dà thì àng phải
dùng nh ều thuốc vận mạ h à th i gian thở máy àng kéo dà . Dùng phương pháp cut-off để đưa ra 1 ngưỡng
tối ưu cho chẩn đoán, chúng tôi có kết quả: thời gian chạy CPB ≥ 99 phút thì có nguy cơ phải dùng 2 thuốc
vận mạch sau mổ với độ nhạy là 14/22=63,6%, độ đặc hiệu là 59/87=67,8%.
III. BÀ L Ậ
4.1. Đặc điểm tổn thương tim trong mổ và kĩ 4.2. Kết quả sớm phẫu thuật thay van hai lá cơ
thuật mổ học đơn thuần
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi có 11,7% bệnh Trong thời gian 1 năm đầu thành lập, từ 23/1/2010
nhân có màng ngoài tim bị dính; trong đó có 3 b nh đến 19/1/2011, Trung tâm Tim mạch bệnh viện E mổ
nhân màng ngoà t m dính không õ nguyên nhân. được 641 bệnh nhân, trong đó có 540 ca mổ có tim
phổi máy. 182 trường hợp được thay van tim, chiếm tỉ
Đặc điểm VHL trong nghiên cứu của chúng tôi, chủ
lệ 28,4% tổng số bệnh nhân mổ và chiếm 33,7%
yếu là tổn thương van hai lá do thấp với tỉ lệ vôi hóa trường hợp mổ tim có tuần hoàn ngoài cơ thể. Có 111
81,1%, phù hợp với mô hình bệnh van hai lá ở các bệnh nhân được thay VHL cơ học đơn thuần. Số
nước đang phát triển; tỉ lệ osler cũ 3,6%, đứt dây lượng bệnh nhân mổ của trung tâm Tim mạch bệnh
chằng đơn thuần 2,7%. Một kết quả đáng lưu ý là viện E tương đương các trung tâm mổ tim lớn khác ở
gần một nửa số bệnh nhân HHL đơn thuần (44,2%) trong nước.
có huyết khối, cao hơn hẳn nhóm HHoHL (8,2%) và Tỉ lệ tử vong của chúng tôi là 1,8%, bệnh viện Việt
không có bệnh nhân nào HoHL đơn thuần có huyết Đức là 1,8%2 và viện Tim Hà Nội là 2,5%1 và các
khối, sự khác biệt rất có ý nghĩa thống kê với nghiên cứu khác trên thế giới là 3-9%5,6,7. Bệnh nhân
p=0,0001. K t quả này ủng hộ giả thuy t cho rằng tử vong của chúng tôi đều do biến chứng vỡ thất trái
trên bệnh nhân có van hai lá và bộ máy dưới van vôi
dòng hở VHL phụt ng c lạ nhĩ t á ó tá dụng
thành cục. Như vậy, có thể giả thuyết rằng an ha lá
rửa nhĩ t á nên khó hình thành ụ máu đông t ong à bộ máy d ớ an ô thành ục, là yếu tố nguy cơ
nhĩ. xấu cho kết quả phẫu thuật thay van.
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 44% bệnh nhân 2% bệnh nhân phải truyền máu sau mổ, nhưng không
được khâu buộc chân TNT và 2,7% được cuộn bớt có bệnh nhân nào chảy máu phải mổ lại. Một k t
nhĩ trái, trong nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành quả đáng l u ý: th i gian kẹp chủ dà (≥ 77 phút) là
thực hiện tại bệnh viện Việt Đức là 1,8% 2, Ko một y u tố nguy ủa chảy máu sau mổ.
Bando là (khâu chân TNT 51%, cuộn bớt nhĩ trái Tỉ lệ nhiễm trùng xương ức thấp (0,9%).
18%).6 Tỉ lệ phải dùng thuốc vận mạch sau mổ của chúng tôi
Số van nhân tạo có tương quan thuận với BSA, tỉ lệ tương tự nghiên cứu của Nguyễn Xuân Thành làm ở
bệnh viện Việt Đức và cao hơn Đặng Hanh Sơn làm ở
dùng số 29 cao nhất, tương tự kết quả của Nguyễn
viện Tim Hà Nội.1,2 Một k t quả đáng l u ý khá : th i
Xuân Thành làm ở bệnh viện Việt Đức.2 Kết quả này gian chạy CP dà (≥ 99 phút) là một y u tố nguy
ủng hộ giả thuyết kích thước VHL của người Việt của vi c phả dùng ≥ 2 thuốc vận mạch sau mổ . K t
Nam phù hợp phần lớn với số van 29. quả này ủng hộ giả thuy t tuần hoàn ngoà thể ó
ảnh h ởng đáng kể lên hứ năng t m.
48
IV. K T L Ậ patients with valvular heart disease. Circulation

5.1. Tổn thương VHL chủ yếu là bệnh van tim do 2008;118(15):523-660.
thấp van đã vôi hóa. Tỉ lệ huyết khối nhĩ trái ở nhóm 4. ACC/AHA 2006 guidelines for the management
HHL cao hơn nhiều so với nhóm HHoHL và nhóm of patients with valvular heart disease. Journal of the
HHoHL cao hơn nhiều so với nhóm HoHL. American College of Cardiology 2006;48(3):41-67.
5.2. Tử vong sau mổ do vỡ thất trái gặp ở bệnh nhân 5. Gudbjartsson T i, Aranki S i, Cohn L Hi.
có VHL và tổ chức dưới van vôi thành cục. Biến Mechanical/Bioprosthetic Mitral valve Replacement.
chứng và điều trị sau mổ chủ yếu liên quan đến thời Cardiac Surgery in the Adult. New York: McGraw-
gian kẹp động mạch chủ và tuần hoàn ngoài cơ thể. Hill, 2003:951-986.
6. Ko Bando, MD, Junjiro Kobayashi, MD, Mitsuhiro
TÀI LIỆU THAM KHẢO Hirata, MD et al. Early and late stroke after mitral valve
1. Đặng Hanh Sơn. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật replacement with a mechanical prosthesis: risk factor
thay van hai lá bằng van cơ học Sorin tại bệnh viện analysis of a 24-year experience. Thorac Cardiovasc
Tim Hà Nội. Luận án tiến sĩ y học 2010;58-68. Surg 2003;126:358-364.
2. Nguyễn Xuân Thành. Nghiên cứu đặc điểm lâm 7. Sameh I. Sersar, Ahmed A. Jamjoom. Left
sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật thay van ventricular rupture post mitral valve replacement.
hai lá có huyết khối nhĩ trái tại bệnh viện Việt Đức. Clinical Medicine: Cardiology 2009;3:101-113.
Luận văn thạc sĩ y học 2010;61-68. 8. WHO Technical Report series. Rheumatic fever and
3. 2008 Focused update incorporated into the rheumatic heart disease. Geneva 2004;3-7,73-80.
ACC/AHA 2006 guidelines for the management of
49
KEÁT QUAÛ DAØI HAÏN PHAÃU THUAÄT

