Diabetes Mellitus Clasificacin-Manifestaciones y Evolucin

Dra. Marianela Aguirre Ackermann Ctedra Medicina I U.N.N.E.

Diabetes Mellitus Situacin en Argentina

El 7% de la poblacin es DBT
(para 33 millones : 2.310.000 personas) Con diagnstico slo el 50 % (1.155.000) De los que tienen diagnstico: el 30 % no hacen ningn tratamiento (346.500) De los que hacen tratamiento, el 66 % no tienen buen control metablico (533.610) Sumados: DBT sin diagnstico y los de regular y mal control: 88 % de los DBT.

Definicin
Grupo de enfermedades metablicas caracterizadas por hiperglucemia, que resulta en enfermedad crnica microvascular y/o macrovascular.

Diabetes Mellitus Criterios Diagnsticos

Sntomas de diabetes ms glucemia al azar > = 200 mg/dl, Asintomtico con glucemia en ayunas > = 126 mg/dl, Asintomtico con glucemia 2 horas post curva > = 200 mg/dl Diagnstico: 1 criterio ms confirmacin en da subsecuente.

Diabetes Mellitus Criterios diagnsticos

NORMOGLUCEMIA IGT o IFG DIABETES MELLITUS

. FPG <110mg . 2-h PG < 140 mg

. FPG >110y<126mg(IFG) . 2- h PG > 140 mg/dl y < 200 mg /dl (IGT)

. FPG> 126mg . 2-h PG >200 mg/dl . Sntomas de DM y glucemia al azar > 200 mg/dl

Sintomas clsicos de diabetes: Poliuria, polidipsia, prdida de peso inexplicada

Diabetes Mellitus Clasificacin etiolgica

Diabetes tipo 1: - autoinmune - idioptica Diabetes tipo 2 Otros tipos especficos: A. Defecto gentico funcin cl B B. Defecto gentico accin de insulina C. Enfermedades del pncreas excrino D. Endocrinopatas E. Inducida por drogas o qumicos F. Infecciones H. Otros sindromes genticos Diabetes Gestacional

Diabetes tipo 1 autoinmune:

Resulta de destruccin autoinmune (inmunidad celular) de las clulas B del pancras. Marcadores de destruccin inmune: ICAs, IAAs, GAD 65. Los Ac estn presentes en 85-90% de los pacientes cuando es detectada la hiperglucemia. Se presenta muchas veces con cetoacidosis como primer manifestacin de la enfermedad. Ocurre habitualmente en nios y adolescentes, pero puede ocurrir a cualquier edad.

Diabetes tipo 1 autoinmune:

Fuerte asociacin HLA: ligado a genes DQA y B, e influenciado por genes DRB. La destruccin autoinmune de clulas B tiene predisposicin gentica y est relacionada con factores ambientales. Tiene niveles bajos o indetectables de Pptido C. Los pacientes raramente son obesos al diagnstico. Predisposicin a otras enf. autoinmunes: Enf Graves, Hashimoto, Addison, Vitiligo, Anemia perniciosa y Celiaqua

Diabetes tipo 1 idioptica:

Pacientes con insulinopenia y tendencia a la cetoacidosis pero sin evidencia de autoinmunidad. La mayora son africanos o asiticos en su origen No est asociada a HLA Requieren insulina en forma absoluta.

Diabetes tipo 2
Es una enfermedad heterognea Predisposicin gentica Interaccin entre dos factores etiolgicos: Resistencia insulnica y Disfuncin de la clula Beta

Y.....es una enfermedad PROGRESIVA

Diabetes 2
Enfermedad metablica cacterizada por hiperglucemia resultante de defectos en la secrecin de insulina, y de su accin. Tienen deficiencia relativa de insulina Fuerte predisposicin gentica, ms que la forma autoinmune de DBT 1. Inicialmente no necesitan tratamiento insulnico

Diabetes 2
La mayora son obesos (80%), y la obesidad en si misma causa insulinoresistencia Generalmente no ocurre cetoacidosis, y si ocurre es secundaria a stress o infeccin Frecuentemente permanece no diagnosticada por 5-10 aos porque la hiperglucemia se desarrolla gradualmente, sin sntomas clsicos

