Bin comegNs4| SEGURO COLECTIVO DE VIDA DE VIDA S.A.) TARJETA DE ENROLAMIENTO contratante __Coheco S.A DATOS DEL ASEGURADO A) NomBres comptetos: Israel Abraham Gavilanes Gomez APELLIDO paTERNO ._ Gavilanes APELLIDO MATERNO: _GOmez 8) CEDULA DE IDENTIDAD: _ 1894333035 ¢) ciupap:__Ambato. D) FECHA DE NaciMiENTo: 23 de Septiembre de 1987 E)estapo civil: __Soltero F) sexo: M_X_F___ FECHADE INGRESOALA EMPRESA: 02 de septiembre de 2013 SUELDO BASICO MES: 700.00 _ CORREO ELECTRONICO: israel.gavilanez@coheco.eq G) INFORMACION PARA PAGO DE RECLAMOS. sanco: _ Pichincha CUENTA CORRIENTE No.: CUENTA DE AHORROS No; 5447694300 BENEFICIARIOS PARA EL SEGURO DE VIDA ‘APELLIDOS NOMBRES PARENTESCO | PORCENTAJE | Gomez Gaona Maria Edith Madre 50% Gavilanes Gomez Kevin Daniel Hermano) 50% CONTRATANTE ‘ASEGURADO FiniDECLARACION DE SALUD HA SID0 DIAGNOSTICADO USTED CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES, ESTA RECIBIENDO ACTUALMENTE © HA RECIBIDO ALGUNA VEZ TRATAMIENTO PARA DICHA CONDICION? 1 CUALOUIER DESOROEN NEUROLOGICO, RESPIRATORIO, GASTRONTESTINAL, ENDOCANGLOGOSOGENTOURNARD;OABETES St] NOX] HPERTENSION: TRASTORNOS OE LAS ARTERIAS CORONARIA; PROBLEWAS CARDIACOS 0 DEL SISTEMA CARDIACO DE CONDLCCION: TRASTORNO DEL SISTEMA CIRCULATOR, DEL SISTEMA CARDIOVASCULAR 0 LOS VASOS SANGUINEOS, DESORDEN DE LA SANGRE, PROBLEMAS CON LA COLUNINA VERTEBRAL V/0 LOS OISCOS INTERVERTEBRALES. 2- CUALOUIER IPO DE QUSSTES, TUMORES 0 CANCER ? sO xX 5+ SINDROME DE INMLNO DEFIIENCAA ADQLIRIOA O COMPLELO RELACIONADO CON EL SIDA? =O sy 4 {SE LE HA ACONSEJADO ALGUNA PRUEBA DIAGNGSTICA,HOSPTALZACION 0 CRUGIA QUE NOSE WALLEVADOACABO: @HAN'SI00 =] WOR] PPACIENTES DE UN HOSPITAL, CUNICA, SANATORIO U OTRA NSTITUGION MEDICA ? 5 L HAN RECHAZADO 0 ACEPTADO EN CONOIGONES ESPECIALES ALGUNA SOLKCTTUD PARA POLZADE SALUD, OAC ACcIOENTE? $1] woh) 6: 4eSTA EMBARAZADA ACTUALMENTE? (So asogead) 30 WX trae cuarassomanes de gowacon 27-100 DAGNOSTICADO DE CUALOUER OTRA ENERMEDAD O ACCOENTE 30 mR En caso de haber respuestasafrmativas favor ampiia a informacion de acuerdo al socitado eno siguiente casero DETALLE DE LAS RESPUESTAS AFIRMATIVAS NOMBRE DE LA PERSONA FECHA DE INICIO DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO LUGAR DEL TRATAMIENTO ‘MEDIC QUE APLICO TRATAMIENTO. IMPORTANTE: LAS CONDICIONES PREEXISTENTES NO DECLARADAS SE ENCUENTRAN EXCLUIDAS DE COBERTURA. recur 24 de agosto de 2021 ‘ASEGURADO La Superintendencia de Compatias, Valores y Seguros, asigné ala presente tarjeta ol Repistro No. 44140 e131 de Mayo del 2017 Bn