CAÀU NOÁI ÑOÄNG MAÏCH CHUÛ NGÖÏC – ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH – DÖÔÙI ÑOØN
Ñoã Kim Queá*, Chung Giang Ñoâng*, Nguyeãn Ñoã Nhaân*
Ñaët vaán ñeà: Heïp caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch caûnh, döôùi ñoøn cho 7 tröôøng hôïp ; caàu noái chuû
chuû laø moät beänh lyù khaù hieám gaëp, nguyeân nhaân ña caûnh, döôùi ñoøn 2 beân cho 4 tröôøng hôïp; Caàu noái
daïng, chaån ñoaùn vaø xöû trí coøn nhieàu khoù khaên. ñoäng maïch thaân tay ñaàu - caûnh döôùi ñoøn 1 tröôøng
Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû ngöïc – ñoäng hôïp.
maïch caûnh – döôùi ñoøn laø phöông phaùp ñieàu trò hieäu Khoâng coù tröôøng hôïp naøo töû vong, 1 tröôøng hôïp
quaû cho beänh lyù heïp nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng nhieãm truøng veát moå. Theo doõi tôùi 12 naêm chöa coù
maïch chuû. tröôøng hôïp naøo heïp taùi phaùt coù yù nghóa.
Muïc tieâu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi nhaèm ñaùnh Keát luaän: Taéc/ heïp nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng
giaù keát quaû daøi haïn cuûa phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû laø moät toån thöông khaù hieám gaëp. Ñöôøng
maïch chuû ngöïc – ñoäng maïch caûnh – döôùi ñoøn trong moå cheû doïc phaàn treân xöông öùc cho phaãu tröôøng
ñieàu trò beänh lyù heïp nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng toát ñeå thöïc hieän phaãu thuaät caàu noái trong loàng
maïch chuû. ngöïc. Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû leân caûnh
Ñoái töôïng nghieân cöùu: Toaøn boä beänh nhaân bò heïp döôùi ñoøn laø phöông phaùp dieàu trò ñem laïi keát quaû
nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû ñöôïc ñieàu trò toát cho ngöôøi beänh heïp nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng
phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû ngöïc – ñoäng maïch chuû.
maïch caûnh – döôùi ñoøn taïi Beäïnh vieän Chôï raãy vaø Töø khoùa: Hep caùc nhaùnh cung ñoäng maïch chuû, Caàu
beänh vieän Thoáng nhaát trong thôøi gian 12 naêm töø noái ñoäng maïch chuû ngöïc – caûnh – döôùi ñoøn.
1999 – 2011. Objectives: The complex stenosis of the branches
Phöông phaùp nghieân cöùu: Tieàn cöùu. Thöû nghieäm of the aortic arch is rare, it was the challenge for
laâm saøng khoâng ñoái chöùng. vascular surgeon to manage. The purpose of this
Chaån ñoaùn thöông toån döïa treân sieâu aâm Doppler, study was review our experience with diagnosis
CT ña laùt caét vaø X quang ñoäng maïch. and surgical treatment for complex stenosis of the
Chæ ñònh phaãu thuaät cho nhöõng tröôøng hôïp coù trieäu branches of the aortic arch .
chöùng laâm saøng, heïp > 80% ñoäng maïch. Methods: Prospective. Eveluate the clinical
Keát quaû: Trong thôøi gian töø 10/99 ñeán 10/2011 characteristics of complex stenosis of the branches
chuùng toâi ñaõ ñieàu trò phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch of the aortic arches. Diagnosis was based on
chuû leân – caûnh döôùi ñoøn cho 12 tröôøng hôïp BN bò Dupplex scanning, MSCT and angiography.
heïp nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû. 4 Intrathoracic bypass was indicated for all cases.
tröôøng hôïp heïp thaân ñoäng maïch tay ñaàu. 4 tröôøng Results: From 10/1999 to 10/2011, twelve patients
hôïp heïp ñoäng maïch caûnh T vaø ñoäng maïch döôùi with complex stenosis of the branches of the aortic
ñoøn traùi, 4 tröôøng hôïp heïp caû 3 nhaùnh cung ñoäng arch were treated in Choray hospital and Thong
maïch chuû. 12 beänh nhaân coù trieäu chöùng thieáu maùu nhat hospital. 4 cases stenosis of the carotid and
naõo, 10 beänh nhaân coù daáu hieäu thieáu maùu nuoâi tay the subclavian artery; 4 cases have stenosis the
maïn tính. 6 tröôøng hôïp heïp do Takayashu, 6 tröôøng branchiocephalic artery; and 4had stenosis all of
hôïp toån thöông do xô vöõa ñoäng maïch. Taát caû caùc the branches of the aortic arch. 10 cases admission
tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc chaån ñoaùn döïa treân CT ña laùt because of chronic upper extremity ischemia. 12
caét vaø X quang ñoäng maïch. 2 tröôøng hôïp heïp 99% cases had TIA. Takayashu’s disease affected in 6
caùc tröôøng hôïp coøn laïi taéc hoaøn toaøn. cases, atherosclerosis was the cause of 6 patients.
12 tröôøng hôïp ñöôïc moå vôùi cheû doïc phaàn treân All patients were diagnosed by Duplex scan,
xöông öùc. Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû - MSCT and arteriography. 2 cases with 99 percent
stenosis, the others were completely occluded.
* nh n hống Nhất hành phố CM
50
Upper partial sternotomy were performed in all thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû ngöïc – caûnh döôùi ñoøn
cases.; Aorto carotido-subclavian bypass in 7 laø phöông phaùp öu tieân ñöôïc choïn löïa.
cases; Aorto bi-carotid bi-subclavian bypass were Trong thôøi gian hôn 13 naêm qua chuùng toâi ñaõ
performed in 4 cases; Branchiocephalo carotid and ñieàu trò cho 44 tröôøng hôïp taéc caùc nhaùnh cuûa cung
subclavian bypass in 1 case, PTFE prothesis graft ñoäng maïch chuû maïn tính, trong ñoù coù 12 tröôøng
was used in 2 cases. Dacron prothesis was used in hôïp taéc nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû ñöôïc
the rest . phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû ngöïc – caûnh
No procedure-related mortality was observed. No döôùi ñoøn.
stroke. There are 1 wound infection, No restenosis Nhaèm keát quaû laâu daøi cuûa phaãu thuaät caàu noái
after 12 years follow up. ñoäng maïch chuû ngöïc – caûnh döôùi ñoøn trong ñieàu trò
Conclusions: Upper partial sternotomy is a very heïp nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû chuùng
good approach for ascending aorto carotido- toâi ñaõ tieán haønh nghieân cöùu naøy.
subclavian bypass operation. Ascending aorto
II - PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU:
carotido-subclavian bypass should be done for
Chuùng toâi nghieân cöùu tieàn cöùu, thöû nghieäm laâm
stenosis of multi-branches.
saøng khoâng ñoái chöùng. Taát caû nhöõng beänh nhaân
Key words: Stenosis of branches of aortic arch,
ñöôïc chaån ñoaùn heïp/taéc caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng
Aorto – carotido-subclavian bypass.
maïch chuû ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät caàu noái
ñoäng maïch chuû ngöïc – caûnh döôùi ñoøn taïi beänh vieän
I - MÔÛ ÑAÀU
Chôï raãy vaø beänh vieän Thoáng nhaát TP. Hoà Chí
Heïp caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû laø
Minh trong thôøi gian töø 10/1999 – 10/ 2011. ñöôïc
moät toån thöông hieám gaëp. Thöôøng beänh nhaân nhaäp
ñöa vaøo nghieân cöùu.
vieän vôùi caùc trieäu chöùng thieáu maùu. Chaån ñoaùn
Chuùng toâi loaïi tröø nhöõng tröôøng hôïp taéc ñoäng
chính xaùc vaø choïn löïa phöông phaùp ñieàu trò thích
maïch döôùi ñoøn caáp tính vaø baùn caáp do huyeát khoái,
hôïp coù yù nghóa quyeát ñònh tôùi keát quaû ñieàu trò cho
nhöõng tröôøng hôïp chaán thöông daäp hoaëc ñöùt ñoäng
beänh lyù naøy.
maïch.
Caùc nguyeân nhaân chính cuûa taéc ñoäng maïch chi
Taát caû beänh nhaân ñeàu ñöôïc chuùng toâi xaùc ñònh
treân bao goàm xô vöõa ñoäng maïch, vieâm ñoäng maïch
chaån ñoaùn baèng sieâu aâm Duplex maïch maùu vaø
khoâng ñaëc hieäu, caùc baát thöôøng veà giaûi phaãu vuøng
chuïp X quang ñoäng maïch soá hoaù xoaù neàn (DSA)
neàn coå. (5, 7)
hoaëc CT ña laùt caét.
Ñieàu trò ngoaïi khoa heïp/taéc caùc nhaùnh cuûa
Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch chuû ngöïc – caûnh
cung ñoäng maïch chuû ñaõ coù nhöõng thay ñoåi lôùn
döôùi ñoøn ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng tröôøng hôïp heïp
trong thôøi gian gaàn ñaây. Naêm 1957, DeBakey ñaõ
> 90% nhieàu hôn 2 nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch
baùo caùo nhöõng tröôøng hôïp phuïc hoài löu thoâng ñoäng
chuû.
maïch thaân tay ñaàu vaø ñoäng maïch döôùi ñoøn qua
Beänh nhaân ñöôïc gaây meâ noäi khí quaûn, Tieáp
ñöôøng môû ngöïc. Naêm 1967 Diethrich ñaõ laàn ñaàu
caän ñoäng maïch chuû ngöïc qua ñöôøng môû doïc baùn
tieân giôùi thieäu phöông phaùp phaãu thuaät caàu noái
phaàn xöông öùc. Ñoäng maïch caûnh vaø ñöôùi ñoøn ñöôïc
ñoäng maïch caûnh döôùi ñoøn.(1, 4)
boä loä qua ñöôøng moå doïc bôø tröôùc cô öùc ñoøn chuõm
Bachman vaø Kim baùo caùo tröôøng hôïp taïo hình
vaø ñöôøng moå treân xöông ñoøn. Oáng gheùp maïch maùu
ñoäng maïch döôùi ñoøn xuyeân loøng maïch qua da
nhaân taïo ñöôïc noái taän beân vôùi ñoäng maïch chuû leân
(PTA) ñaàu tieân vaøo naêm 1980, töø ñoù tôùi nay
hoaëc taän taän vaøo ñoäng maïch thaân tay ñaàu. Caùc ñaàu
phöông phaùp naøy ñaõ ñöôïc xem nhö moät phöông
xa ñöôïc khaâu noái taän-taän hoaëc taän-beân vôùi ñoäng
phaùp lyù töôûng trong ñieàu trò heïp/taéc caùc nhaùnh cuûa
maïch caûnh vaø döôùi ñoøn.
cung ñoäng maïch chuû.(1, 2)
Ñaùnh giaù keát quaû ngaén haïn veà tæ leä töû vong,
Tuy nhieân nhöõng tröôøng hôïp taéc hoaøn toaøn
caùc bieán chöùng lieân quan tôùi phaãu thuaät vaø khoâng
nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû thì phaãu
lieân quan tôùi phaãu thuaät.
51
Beänh nhaân ñöôïc duøng choáng keát taäp tieåu caàu Khaùm laâm saøng vaø sieâu aâm Doppler kieåm tra
vôùi aspirin ngay ngaøy ñaàu sau moå vaø duy trì lieân sau moå 1 thaùng, 3 thaùng vaø moãi 6 thaùng sau ñoù ñeå
tuïc veà sau. Khaùng vieâm ñöôïc söû duïng khi coù bieåu xaùc ñònh tæ leä heïp taùi phaùt
hieän ñôït caáp cuûa beänh Takayashu. Ñöôøng huyeát vaø
roái loaïn môõ maùu ñöôïc kieåm soaùt ôû möùc toái öu.
III. SỐ LIỆ VÀ K T QUẢ

