西南石油大学个人分散劳动认定申请表

（第 至 学期）
学生姓名 学 号 联系方式
学院简称 专业年级 任课教师
日常生活劳 公益服务劳 其他方式劳
劳动实践类型 生产顶岗劳动
动 动 动

学生申请认定分数
（总分不超过 6 分）
任课教师认定分数
（总分不超过 6 分）

完成时间
时长
序号 项目主要内容 证明人 （如：
(学时)
2020.01.12）
学 分 认

定内容 1

备注：每学年认定项目不超过 2 项，每次个人分散劳动不少于 2 学时

分散劳动内容 1：

（请概括描述在劳动中做了什么、做了多长时间、取得了什么成果等，另需含相关证明材料

类型和名称，如：视频《田间劳动过程拍摄》）

证明人签字： 证明人联系方式： 盖章（或证明附后）

分散劳动内容 2：

1
（请概括描述在劳动中做了什么、做了多长时间、取得了什么成果等，另需含相关证明材料

类型和名称，如：视频《田间劳动过程拍摄》）

证明人签字： 证明人联系方式： 盖章（或证明附后）

收获体会（300-500 字）：

2
申请人签名：

年 月 日

备注：本表正反面打印