“Todo ser vivo debe mantener su integridad anasi= ‘mica para asegurar Ia existencia, Desde el momen- ‘va del nacimiento al cortar el cordén umbilical y aun desde las etapas ernbeionaria y fetal, es nece= surio reparar dafios estructurales praducidas por diferentes agresiones. La ausencia de mecsnismos sreparadares seria incompatible con la vida, La cicarizackin «= el mecanismo normal de separacidn de las heridas y procems degencratives sen los seres vivos, ls recanstrucctén biolégica de un staf finaliza com la classi, tejide que narrsalmente ‘eemplara, ne, repars cura al tejido leionade. [La cicarrizaci Fetal ya cicatrizacn de especies infiziores en bs exeal evolutiva, np fnaliza coma ci- ‘atrg, sino con la regeneraciin del érgano lesionado, permitiend ls recanstituciin de lox tejdos © partes ‘corporal: afectadas; por ejemplo, algunas especiesde vearella de mar y lamandras pueden hacer crecer de smuevo una extremidad ampurada de su cuerpo, de ‘hecho si se cumplen algunes requisites una extrem dad de estes de mar, conserva la capacidad de hacer regener un cuerpo completa! Desafareunadamen. ve mientras mis evolusionada sea In especie, menor eb postilidad de regeneraciin y mis avanzada el proceso ce ccurrzaciin (Figura 3-1}. La cicatrizacdin es un fenémene complejo, su- jeto a mecanismos de estimulo y control humoral yy celular hasta obtener la reparacién, por lo-que «5 aaurolimitads; cuando se pierde este mecanismo de freno se llega a la cicatrizacién anormal, Campren- der los procesos de la cicarrzacidn ayudard en La roma de decisioner ities para aplicacidn clinica.” ‘MECANISMO DE LA CICATRIZACION NORMAL La cicatrizaciém normal en humanos acurze en. fases sucesivas con alin grado de interpasicién, se describen come: inflamatoria, proliferativa y de. remodelacidn (Figuea 3-2) ‘Amener ubicacitn en Ia eseala evolutiva mejor es el mecanismo de reparacién de heridas Le E : a a a | Ga Figura 341. A. En une escala evolutva = _ = aK. KK 0 Hid -= —- aaa Pa ln braze de una estralis de mas puede rageneraree hasia product un ueve indicus. 8, La amputacién da a cola-2 extend de uns ealamandrs puede termina eon un nueva parts ‘corporal regeraratia.C. En ae eepaciaz mis evelucionadas,s2 ha pera la capacidad de rgenarasin, la rears ion después de amputacidn de una parte corporal fnaliza con un musién y scat,a ers Ce) 4.05 dias of ao Plaquetas,leucocitos, Tibroblatar —_Epitelio T 1 T © Vasoconstriciin * Produccidn + Tejido de ©) Hemostaia mastiz sgranulacién = Caigulo cextraclular = Cirocinas 4 Inflamacién Pere errr reer (Regenerativa) 123 semanas Miofibroblastos Queratinacios G semanae a atios ew em Fibroblascos 1 Jl | ido Ondenamiento epicelial del coligeno. deherida = * Fuerza tensil © Disminuciin * Th superficie cruenta Figura 2-2. Resumen del proceso de cicatrizacion. ‘Fase inflamatoria (reactiva) ‘Comienza con el inicio de Ia lesién y puede durar cinco das, podria prolongarse indefinidamente si no cesa el mecanismo de lesiGn o si no hay cierre primario de Ia herida. Una ver se produce la agresién, se desencadena la hemostasia para frenar el sangrado por vasocons- triceién, agregacién plaquetaria y formacién de cofgulo, que no sélo detiene el sangrado sino que servird como matriz regencrativa y es fuente de los factores de crecimiento y quimiotécticos libsrados por las plaquetas al degranularse para atracr célu- las inffamatorias, la respuesta humoral caracteristica. Citocina es el nombre genérico de las proteinas liberadas ante la agresién, actiian en Ih funcién celular mediante unién a receptores de membrana en las células blanco, Cada una de estas proteinas puede originarse no sélo en las plaquetas sino en varios grupos celulares y tener mis de una funcién, Las citocinas mis comdn- mente involucradas en la cicatrizacién son: factor de erecimiento derivado de las plaquetas (PDGE por su sigla en inglés), Factor tansformador del