Genitourinarne infekcije i upale

 infekcije genitourinarnog sustava među najčešćima u ambulantnoj praksi

Patogeneza:

 bakterijski čimbenici :
o uglavnom ascenzija bakterija kroz uretru u m. mjehur, potom acenzija kroz uretere
do bubrega
o najčešći uzročnik E. coli  adherira na epitel pomoću fimbrija i pili (cistitis u sojeva sa
umjerenom adherentnosti, pijelonefritis kod sojeva sa jačom sposobnosti
adheriranja)
o Proteus mirabilis  stvara ureazu  faktor nastanka pijelonefritisa; može uzrokovati
stvaranje kamenca i ostati zarobljene u njemu
o G- endotoksini mogu oslabiti peristaltiku uretera, usporiti tok mokraće lakše
uspinjanje do bubrega
 čimbenici domaćina :
o mokraća puno ureje i niza pH  inhibira rast bakterija
o mokraća trudnica i DM (šećer) imaju mokraću pogodniju za ravoj infekcija  veća
incidencija u ovim skupinama
o opstrukcija - pražnjenje mjehura ispire bakterije; povećana prostata, strikture uretre,
neurogeni mjehur, kamenci, policistični bubrezi, srpasta anemija, vezikouretralni
refluks pogoduju nastanku infekcija
o dužina uretre - Ž imaju kraću uretru  veća incidencija nego kod M (10-20% žena za
života razvije simptomatsku infekciju mokraćnog sustava)
o „premoštavanje“ uretre - kateterizacija, u pravilu svaki kateterizirani pacijent razvije
infekciju (nakon 3-4 dana cistitis)
o polimorfonuklearni limfociti - prvi odgovor na kolonizaciju i razmnožavanje
o bubrežna medula posebno osjetljiva na bakterijsku invaziju  visoke c amonijaka
inaktiviraju komplement, a visoka osmolalnost mokraće inhibira migraciju
polimorfonukleara
 uzročnici:
o većina iz fekalne ili vaginalne flore
o nekomplicirane vanbolničke najčešće E. coli, Klebsiela i Proteus rjeđe
o mlade spolno aktivne žene  Staphylococcus saprophyticus 5-15% infekcija
o osobe s rekurentnim infekcijama, sa instrumentalnim zahvatima na uritraktu,
anatomskim poremećaima i kamencimma  najčešće Enterobacter, Pseudomonas,
Enterococcus
o Kandida  često kod bolničkih pacijenata koji su kateterizirani i primaju th. atb
širokog spektra
o nozokomijalni također  S. epidermidis, Corynebacterium D2
o 95% slučajeva se radi o monomikrobnoj infekciji, polimokrobna vjerovatnija kod
anatomskih poremećaja građe urotrakta
Klinička slika :

 LUTS - grupa kliničkih simptoma koji uključuju m. mjehur, urinarni sfinkter, uretru i prostatu
(pogađa oko 40% starijih muškaraca), LUTS je po definiciji nespecifičan, potrebna daljnja
obrada za dijagnozu

LUTS - lower urinary tract symptoms

iritativni opstruktivni
disurija, povećana frekvencija, nokturija, oslabljen mlaz (ne pojačava se
urgnecija, urgentna inkontinencija, naponjanjem), terminalno kapanje,
hematurija oklijevanje/odgađanje početka mokrenja,
retencija, polakisurija, inkontinencija,
hitna inkontinencija (osjećaj za mokrenje,
ne uspijeva zadržati nagon, odmah
mokri), hitno mokrenje (osjeća nagon, ali
uspijeva zadržati), ischiuria paradoxa,
stresna inkontinencija (kašljanje, kihanje,
napinjanje trbuha)

simptomi upale donjeg i gornjeg dijela mokraćnog sustava

cistitis pijelonefritis (veći rizik kod starijih, veći
rizik za razvoj bakterijemije)
ako simptomi traju >7dana imaju također
veći rizik za infekciju bubrega
pečenje svi simptomi cistitisa +
polakisurija vrućica, zimica
urgencija bol u bubrežnim ložama
suprapubična bol mučnina, povraćanje
dizurija hipotenzija

 asimptomatska bakterijurija - najčešće u strarijih žena, + urokultura bez simptoma, ne

liječi se, osim u trudnica ili djece predškolske dobi
 uretritis - glavni simptom pečenje prilikom mokrenja, u pravilu nema suprapubične boli,
niti polakisurije
 pečenje kod žena - dif. dg. upala rodnice - stoga ako su simptomi na cistitis ili uretritis
indiciran ginekološki pregled

