İKAMET 

İZNİ AİLE KAYIT FORMU  
Declaration for Family Residence Permit Registration Form

Kayıt Tarihi     13.12.2022 Kayıt Numarası  (Registration 2022-33-1992620

(Date of Registration) Number)

Randevu Yeri  (Place of ANTALYA İL GÖÇ İDARESİ 
Başvuru Türü  (Type of Application) Uzatma Başvurusu MÜDÜRLÜĞÜ
Appointment)

Başvurulan İkamet İzni Türü  AİLE  Randevu Tarihi (Date of 24.02.2023 11:00

(Applied Residence Permit Type) Appointment)

Kalış Nedeni(Purpose of Stay) -

Talep Edilen İzin Başlangıç Tarihi   21 / 12 / 2022 Talep Edilen Bitiş Tarihi 21 / 12 / 2024

(Requested Start Date) (Requested End Date)

KİŞİ BİLGİLERİ ( Personal Information )
Uyruk Kimlik No Uyruğu
Rusya Federasyonu
Foreign ID Number Nationality
Soyadı Diğer Uyruğu
KESKIN
Surname Other Citizenship
Adı Doğumdaki Uyruğu
ANNA Rusya Federasyonu
Name Nationality in Born
Önceki Adı Doğum Yeri
Previous Surname Place of Birth
Baba Adı Doğum Yeri Ülkesi
ALEKSANDR Rusya Federasyonu
Father's Name Born Country
Anne Adı Cinsiyeti
ELENA Kadın
Mother's Name Gender
Yabancı Kimlik No Medeni Hali
99296971002 Evli
Foreigner ID Number Marital Status
Kan Grubu Doğum Tarihi
22 / 10 / 1981
Blood Group Date of Birth
Özel İhtiyaç Durumu Biyometrik Fotoğraf Özelliklerini Sağlayamıyorum   Yaşlı/Ağır Hasta
Special Need Status (I Do Not Meet Biometric Photo Specifications)
SEYAHAT BELGESİ BİLGİLERİ  ( Travel Document Information )
Belge Türü Belge No
Umuma Mahsus Pasaport 717818366
Type of Document Number of Document
Düzenleme Tarihi / Geçerlilik Tarihi Veren Ülke / Makam
14.9.2021 / 14.9.2031 Rusya Federasyonu / RUSYA FEDERASYONU
Date of Issue / Date of Validity Granting Country / Authority
HARÇ BİLGİLERİ  ( Fees Information )

803.30 TL İkamet İzin Belgesi Bedeli (Residence 160.00 TL

Harç Bedeli (Fee Amount)
Permit Document Fee)
Tek Giriş Vize Harç Bedeli (One Time Entry - Cezalı İkamet İzni (Penal Residence -
Fee Amount) Permit)
TAHAKKUK ÖDEME BİLGİLERİ  ( Accrue Payment Informations)
Tahakkuk No  (Accrue No)   202212138559354
GİB Ödeme Tutarı  (GIB Payment Amount) 963.30 TL

RANDEVU YERİ İLETİŞİM BİLGİLERİ  ( Contact Informations of Place of Appointment)
ANTALYA İL GÖÇ İDARESİ MÜDÜRLÜĞÜ  BAYINDIR MAHALLESİ GAZİ BULVARI 07030 (MÜLGA İL ÖZEL İDARESİ) MURATPAŞA / 
Adres (Address)
ANTALYA
Telefon Numarası (Phone Number) 0 242 237 95 (50-51) Fax Numarası (Fax Number) 0 242 237 95 53

E-Posta (E-Mail) antalya@goc.gov.tr

HUKUKİ SORUMLULUK  (Civil Liability)
Yukarıda beyan ettiğim bilgilerin doğruluğunu, yalan beyanda bulunduğum takdirde hakkımda 5237 sayılı Türk Ceza Kanunu'nun 206. maddesi uyarınca işlem yapılacağından, ikamet izni
başvurumun reddedileceğinden, ikamet izni verilmişse iptal edileceğinden ve sınır dışı işlemlerinin başlatılacağından bilgim olduğunu kabul ederim.  6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması
Kanunu kapsamında kişisel bilgilerimin işlenmesine açık rızam vardır.  
  