erecimiento 2 0 @ (TGE por su sigla en inglés), factor de erccimiento epidérmico (EGE, por su si- gla en inglés), factor de crecimiento fibroblistice a yb (PGE, por su sigla en inglés), factor de necrosis: ‘tumoral (ENE, por su sigla en inglés), interleucina 1 (IL-1, por su sigla en inglés) y factor de ereci- fo semejante a la insulina (IGE, por su sigla cn inglés). La cascada del complemento también se activa produciendo los Factores proinflamatorios Ba y c5a, ademas por opsonizacién, cl comple- ‘mento ayuda a la eliminacién de los microorganis- ‘mos por parte de los macr6fagos. Adicionalmente se libera bradicinina que produce vasodilatacién y aumento de la permeabilidad vascular, Por otra lado, la respucsta celular se manifiesta por la migracién al sitio de lesidn de los newtes- filos, que son Ia estirpe dominante por 48 horas, limpian la herida, reiran células mucrtas, cuerpos cextrafios, bacterlas y desechos, en este proceso 5 importante la presencia de oxigeno, Durante las si- guientes 24 2 48 horas el dominio pasa a ser de los que luego se diferencian en macr6fagos contintian con la fagocitosis y liberan factores de crecimiento necesarios para la reparacién. Los line focitos son atraidos al sitio de la herida por los ma- sos ¢ inducen a éstas para liberar interleucina F-a (imagen 3-1)Proceso de cicatrizacién, Paciente con necrosis cuténea después de cirugia de abdominoplastia a a que se le permitié cicatrizacién por segunda intencién. Imagen 3-1. Telidos necréticos en la herida. B. Desprendimianto de la escara. ©. Etapa progresiva de eliminacién e tejido graso muerto. D. Aparace fondo rojo correspondiente a tejdo de granulacién, el tamafo del érea cruenta, comienza a disminuir por contraccién. E. Comienza a crecer epitalio desde los bordes de la herida mientras que la ccontraccidn ha reducide el ea crventa al 20%. F Cierte final por epitelizacisn y eontraeciGn con cicatriz visible, en- sanchada, poco eldstica, sin aneaos y con cambios pigmentarios, la cual debe complatar su proceso de remodelacién © maduracién. Eventualmente se podtia revisar para mejorar con ciugia Cuando hay tefidos muertos abundantes en la herida, éstos se deben eliminar para dar paso a los nuevos tejidos, en quemaduras corresponde a la fase de desprendimiento de la escara que se puedle demorar hasta tres semanas. En ocasiones puedle ser acelerada por medios quinirgicos, lo que se eonoce como escarectomia 0 desbridamiento y por medios farmacoldgicas agregando a la herida enzimas como colagenasa t6pica. Fase de proliferacién (regenerativa) Puede comenzar desde las 24 horas de la lesién y ddurar unas 4 semanasSe caracteriza por cuatro fendmenos que se pueden dar de manera simuleinea © interrela- cionada: fibroplasia, granulacién, contraccién y epitelizacién, Fibroplasia, En 3 a5 dias el grupo celular més abundance en la herida pasa a ser el de los fibro- blastos, que se han multiplicado por estimulo de los factores de crecimiento ele los macréfagos, para producir la matriz extracelular (écida hialurdnico, fibronectin y eobigeno), la cual es depositada en laherida de manera desordenada. El coligeno es el mayor componente de la ei- catriz, es principalmente producido por los fibro- blastos y algunos queratinocitos, es una proteina compuesta por una triple hélice de aminodcidos en donde el més abundante es la prolina, en la hi droxilacién de la prolina ¢s indispensable el cofac- tor deido ascdrbico (vitamina C). Granulacién. El tejido de granulacién es caracte- ristico de las heridas abiertas y tiene la apariencia de “carne viva", es intensamente rojo, brillante, blando y sangra con facilidad, su aspecto es la de nédulos 0 mérulas de 1 a 2 mm, que crecen y re- Henan la herida abierta. El tejido de granulacién estd conformado principalmente por capilares que proliferan de manera ripida en la mateiz extrace- Iulas, ante el estimulo de su factor de crecimiento (angiogenesis) El tejido de granulacién ayuda a controlar la infeccién y crea el ambiente favorable al cierre de la herida. Es de utilidad clinica eonoeer que cuando una herida estd granulada es apea para ser cerrada o ser receptora dle injertos de piel (imagen 3-2). Contraeeién. Tiene como finalidad la disminu- cidn del tamaio de la herida abierta, es menor en las heridas limpias y bien cerradas. Puede llegar a tener significancia clinica ya que facilita el cierre espontineo tardfo, pero produce deformidades por adherencias o bridas y limitacién de movie micntos articulates. Es generada principalmente por los miofibro- blastos, eflulas derivadas de los fibroblastos que tienen fibras de actina de misculo liso, La eon- traccién es intensa poreapas durante una laparctornia en a infancia.B. Después de revision de ccaliz (cierre poreapas y egularizacién on liposucciény. Rovisién de cicatrices faciales Imagen 9-16. A. Cicalriz facial después de accidente de trénsio.B. Disefic con marcas de tnta en a pel de revision ‘uiiegica, rectiicando trayectos circlares, plastias enw" y acomodacién en lineas de menor tensién. ©. Mejoria Dinca tres meses después. D. Nejoria adicional daspués de proceso de maduracién cicatricial un aha mis tarde,Revisién de cicatrices faciales con colgajos e injertos de pie! Imagen 3-17, A. Brida mentotardcica y ectropién palpebral y lablal caracterstices de contraccién cicatical severa por quemaduras de tereer grado. B. Se ha corregido la deforidad palpebral por tasplante de teidos del centro de la {ranta(colgale hind o contro-frontal vertical, la deformidad labial y del cuello se han corregido con injrtos libres do ple! total tamados del abdomen interior. ida en condiciones ideales de té Revisién de cicatriz abdominal. (Reh ica) Imagen 3-18. A. Cicariz abdominal aparente después de clert por Segunda intencién debide a infeccién. B. Revisién quicirica, ciare quiriraco por planos. C. Mejora clinica 3 meses despuss.Jeuopury uppesedss Ssox03}9p ap ouD[ps “sts9825 SUping 2p up1s2o1203 ‘mamNED> uss soues sopriaa 9p auody 2p eyolaur ‘sepuiq ap up!ses0qr] womuny soans8 sopeprungy>p 2p up2210-) (uordonss 4 seprg) see iad A ugnay ap sonBayd ap souopmenay ‘ouster woo wrusnus ray ap emuioqe> 4 uppoens: 9p upPesoqr] ose pp upfos onnayureuy|de 0 ous Sy opd sp omanust919 uno copii sed zaness ap oxediussy tuuneansed .sruody, Sseprundep sommr empemanb sooiaeor> 4 epadope ry ouras 1 tprpind on sestianc soot) onprueueidy asia tioumd & sous | -suitiou uapang ‘uopury zolopy UD" ap 9H] UES uprseuoo9 © ounseUOD sp sspeplseyeasaay “prpursen | uo sours sopilea uo> souepsoene © sepia, TUpPEIO|OD ap PEPIUTAAUN. STE -aadns sopepueynivasn op onuomumeuryse exoq] anb upperyanda rod qe) pofons Avy ausuauaTooy ‘Soplopnb A sesygas od ap stiar0,, + pdwwen ap tuand ua, ‘samynoun sare) “uprousau rpunifas zod aar319 “up1a039 -usssnypp "etuag1 ap sexs9sp sod sues OMY ‘effaxpousym 4 sofeijo3. Prdop soxafuy | SSS (eeupunogns ruooys 9p oIqrpuedxs sesyoq 9p upreonde) sojnsp woysued oxy] 0 ooyuynb ces eaten) ecreea racecaaa E (emo srouy ragernb) epemyd 21900 spied ae, (eopmogt op rapeapy sauopypuco ep cae eet re ee eer ory “SSOUIEOID BP UOISINGY BP SO]UARUPEOOAE “SHE BIEL,esperar su desaparicién completa, en cambio en casi todos los caros se puede observar algsin grado de msjoria que en algunos pacientes puede ser s2- tisfactoria, Cicatrices que se encogen e impiden el funcionamiente normal por ejemplo en los dedos pucden ser estiredas por un efecto de acordedn al realizar Z-plastias y W-plastias. En la cara, cicatrices que van en comtra de las lineas de expresién pucden mejorar, al cambiadlas de direccién para ocularse entre arrugas, lo mismo puede suceder si las desplazan a zonas menos apa- rentes @ sreas de sombra del rostr; si hay parches cicatriciles como los dejados por quemaduras, os posible que se puedan disminuir de tamaso 0 hasta