Tuổi và giới:
Có 12 bệnh nhân bị hẹp/tắc các nhánh của cung động mạch chủ trong đó 4 bệnh nhân nam, tuổi trung bình
là 40.2 nhỏ tuổi nhất là 15 và lớn tuổi nhất là 78.
Triệu chứng lâm sàng.
Phần lớn bệnh nhân vào viện vì triệu chứng thiếu máu não thoáng qua. Thiếu máu nuôi tay mạn được ghi
nhận trong hầu hết bệnh nhân.
100% các trường hợp hẹp nhiều nhánh của cung động mạch chủ có biểu hiện thiếu máu não thoáng qua.
Đau cách hồi chi trên là triệu chứng thường gặp với tần suất 83.3%, hoại tử đầu chi chỉ thấy ở 1 trong 12
trường hợp.
Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng.
Tri u chứng Số trường hợp %
Đau cách hồi 10 83.3
Hoai tử đầu ngón 1 08.3
Chóng mặt 12 100.0
Mất mạch 12 100
Am thổi 10 83.3
Vị trí và mức độ thương tổn:

Chúng tôi đánh giá mức độ thương tổn dựa trên X quang động mạch và đối chiếu với đánh giá tổn thương
trong mổ.
Trong số 12 bệnh nhân bị hẹp nhiều nhánh của cung động mạch chủ chúng tôi gặp có 4 trường hợp tổn
thương ở cả 3 nhánh của cung động mạch chủ; 8 trường hợp còn lại tổn thương ở trên 2 động mạch.
Hình 1: Tắc cả 3 nhánh của cung động mạch chủ
Bảng 2: Vị trí thương tổn.

Vị trí Số trường hợp %
Thân tay đầu 4 33.4
Cảnh trái 6 50.0
Cảnh phải 4 33.4
Dưới đòn trái 8 66.7
Dưới đòn phải 6 50.0
52
Bảng 3: Mức độ thương tổn.

Mức độ tổn thương Số trường hợp %
Hẹp dưới 80% 0 0
Hẹp 80% - 99% 2 16.7
Tắc hoàn toàn 10 83.3
Hẹp / tắc < 2 cm 0 0.0
Hẹp / tắc 2 - 5 cm 4 33.4
Hẹp / tắc > 5 cm 8 66.6
Tổn thương phối hợp:
Bảng 4: Tổn thương phối hợp.
Tổn thương phối hợp Số trường hợp %
Hẹp động mạch cột sống 1 4.1
Tắc động mạch chi dưới 4 16.6
Cao huyết áp 10 83.3
Nguyên nhân:
6 trường hợp do xơ vữa động mạch được xác định qua giải phẫu bệnh lý.
6 trường hợp còn lại được nghĩ do Takayashu dựa trên tuổi bệnh nhân, đặc điểm thương tổn động mạch và
kết quả giải phẫu bệnh lý có biểu hiện viêm động mạch không đặc hiệu.
Phương pháp điều trị:
Trong 12 trường hợp tắc các nhánh của cung động mạch chủ đựơc điều trị phẫu thuật có 7 trường hợp
được thực hiện cầu nối tới tất cả các nhánh của cung động mạch chủ.
Bảng 5:
Phương pháp điều trị Số trường hợp %
Cầu nối động mạch chủ - cảnh – dưới đòn. 7 58.4
Cầu nối động mạch chủ - cảnh – dưới đòn 2 bên 4 33.3
Cầu nối động mạch thân tay đầu - cảnh – dưới đòn. 1 08.3
Hình 3: Cầu nối động mạch chủ - cảnh - dưới