I here by confirm the information mentioned above, and I am aware that if I give a false statement legal procedures will be implemented to me according to the Article 206 of Turkish Criminal Code Law No.
5237, my residence permit application will be considered invalid,  will be cancelled if it has been given and removal decision process will be started.  I accept the processing of my personal information.I
give my express consent to the processing of my personal information within the scope of the Law on the Protection of Personal Data No. 6698

FORMA İLİŞKİN AÇIKLAMALAR ( Information about the Application Form)
1. Bu form, hamilinin ikamet izni başvurusu yaptığına delil oluşturur ve başkaları tarafından kullanılamaz. / This form shows that the holder has made a residence application and  this form cannot be used by others.
2. Randevu gün ve saatine kadar ilk sayfanın taşınması yeterlidir. / It is required to carry the first page with you until the appointment date and time.
3. Randevu gün ve saatinde ıslak imzalı başvuru formu (tüm sayfalar) ile istenen belgelerin eksiksiz olarak il göç idaresi müdürlüğüne getirilmesi gerekmektedir. / It is required to submit the application form (all pages) with original signature 
together with all required documents to Provincial Directorate of Migration Management on the appointment date and time.
4. Bu form "ikamet izni müracaat belgesi" yerine geçmez. Ülkeden çıkış ve ülkeye giriş hakkı vermez. / This form does not substitute for “residence permit application document”. This also does not give the right to enter into Turkey or exit from 
Turkey. 
5. Lütfen bu formu bulmanız halinde en yakın il göç idaresi müdürlüğüne teslim ediniz. / If you find this form, please submit it to the nearest Provincial Directorate of Migration Management.

İmza
Signiture

Bu belgenin doğruluğu  https://www.turkiye.gov.tr/belge-dogrulama adresinden Barkod: GCGM03-92022331992620,
Referans No: 10751506 ile  
ve ya  
Mobil cihazınıza yükleyebileceğiniz e-Devlet Kapısı'na ait  Barkodlu Belge Doğrulama  
uygulaması vasıtası ile yandaki karekod okutularak kontrol edilebilir.

13.12.2022 11:27:34 1 / 4 GöçNet Sürüm No : 2022/11

 İKAMET İZNİ AİLE KAYIT FORMU  
Declaration for Family Residence Permit Registration Form

DAİMİ ADRESİ VE İLETİŞİM BİLGİLERİ (Permanent Address and Contact Information)
Açık Adres Telefon 1
Full Address Phone 1
Posta Kodu Telefon 2
Postal Code Phone 2
Şehir E Posta
City E-mail
Ülke
Country

TÜRKİYE'DE KALACAĞI ANA ADRES VE İLETİŞİM BİLGİLERİ ( Information on Main Address/Contact in Turkey )
Telefon 1
5367997135
Adres Phone 1
KADRİYE MAH. ANDIZLI CAD.  NO: 34 SERİK / ANTALYA
Address Telefon 2
Phone 1
Taşınma Tarihi E Posta
13.12.2018 areasrussia@gmail.com
Moving Date E-mail

GELİR BİLGİLERİ (Information on Income)
Gelir Durumu Gelir Kaynağı
NAÜ'in 3 katı ve üzeri EŞ,MEVDUAT
Income Status Source of Income
Aylık Toplam Gelir Formasyon Mesleği
10000 Ev hanımı
Total income per month Current Occupation
Sigorta Bilgileri (Information on Insurance)
Sağlık Sigortası Türü Sigorta Şirketi
SGK-Genel Sağlık Sigortası
Type of  Health Insurance Insurance Company
Sağlık Sigortası Geçerlilik Tarihi Poliçe No
Validity Date of Health Insurance Policy Number

DESTEKLEYİCİ (Supporter)
Destekleyici Türü (Type of Supporter) Türk

T.C.VATANDAŞI ( Turkish Citizenship )
T.C. Kimlik No Uyruğu
34018482640
Turkish ID number Nationality
Adı Doğum Yeri
HÜSEYİN SİVRİHİSAR
Name Place of Birth
Soyadı Cinsiyeti
KESKİN Erkek
Surname Gender
Baba Adı Medeni Hali
MEHMET Evli
Father's Name Marital Status
Anne Adı Doğum Tarihi
MAKSUDE 22 / 3 / 2031
Mother's Name Date of Birth

DESTEKLEYİCİNİN İKAMET ADRESİ (Residential Address of Supporter)
Ülke Telefon 1
TÜRKİYE 5367997135
Country Phone 1
Şehir Telefon 2
Antalya
City Phone 2
Açık Adres E Posta
KADRİYE MAH. ANDIZLI CAD.  NO: 34 SERİK / ANTALYA areasrussia@gmail.com
Full Address E-mail

DESTEKLEYİCİNİN GELİR BİLGİLERİ (Supporter Income Information)
GELİR DURUMU GELİR KAYNAĞI
NAÜ'in 3 katı ve üzeri İŞLETME , MAĞAZA
Income Status Source of Income
AYLIK TOPLAM GELİR MESLEĞİ Tekstil, deri ve benzer malzemeleri kullanan elişi 
12000 TL
Total income per month Occupation çalışanları
KENDİSİ DAHİL BAKMAKLA 
YÜKÜMLÜ OLDUĞU KİŞİ SAYISI
1
The number of dependent 
including him or herself

Bu belgenin doğruluğu  https://www.turkiye.gov.tr/belge-dogrulama adresinden Barkod: GCGM03-92022331992620,
Referans No: 10751506 ile  
ve ya  
Mobil cihazınıza yükleyebileceğiniz e-Devlet Kapısı'na ait  Barkodlu Belge Doğrulama  
uygulaması vasıtası ile yandaki karekod okutularak kontrol edilebilir.