retirar completamente usando procedimientos como los mencionadas de reseceién, expansién tsular, col- gajos. Algunas cicatrices levantadas y come almoha- diladas conocidas come ‘puerta de trampa” pueden tener mejorfa con vatiedad de procedimientos. (CICATRIZACION ANORMAL Heridas erdnicas, heridas abiertas, tilceras cutdneas, tileeras de presién En estos casos fallan los mecanismos esponténeos de cierrey las heridas permanecen abiertas por mis slempo y algunas veces indsfinidamente, Pueden existir miiltiples causas pero las més frecuentes son, infeccidn, cuerpos extrafios, ma- terial de osteosintesis,infeccidn ésea erénica (os- teomiclitis), seudoartrosis, insuficiencia vascular arterial, venosa o linfitica; diabetes, obesidad, uso de esteroides, abuso de cigarillo, céncer, inmuno- supresion, quimioterapia, radioterapia, desnutri- cin, presién indebida y otras, Los ejemplos dlinicos mis conocidos son: til- ceras de presin, también conocidas como tileeras de decibito, ileeras arteriales bros inferlores y pie diabética. El tratamiento adecuado de los factores mencio- rnados, como mejoria del estado circulatorio, control dc La diabetes, suspensiin del cigantillo, prevencign de puntos de presién indebida, control de la infec cién, aporte adecuado de nutrientes, vitamina Cy oligoclementos como el zinc, pueden scr de ayuda. La faciliracién de los mecanismos locales de curacién con microambientes adecuados en la he- rida y el uso de vacfo pueden oftecer mejaria. La pensistencia de heridas abiertas por afios per- petia los mecanismos proliferativos epiteliales y fa- ala aparicién le carcinoma espinavelular con el paso del tiempo, esto ha sido conocido como iileera de Marjolin un tipo especial de carcinoma espinoce- lular con tendencia 2 metéstasis regionales hasta.en la tercera parte de los casos (imagen 3-19), Cicatrices hipertréficas y queloides El proceso de cicatrizacién es autolimitado y fina- liza con la cicatriz madura. Por mecanismas no comprendidos completa- mente, algunas cicatrices pueden erecer de manera temporal o permanente, lo que produce deformi- limitacién funcional Si el erecimiento se limita a la cicatris en si, se denomina cicatriz hipertfica pero si se ext de de manera invasiva al tejida sano, serd queloi- de (imagen 3-20). Las cicatrices bipertréficas son autolimitadas © involucionan en algunos meses micniras que los queloides crecen indefinidamen- te. Ademés de estas diferencias clinicas hay otras hhistolégicas y quimicas."! Elgueleide es mas frecuente en heridas sucias, infectadas, cierres a tensién o heridas que ciesran por segunda intencién, Los queloides estin presentes en pricticamen- te todas las quemaduras de 3°. La cicatriz queloide parece ser mds frecuente en dreas como Iébulos suriculares, piel de los hombros, escapular y zona presternal, cs menos frecuente en éreas como pir- pados, palmas y plantas. Es posible que exista algiin factor genético 0 racial que favorezca la aparicién de queloides en personas de raza negra. Sc ha observado que la cicatrizacién en ancia nos tiene menos tendencia a la hipertrofia mien- tas que en personas en crecimiento y hormonal- mente activas es mayo: Las cicatrices que cruzan perpendiculares a los pliegues dela piel parecen tener mayor tendencia ala hhipertrofia y 3 los queloides que euand som parale- has a ellos o los cruzan en Angulos menores alos 45°, ‘Tratamiento de los queloides. Aunque el queloi- de es una tumoracién benigna su tratamiento sue- le ser frustrante debido a la alta frecuencia de reci- divas, la amplia variedad de opciones demuestran ia dificultad de obtener resultados consistentes. ElGicatrizacién anormal, ulceracién crénica de la pierna, ulcera de Marjolin Imagen 3-19, Paciento con herida abierta por afios en la ragién posterior, anterior y lateral de la pierna después de ‘quemaduras de tercer grado no aperadas, la contraccién cicatricial llavé a