Hình 2: Cầu nối động mạch chủ – cảnh – dưới đòn đòn trái
2 bên
Kết quả điều trị
Tất cả các trường hợp đều hết triệu chứng lâm sàng sau điều trị. Không bệnh nhân nào tử vong, không
trường hợp nào phải đoạn chi. Không trường hợp nào có tổn thương thần kinh.
12 trường hợp phẫu thuật, có 1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ.
Chúng tôi theo dõi bệnh nhân từ 3 - 144 tháng có 2 trường hợp nào xuất hiện dấu hiệu chóng mặt, 2
trường hợp có hẹp động mạch tái phát 50% đường kính động mạch.
IV - BÀ L ẬN lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Giống như các

So với tắc động mạch mạn tính chi dưới thì tắc nghiên cứu khác triệu chứng thiếu máu nuôi chi và
động mạch mạn tính chi trên ít gặp hơn nhiều. Mặc thiếu máu não thoáng qua là các biểu hiện lâm sàng
dù ít gây hoại tử chi do có nhiều vòng nối động thương gặp. Trong nghiên cứu của chúng tôi tất cả
mạch nhưng tắc mạch chi trên gây ảnh hưởng chất
53
các trường hợp tới nhập viện đều đã có triệu chứng Tạo hình động mạch xuyên qua lòng động mạch
lâm sàng. qua da (PTA) ngày nay đã trở thành phương pháp
Trong nghiên cứu của Bergamini (3) 5% các được lựa chọn đầu tiên cho những trường hợp hẹp
trường hợp không có triệu chứng lâm sàng, các triệu động mạch dưới đòn (4). Ưu điểm của phương pháp
chứng lâm sàng thường gặp là: này là tỉ lệ thành công cao, bệnh nhân ít đau, có thể
Bảng 6: Triệu chứng lâm sàng thường gặp vận động sớm, thời gian nằm viện ngắn, ít tốn kém,
không làm tổn thương các vòng tuần hoàn bàng hệ.
Triệu chứng Tần suất Tỉ lệ tử vong và biến chứng do thủ thuật thấp. Tỉ lệ
Thiếu máu nuôi tay 24 / 80 hẹp tái phát khoảng 12% sau 2 năm, và những
Thiếu máu não ( Steal 28 / 80 trường hợp này có thể áp dụng nong động mạch lần
sydrome) 2 (4, 6).
Phối hợp 24 / 80 Mặc dù PTA là phương pháp lý tưởng, tuy nhiên
Không TCLS. 04 / 80 trong những trường hợp tắc hoàn toàn trên 3 cm,
Ali F. AbuRhama và cs. (1)
đã tổng kết kinh hoặc hẹp trên 5 cm, hoặc trường hợp tắc không có
nghiệm 20 năm tại Đại học Y West Virginia với túi cùng thì phương pháp này không thể áp dụng
109 bệnh nhân bị hẹp / tắc động mạch dưới đòn. được.
67% các trường hợp có biểu hiện thiếu máu nuôi Cầu nối động mạch trong ngực có ưu điểm là
tay, 53% các trường hợp có biểu hiện thiểu nang phục hồi lưu thông động mạch theo giải phẫu, thám
tuần hoàn hệ động mạch cột sống thân nền và 9% sát được vị trí động mạch bị thương tổn, và lưu
các trường hợp có hội chứng “ lấy cắp máu”. lượng máu qua cầu nối cao, tuy nhiên tỉ lệ tử vong
Động mạch dưới đòn trái thường bị thương tổn và biến chứng cao hơn.
nhất, trong nghiên cứu của chúng tôi 66.3% các Việc chọn lựa phương pháp phẫu thuật còn tùy
trường hợp có tổn thương động mạch dưới đòn trái. thuộc tình trạng bệnh nhân và số nhánh động mạch
Nghiên cứu của AbuRhama tỉ lệ này là 86%. bị tổn thương.(2,3,4).
Nguyên nhân của tắc động mạch mạn tính chi Trong nghiên cứu của chúng tôi không có tử
trên thường gặp nhất vẫn là XVĐM, các nguyên vong, chỉ có 2 trường hợp (9.5%) có biến chứng nhẹ.
nhân khác ít gặp hơn như viêm động mạch Trường hợp tổn thương nhiều nhánh của cung
Takayashu, viêm sợi cơ động mạch, viêm nút động động mạch chủ cần bắc cầu nối từ động mạch chủ
mạch, các bất thường về gải phẫu, chấn thương( tới phần xa của các nhánh động mạch bị tắc. Trong
Thoracic outlet syndrome).(5, 8, 9) nghiên cứu của chúng tôi có 4 trường hợp chúng tôi
50% các trường hợp tắc các nhánh của cung bắc cầu nối động mạch chủ cảnh dưới đòn 2 bên.
động mạch chủ trong nghiên cứu này do xơ vữa Đường mổ chẻ dọc nửa trên xương ức là thích hợp
động mạch, 50.0% các trường hợp do bệnh cho các phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngục –
Takayashu. cảnh – dưới đòn. Tất cả các bệnh nhân của chúng tôi
Chẩn đoán tắc các nhánh của cung động mạch đều được sử dụng đường mổ này.
chủ chủ yếu dựa trên siêu âm Duplex mạch máu, CT Một trong những vấn đề cần nghiên cứu trong
scan, MRI. X quang động mạch vẫn là phương pháp phẫu thuật cầu nối động mạch là việc chọn lựa ống
lý tưởng giúp xác định chính xác vị trí, mức độ và hệ ghép làm cầu nối. 10 trong 12 trường hợp phẫu thuật
thống tuần hoàn bàng hệ trong tắc động mạch mạn phục hồi lưu thông động mạch dưới đòn chúng tôi
tính chi trên cũng như chi dưới. Ngoài ra ngày nay sử dụng ống Dacrone chia nhánh thay thế mạch máu,
với sự phát triển của các thủ thuật nội mạch người ta 2 trường hợp còn lại chúng tôi dùng ống ghép PTFE.
còn có thể xử trí tốt các trường hợp tắc động mạch Theo AbuRahma và cs. (1) PTFE cho kết quả lâu
mạn tính ngay trong khi chụp động mạch chẩn đoán. dài tốt nhất so với ống Dacron và tĩnh mạch tự thân
Về điều trị tắc nhiều nhánh của cung động khi làm cầu nối động mạch cảnh dưới đòn. Tỉ lệ ống
mạch chủ: ghép còn thông sau 5 năm là 95.2% cho ống PTFE,
Chỉ định can thiệp phẫu thuật cho những trường 83.9% cho ống Dacron, và 64.8% cho tĩnh mạch tự
hợp có triệu chứng lâm sàng, hoăc hẹp trên 80% thân.
khẩu kính động mạch, hoặc hẹp động mạch > 50% Kết quả lâu dài của cầu nối động mạch chủ ngực
khẩu kính và có mảng loét trên nội mạc động mạch. - cảnh – dưới đòn rất khả quan, tỉ lệ bệnh nhân
(2, 4) không còn triệu chứng lâm sàng sau 1, 3, 5, 10 năm
lần lượt là: 100%, 91.7%, 83.3%, và 83.3%.
54
V - K T LUẬN: 4. J. Bonn, M. C. Soulen: Thrombolysis and

