PERNYATAAN MANDIRI Kesediaan Memenuhi Persyaratan Izin Berdasarkan Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja, Pelaku Usaha dengan identitas sebagai berikut Nama Pelaku Usaha : HARTAT Nomor Induk Berusaha (NIB) 3108210008492 KBLI 1 47721 - Perdagangan Eceran Barang Dan Obat Farmasi Untuk Manusia Di Apotic Menyatakan: 1. Bersedia memenuhi persyaratan dan/atau kewajban Perizinan Berusaha berikut ini: a. Persyaratan: 4. Administrasi. 2. Bangunan. 3. Lokasi. 4. Sarana, prasana dan peralatan. 5. SDM. b. Kewajban: 11, Mengajukan permohonan perubahan iin, jika terdapat: a. Perubahan Apoteker penanggung jawab, b. Perubahan nama Apotek. c. Perubahan alamavlokasi. d. Perubahan nama perusahaan (untuk pelaku usaha non perseorangan). 2. Menyampaikan laporan setiap bulan meliputi: a. Laporan pelayanan kefarmasian. b. Laporan SIPNAP. 3. Standar pelayanan kefarmasian di Apotek. 2. Bersedia mengikuti pembinaan yang dilakukan dalam rangka memenuhi ketentuan terkait pelaksanaan kegiatan usaha tersebut. 3. Bersedia menerima sanksi terhadap pelanggaran pemenuhan persyaratan tersebut Demikian pemyataan ini dibuat dengan sebenar-benamya. Apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan dalam pemyataan ini, maka Pelaku Usaha bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Kolaka Utara, 31 Agustus 2021 tid. (HARTATI) ‘Surat pernyataan ini tersimpan secara elektronik di dalam sistem OSS sebagai bagian tidak terpisahkan dari Perizinan Berusaha untuk Nomor Induk Berusaha yang dimaksud. Dipindai dengan CamScanner