deformidad del pla en equino no reducibie, en los Litimos meses se observ6 crecimiento tisular en la ulceracién, la biopsia confirma carcinoma escamacelular (dlcera Marjalin). Cicatrizaci6n anormal - Queloides de distintos tamafios Imagen 3-20, Factores intrinsecos del paciente, ipo de lesién y ubieacién, favoracioron la aparicion do estas cica- ‘Vices anormales quo tienen tendancia a crocer indefinidamente y sor invasivas. Su tratamionto os quirtrgico y se _acompafia de otras medidas como presién, aclusién, esteroides intralesionales y acasionalmente racioterapia. Tienen tendencia alta a la recidiva. El laser na ha demostrade etectividad. travamiento debe set m tuna cerapia (tabla 3-6).28 No hay estudios coneluyentes que demuestren Is efectividad de terapias inicas Los métodos mis conocidos y efee exeisién quirdigica, aplicactén de esteroides intra- lesionales, uso continuo de léminas de silicona en gel y presoterapia (imagen 3-21). ple, involucra mis de Excision quirtirgica de queloides, Es la medida més frecuentemente usada, aunque son comunes las recidivas, situacién de importancia en el con- sentimienta informado. Se acompafia de otras meclidas coma infiltracién de esteraides, uso de vendajes compresivos, oclusién con gel de silicona, radioterapia y orras. Parece que la reseccién completa de la lesién con madrgenes en tefido sano puede ser de mejor evolucidn que la reseccién parcial de la lesién. De igual manera algunos tipos histoldgicos de queloi- des con bordes invasivos 0 mal delimitados pare cen set de peor prondstico clinica Todo queloide tetirado debe ser enviado a es- tudio histoparolégico para descartar otras lesiones que se deben tener en cuenta en el diagndstiea di- ferencial como dermatofibrosarcoma protuberans, carcinoma basocelular, otras patologias malignas y algunas infecciones crénicas.-” Esteroides intralesionales. Se usan dosis bajas de exteroides inyectables de depérito, cada 4 a 6 se- manas. El uso repetido frecuente y dosis mayores14-096 014 Zoaz Bang 4suoday IFe|—| ueWeCeLeLL 296 UO SUOLEDURLLLIODS! FEUD EUOTELUSIL 1819 "Dl BBSCSEYEUS "Y ISPLIBL “UCL SAQ0H HID “Cl 181000 “y. @oISNIY -9p Op E=IION sour soore 2532048) ‘o2u2}2ed aed}aqued a3] HOSEA "wOURAD|S UO_ETTU spes 20pe> “eyes ‘ofeseyyy somes {eu DYAO@T 51} amurustp uo epensoursp ersesys eu SSVA-ONINpOSAY UEE GBS 9p Opes AIpss soprojanb amurustp up epensoupp regs eundyy 2p exfipsmb ugrsaon1 ap sgndsop ssuorserpessy SSplopnb Tpnpar us epensousp epesys uN iby] ousioryy aimpp sod peppy) so[esruy soyprass so] us soapssayy ugasprstuy forsemorony-¢ ‘wupsyurosyg veiseimotuepss “uoaadop A esupin> vyone ‘uppeiusur}dodyyy Prpranoape epeqoug uopoupwreny, Pepiapa9p epensoup ups ‘oopjdeug, sfesepy ‘uopsedpspied ‘ou {a poy | WUpEr “tou ‘sajesafan so UupPseuregur ‘ugroeurrasop ‘ourmid uadnerUnstcy soproreiso ‘sarupqpours “soiuenoumny “sarejosnuy auusuayguia catore ey weedy euoon]s 9p seuoxcy “pH ruoomps 9p seunury auaua [gia aap y urury spunueui ered 2ausn29y ussypox “epep au Bf sryDoy e124] 9p seOBASFD sepuasd ap os) sr SOPH 0] anb soypmsa sae SOLE aura |dui09 soauarUTaEN €15909N] -ayndod oxyur un sa 2es10g, ‘searee1 -oadsa sespey ‘cane x] rereye uapang UDP Ff eso ‘ys p tonboig ‘psuox easony 2peue ‘owseg Any, wyonusdry supp spond ‘ugpoenar uasuas ‘pepypsou uesofayy, (piodanyyyy peppqwstlorr efeq ap sesozod seaysoype sexy senseid-m ‘senseyd-nioe “uprremseroas “worst, _ayqusod sa andusa1s ony ery are -ougjsop opeyjneas ap pepygisod tsSmurusecy s0]jo9 0 sous(uy >p [EUOpE osm “sound ap 209 urs ‘osopepms oreumsd suzsiry 7 “sopiojonb { seoypiuediy sooueoio ap usoUOnaid f C\UOMWELEN op UOWINSoLY “-E BIGTratamiento de queloide auricular Imagen 321. A. Queloide después de trauma menor por perforacién “piercing” auricular. B. Se realizé reseccién qui= rirgica de la lesién quo tiane alta tendencia a la recidiva, se utiliza madida camplementaria de oelusién can kémina