Mặc dù tần suất khá hiếm gặp nhưng tắc động Angioplasty in Upper Extremities Arteries Diseases.
mạch dưới đòn gây ảnh hưởng không nhỏ tới sinh In Vascular Diseases, D.E. Strandness, A. Breda,
hoạt ủa bệnh nhân. Churchill Livingstone Inc 1994.
Chụp CT đa lát cắt và X quang động mạch là 5. I. Linsay, M.E. DeBakey, A.C. Beall: Diagnosis
phương pháp chẩn đoán hiệu quả. and treatment of Diseases of the Aorta. In Hurst’s
Phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực – cảnh The Heart, 8th Ed. , 1994, p. 2163-2166.
– dưới đòn là phương pháp điều trị an toàn và hiệu 6. Malek-AK; Rowinski-O; Ostrowski-T;
quả cho hẹp nhiều nhánh của cung động mạch chủ. Hilgertner-L; Januszewicz-M; Szostek-M:
Kết quả dài hạn của phẫu thuật cầu nối động Transcutaneous balloon angioplasty in the treatment
mạch chủ ngực – cảnh – dưới đòn với ống dacrone of subclavian steal syndrome. Characteristics of
rất tốt với tỉ lệ hẹp tái phát thấp. vertebral basal flow with transcranial Doppler
technique. Pol-Tyg-Lek. 1995 Oct; 50(40-44): 19-22
TÀI LIỆU THAM KHẢO: 7. RB Peyton, OW Isom: Occlusive diseases of
1. Ali F. AbuRahma, Patrick A Robinson, Tucker branches of the aorta. In Surgery of the Chest, 6th
G. Jenning, : Carotid – subclavian bypass grafting Ed. DC. Sabiston and FC. Spencer, WB. Saunder
with polytetrafluoroethylene grafts for symptomatic Company 1995. p.1358-1365.
subclavian artery stenosis or occlusion. J. Vasc. 8. D.C. Sabiston: Takayashu’s disease. In Sabiston
Surg.2000; 3:411-418. Textbook of Surgery, 15th Ed. 1997, p.1679-1682.
2. G.J. van Andel: Percutaneous Transluminal 9. HC. Urschel, MA. Razzuk: Thoracic Outlet
Angioplasty- Dotter’ Procedure. Exerpta Media Syndrome. In Surgery of the Chest, 6th Ed. DC.
Amsterdam, 1976. Sabiston and FC. Spencer, WB. Saunder Company
3. T.M. Bergamini: Surgical management of 1995. p.613-633.
chronic upper extremities ischemia. In Vascular 10. Vitti MJ, Thompson BW, Read RC, Gagne PJ,
Diseases, D.E. Strandness, A. Breda, Churchill Barone GW, Barnes RW, et al. Carotid-suclavian
Livingstone Inc 1994. p524-538. bypass: a twenty-two year experience. J Vasc Surg
1994; 20:411-
55
TẠO HÌ H X G ỨC VÀ THÀ H GỰC BẰNG NẸP VÍT TRO G

V T TH G GỰC X YÊ
Reconstruction of the sternum and chest wall with screws plate in the Penetrating Chest Trauma
Tiến sĩ Hoàng Quốc Toàn*,Bác sĩ Hoàng Anh Tuấn*.
Abstract thương mảng sườn,hay mảng ức sườn gây tổn

chest wall was destroyed in the penetrating chest khuyết rộng thành ngực, di động. vấn đề xử lý vết
wound is dificult problems for a variety of thương phức tạp này ít được đề cập tới Những báo
conditions and has been a complex problem in the cáo mới đây trong chấn thương ngực Gần 30% bệnh
past due to intraoperative technical difficulties, nhân chấn thương ngực nặng có mảng sườn di
surgical complications, and respiratory failure. The động(1,3) và 5-10% tử vong khi đến được Bệnh
surgical technique of chest wall stabilization for fail viện(3). Có ngiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong trong
chest and reconstruction with a screws plate as a chấn thương ngực cao phụ thuộc thương tổn:68,6%
part of destroyed chest wall and reconstruction is mảng sườn di động,56% dập phổi(4).Từ đó có rất
described here in this article. nhiều ý tưởng và kỹ thuật nhằm hạn chế tỉ lệ tử vong
Cas reporte do mảng sườn di động gây ra.Trong thể kỷ XX, có
A 54-year-old male was shot in the left thorax , fired thể kể ra 2 phương pháp điều trị chính là:Kỹ thuật
from a AK bullet at close range (plus than 3 m). He hỗ trợ trong và kỹ thuật hỗ trợ ngoài nhằm để đảm
arrived to our hopital approximately 8 hours after bảo ổn định thành ngực và thông khí phổi(1,3). các
the injury. He had absent breath sounds on the left kỹ thuật làm ổn định thành ngưc như đinh Judet
side, rapid respiratory rate 35 L/P,upper anterior fail struts, Kirschner (K-) wires, thậm trí với prosthetic
chets(paradoxical motion of segments of the chest mesh…(1,2,3) dùng trong chấn thươngngực, cũng
wall) and his vital signs were stable (pulse was 130, như các vật liệu nhân tạo dùng trong tạo hình tổn
blood pressure was 140/90 mmHg. Physical khuyết thành ngực bệnh lý đã được đề cập tới trong
examination revealed a single skin laceration (plus y văn(5,6,7,8).
than 2. cm) with less surrounding contusion at the Bài báo này nhằm mục đích: báo cáo một trường
left anterier-axillary line; 3th intercostal space. The hợp,chúng tôi đã sử dụng nẹp vít chấn thương, làm
admission chest radiograph revealed a all left ổn định thành ngực thành công .Đây là một trường
hemothorax(pleural effusion). chest X-ray hợp hi hữu mà chúng tôi muốn giới thiệu để đồng
demonstrated a foreign body at the right clavicle nghiệp tham khảo , góp phần điều trị chấn thương
bone with the form of an bulett (Figure 1). A left- ngực, hạn chế tử vong cho người bệnh.
sided thoracostomy tube drained blood, the patient
underwent a traumatic thoracotomie.the bullet and 2. ố t ng à ph ng pháp
ribs,1/2 anterior upper sternum, muscles on the 2.1.B nh nhân báo áo
destroyed anterior upper chest wall were Bệnh nhân nam, 54 tuổi bị bắn bằng súng Ak ở cự ly
removed.wide anterior chest wall defects on only gần≥ 3m được tiếp nhận sau bị bắn 8 giờ. Bệnh
shaped by steel wires and screws plate and grand nhõn trong tình trạng suy hô hấp nặng, mất máu, da
pectoralis muscles to the chest wall fix niêm mạc nhợt nhạt, thở nông, gấp, gắng sức co rút
(stabilisation), avoid reversal respiratory and các cơ hô hấp, Mạch 130l/ phút, huyết áp 140/90.
mediastinal infection.. The patient had an uneventful tần số thở 35l/phút, Hc 2,6 T/l, HCT 0,274
hospital stay and was discharged home 25 days later. Tại chỗ: lỗ đạn vào liên sườn 3 đường nách trước
trái ,đường kính ≥2 cm, không có lỗ ra.vùng da
1. ặt vấn đề trước ngực phình lên,lõm xuống hô hấp đảo chiều
Chấn thương ngực gây tổn thương thành toàn bộ mảng xương ức xương sườn trước trên hai
ngực và phổi là một tổn thương rất nặng de dọa tính bên. Tràn khí dưới da, mất rì rào phế nang phổi trái.
mạng người bệnh do rối loạn sinh lý hô hấp,tuần Hình ảnh XQ ngực cho thấy: mờ trắng toàn bộ
hoàn nặng.Ở Mỹ,Gần 16,000 người chết 1 năm liên khoang phể mạc trái, trung thất sang phải. Xương
quan tới chấn thương ngực(1).Đặc biệt, đối với tổn đòn phải 1/2 trong bị vỡ gãy, đầu đạn nằm tại ổ gãy
xương đòn.(Hinh 1)
* nh n ung ng uân độ 108
nh n ung ng uân độ 108
56
xương sườn gãy thu nhỏ tổn khuyết thành ngực

