Ministra Dra, CAROLINA CORCHO MEJIA Ministerio de Salud y Proteccién Social La Ciudad ‘Asunto: Comentarios al Proyecto de Ley “Por modi de la cual so reestructura el Sistema de Seguridad Social en Salud y se establecen normas para garantzar el goce efectivo del derecho fundamental a la salve” Respetada Ministra Corcho: El presente oficio pretende poner de presente las consideraciones de estas Carteras frente a ‘Anteprayecto de Ley “Por medio de la cual se reestructura el Sistema de Seguridad Social en Salud y ‘se establecen normas para garantizar el goce efectivo de! derecho fundamental a la salud” . En este senlido, revisado el artculado compartdo, se tienen comentarios de diversas indoles Inicialmente (i la presente comunicacién presentara consideraciones sobre riesgos de tipo constitucional; después (i) se presentaran propuestas y comentarios puntuaes a las disposiciones normativas revisadas, asi como propuestas normativas frente a la reguiacién de las Entidades Promotoras de Salud -EPS. Finalmente, (i) se realizan consideraciones de! impacto fiscal de la medida 1. Consideraciones constitu ales y preliminares 1.4. Principio de reserva de ley en materia trbutaria:articulo 26 del Proyecto de Es preciso sefialar que es competencia de la Rama Legislatva establecer y modificar los elementos esenciales del impuesto y atender la reserva especial de la ley en materia tributaria consagrada en los articulos 150 y 338 de la Constitucion Politica, mediante los cuales se prevé la obligacién en cabeza {de Congreso de “establecer contribuciones fiscales y. excepcionalmente, contibuciones paraiscales «en los casos y bajo las condiciones que establezca la ley”. En el articulo 338 Superior, a su vez, se matefaliza el principio de predeterminacién del tibuto, “segun el cual una ley previa y cierta debe seiialar fos elementos esenciales de la obigacién fiscal”. En este sentido, de conformidad con lo establecido en el articulo 114 y los numerales 1, 2 y 12 del articulo 150 de a Consttucién Politica, y en virtud de la denominada cléusula general de competencia del legistador, es facultad exclusiva del Congreso de la Replica desarrolar la Consttucin al crear © modifiar la ley en materia tributara. Al respecto, fa Corte Constitucional? ha sostenid frente a la ccompetencia general de! legislador para desarrollar la autonomia legislatva en materia tibutara, que “(..) La alnbucién de fegislar en materia trbutara, pricipalmente encomendada al Congreso de la Republica, es io bastante amplia y discrecianal como para permite fjar los elementos bsicos de cada gravamen alendiendo a una politica tibutaia que el mismo legislador seniala, siguiendo su propia evaluacion, Sus criterios y sus orientaciones en torno a las mejores convenioncias de la economia y de la actividad estatal. “Asi, mientras las normas que al ' CORTE CONSTITUCIONAL. Sentenca C- 891 de 2012. MP. Jorge lnaco Pret Chajub CORTE CONSTITUCIONAL Sentenca C594 de 2010, MP. Luis Emesto Vargas Siva,‘respecto establezca no so cpongan a los mandatos consttucionales, debe recanocerse como principio ol de fa autonomia legslatva para crear, modiicar y olminar impuostos tases y Contribuciones nacioaes, asi como para regular todo fo portinent al iompo de su vgoncia, tos sujetos actvos y pasivos, los hechos y las bases gravables y las formas de cobro y recaudo.” Per o anterior y de cara a la potestadreglamentariaestablecida en el numeral 11 del rtculo 189 de 'a Consttucién, este Ministerio se permite inforar que por tratarse de una materia que cuenta con reserva de ley, hay concicionamientos sefalados en la Constitucién que definen el alcance de la potestad reglamentaria del Ejecutiva, por lo que no es posible que el Gobierno nacional deorete ‘exoneraciones 0 exenciones que afecten directamente elementos esenciales del tibuto, como es el ‘caso del hecho generador. A juicio de estas carteras, la regla establecida en el articulo 28 desconoce este mandato y en esa ‘medida podria adolecer de un vicio de inconstiticionalidad. Por lo anterior, se propane su eliminacién del articulado 41.2. Constituconalidad de as erogaciones de gasto - Presupuesto General dela Nacion:articulos '5By 59 del Provecto, Los articulos $8 y 59 del texto propuesto permiten alas IES originar gastos con cargo a recursos de la Nacion mediante