13.12.2022 11:27:36 2 / 4 GöçNet Sürüm No : 2022/11

 İKAMET İZNİ AİLE KAYIT FORMU  
Declaration for Family Residence Permit Registration Form
DESTEKLEYİCİNİN SİGORTA BİLGİLERİ (Supporter Insurance Information)
Sağlık Sigortası Türü Sigorta Şirketi
SGK-Genel Sağlık Sigortası SGK
Type of  Health Insurance Insurance Company
Sağlık Sigortası Geçerlilik Tarihi Poliçe No

Validity Date of Health Insurance Policy Number

İSTENEN BELGELER (ORTAK)
Yabancının kendisinden istenecek ortak belgeler  
1 . İkamet İzni Başvuru Formu (yabancı ve/veya yasal temsilcisi tarafından imzalanmalıdır)  
2 . Pasaport veya yerine geçen belgenin noter onaylı fotokopisi (kimlik bilgileri ve fotoğrafın bulunduğu sayfa ile işlem gören sayfalar)  
3 . Dört (4) adet fotoğraf (Son 6 ay içinde çekilmiş, fonu beyaz ve biyometrik olmalıdır. Aile fotoğrafı, özçekim, tanınmanızı zorlaştıran, güncel olmayan veya siyah-beyaz
fotoğrafları sisteme yüklemeyiniz, aksi takdirde ikamet izni belgesi düzenlenmeyecektir!)

Destekleyiciden istenecek ortak belgeler  
1 . Pasaport veya yerine geçen belgenin noter onaylı fotokopisi (mülteci ve ikincil koruma statüsü sahipleri için varsa pasaport veya yerine geçen belgenin kimlik bilgileri
ve fotoğrafın bulunduğu sayfa ile işlem gören sayfaları)  
2 . Nüfus cüzdanının noter onaylı fotokopisi veya onaylı örneği (T.C. vatandaşı ise)  
3 . İkamet/çalışma izni belgesinin, mavi kartlı ise belgesinin, mülteci veya ikincil koruma statü sahibi kimlik belgesinin fotokopisi  (T.C. vatandaşı değil ise)  
4 . Kalınacak sürede yeterli ve düzenli maddi imkâna sahip olunduğuna dair onaylı, e-imzalı/imzalı belge   
5 . Tüm aile bireylerini kapsayan geçerli sağlık sigortası (Sigorta süresi, istenilen ikamet izni süresini kapsamalıdır. Aşağıdakilerden biri yeterli sayılır):  
    o  İkili sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında Türkiye’de sağlık hizmetlerinden faydalanıldığına dair il sosyal güvenlik birimlerinden alınan e-imzalı/imzalı ve
kaşeli/mühürlü belge  
    o  Sosyal Güvenlik Kurumundan alınmış e-imzalı/imzalı ve kaşeli/mühürlü provizyon belgesi  (SGK’dan getirilecek olan provizyon belgeleri hem destekleyici, hem de
aile bireylerini kapsayacak biçimde olmalıdır.)  
    o  Uzatma süresinin kapsayan özel sağlık sigortası (Poliçede “İşbu poliçe 06/06/2014 tarih ve 9 sayılı ikamet izni taleplerinde yaptırılacak özel sağlık sigortalarına ilişkin
genelgede belirlenen asgari teminat yapısını kapsamaktadır.” ibaresi bulunmalıdır. Lütfen başvuru sırasında sigorta poliçenizin e-imzalı/imzalı ve kaşeli/mühürlü aslını ibraz
ediniz!    
6 . Adli sicil kaydı [Kendi ülke makamlarından (Belgenizi temin süreniz uzun olabildiğinden başvurudan en az 3 ay önce talep etmenizde yarar bulunmaktadır) veya son beş
yıldır ülkemizde kalıyorsa Türk adli makamlarından alınabilir. Türk makamlarından alınmışsa e-imzalı/imzalı, mühürlü/kaşeli olmalı, Yurt dışından temin edilmesi halinde noter
onaylı Türkçe tercümesi ve Apostille şerhi gerekmektedir. Apostille anlaşmasına taraf olmayan ülke vatandaşı olunması halinde söz konusu belgenin ilgili ülke makamları
tarafından onaylanması (konsolosluk onayı ve Dışişleri Bakanlığı veya bu konuda yetkilendirilmiş Türk Makamları) gerekmektedir.]  
7 . Adres Kayıt Sistemine kayıtlı olduğunu gösteren belge (il/ilçe nüfus müdürlüklerinden alınacak e-imzalı/imzalı, mühürlü/kaşeli belge)  
8 . İkamet harç ve kart bedelinin ödendiğine ilişkin belge/makbuz

AÇIKLAMALAR
NAN

An error has occurred while processing HtmlTextBox 'htmlTextBox71':

The expression contains object 'KalisaGöreBelgeler' that is not defined in the current context.