da silicona gel. C. La prasién moderada permanente, por meses sabre la zona operatoria parece disminuir la posibilidad da nueva lesién, producen efectos sistémicos indeseables. Usual- ‘mente se aplican 1 0 2 cm de la solucién disueltos en 1 a 4cm de lidocaina al 1% © 2% con o sin epinefrina, se utiliza aguja delgada y corea némero 25G (insulina o tuberculin) la aplicacién debe ser strictamente intralesional, tratando de no hacer- Jo en el tejido sano, La aplicacién por fuera de la lesién es inefectiva y produce atrofia, depresién y descoloracida de la piel vecina. La inyeceién es lenta y dificultosa dada la dureza de los tejidos hipertrdficos, por lo que es :necesario usar fuerza sostenida en el émbolo de la a, cuando se aplica correctamente la cicatriz, lida, Se necesitan varias punciones ps una misma cicatriz y aunque es dolorosa el ancs sico tépico es de ayuda (imagen 3-22). Es uno de los métodos que ha demostrado fectividad en el tratamiento de la cicattiz hiper- sréfica y queloide en especial cuando se combina ‘eon otras terapias como la cirugia.** Sus potenciales desventajas son el dolor de la aplicacién, posible efecto sistémico, efectos locales de depresién o decoloracién, aparicién de tclan- giectasias y aené localizados (imagen 3-23). Siticona gel en ldminas. Son liminas blandas ge- latinosas de silicona de diferente espesor y dureza que se aplican ditectamente sobre las cicatrices Estés liminas son reusables, algunas san autoadhe- rentesa la piel y otras se fijan con eintas o prendas de vestir. Se desconoce su mecanismo de accién pero posiblemente tenga que ver con cambios en la tensién de O, de la piel, disminucién de las fuerzas multidineccionales de tensién cutdnea en la cicatriz, mantenimiento de humedad, aplic: de presidn directa o cambios eléctricos curineos: de todas maneras si se usan de forma continua por meses sobre las cicatrices son de ayuda y pueden set indicadas como prevencién, 0 come terapéu- tiea, siempre se acompafian de otras medidas. Su efcetividad ha sido demostrada en varias aplicaciones elinicas aunque los estudios cientifie cos deseritos son de bajo nivel de evidencia.®* Lasilicona en gel como agente t6pico untado di- rectamente a lapiel también parcce tener algtin grado de efectividad en el tratamiento de las eicatrices * Uso de cintas papel porasa: (Micropore’). Son de utilidad clinica ya que parcce disminuyen la posibilidad de ensanchamienco e hipertrofia cica- tricial, se utilizan por tres a doce meses de manera continua con cambio diario o interdiatia, Sus me- canismos de accién posiblemente tengan que ver con disminucién de las fuetzas de tensidm sobre La cicatriz, *disminucién de exposicién solar y efecto odlusive similar a la silicona (imagen 3-24). Presoterapia. Aunque el uso de prendas de lycra que realizan presién moderada sobre las cicatrices es muy difundido, faltan estudios que de verdad demuestren su efectividad en el tratamiento de las cicatrices, su principal inconveniente es la falta deTratamiento de queloides Infiltracién de esteroides intra-lesionales latrogenia por infiltracién de esteroides Imagen 3-22. A. Cicattiz en fase prolferativa de apa- fiencla queloidea. B. Se usan dosis bajas de esteroi- des inyectables de depésito, cada 4a 6 semanas. C. Inmediatamente después: de la inftvacién se ve cambio de coloracién caractarstica. Por ningin mativo so intl tran los tejidos sanos. Imagen 3-23. A. Depresién tisular, generalmente ocu- me cuando se usan dosis mayores muy repetidas y en tojidos sanos. B. Respuesta sistémica caracterstica de! abuso de esteroides para manejo de cicatrices de que- madura en una paciente que ha desarrolado sindrome de Cushing iatrogénice. C. Ademas de depresién se ve hipopigmentacion por infitracién en zonas sanas.Oclusién con cintas de papel poroso Imagen 3-24. A. Clcatrices activas despuds de morde- duras de perro en la cara. B. El uso