trước trái..
+ Cố định phần dưới xương ức còn lại vào xương
đòn và xương sườn 1 bên trái bằng 2 thanh nẹp vít
xương chi dưới (hình 3)
H1
Bệnh nhân được chẩn đoán ban đầu là:vết thương
ngực kín do đạn bắn tổn thương phổi gây tràn máu
nặng khoang màng phổi trái. chỉ định mổ cấp cứu.
2.2.Ph ng pháp Mở ngực theo lỗ vào viên đạn
dưới gây mê nội khí quản,đã đặt đẫn lưu ngực trái H3
giải thoát 1500ml máu trong khoang màng phổi.
-xác định thương tổn theo đường đi của đầu đạn: Phủ tổn thương và nẹp vít bằng tách rộng khâu kéo
+ Phần mềm, xương ức, xương sườn thành ngực cơ ngực lớn hai bên .
trước bên trên bị phá huỷ hoàn toàn. ( Vỡ vụn 1/2 Đặt dẫn lưu ngực trái, dẫn lưu hút áp lực âm vết
trên xương ức, sụn xương sườn 2,3,4 trýớc bên trái, mổ.(Hinh 4)
1,2 bên phải và 1/2 xương đòn phải.)
+ Vết thương thông với khoang mang phổi trái, dập
thuỳ trên phổi trái.
+ Lộ toàn bộ cuống tim
+ Đầu đạn nằm sát bó mạch dưới đòn phải.
Tổn thương này gây hậu quả; tràn máu màng phổi
trái, mảng ức- sườn 2 bên di động gây suy hô hấp và
mất máu.(Hình2) H4
Bn bình phục, tự thở tốt.. vết mổ khô lành kỳ đầu sau

chăm sóc tích cực thở máy, rút bỏ NKQ ngày thứ 7.
(Hinh 5 : XQ phổi bóng mờ do phổi bị dập,2 nẹp cố
định vững chắc, Hinh 6: CT ngực sau mổ, Hình 7: Bn
ngồi dậy sau 7 ngày thở mỏy)
H2
-Kỹ thuật mổ
Sau khi lấy đầu đạn nằm sát bó mạch dưới đòn an
toàn, tiến hành lấy bỏ toàn bộ phần mềm và xương
dập nát, xác định thấy vết thương để lại thương tổn
nặng nề:
Dập phổi, tổn khuyết thành ngực trước bên rộng: chỉ
còn lại: 1/2 dưới xương ức, xương đòn, xương sườn
2 bên , lộ cuống tim. Động mạch vú trong 2 bên bị H5 H6
đứt co tụt vào tổ chức tổn thương không còn chảy
máu được xử lý buộc, thắt lại.
Để cố định khung ức-sườn còn lại tránh hô hấp đảo
chiều gây suy hô hấp nặng sau mổ và che phủ toàn
bộ tạng trung thất trước đảm bảo không hoại tử,
nhiễm trùng trung thất. Chúng tôi đã tiến hành tạo
hình tổn khuyết trên bằng cách:
+ Thu nhá tæn khuyÕt thµnh ngùc tr¸i tr-íc trªn, H7
bªn b»ng c¸c mòi chØ thÐp ( 3 mòi).Vít từ xương
sườn 1 Trái xuống các cung sau bên của các
57
3. àn luận Airways:đường thở;Breath:hô hấp,Circuit:tuần hoàn)