Diabetes 2 Factores de riesgo mayores

Historia Familiar de Diabetes Obesidad Raza/etnicidad Edad > 45 aos IFG o IGT previo Hipertensin HDL col < 35 mg/dl y/o TGL > 250 mg/dl Historia de DBT gestacional o hijos >4kg

Otros tipos especficos de DBT

Defectos genticos funcin cl B
Defectos monognicos. Inicio hiperglucemia a edades tempranas (<25 aos) - MODY(antiguo nombre): caracterizados por fallo secrecin insulina con mnimo defecto en la accin insulina se hereda con patrn autosmico dominante los defectos estn en 3 locus de diferentes cromosomas

Otros tipos especficos de DBT

Defectos genticos funcin cl B
MODY 2: mutacin gen glucoquinasa MODY 3: mutacin gen HNF 1 alfa. Es el ms frecuente, puede confundirse con diabetes tipo 1. MODY 1: mutacin gen HNF 4 alfa Los MODY no tienen Ac positivos

Otros tipos especficos de DBT Defectos genticos accin insulina

Son causas inusuales DBT - Mutaciones receptor insulina - Leprechaunismo y Sme Rabson Mendehhall: sindromes peditricos con mutaciones receptor de insulina - Diabetes lipoatrfica

Otros tipos especficos de DBT Enf. Pancreas Excrino

Con excepcin del cncer, el dao del pncreas debe ser extenso para que ocurra DBT Pancreatitis Traumas/Pancreatectomas Neoplasias Fibrosis qustica Hemocromatosis

Otros tipos especficos de DBT Endocrinopatas

Varias hormonas antagonizan accin insulina: (STH, Cortisol,Glucagon,Epinefrina) Excesos: Acromegalia, Sindrome Cushing, Glucagonoma, Feocromocitoma, pueden causar DBT. Ocurre gralmente en individuos con fallos preexistentes en la secrecin de insulina Somatostatinoma y AldosteronomaHipertiroidismo La hiperglucemia se resuelve al remover el tumor

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Otros tipos especficos de DBT Drogas

Varias drogas pueden daar la secrecin insulina Pueden precipitar DBT en individuos con insulinoresistencia Vacor (raticida), pentamidina EV (destruccin) Acido nicotnico, Glucocorticoides Interferon alfa Hormona tiroidea Agonistas B adrenrgicos Tiazidas

Otros tipos especficos de DBT Infecciones

Rubeola congnita CoxsackievirusB Citomegalovirus Adenovirus Papera

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Otros tipos especficos de DBT Otros smes genticos

Tienen aumento de la incidencia de Diabetes: Sme Down Sme Klinefelter Sme Turner Sme Prader Willi/ Laurence Moon Bield Corea Huntington Porfiria Sme Wolfram: con diabetes inspida, hipogonadismo, atrofia ptica y cequera

Diabetes Gestacional
Intolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza o se diagnostica durante el presente embarazo

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Diabetes Gestacional Factores de riesgo

Obesidad previa al embarazo Historia familiar de Diabetes DBT Gestacional en un embarazo previo Edad > 30 aos Antecedente de complicaciones obsttricas previas

Diabetes Gestacional
Evaluacin GLUCEMIA en embarazadas entre 24 y 28 semanas gestacin. Glucemia ayunas >= 105 mg/dl en dos determinaciones con 7 das de intervalo: DMG Si el resultado es < 105 mg/dl debe hacer una carga de glucosa (>140 mg/dl 2 hs post carga: DMG

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Diabetes Gestacional
A la sexta semana postparto se solicita una nueva PTOG, el resultado puede ser: - Normal: aunque igual tiene 50% posibilidades de repetir la DMG en pxmo embarazo, y alto riesgo DM a futuro. - Patolgico: IGT o DM

PREVENCION DIABETES 2
Finnish Prevention Study: cambios del estilo
de vida
NEJM 2001, 322: 1343-1350