REQUESTED DOCUMENTS (COMMON)
Common Documents to be required from the Foreigner  
1 . Residence Permit Application Form (must be signed by the foreigner and/or his/her legal representative)  
2 . Notary public approved photocopy of passport or passport substitute document (pages containing identity information and the page containing photo and
processed pages)  
3 . Four (4) pcs photos (must have been taken within the last 6 months, against a white background and biometric. Do not upload family, selfie, unrecognizable, non up-to-
date or black and white photos into the system, otherwise residence permit document shall not be issued!)

Common Documents to be required from the Sponsor  
1 . Notary public approved photocopy of passport or passport substitute document(for refugees and persons with secondary protection status, the page of passport or
passport substitute documents containing identity information and photo and processed pages)  
2 . Notary public approved photocopy of National ID Card or approved copy (If a citizen of Republic of Turkey)  
3 . Photocopy of residence/work permit document, if having blue card, of that card, and ID card of refugee or person with secondary protection status  (If not a
citizen of Republic of Turkey)  
4 . Approved and e-signed/signed document which states that financial capacity is to be provided sufficiently and regularly throughout the stay   
5 . Valid health insurance covering all family members (Insurance period must cover the intended residence permit duration. One of the following document is considered
as sufficient):  
 o  E-signed/signed and stamped/sealed document to be obtained from provincial social security units which states that the foreigner is benefiting from the health
services inn Turkey within the scope of bilateral social security agreements  
 o  E-signed/signed and stamped/sealed provision document received from Social Security Institution  (Provision documents to be received from Social Security
Institution must be in such a manner that they must be both supportive and cover family members.)  
 o  Private health insurance covering the extension period (The policy must have the expression of "This policy covers the minimum coverage stipulated in the circular no
9, dated 06/06/2014, on private health insurance required to be taken out for residence permit applications." Please present e-signed/signed and stamped/sealed original of
your insurance policy during application!  
6 . Criminal records [This document can be obtained from foreigner's country authorities (It would be better for you if you apply for this document at least 3 months before
your application since obtaining this document may sometimes take much time) or from Turkish judicial authorities if foreigners is staying in our country for last five years. If
obtained from Turkish authorities they must be e-signed/signed, stamped/sealed, İf obtained from abroad, they must be apostilled and have notary public approved Turkish
translation. If the applicant is a citizen of a state that is not a signatory to Apostille Convention, said document must be approved by the relevant state's authorities (consulate
approval and by Ministry of Foreign Affairs or Competent Turkish Authorities authorized therefor)]  
7 . Document which shows that the foreigner is registered in Address registration System (e-signed / signed, sealed / stamped document to be obtained from

Bu belgenin doğruluğu  https://www.turkiye.gov.tr/belge-dogrulama adresinden Barkod: GCGM03-92022331992620,
Referans No: 10751506 ile  
ve ya  
Mobil cihazınıza yükleyebileceğiniz e-Devlet Kapısı'na ait  Barkodlu Belge Doğrulama  
uygulaması vasıtası ile yandaki karekod okutularak kontrol edilebilir.

13.12.2022 11:27:38 3 / 4 GöçNet Sürüm No : 2022/11

 İKAMET İZNİ AİLE KAYIT FORMU  
Declaration for Family Residence Permit Registration Form
provincial/district registry offices)  
8 . Document / receipt for the payment of residence permit fee and card fee

EXPLANATIONS
NAN

An error has occurred while processing HtmlTextBox 'htmlTextBox99':

The expression contains object 'KalisaGöreBelgelerEN' that is not defined in the current context.

Bu belgenin doğruluğu  https://www.turkiye.gov.tr/belge-dogrulama adresinden Barkod: GCGM03-92022331992620,
Referans No: 10751506 ile  
ve ya  
Mobil cihazınıza yükleyebileceğiniz e-Devlet Kapısı'na ait  Barkodlu Belge Doğrulama  
uygulaması vasıtası ile yandaki karekod okutularak kontrol edilebilir.

13.12.2022 11:27:41 4 / 4 GöçNet Sürüm No : 2022/11