Dijagnoza:

 mikroskopski pregled sedimenta urina - nakon pranja perinealnog područja uzima se

ssrednji mlaz i centrifugira; leukociturija (>10 u vp ide u prilog pijuriji), lukocitni cilindri
snažno u prilog pijelonefritisa
 urinokultura -
 UZV
 IVU (izbjeći kod multiplog mijeloma i bubrežnoj insuficijenciji)
 ako ne odgovaraju na ant th  CT s kontrastom radi isključenja perinefritičkog apscesa

Terapija:

 donji dio urotrakta - kratkotrajno liječenje (3 dana) za žene:

 okotrimoksazol, cefaleksin, cefpodoksim, ciprofloksacin
opodručja s rezistentnom E. coli nitrofurantoin (čuva florokinolon)
okratkotrajni liječenje ne kod M, dijabetičara, Ž sa simptomima >7 dana, infekcije
gornjeg urotrakta
 gornji dio urotrakta - potrebna 2 tjedna atb th:
o per os ako pacijent nije intoksiciran i ne povraća
o fluorokinoloni kao empirijsko
o nakon antibiograma  kotrimoksazol, cefuroksim, amoksiklav
o kod sumnje na bakterijemiju (vrućica, hipotenzija)  hospitalizacija, i.v.
ciprofloksacin (druga linija gentamicin, tobramicin, III. gen cefalosporina [ceftriakson]
ili aztreonam)
o ako je prijeteći septični šok  aminoglikozid + IV cefalosporin + antipseudomonasni
penicilin (tikarcilin+klavulonat, piperacilin+tazobaktam) ili karbapanem

Prostatitis:

 najčešće G- (E. coli, Klebsiella, Proteus, rjeđe Pseudomonas, Enterobacter spp., Serratia
marcescenes)
 G+ rijetko, izuzev Enterokoka; opisani slučajevi S. aureusa
 kod negativnih kultura Chlamydia
 k.s. - vrućica, zimica, tresavice, dizurija, polakisurija, može izgledai septično, umjerena
bolnost suprapubično, DRP - prostata difuzno povećana i izrazito bolna; kod kroničnog
prostatitisa k.s. umjerenija (izraženije bol u križima, subfebrilnost, mijalgije i artralgije,
rekurentne infekcije)
 dg. urinokultura prvog i srednjeg mlaza (dif.dg od uretritisa) i kultura nakon masaže prostate
 th. ciprofloksacin, kotrimoksazul
 th. kroničnog - dugotrajno 6-12 tjedana, trimetoprim, fluorokinoloni, česti relapsi 
prostatektomija

Uretritis:

 gnojni iscjedak - Chlamydia trachomatis i Neissera gonorrhoeae

 Ureoplasma urealyticum nepurulentna
 k.s. - pečenje (jače ako je mokraća konc i nakon alkohola), obojanost donjeg rublja, sluz u
mokraći, crven orificij uretre, mliječni iscjedak iz penisa
 th. - za gonoreju III cefalosporini ili fluorokinoloni; za negonokokne makrolidim tetraciklini,
fluorokinolon

Akutni pijelonefritis

 upala pijelona i intersticija bubrega

 najčešće posljedica ascedentnog širenja infekcije iz donjeg urinarnog trakta
 E. coli 80%, Proteus, Pseudomonas, Serratia, Enterobacter
 u kliničkoj praksi važne sekundarne infekcije nakon zahvata (kateterizacija,razbijanje
kamenaca …)

Klinička slika
  visoka temperatura, tresavica, zimica, opća slabost, jednostrani/obostrani bolovi u slabinama
 disurija, urgencija, frekvencija
 mučnina, povraćanje
 kod manje djece nespecifični simptomi

Dijagnoza:

 k.s. i lab
 leukocitoza sa skretanjem ulijevo, povišen CRP, ubrzana sedimentacija
 u mokraći prisutne bjelančevine
 u sedimentu leukociti, granulirani cilindri i bakterije
 + urinokultura u gotovo svih, 1/3 + hemokultura
 UZV za isključivanje hidronefroze, pionefrosa, inače UZV znakovi pijelonefritisa nespecifični i
rijetko prisutni
 IVU nema veće značenje
 kod nejasne ili komplicirane k.s.
o CT s kontrastom, doppler, radionuklidne pretrage - smanjena perfuzija zahvaćenog
segmenta
o CT - dokazuje komplikacije - karbunkul ili perirenalni apsces