. Da Qing : dieta y ejercicio

Diab. Care 20: 537- 544, 1997

DPP ( Diabetes Prevention Program ):

cambios estilo vida vs. metformina
NEJM 2002, 346: 393-403

STOP-NIDDM : acarbosa
JAMA 2003 , 290:435

XENDOS: olristat
Diab.Care 27:155-161,2004

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Manifestaciones Clnicas de DBT

Diabetes tipo 1: representa el 5 al 10% de los DBT COMIENZO AGUDO - Poliuria - Polidipsia - Prdida de peso - Fatiga y debilidad generalizada Pueden debutar tambien con cetoacidosis DBT Comienza antes de los 30 aos

Manifestaciones Clnicas
Diabetes tipo 2: 85 al 90 % del total de DBT - Pueden o no aparecer los sintomas clsicos En general, ASINTOMTICA - NO tiene predisposicin a la cetoacidosis, excepto en infecciones o stress intenso.

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DBT:Complicaciones Crnicas
Macroangiopticas: cambios en vasos de mediano y gran calibre (>150 micrones). Son mas frecuentes en DBT 2. Microangiopticas: cambios en vasos de pequeo calibre (<150 micrones). Son mas frecuentes en DBT 1.

DBT:Complicaciones Crnicas
Macroangiopata: produce aterosclerosis acelerada en arterias CORONARIAS CEREBRALES DE MIEMBROS INFERIORES. Microangiopata: se manifiesta en Sist Nerv perifrico y autonm (NEUROPATA) Retina (RETINOPATA) Rin (NEFROPATA)

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Macroangiopata
Primer causa de mortalidad Enfermedad coronaria: cardiopata isqumica, Infarto Agudo de Miocardio. Debe realizarse examen fsico cardiovascular y un ECG anual, junto con control factores de riesgo: tabaco, HTA, sedentarismo, obesidad, dislipemia.

Enfermedad Cardiovascular
LA INCIDENCIA DE MORTALIDAD CARDIOVASCULAR EN DIABETICOS SIN ANTECEDENTES PREVIOS VASCULARES ES IGUAL QUE LA INCIDENCIA EN PACIENTES NO DIABETICOS CON HISTORIA DE INFARTO PREVIO

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Macroangiopatia: Vasculopata Perifrica

Causa PIE DIABTICO Sntomas: asintomtica, claudicacin intermitente, dolor de reposo, necrosis o gangrena. Examen fsico: -Inspeccin:Falta de vello en miembros inferiores Cambios en coloracin Cambios en trofismo uas Palidez al elevar el miembro

Macroangiopata: Vasculopata perifrica

-Palpacin: Pulsos femorales, poplteos, tibiales posteriores, pedios: disminuidos o ausentes. Relleno venoso y capilar. Temperatura: frialdad cutnea. El screening debe hacerse en todo diabtico al momento del diagnstico,con el examen de ambos pies y reevalundolo una vez al ao De acuerdo a los resultados solicitar pruebas especficas.

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Macroangiopata: Enfermedad Cerebrovascular

Se manifiesta por: Accidentes Isqumicos Transitorios (AIT) y Accidentes Cerebrovasculares (ACV) Es 2 a 3 veces mas frecuente en diabticos

Microangiopata: Neuropata Diabtica

Es la complicacin mas frecuente y precoz Su prevalencia evolucin y gravedad aumentan con la severidad y antigedad de la enfermedad Se presenta en el 8% de los diabticos recientemente diagnosticados y hasta en el 50% de los de ms de 20 aos de evolucin.

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Neuropata diabtica
SENSITIVA AGUDA: sntomas severos, marcada exsacerbacion nocturna, pocos signos al ex fisico SENSORIOMOTRIZ: es la mas frecuente. Afecta sobre todo miembros inferiores. Sntomas: dolor quemante, urente, en bota o en guante. Aumento sensibilidad impide roce sbanas. Parestesias, disestesias.