la expedicion de ordenanza municipal. De acuerdo con la Consttucién no puede haber erogacién de gasto que no esté determinado en la ley (aticulo 346 CP). Dicha de otra manera, ‘no puede haber gasto que no esté determinado en la ley, acd se esta ordenando por una ordenanza, Es inconsttucional. Se deben elminar ls aticulos mencionados 1.3 Posible necesidad de consulta previa para varias de las disposiciones: artioulos 12 y 146 del Proyecto de Ley La Corte Consttucional ha establecido que cuando una medida legislatva genera efectos directes, ‘especificos y partcularmente drgidos alos miembros de una comunidad o grupo étnico, esta requeriré ccumplr con el requisto de consulta previa. Al respecto, en la sentencia C-196 de 2012, se indict ~.. (la consulta previa constituye un derecho fundamental (i) existe un clo vinculo entre la realzacion de la consulta previa y la proteccion de fa identidad cultural de las minorias étricas: (ii) ta realizacién de fa consuta previa es obligatoria cuando la medida afecta irectamente a las comunidades étnicas: (iv) el Gabiemo tone of debor do promover la ‘consulta preva, strate de proyectos de ley de suinicatva o no: (v) su pretermisién configura tuna violacion ala Carta Politica: y (i) fa consuta debe efectuarse en un momento previo a la ‘adicacion del proyecta de fey en ef Congreso de la Repiblica, para que fos resultados del ‘proceso de partcipacién incidan en el contenido de la iniciata que se somele a Consideracién. sin pejuicio de fa paticipacién prevista para os ciudadanos en general durante el ramite legistativa’ ‘Atendiendo que existen disposiciones en el Proyecto de Ley que se refieren precisamente a la ‘eorganizacién del Sistema de Seguridad Social en Salud, en lo que respecta a las autoridades tracicionales de las comunidades indigenas (artculo 148) 0 en lo que se referee la partiipacion deJos mismos 6n el Consejo Nacional de Salud (rtcuo 12), seresaita que podria legar a ser necesario el cumplirienlo del requsilo de consulta previa, que, ademas, en los lérminos de la Corte Consttucional, debert realzarse antes de Ia radicacién del proyecto de ley ente el Congreso de la Repibica ‘Se debe recordar que es deber orginico y presupuestal tramitar leyes en el marco de los criterios de sestenbildad fiscal, ce acuerdo contaspropuestas de sus iicatvas, en elmarca delasdisposiciones canstitucionalesy lgales vigents, En este sertido ol aticul 7 do Ia Ley £19 de 2003 sefiala que en todo proyecto de ley que ordene gosto c que olorgue benefcios ribularios, deberd hacerse explito el mismo y deberé ser compatble (en el Marco Fiscal de Mediana Plazo. Para dches propéstos, deberd incuirse expresamente en la ‘expesicidn de mativosy en las ponencias de tromiterespectvas os casts fscales delaincictva y la fuente de ingresa adiconel generaéa para el financiamiento de dicho costo. De manera que. para el 250 cencreto, e Minsteria de Hacienda y Crédio Pico gone en consideracién que el proyecto de ‘ey en andiss, de set sancionado comoley, y en los éminos de la seccitn 3 de esta Comuricacion, {amisma producia un impactoen tas finanzas dela Nacién, el cual ademas es abocdado mas adelante en esta comunicacién 15 Posilo nocesidad de trimie de ley estalstaria en proyectos de ley que requien el derecho fundamental ala salud Elarticulo 152 de la Consttucién Palltca establece las condciones y materias que deberdn reqularse através de leyes estatutaias. En este sentido, airma el articulo: “Anticulo 152. Mectanto las leyes estatutanias, el Congreso de la Repiibica regular las siguiontes materias : 4. Derechos y deteres fundementaes de las personas y los procedimientos y recursos para su protecién (..J" ‘Atendiendo dicho mandata constitucional, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 establece que el derecho a la sdud corresponde precisamente @ un derecho fundamental, “autéromo e inenunciable en lo individual y en lo colectvo."® En o¥as palatras, 1a regulacion legal del mismo deberé atender los trémites estatutaios consttucionales respectves. Por oa parte, apeser de que puedan existr dsposicicnes ordinarias en el Proyecto de Ley, la Corte Constitucioral ha establecido que el trémite deberd atender el més exigente, en los teminos de la Constitucién Politica. Asi las cosas. a pesar de que el Proyecto de Ley objeto de revisién pueda tener afrmé la Corte que “en la medida en que el control previo de constiticionaidad sobre los proyectos deley estatutaria es integral, el pronunciamiento dela Corte debe receer tanto sobrelas dsposiciones ‘uyo conterido esté sometida ala resewa especial, como sobre aquells que desde la perpectva $ Atul 1 y2 dela Ley 1751 de 2016.