Liječenje:

 10-14 dana antibiotici, empirijski, kasnije prema antibiogramu

 kod izražene k.s. i znakova sepse - hospitalizacija i i.v. antibiotici

Kronični pijelonefritis

 nakon rekurentnih akutnih pijelonefritisa

 UZV, IVU, Ct ili patohistološki
 atrofija i ožiljkaste promjene parenhima
 čašice - gube normalan izgled, zaokružuju se i deformiraju

Emfizematozni pijelonefritis

 nekrotizirajuća upala bubrežnog tkiva sa stvaranjem plina (CO2) - u parenhimu ili

perirenalnom masnom tkivu
 90% dijabetičari
 E. coli, Klebsiella
 CO2 nastaje bakterijskom razgradnjom glukoze
 k.s. kao akutni pijelonefritis, potvrda CT-om
 terapija i.v. antibiotika, parcijalna ili totalna nefrektomija
 određeni slučajevi dovoljna perkutana drenaža i atb.
 ako se ne liječi adekvatno velika smrtnost

Ksantogranulomatozni pijelonefritis
  kronična bakterijska upala obilježena destrukcijom parenhima
 najčešće Ž srednje i starije dobi
 gotovo uvijek prisutna hidronefroza i nefrolitijaza
 Proteus, E. coli
 patohistološki - makrofagi ispunjeni lipidima (ksantomske stanice) koji formiraju žućkaste
granulome
 „imitator tumora“
 k.s. intermitentne zimice, treskavice, bolovi u slabinama
 + urinokultura
 dg. na osnovi CTa
 th. metoda izbora nefrektomija, tek u određenih parcijalna
 drenaže i incizije obično ne pomažu, često nakon nastaju renokutane fistule

Bubrežni apsces (karbunkul bubrega)

 lokalna gnojna upala bubrega

 ascedentnim putem iz donjeg urotrakta
 kolekcija najčešće smještena kortikomedularno - kortikomedularni apsces
 karbunkul - kad je infekciaj nastala hemtogenim putem (danas rjeđe) i lokalizirala se u
korteksu
 najčešće enterobakterije, stafilokok ako je hematogeno
 simptomatologija nalik akutnom pijelonefritisu
 leukocitoza sa skretanjem ulijevo, sedimentacija eritrocit ubrzana, bjelančevine u urinu,
sediment leukociti, granulirani cilindri, bakterije, ali i normalan nalaz urina
 bol na sukusiju, opći znakovi sepse
 UZV - lokalne upalne promjene, IVU često uredan
 CT, MR za postavljanje dijagnoze
 konzervativna th (atb široki spektar kao kod pijelonefitisa)
 ako se ne popravi stanje kroz nekoliko dana - perkutana ili otvorena drenaža

Perirenalni i pararenalni apsces

 perirenalni - gnojna kolekcija unutar Gerotove čahure - nastaje kad lokalna upala (karbunkul)
probije bubrežnu čahuru i prijeđe perirenalno
 pararenalni - kad se proces proširi van Gerotove čahure
 ascedentni i hematogeni put
 E. coli, Proteus, Klebsiella, stafilokok hematogeno
 širenje iz perirenalnog prostora u bubreg sprječava bubrežna čahura

Klinička slika:

 visoka TT, treskavica, zimica, bol u slabini, poremećaji mokrenja

 GI simptomi i bolovi u prsištu
 oteklina i crvenilu u slabinama
 ako je zahvaćen i psoas  prisilna fleksija noge, bol pri ekstenziji

Dijagnoza:
  lab isto ka i prijašnji
 većina ima + i hemo i urinokulturu
 potrebna mikrobiološka analiza dreniranog materijala
 UZV - prikazuje se gusti, tekući sadržaj oko bubrega
 nativni abdomen - nestaju konture psoasa,
 IVU ne upućuje na znatnije promjene, bubreg fiksiran ako se snimka radi pri disanju
 CT i MR postavljaju dijagnozu
 snimka pluća pokazuje izljev u prsište - simptomatski pleuritis

Liječenje:

 i.v. atb. kao kod akutnog pijelonfritisa

 drenaža apscesa - perkutano pod UZV ili CT
 kod velikih apscesa  otvorena drenaža (ako se nađu septe - razbiti ih)