C h : câu hỏi đặt ra tại sao tổn thương do đạn bắn nhằm phục hồi các chỉ số sinh lý sống được đặt lên
lại phá huỷ phức tạp như vậy? hàng đầu mang lại hiệu quả cao trong điều
Vết thương thấu ngực do đạn bắn là vết thương tri(1,2)..Bn chúng tôi vào viện trong tình trạng khó
thường gặp trong chiến tranh 40%(1)nó để lại tổn thở,mất máu,phim XQ ngực thýờng cho thấy có sự
thương phức tạp do các tổ chức trên đường đi của chèn ép phổi và trung thất nặng. Trong chấn thýõng
đạn bị phá hủy với tốc độ cao bởi năng lượng động ngực cấp cứu không nên chụp CT vì không đủ thời
lực học theo nguyên lý KE=1/2MV2 ( Kinetic gian(1,2).Chỉ định đặt nội khí quản và đặt dẫn lưu
Energie, M: mass,V: velocity). ngực đồng thời nhằm đảm bảo thông khí tốt và giải
Bn của chúng tôi bị đạn bắn ở cự ly gần ≥3m, đường phóng chèn ép phổi và hô hấp đảo chiều do mất ổn
đi của đạn chạm mục tiêu gần nên không đủ sức định thành ngực.
xuyên mạnh, xong tổn thương cho thấy sự phá hủy Ở đây, chúng tôi muốn nhấn mạnh việc đặt dẫn lưu
do tiêu hao năng lượng trên đường đi rất nặng.Lỗ ngực trong chấn thương ngực cần đặc biệt quan tâm,
vào ≥2cm, gọn,ít dập nát .Do ở cự ly gần, viên đạn nhất là khi bệnh nhân cần hỗ trợ hô hấp nhân tạo.
chỉ đạt vận tốc tức thời tức là vận tốc nòng Qua dẫn lưu, ngoài việc giải trèn ép phổi và trung
(v=Δs/Δt; Δs: là đường đi được rất nhỏ, Δt: thời gian thất( chúng ta còn quan sát dấu hiệu chảy máu,thoát
rất nhỏ đi hết quảng đường đó ) nên động năng của khí. Từ đó, tiên lượng được tổn thương cần phải
viên đạn không lớn. Nó bị các thành phần tổ chức cơ kiểm soát (1,2).Viêc truyền máu và dịch bổ xung
thể (da, cơ, xương…)cản lại.và Tiêu hao năng lượng khối lượng máu mất nên sử dụng các dịch ưu trương
vào việc phá hủy tổ chức taọ đường hầm tạm thời tránh phù nề tổ chức, đặc biệt là phù phổi gây hội
trên đường và dừng lại ở hố đòn P khi hết năng chứng suy hô hấp cấp(ARDS).Ngoài ra,Xử lý tình
lượng(1). Tổn thương phá hủy tổ chức nằm dưới mặt trạng toan máu(acidosis)Rối loạn đông máu,hạ thân
da bình thường chỉ được phát hiện trong mổ.khác nhiệt..nên khẩn trương ở cấp cứu(1,2,)
với tổn thương xuyên do dao,kiếm đâm loại này tốc Phẫu thuật mở ngực. Chỉ định mở ngực cho vết
độ chậm nên tổn thương tổ chức gọn, không dập thương thấu ngực trong các trường hợp cấp tính là:
nát(1). tràn máu màng tim có ép tim,tràn máu, khí khoang
Vì vậy, đứng trước một vết thương do đạn bắn ở cự màng phổi nặng có tổn thương tạng trong
ly gần, chúng ta luôn chuẩn bị đón nhận sự tàn phá ngực(mạch máu,phổi, khí quản, thực quản…),Mất
tổ chức nặng nề của nó. Mặc dù lỗ đạn vào không sự vững chắc thành ngực ( 1,2,3 ).Bệnh nhân của
cho cảm nhận tổn thương nặng nề.Để chuẩn bị các chúng tôi sau khi được xử trí ban đầu được chẩn
phương án điều trị, sẵn sàng không bị động. đoán, chỉ định mổ căn cứ chủ yếu trên lâm sàng và
Sinh b nh lý: các tổn thương trong vết xuyên ngực trên phim chụp XQ thường( chụp CT không chỉ định
thường gặp gây nhiều tổn thương và nặng. Nhiều cho Bn ở tình trạng cấp cứu này(1,2). dưới gây mê
nghiên cứu cho thấy là: tràn máu khoang màng phổi, toàn thân. Đường mở ngực được tiến hành theo lỗ
tràn máu khí khoang màng phổi, tràn khí khoang vào của đạn (traumatic thoracotomie) . với vết
màng phổi, rách nhu mô phổi, gãy xương sườn, vết thương thấu ngực,không nên mở ngực theo các
thương ngực kín, hở (1,2). Một vết thương xuyên đường mở ngực truyền thống ngay từ đầu vì không
thành ngực chỉ có lỗ vào nách trước bên trái(liên kiểm soát được hết tổn thương. Thực tế cho thấy
sườn 3), đầu đạn dừng ở dưới xương đòn P gây ra chúng tôi xác định được toàn bộ tổ thương bị đạn
tổn thương phức tạp hiếm gặp:gãy vụn toàn bộ phá hủy trên đường đi của nó: Một đường hầm dưới
khung ức- sườn trước trên,đụng dập phổi,tràn máu da đi chếch từ lỗ vào đường nách trước bên trái
màng phổi.Tạo ra bệnh cảnh chính là suy hô hấp và (khoang liên sườn 3) tới sau xương đòn P nằm ngay
shock mất máu. mảng ức- sườn đảo chiều với nhịp bó mạch dưới đòn, nơi viên đạn dừng. Toàn bộ mạch
hô hấp cũng có thể nói cùng cơ chế với mảng sườn máu liên sườn,Đm vú trong, cơ, xương bị phá
di động.Máu từ tổ chức bị viên đạn phá hủy(H2 ).Chúng tôi tiến hành lấy bỏ viên đạn, bó
hủy(Xương,cơ,Đm liên sườn, vú trong.nhu mô phổi, mach dưới đòn P không bị tổn thương. Sau khi
màng phổi…) tràn vào toàn bộ khoang màng phổi T khống chế các mạch máu tổn thương(Đm liên
gây ép phổi lầm ảnh hưởng tới sinh lý thông khí và sườn,Đm vú trong), lấy bỏ toàn bộ tổ chức thành
huyết động(1,2,3,). ngực trước bên, dưới da bị phá hủy. Xác định thùy
Về đ ều trị: trên phổi phải bị bầm dập( do năng lượng viên đạn
Xử lý ban đầu cho vết thương thấu ngực theo tiêu hao phá hủy),khuyết hổng toàn bộ thành ngực
nguyên tắc chung của chấn thương ngực nặng ABC( trước trên hai bên như đã mô tả trên.
58
Xử lý tổn khuyết thành ngực mảng ức sườn trước -Tổn khuyết thành ngực trong vết thương xuyên
trên hai bên. ngực là một tổn thương phức tạp, hiếm gặp. việc xử
Thiếu hổng thành ngực được nhiều báo cáo dề cập lý vết thương loại này chưa được đề cập nhiều trong
tới vấn đề tái tạo lại thành ngực sau khi cắt bỏ mảng y văn thế giới và chưa có bài báo nào trong nước.
ức sườn trong điều trị u nguyên phát hay thứ phát -Việc xử lý vết thương xuyên ngực do đạn bắn ở cự
thành ngực hoặc xương ức,ung thư phổi,nhiễm trùng ly gần gây tổn thương phá huỷ tổ chức phức tạp và
xương ức(5,6,7,8)Mục đích là để chống nhiễm luôn đảm bảo theo nguyên tắc cấp cứu ABC trong
khuẩn trung thất và làm ổn định thành ngược chống chấn thương ngực nhằm giảm đáng kể tỷ lệ nặng lên
suy hô hấp do thành ngực không ổn định gây hô hấp và tử vong cho người bệnh.
đảo chiều(1,2,3) .Ngày nay,với sự tiến bộ của công -Sử dung nẹp vít chấn thương tạo hình làm ổn định
nghệ, nhiều vật liệu ghép nhân tạo ra đời lưới thép, thành ngực chống hô hấp đảo chiều và nhiễm khuẩn
nhựa tổng hợp.thanh kim loại…(5,6,7,8) đã mang lại xương ức, kết hợp dẫn lưu triệt để có hiệu quả và
kết quả khả quan cho phẫu thuật tổn khuyết thành phù hợp với điều kiện, hoàn cảnh y tế Việt nam
ngực xong giá thành đắt và đó là cuộc mổ có sự TÀI LIỆU THAM KHẢO
chuẩn bị. 1.Penetrating Chest Trauma Rohit Shahani, MCh,
Các phương pháp mổ chấn thương ngực theo y văn MD, MS; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD…
chúng tôi tham khảo đối với mang sườn di động và Updated: May 12, 2011,Medscap news
tổn khuyết thành ngực chưa thấy tài liệu nào đề cập 2.Penetrating Chest Trauma Treatment &
tới sử dụng thanh kim loại nẹp vít xương trong chấn Management Author: Rohit Shahani, MCh, MD,
thương để cố định thành ngực. MS; Chief Editor: Jeffrey C Milliken, MD
Đây là một tổn khuyết thành ngực phức tạp theo mô ;Medscape news
tả trên, đặc biệt là mất mảng ức sườn rộng và lộ 3.Flail Chest Treatment & Management; H Scott
cuống tim(H2). Với mục đích chính là Phục hồi lại Bjerke, MD, FACS; Chief Editor: John Geibel, MD,
tổn khuyết không làm ảnh hưởng tới sinh lý hô hấp DSc, MA ; Medcaps
và che phủ tổ chức trung thất(từ Đm chủ lên cho tới 4. Mortality prognostic factors in chest injury.
hõm ức) sao cho không nhiễm khuẩn, gây nguy cơ Gaillard M, Hervé C, Mandin L, Raynaud P. J
tử vong cao cho người bệnh sau mổ. chúng tôi đã sử Trauma. 1990 Jan;30(1):93-6
dung vật liệu: chỉ thép để co nhỏ tổn khuyết thành 5.Reconstruction of the sternum and chest wall with
ngực trái và hai thanh nẹp vít cố định xương methyl methacrylate: CT and MRI AAChaim Sheba
thường dùng trong gãy xương chi thể(H3). Các vật Medical Centre, Sackler School of Medicine, Tel
liệu này cùng với tổ chức trung thất, khoang màng Aviv University, Tel Hashomer 52621, Israel.
phổi trước được phủ, bịt kín bằng mảng cơ ngực lớn
được bóc tách đủ rộng. Sau mổ,Bn được duy trì thở 6.Omental Flap and Titanium Plates Provide
máy về hồi sức không còn hô hấp đảo chiều. Structural Stability and Protection of the
Về chống nhiễm khuẩn: Để chống nhiễm khuẩn Mediastinum After Extensive Sternocostal
trung thất các tác giả ngoài việc phủ cân cơ ngực gần Rese t onGaetano Ro o, M , FRCS(Ed) à Cs
tổn khuyết còn dùng cả mạc nối lớn để phủ cách ly Department of Thoracic Surgery and Oncology and
vật liệu ghép và trung thất(6).chúng tôi đặt vấn đề Department of Surgery, National Cancer Institute,
dẫn lưu triệt để lên hàng đầu.Ngoài việc đặt dẫn lưu Pascale Foundation, Naples, Italy).
tại chỗ,đủ số lượng, hút âm tính liên tục thì một dẫn 7.Chest wall and sternal resection and
lưu khoang mang phổi trái, bên có tổn thương tràn reconstruction;Sridhar Rathinam* à s. Reg onal
máu nặng thông với đường mổ tổn thương không chỉ Department of Thoracic Surgery, Birmingham
nhằm giải phóng phổi khỏi bị trèn ép, mà còn, giúp Heartlands Hospital, Bordesley Green East,
dẫn lưu triệt để dịch thoát ra từ các tổn thương thành Birmingham BS9 5SS, UK.Medcaps
ngực, phổi.chúng tôi đã đặt 0,1 ống dẫn lưu khoang 8.New material for reconstruction of the anterior
ngực trái và 12 dẫn lưu hút âm tính vết mổ) Kết quả chest wall, including the sternum Atsushi Watanabe,
cho thấy cách xử lý trên mang lại hiệu quả Bn phục MDa;Department ofThoracicandCardiovascular
hồi hoàn toàn sau 25ngày. Sau mổ không suy hô Surgery, Sapporo Medical University School of
hấp,vết mổ liền kỳ đầu không nhiễm trùng trung Medicine, Sapporo, Japan May 28, 2003.
thất.
K t luận
59
TẠP CHÍ PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM
SỐ 01 - THÁ G 05/2012
--------o0o--------
1. Lời giới thiệu: 3