continue de cintas do papel poroso (Micropore") por mesas, evita la axpa- selén solar, mantiene la fuerza tensil y evita de alguna, ‘manera no muy clara la elevacién cicatricial. €. Mejoria después de complotado ol proceso de maduracién. adherencia al tratamiento, costos, priito, sudora- ib, cilory molestis locales Hay arsplia acep- tacién de su aplicacién clinica y estin in principalmence en quemados (imagen 3-25 Otras medidas en tratamiento de queloides. Se haan intentado muchos tratamientos lo que sugiere que ninguno es completamente efectivo. El lise pa reciea set de utilidad ya que podria produeie dao térmico en los forsforos especificas de hemoglobi- na presentes en los vasos de la cleats inflamada, este dafo en teoria podila producir reorganizacién del coligeno y disminucién de la cicatria. Aunque el uso de ser es ampliamente difundido, sus re- sultados son limitados en cuanto a mejoria de la apariencia cicatricial, sin embargo el lise pulsado de 585 nm tiene efectividad demostrada en distai- nuit el prurito al igual que lo hace la adecuada hi- dlratacién de la cicatiz$# Asi mismo se han usado esteroides tépicos en oclusién, 5-fluorouraci bleomicina," imiquimod y otros antineaplisicos, interferon, radioverapia fraccionada o en dosis fani- a; tratamientos con alguna utilidad pendientes de demastracin cient Agentes tépicos. Es demostrada 1a utilidad de ates humectantes e hidratantes que disminu- yen el dolos, pririto y sensacién de tirantes de las ccatrices, sin que sea claro su efecto sobre la apa- riencia cicatricial: No existe evidencia de la efectividad de los este~ roides tpicos en eremas 0 en oclusion sobre la mo- dulacidn de las cicatrices pero su uso es difundido. ‘Aunque existe una oferta grande de produc- tos de mostrador que aparentemente mejaran © desaparecen las cicatrices, no hay evidencia que verdaderamente sugiera su efectividad para el uso clinico, aparte de servir como cosméticos, paliati- vox, lubricantes 0 placebo. Pareciera que el uso de antisolares puede dis- minuir la frecuencia de cambios pigmentarios en especial en heridas abrasivas de espesor parcial y quemaduras de segundo grado, La realizacién de masaje continuo y frecuente por cinco a diez m nnutos varias veces al dia podfa tener algiin efecto en la disminuci6n de la altura de la cicattiz y ree organizacién del coligeno, estas medidas son am- pllamente recomendadas ya que producen pocos efectos adversos.Laminas de silicona gel y presién (Lycra) Imagen 3-25. A. La silicon en léminas de gel se adhiere a la zona cicatricial, ha demostrado efectividad clinica en la disminucion de la actividad e hipertrofia de la cicatiz, su uso debe ser continuado por varios meses. B. El uso de prendas eldsticas especialmente confeccionadas (Lycra®) permite administrar presién moderade continua por con efecto de aplanamiento de la lesién. ASPECTOS CLAVES Manipulacién de cicatriz establecida + Después de la reparacién de la herida se si- gue un proceso de maduracion (remodela- cidn) que ofrece mejoria adicional y puede tardar hasta dos afios. + El resultado de la cicatriz final no depende Unicamente del médico pero éste si puede modificar algunos factores a favor (tabla 3-2). + Ninguna cicatriz se puede borrar de manera permanente. + No hay una modalidad tinica efectiva de tra- tamiento de cicatrices. + Losmétodos mas efectivos de tratamiento y prevencién son: (REO) + Revisién quinirgica + Esteroides intralesionales. + Oclusién con silicona gel y con Micropore®. Ellaser puede ofrecer mejoria discreta en el prurito con poca mejoria estética. Existe gran variedad de productos de mos- trador con nombres sugestivos y poco 0 ningdn efecto terapéutico conocido aparte de ser emolientes o placebo. Hay factores intrinsecos de la herida y del Paciente que pueden llevar a cicatrizacién desfavorable, deben ser conocidos para consentimiento informado y reclamaciones tabla 3-3