Pionefroza

 bakterijska gnojna upala hidronefrotičkog, opstruiranog bubrega

 brzo dolazi do destrukcije tkiva
 k.s. visoka TT, zimice, bolovi slabine zahvaćene strane
 dg. UZV - dilatirani kanalni sustav bubrega s razinama tekućine i detritusom, potvrda CT
 th. atb. širokog spektra, drenaža (transuretralno, perkutano, otvoreno)
 sadrža drenaže na antibiogram, krv na hemokulturu

Cistitis
Nekomplicirani cistitis (akutni)

 kod osoba bez anatomskih i funkcionalnih poremećaja mokraćnog sustava

 Ž>>M, uglavnom ascedentno
 80% E.coli , 2. Staph. saprophyticus, Pseudomonas, Klebsiella rjeđe
 k.s. suprapubični bolovi, iritativni poremećaji, bez povišene TT
 bol - rastezanje upaljene sluznice zbog kontrakcije mišića m.m. i popratne relaksacije vrata,
nakon mokrenja sluznica priliježe na sluznicu - isto uzrokuje bol, osjećaj neispražnjenosti
mjehura
 lab - sve klasično, rijetko hematurija, krv najčešće uredna
 th. 3-5 dana sulfonamidi, nitrofurantion, kinoloni

Komplicirani cistitis i komplicirane upale mokraćnog sustava

 kod kompromitiranog mokraćnog sustava (anatomske i funkcionalne anomalije, dijabetes,

imunosupresivi, nozokomijalne infekcije i zahvati)
 osim mjehura zahvaća i bubreg i prostatu
 E. coli, Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, Serratia, enterokoki, stafilokoki
 th. 10-14 dana atb prema nalazu urinokulture (per os ili i.v.) + važno ukoniti uzroke (kamenci,
strikture, fistule …)
 komplicirane upale se pojavljuju kao:
o nerazriješena infekcija: nedostatna atb terapija, rezistentni sojevi ili multimikrobna
infekcija
 o bakterijska perzistencija: rekurentni uzročnik iz istog izvora, nakon atb th kultura
sterilna da bi se naknadno izolirao isti uzročnik; bitno prepoznati izvor i eventualno
ga kirurški ukloniti
o bakterijska reinfekcija: rekurentna infekcija, ali novi uzročnik, nakon oređenog
vremena bez upale i potvrđene sterilne urinokulture; najčešće u Ž, ascedentna
kolonizacija crijevnom florom (debelo crijevo)
 kod postmenopauzalnih Ž - prolaps maternice, rezidualni urin, estrogenska
neravnoteža pogoduju nastanku infekcije
 kod nekih vezikovaginalne i vezikoenteralne fistule
 th. nakon atb terapije - profilaksa malim dozama 6-12mj (kotrimoksazul,
nitrofurantoin, cefaleksin, ciprofloksacin); jednokratno kinoloni prije ili nakon
spolnog odnosa

Intersticijski cistits

 rijetka konična, progresivna bolest nepoznate etiologije

 fibroza stijenke m.m.  smanjen kapacitet
 znatno češće u Ž (5. i 6. desetljeće)
 k.s. učestala potreba za mokrenjem (dan i noć), žarenje, bol iznad simfize
 urinokultura -, nema upalnih elemenata u mokraći, povremeno se nađu eritrociti
 dg. potvrda cistoskopijom i TUR- biopsijom
 Hunnerov ulkus - nalaz pri cistoskopiji, vrijed
 kod punjenja mokraćnog mjehura smanjen kapacitet i suprapubični bolovi
 dif. dg. tuberkuloza
 th. kortikosteroidi, heparin, antihistamici i dr  rezultati nezadovoljavajući
 th. ulkusa elektrokoagulacijom, lokalni anaestetici ili kortikosteroida, hidraulička distenzija
mjehura ili hiperbaričnom terapijom
  kirurška denervacija ili cistektomija s crijevom za zamjenu

Prostatitis

 česta bolest prostate, najčešća urološka dijagnoza kod mlađih od 50g

kategorija I kategorija II kategorija III kategorija IIIA kategorija kategorija IV

IIIB
akutni kronični kronični upalni oblik neupalni asimptomatski
bakterijski bakterijski bolni sy oblik upalni
zdjelice postatitis