GS Đặng Hanh Đệ
1 Phẫu thuật ghép tim đồng vị trí kỹ thuật chủ - chủ tại Bệnh viện Trung Ương 5
Huế.
Bùi Đức Phú và cộng sự
2 Tổng quan tình hình hoạt động Trung tâm Tim mạch Bệnh viện E sau 17 tháng 16
hoạt động.
Lê gọc Thành Và cộng sự
3 Kết quả bước đầu áp dụng kỹ thuật đo bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn để theo 22
dõi huyết động bệnh nhân phẫu thuật tim có nguy cơ cao.
Đoàn Đức Hoằng và cộng sự
4 Đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm tắc động mạch mạn tính hai chi dưới bằng 30
cầu nối ngoài giải phẫu.
Lê Quang Thứu và cộng sự
5 Sử dụng vòng van tạo bằng dải PTFE trong phẫu thuật sửa van ba lá tại bệnh viện 35
Trung Ương quân đội 108.
Nguyễn Quốc Hưng và cộng sự
6 U nhầy tâm thất phải: nhân một trường hợp 40
Đỗ Kim Quế
7 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật thay van hai lá cơ học đơn thuần tại Trung tâm 45
Tim mạch Bệnh viện E.
Nguyễn Hồng Hạnh và cộng sự
8 Kết quả dài hạn phẫu thuật cầu nối động mạch chủ ngực - Động mạch cảnh - 50
Dưới đòn
Đỗ Kim Quế và cộng sự
9 Tạo hình xương ức và thành ngực bằng nẹp vít trong vết thương ngực xuyên 56
Hoàng Quốc Toàn , Hoàng Anh Tuấn
60

Tap Chi PTTM & LN VN So 1

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Tap Chi PTTM & LN VN So 1

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PHẪU THUẬT TIM MẠCH VÀ LỒNG NGỰC VIỆT NAM SỐ 1 - THÁNG 05 / 2012

Thân gửi tất cả các hội viên và bạn đọc!

PHẪU THUẬT GHÉP TIM ĐỒNG VỊ TRÍ

Bùi Đức Phú và cộng sự *

III. K T QUẢ GHIÊ CỨU

Tiêu chuẩn LS và CLS Lần 1 Lần 2 Lần 3

Bảng 2: Kết quả nghiệm pháp ngưng thở

PCO2/ Khí máu ĐM

Bảng 3: Kết quả tương hợp chiều cao và cân nặng

Thông số Người nhận Người cho Nhận xét

Chiều cao 167 cm 1m65 Tương hợp

Thông số Người nhận Người cho

Thông số Kết quả

Tiêu thụ oxy gắng sức MVO = 8ml/kg

Test dobutamine, prostine Nhạy cảm + +

Thông số Người nhận Người cho

T.sử truyền máu Không

HLA A: A* A*11 HLA-A: A* A*11

Bảng 7: Kết quả vi sinh học

Thông số Người nhận Người cho

HBsAg Âm tính 0,415 âm tính

HBeAg 0,42 dương tính

IgG (+) 12,3

3. Kết quả sau phẫu thuật ghép tim

Bảng 8: Thời gian phẫu thuật ghép tim

Thông số Kết quả

Thời gian phẫu thuật 250 phút

Thời gian cặp động mạch chủ 110 phút

Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể 155 phút

Thời gian liệt tim trong phẫu thuật ghép 75 phút

Tổng thời gian thiếu máu 135 phút

Thời gian vận chuyển tim ghép 30 phút

Thông số huyết động Kết quả

Nhịp tim, tần số tim 90 lần/phút ( nhịp xoang)

Huyết áp động mạch trung bình 70 mmHg

Áp lực nhĩ phải 7 mmHg

Áp lực động mạch phổi trung bình 12 mmHg

Áp lực động mạch phổi bít 11 mmHg

Độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn 72 %

Lưu lượng tim 4,7 lít/phút

Hình 3: Các thông số huyết động ngay sau mổ

Thông số Bình thường Bệnh nhân

Hình 4: Hình thái và chức năng tim ghép .

Thông số Giá trị bình thường Bệnh nhân sau ghép

Bảng 12: Kết quả điều trị dự phòng nhiễm trùng

Tác nhân nhiễm trùng Dự phòng Bệnh nhân

Ceftazidime x 14 ngày Cấy máu và bệnh phẩm

Nhiễm virus Valcyte huyết thanh IgM (-)

Số lượng bạch cầu và 4 – 9 x 103 Giảm dần và bình thường

Bảng 13: Kết quả điều trị sau ghép 14 tháng

Thông số Bệnh nhân

Kỹ thuật hai nhĩ

Kỹ thuật ghép toàn phần hai nhĩ Kỹ thuật hai TM chủ

cardiac transplantation. Circulation 1998;97:1368- Pulmonary Scientific Council of the International

TỔ G Q A TÌ H HÌ H HOẠT ĐỘ G TR G TÂM TIM MẠCH

Tóm tắt been applied; complex congenital heart defects:

II. Kết quả

Bảng 1: Phân bố về giới

Biểu đồ 1: Tỷ lệ phẫu thuật tim hở - tim kín

3.1.1. B nh tim bẩm sinh (tim hở): 569 bệnh nhân

Bảng 4: Các bệnh tim bẩm sinh

3.1.2. B nh tim mắc phải: 439 bệnh nhân

Biểu đồ 2: Tỷ lệ tim bẩm sinh-mắc phải

HLA A: A* A11 HLA-A: A A*11

Đoàn Đức Hoằng, Bùi Đức Phú, Huỳnh Văn Minh**