Neuropata diabtica
SENSORIOMOTRIZ: ex clnico se caracteriza por: - Alteracin del umbral trmico - Disminucin o prdida de ROT. - Disminucin de sensibilidad tctil, evaluada con el filamento de Semmens Weinstein (N es +) - Disminucin de sensibilidad vibratoria, evaluada con el biotensimetro (N hasta 25 MV)

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Neuropata diabtica
Evaluacin del apoyo: Marcha (general,puntas de pie, talones) Fuerza muscular dedos, interseos, pies y piernas Inspeccin pie, almohadilla plantar Movilidad del pie (flexin plantar, dorsal) Hacer anualmente Rx de ambos pies.

Neuropata diabtica
Tambien hay MONONEUROPATAS, por atrapamiento de nervios como el mediano, cubital, peroneo. Ej: sme del tunel carpiano. Y NEUROPATIAS AUTONOMICAS viscerales, que afectan el aparato cardiovascular, digestivo, genitourinario y la sudoracin.

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Neuropata Autonmica Visceral

AP. CARDIOVASCULAR: Taquicardia Sinusal, IAM Silente, Hipotensin Ortosttica. AP DIGESTIVO: retraso en evacuacin gstrica (gastroparesia), diarreas, constipacin, incontinencia fecal. AP. GENITOURINARIO: en el hombre impotencia sexual y eyaculacin retrgrada, en ambos sexos vegija neurognica.

Microangiopata: Retinopata Diabtica

Produce ceguera en 10000 diabticos por ao de entre 20 y 74 aos de edad Puede ser : No proliferativa: aumento permeabilidad vasos retina Preproliferativa Proliferativa: vasos de neoformacin

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Microangiopata: Nefropata diabtica

Es la causa mas comun de insuficiencia renal crnica terminal (IRC) Al diagnstico de DBT el 5-20% ya tienen nefropata Deteccin precoz de microalbuminuria (30 a 300 mg/24 hs). Luego macroalbuminuria con HTA y disminucin del filtrado glomerular progresivo 10 ml/min/ao

Diabetes Mellitus tipo 2

EL MEJOR TRATAMIENTO ES LA PREVENCION

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CAMBIOS ESTILO DE VIDA

Finish Dabetes Prevention Study
522 pacientes IGT a 3,2 aos, IMC > 25, consejos vs. cambios estilo vida Intervencin:Dieta para reduccin peso > 5 % Ingestin grasa < 30 % Grasa saturada < 10 % del VCT Fibra mn. 15 gr/ 1000 Kcal Ejercicio mn 30 por da.

Reduccin del riesgo para diabetes: 58 %

CAMBIOS ESTILO DE VIDA

Estudio Da Qing En 577 pacientes con IGT a 6 aos
Reduccin del riesgo comparado con placebo

Solo Dieta....................................33 % Solo Ejercicio..............................47 % Dieta ms ejercicio........................38 %

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Cambios estilo vida vs. Metformina

Diabetes Prevention Program 3234 pacientes IGT, IMC >24, promedio seguimiento 2,8 aos Cambios estilo vida intensivo vs. Consejos vs. Metformina 850 mg x2 La incidencia de DBT se redujo 58 % con cambios estilo de vida 31% con metformina Cada 10 individuos que serian diabticos, en 6 fue posible evitarla con dieta y ejercicio y en 3 con metformina.

PREVENCION DIABETES 2 Estudio XENDOS

3305 pacientes obesos, con tolerancia normal (79%) y alterada (21%) a la glucosa Prospectivo 4 aos con cambios estilo vida + Orlistat 120 mg x 3 Placebo Reduccin de riesgo 37,3% con orlistat en sujetos con IGT
Diabetes Care, 27:155-161, 2004

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PREVENCION
DIABETES 2
WOSCOPS: (anlisis post hoc) 5974 sujetos alto riesgo CV, pravastatina reduccin 30% riesgo DBT 2 a 3,5-6 aos.
Circulation 2001, 103:357-362

HOPE: (anlisis post hoc) 5720 pacientes, ramipril 10 mg 3,6% DBT vs placebo 5,4 % DBT a 4,5 aos.
JAMA 2001,286:1882-1885

Actualmente se est llevando a cabo el estudio DREAM , para determinar si ramipril,y rosiglitazona reducen el riesgo de la aparicin de diabetes de novo en 4000 pacientes IGT.
Current Diabetes Reports 2, 2, 107-112 marzo 2003

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