Akitni bakterijski prostatis:

 rijetko (2-3%)
 E. coli (80%), Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Pseudomonas
 uzlazno iz prostatične uretre - refluks urina u prostatične kanaliće
 najviše u perifernoj zoni (kanalići se otvaraju horizontalno)
 rjeđe limfogeno iz rektuma
 upali pogoduju zahvati (kateterizacija, cistoskopija, bužiranje, vađenje stranog tijela i
kamenca, biopsija)
 k.s - opći znakovi upale, opstruktivne i iritativne smetnje mokrenja
 o malaksalost, umor, mijalgije, artralgije
o visoka TT, zimice, tresavice
o bol - rektum, perinej, donji abdomen
o urgencije, polakisurije, disurije, frekvencija
 dg.
o lab - klasična priča
o ne proporuča se uzorkovanja s 4 čaše i masaža prostate  moguće izazvati
bakterijemija
o DRP - bolna, tvrda, nepravilnam napeta i topla prostata
o ne kateterizirati - drenaža se izvodi suprapubično
 th. - atb fluorokinoloni (dobro prodiru u prostatu)
o u slučaju neuspjeha daju se aminoglikozidi, III i IV cefalosporini
o potporno antipiretici, analgetici, mirovanje, hidracija
o 4-6 tjedana (smanjuje komplikacije - apsces, kronični prostatitis)
o izbjegavanje svih transuretralnih zahvata
o post th. uraditi biogram mokraće i sjemena kontrolni

Kronični bakterijski prostatitis

 rijetka upala (2-5%), nastavak neliječene i loše liječene akutne

 uzročnici isti
 kronicitetu pogoduju: intraprostatični refluks urina, alakalan prostatični sekret, manjak Zn u
sjemenoj tekućini, prostatični kamenci (važa izvor bakterija)
 k.s. - češće mokrenje, dizurija, noćno mokrenje, bolovi u: perineju, slabine, donji trbuh,
bedra, skrotum, spolovilo  živčana inervacija (L2-S1)
 dg. DPR- obično normalan, može bit gnjecava i zrnata (prostatoliti)
o postavlja se testom s 4 čaše:
 prvih 10mL u prvu čašu
 sjedeći 20-30mL u drugu čašu
 masaža i sekret u 3. čašu
 nakon toga ostatni urin u 4. čašu
 samo prva  uretritis, druga  cistits, 3 i 4 ako su bakt kolonije 10x brojnije
nego u 1. i 2.  kronični prostatitis
o kultura sjemena, pH sjemena je lužnat , PSA može bit povišen
 th. flourokinoloni prvi izbor, 3-4 mjeseca
o 10 dana nakon kraja th potreban kontrolni biogram i antibiogram mokraće i sjemena
i obrisak uretre
o alfa blokatori ublažuju simptome
o dijetetske i life style mjere (kao kod BHP)

Kronični bolni sindromi zdjelice

 najčešći oblik prostatitisa 90-95%

 upalni i neupalni oblik
 upalni - 10i više leukocita u svakom vidnom polju, neupalni <10
 etiologija nepoznata
 povezuje se s Chlamydia trachomatis, Mycoplasma i Ureaplasma urealyticum
 moguće i refluks sterilne mokraće u u prostatične kanaliće koja uzrokuje kemijsku upalnu
reakciju (urati i kreatinin)
  urodinamskim ispitivanjima nađena uretralna hipertonija, mogući i AI mehanizmi
 k.s. isti kao kod kroničnog prostatitisa, ali bez izolacije patogenih bakterija
o simptomi najmanje 3 mjeseca
 dg. k.s. i prisutnost leukocita u prostatičnoj tekućini ili ejakulatu; treba isključiti druge upale i
tumore
 th. nema jedinstvenog stava, antimikrobna th (fluorokinoloni, azitromicin, tetraciklini,
sulfonamidi), alfa blokatori, inhibitori 5 alfa reduktaze, miorelaksansi, alopurinol, vježbee
mišića zdjelice, masaža prostate, tople kupke, transuretralna termoterapija mikrovalovima i
laserom

Asimptomatski upalni prostatitis

 nađeni znakovi upale u sjemenskoj i prostatičnoj tekućini, ili u bioptatu (zbog povišenog PSA)
 nema simptoma, ne zahtijeva liječenje