‘material no estén sometidas a tal reserva. Asi pues, dado que la Constitucién no prohibe que en un proyecto de ley eslautaria se contengan disposiciones de naturaleza diferente como las oxcnaias, ello no lo hace per se inconsttucional siempre que se hubiere amilada por e procedimiento que resulta mas exigente y quarde una conexidad temtica razonable."¢ ‘Aa luz de las consideraciones anteriores, y a jucio de nuestra Carteas, el proyecto de ley deberd atender los trémites y condiciones especiales de las leyes estatutaras, independientemente de que algunas de sus disposiciones tengan el caractr de leyes ordnaras. 2, Propuestas de articulos puntuales y modificaciones necesarias a juicio de estas Carteras, 2.1.Delmitacion del modelo mixto en asequramiento en salud inclusion de un nuevo articulo 3 en el Proyecto de Ley El proyecto de ley requiere contar con una disposicign que de manera general describa el modelo mista de aseguremiento social en salud y precise la responsabilidad del estado en la atencién integral en salud através de un sistema de gestion de resgosfinancieros y de salud, el cual contnuard siendo ‘administrado por las Entidades Promotoras de Salud -EPS- y por la Enfidad Administradora de los Recursos del Sistema de Salud -ADRES.. Para aclerar la funcién de los Centros de Atencién Primaria Integral Resolutva -CAPIRS., su naturaleza juridica y el papel de la Entidad Administredora de los Recursos del Sistema de Salud - ADRES- en este nuevo modelo, se propone una redaccion: Articulo 3. Modelo mixto de aseguramiento social en salud. El Estado garenizaré la ‘atencién integral en salud de toda fa poblacién através de un sistema de gesticn de riesgos financieros y de salud, digido y controtado por este, ublizando para el efeco los recursos del Sistema, CCorresponde ala Entidad Administradora de fos Recursos del Sistema de Salud -ADRES y @ las Entidades Promotoras de Salud -EPS- la gestén del iesgo en salud a ariculacin do fos servicios que garantce el acceso efecvo, la garantia de la calidad en la prestacién de los servicios de salud y la representacién del afiiado anto el prestedor. Las EPS desarrotaran sus funciones mediante ls arculacién del riesgo individual y clectivo en salud através de fos ferent nveles de afencién a cargo de las insttuciones prestadores de senicios de salud de caricler pibico, privado 0 mixto y en general de los demas integrantes del sistema La atencién primaria en salud se prestar a través de Ceniros de Atencién Primaria Integral Resofutva -CAPIRS- en Salud que son insituciones prestadoras de servicios de salud de carécter pabico, pevado o mito. Corespande a las EPS contretr, audter y pagar las senvcias prestados por los CAPIRS. “CORTE CONSTITUCIONAL SertendiaC-313 de 2014. WP. GABRIEL EDUARDO NENOOZA MARTELOLa atencion prmaria en salud comprende, entre otos, los servicios basicos de salu, fos ssonvicias de apoyo diagnéstico, programas de promocién de la salud, prevencién de Ja ‘enfermedad, asi como fa referencia de pacientes hacia senicios de medana o alta ‘complejidad. Los senicios de mediana o ata complgjided serén prestados por instluciones prestadoras de servicios do sald publica, privadas 0 mista. La prestacién de ls servicios de salud se realzard a través de redes intogradas @integrales ‘do Servicios do salud quo estarén conformadas por ls prestadores de senicios de said. cuya “organizacon y funcionamiento estaré defirida por as EPS en artculacion con ls Direcciones Terrtarales de Salud, de acuerdo con fs inoamientos que fe ef Gobierno nacional Para garantizar el aseguramionto social en salud en todo otomitorio nacional las EPS se habilfarén en fa regién para la cual cuenton con fa mayor cantiad de afiiados y doborén ‘operar en todos los municipios que conforman esa regién. Conesponder a la ‘Superintendencia implementar la habiltaion regional. El Ministeno de Salud y Proteccion Social defini la integracién do las regiones para efoctos dla habiltacién dol asogurarionto do acuerdo con fas recomendaciones electuadas por la Comision Asesora de Beneficios Costas y Tanta, la cual seguir ejercendo sus funciones. Los recursos dol Sistema Goneral da Seguridad Social en Salud formaran parte del Fondo Unico Pablo de Salud, cuya gestion estard a cargo de la Enlidad Administradora de os Recursos del Sistoma do Salud “ADRES. quion pod giar drectamente fos recursos de la Unidad de Pago por Captactn -UPC- a ls prestadoes de servicios de salud y proveedores de fecnologias en salud, en fas condiciones que defina el Gobierno nacional 22 Inclusion de las Enidades Promotors de Salud -EPS en el quevo modelo mista de ‘sequent socal en salud arieulo 6 Para incur la defnicién de las Entidades Promotoras de Salud -EPS en el apartado de detniciones del atticulo 6 del proyecto, a fn de precisar que cichas entidades continian siendo un actor del ‘Sistema General de Seguridad Social en Salud, ast enrecutee 68 me's ence Mestare de ‘Sod y que no tazen pate ge cs ncuces ene! Marco ge Gass de Medaro Paro 6a Secor La Tatta 2 compara les recurscs dsponties del Mesiena bgp I8 normatia aca, ex @ gaat ropeests Centetarns S32 S40 $42 S44 S45 S47 S48. $54 Serebrme $15 $02 $02 $02 $03 S03 $03. $03 nga fecal S24 S38 S40 S41 $43 S45 SHE gue Pca pace: el Proyecto de Ley estabiexe ve, con cago ls Vertes de Sstena. se fearci la ‘armalzactr Ge ls Patsjacres del ive! prfescna! eric y esstmnoz oe lat IPS pubicas ‘exduyendola fomalzacsn de prolescnaies Ge mescea y ecertdosiaessecalzados Fost nest sstmaio por @ Mastone de Saud y Protecotn Sccal es ce aver d2 $339 Bones con un ccecirert real del erden de $9, ‘Tabla 3. Costo de Fermatzacién labora de PS E: = Fomalzactnisboal $34 $38 $37 §. Fegiment, ef madsc asuve que el Laconariert del Fondo Uri Pibico para la Salud es det ‘aden de $1 bon a ate y perme francar las fincores que reatzabaa iat EPS oon cargo batcenbje ce admeiszacin Bajo ur modelo mats en que cs EPS se manteren eve tengo es sto Se erovanta sebessmado y no regs e costo de aomingzacen oo sstena Dads eve os (ston de admiistactn oe las ES csoar. en promedo. este Shy EM ce a UPC sa mura ge gasto oe edmnstosin e9 de! cer ce S84 ce esta En corsecuerce ei ges eessubestinado y@ juicio del Mnisteria de Hacionda y Crécto Piblion habia que agragarte arededor de SGbilloes por aio EY YS scenario propuesto $10 $11 $11 $4 $12 $12 $13 $13 Estmacion MHCP $40 $42 $43 $44 $45 $47 $48 $50 Impacto fscal $30 $31 $32 $33 $34 $34 $35 $36 En conzusiin, de reaizarse Ia totaldad de gastos propuestos por Ia reforma, el costo fiscal de inicativa seria, para el primer ato, de alrededer de $16,31 bilones adicionaes y, para el segundo. ce $21.8 tillones aticionales. Ente 2025 y 2028 los gastos se incrementarian, en promedio, en $2 bilines al aio, La Tatla 5 muestra el costo fiscal de estas medidas disciminado por vigencia. Tabla 5. Costo total reforma propuesta S$ billones de 2023) POR Pd $169 S219 $244 $257 a) 29 $304 $320 $337 Costa total reforna Este costo no induye e gato cerivado de otras medlde ene las que se ncuyen las siguientes: () eliminacién de conages y cuotas moderadora ($085 bones); i) acceso tol alos servicios de salud para tuistas y mgronies ireguaes (6.1 bilenes) (i) prosiacionos econémices universes (62.53 bilones):y (iv) unficacén de UPC delos regimenes contibutv y subsidiado ($3.23 bilones). En ttl, esias medidas, que sugerinos elmira, suponen un cost fiscal dl orden de $1281 bilones anuales (Tabla 6), ‘Tabla 6. Otras medidas con impacto fiscal (§ bilones de 2023) fies ia (Cuotas maderadores y copagos $ 095 ‘Atencién migrantes yturistas $ 6.10 Prostaciones econémicas s 253 Invalecién de primas s 323 Finalmente, ia esimacion ce fos costos del proyect e'aborata po el Ministero de Hacienda y Creda Piitico no rea el impacto ftura que el ftelecimiento de la atercién primaria en salud pueda generar en favor del Sistema de Salud. Asi mismo, no consiera el benefcio seca, por ejemplo, de los anos de vida aciionales preducto de las medidas propuesta. En todo caso y sin pauico de fos mejaes resuilados esperads en Salud y la mederaién de as cxstos dele stencion de median y ata conplejdad, enoontramos que la mplerentaon de ls medidas propucttas conlova una domanda actal do rosursos que ge estan en los sndlise efectuados y presentados anterormente.