Nespecifični uretritis
 nisu tuberkuloza, gonokok, leptospira ili trihomonas
 mlađi ljudi, od puberteta do 30ih godina
 spolni prijenos najčešće (Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma)
 nespolni ako se radi o E.coli, stafilokoki i enterokoki
 k.s. iscjedak iz uretre, ugrušci oko orificija, žarenje pri mokrenju,
o nagao početak, bez povišene TT
o traje par tjedana, ako se ne liječi prelazi u kronični oblik
o sluznica neelastična  suženje
 dg. bris uretre, biogram, antibiogram; prvi mlaz
 th. prema antibiogramu (recidivi ako se ne liječi i partner, mijenjanje partnera, suženje
uretre, kamenci …)

Epididimitis
 najčešće ascedentnim putem, refluksom mokraće s uzročnikom
 prijeđe li na testis  orhiepididimitis
 često nakon zahvata (kateter, cistoskopija, bužiranje, kirurgija prostate)
 do 40 godine, kod spolno aktvinih najčešće Chlamydia; akutni se smatra spolno prenosivom
bolešću
 kod mlađih spolno neaktivnih najčešće zbog genitourinarnih anomalija
 kod osoba >40god najčešće enterobakterije (E.coli)

Klinička slika

 nagao početak
 bolna oteklina skrotalne vreće (akutni skrotum)
 širenje bolova u ingvinalnnu regiju, ponekad u slabine, zahvaćene strane
 mogu biti prisutni simptomi uretritisa, prostatitisa i cistiisa
 crvenilo kože, bolnost na dodir

Dijagnoza

 anamneza zahvata
 palpacija - otečen i bolan epididimis, testis slobodan i odvojen
 ako je orhiepididimitis ne može se razlučit testis od epididimitisa palpacijom
  funiculus spermaticus može biti zadebljan
 dif. dg torzija i tumor - kod mlađih (svaka promjena tumor dok se ne dokaže suprotno)

Liječenje

 hitno i dugo liječenje

 mlađi tetraciklni, >40god široki spektar (cefalosporini, fluorokinoloni) 2-3 tjedna
 hladni oblozi, mirovanje, gaza ili vata pod skrotum (uzdizanje smanjuje bol)
 kirurški - incizija ovojnice epididimisa - reverzija zastoja krvi (lijek može prodrijeti) i drenaža
sadržaja

Balantitis i balanopostitis

 balanitis - upala unutarnjeg lista prepucija

 balanopostitis - upala unutarnjeg lista prepucija i glasa penisa
 češće kod obilatog prepucija i uskog otvora prepucija
 smegma i deskvamacija epitela - pogodno hranilište za bakterije (higijena !!!)
 kod odraslih muškaraca spolno prenosivi Candida i Trichomonasi mogući
 k.s. i dg. crvenilo i edem, smegma, ponekad gnoj, glans crven i edematozan, žarenj pri
mokrenju na vršku spolovila, pokušaj navlačenja prepucija da se prikaže glans može stvoriti
ragade, rekurentne upale mogu dovesti do fimoze
 th. ispiranje antiseptikom, mazanje antibiotskom i antimikotskom kremom, potrebno
liječenje i partnera

Gangrena penisa i skrotuma (Fournier)

 polimikrobni, brzoprogresivni nekrotizirajući fascitis tipa I koji zahvaća potkožno tkivo i fascije
genitalne, perianalne i perinealne regije
 najčešće M srednje dobi
 10% nepoznat uzročnik, najčešće sinergistički E. coli, Bacteroides i streptokoki
 često širenje procesa iz lokalnih regija, apscesa ili analnih fisura
 urološki izvori su njačešće: neurogeni mjehur, uretralne strikture, epididimitis, zahvat
 povećana incidencija kod DM i alkoholizma
 smrtnost 40% unatoč poznavanju bolesti i terapijskim mogućnostima
 k.s. bolnost, osjetljivost, hiperemija i pruritus zahvaćenog područja  krepitacije, oteklina
skrotuma, mjehurići i bule (ključne za dijagnozu); moguć prljavi smrdljivi iscjedak
o sistemni znakovi: visoka TT, leukocitoza, hipokalcemija, hiperglikemija
o ako se ne liječi  širenje na trbuh, sve lošije stanje i smrt unutar par dana
 th. hitno, antibiotici, uklanjanje gangrenozne kože, obilata drenaža bez gangrene ali sa
znakovima upale, incizija do u zdravo prekid širenja; uzorci na mikrobiološku analizu,
hemokultura