Ge lileae WUervicol 1ostico, prevenCANCER CERVICOUTERINO DIAGNOSTICO, PREVENCION Y CONTROL Patricia Alonso de Ruiz Medico cirujano (UNAM), especialista en Anatomia Patoldgica y Citopatologia. Profesora de Anatomia Patoldgica, Facultad de Medicina, UNAM. Profesora del Curso de Especialidad Citopatologia, Divisién de Estudios de Posgrado ¢ Investigacién, Facultad de Medicina, UNAM. Investigedor Nacional I del SNI. Jefe del Laboratorio de Citopatologia, Unidad de Patologia, Facultad de Medicina, UNAM, en el Hospital General de México. Eduardo C. Lazeano Ponce Doctor en Epidemiologia. Médico cirujano (UAP), especialista en Medicina Familiar (IPN). Maestria en Ciencias Sociomédicas en el Area de Epidemiologia, UNAM. Doctorado en Ciencias de la Salud, con énfasis en Epidemiologia (INSP/ESPM). Investigador Nacional II del SNI. Investigador titular C INSP. Director del Centro de Inves igaciones en Salud Poblacional, INSP. Mauricio Hernindez Avila Médico cirujano (UNAM), Diplomado en Estadistica (IIMAS-UNAM) Maestria y doctorado en Epidemiologia (Universidad de Harvard). Investigador Nacional III del SNI. Director ejecutivo del Centro de Investigaciones en Salud Pobl Investigador en Ciencias Médicas, Director General de! Instituto Nacional de Salud Pablica, ional, INSP. = EDITORIAL MEDICA, Sf aie &,, Universi Nacional eo 1412 piso Mento DF ‘Atoroma cee) Bopatd Buenos Aes Carsae + Macc img BLG-ZzJ-7FFTile signal CANCER CERVICOUTERINO. Diagnéstico, prevencitn y contro (© 2008 P. Alonee E. Lazcano M. Homdndez 1, edict, jlo 2000 ‘a. reimpresion 6e la primera edicién, febrero 2001, 2a, edcién, noviembre 2005 Nota: Is autores y el editor de est bro han cuidado que ls dats itados ena obra sean vgentes. No obstante, en reas tanto de epidemiclogia ‘como del conoomierto del desarrollo del cincer 2 generan datos y nuevos conecimientos de manera constante, ¢ azonade ales interesados buscar datos de ruevainfornacin. i medina s uns Gena en petmenente cambio, A medida quelas ruevas nvestgacones ya experienc cltice anplian nuesto corociiantn, se requeen modiicaciones elas modaliadeslrapétca y en os vatamietos famacdégics Ls auores de est ora han veriicadotodalnfomacin con ueriesconables ara aseguarse de que ésla ea completa y anode con fos eslndaresaceladosenel momento dela pubicaci. Sh erbargo, n visa de a posbidad de un ear hhumano 0 de cambios en ls cieniasmédeas, ni os autores, il edtralo cualquier oa persona inpcaca en a reparacino la pubicacin de este taboo, (garartizan qu latotalcad dela infomacin aqu contenia ea exactao completa ynoserespensabizan por eres omnes opor lo resutados obteidos cel uso {ee infomarsin, Se aconeja alos lcores confimara con oa fants. Por ojmplyenpatcia, visa ol pospeto do cata tamaco que panean administra ‘para cercorase de qulainfrmaciin contenid en est lib sea creda y que nose hay prcucico cabins ena dois sugerda cen as covrandicacones para su _adinstracn, Esta recomerdacon lene especial inportancia en elacién can trsacosnueves ode uso hirecene Sv cconsa Panamericana > CA cica nlNCANED, Hooker nea VISITE NUESTRA PAGINA WEB: Madrid, Espatia Tel: (94.91) 191-7800 / Fax: 4-91) 131-7805 e-mail: info@nedicaparamercana.es Mexico EDITORIAL MEDICA PANANERICANA, $.A.de CV. hto:IWwew madicapanamericana.com ARGENTINA EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, S.A. Marcelo T. de Alvear 2145 (1122) Buenos Ares, Argertina “el (S4-M1) 4821-8520 / Fax: (54-11) 4821-1274 ‘e-mail info@medicapanamericana com." COLOMBIA EDITORIAL MEDICA INTERNACIONAL, LTDA Carrera 7a, A No, 66-19 Santa Fe de Bagot, DC Tel: (67-1) 236 4068 / Fax (67-1) 245-0010, ‘e-mail info@medicapanamericana com co Hegel 141 2°piso Col Chaputeper Morales, CP. 11870 México, DF Tel: (5255) §262-9470 | Fax (62-55) 2624-2827 e-mail infomp@madicapanamericana.comm« VENEZUELA EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA, C.A, Edificio Polar, Tore Oeste, Piso 6, Of. 6 Plaza Venezvela, Urbanzacin Los Cacbos Parogua E! Recreo, Municipo Libertador Caracas, OF. Tel: (68-212) 793-8906/3058253 1598617195 Fac (58-212) 783-5885 nal: nfo@medicaparamercana.com ve Coeticén (©2005 Facultad de Medcina Universidad Naconal Aut6roma de Mixico SBN 670-32-2860-7 (©2005 Institue Nacional de Salud Piblica ISBN $68-6502-98 (©2005 Editorial Médica Panamericana, S.A. 6e CV. Hegel 141 2 piso Col. Chapultepec Norales 14090, México, DF ISBN c68-7988.50.9 84-7903-249-9 IPRESO EN MEXICO PRINTED IN MEXICO Todos os derechos eserados Eat ibe 0 ualguora de sts pats no podrn ser epreducios ri archivaos en sistas recuperabes, ni ransmitdos en fora ak guna 0 por medio algo, ya sean mecdncosoelectntos, otocopladoras,qrbacioneso cualquier ao, sin el permso preva de ofr Medica Panameneana, SA. de C¥. Esta ein stern oe ipii nero db 2005 En los talleres de: GRAFICOS LOR, S.A de CV. fAbuto Sainas 162Col Avan Ciba V Carona Meio, OF 0777 Selrarnd OD jonas més straies para enosctnCalidad del tratamiento... ....120 Bibliografia 121 12. Elclinico y la deteccién del cancer cervicouterino «++ 123 {iCbmo realizar fa deteccibn? ....-.. 123 GA quién debe practicarse la civologia? .. wn2 123 {Cada cuindohha de practicarse? 124 {Cuando terminar la deteccién? 124 Factores que contribuyen a la baja sensibilidad dela citologia....... 124 ‘Técnica para tomar la citologia cervical. we 124 Qué pacientes deben sr referidas astudios de diagnéstico?........... 125 Las clinicas de colposcopia......... 126 Control de calidad en las clinices de colposcopia. . 126 Bibliografia.... 127 Alas breve de colposcopia...+++4+..129 Introducciin . 129 13.1, Historia y evolucién de ta colpos- copia...» a1 La colposcopia en México .. 2133 Bibliografia 2 Bd 13.2.6] cslposcapo a calpxiosin. 137 Elcolposcopio . .. BT La colposcopia. sinc Registro 139 Laprueba del écido acético...... 139 Laprueba de Schiller... . 140 Bibliografia 140 .Terminologia colposcépica ........ 143 Bibliogratia.. 2147 13.4, gPara que sirve y para qué no sirve la colposcopia? cee 9 {Para qué sirve la colposcopia?...... 149 Diagndstico 149 Tratamiento comemaena (EL Control postratamiento...+.++.+. 151 {Para qué no sirve la colposcopia? ... 152 Bibliografia........ceeeces see ves 0 IS2 13.5. Imagenes colposeépicas normales ...153 Hechos anatémicos .........0000.- 153 Epitelio eseamoso original 153 Epitelio columnar ..........0... 154 Zona de transformaci6n 154 Vasos normales........2.0.220.. 156 Hipoestrogenismo 156 Prueba de Schiller... 2.2.2.2. ..156 Hechos fisiolégicos 157 Bibliografia “157 13.6. Imagenes colposc6pices anormales. 159 Definicién de las imigenes anormales: vee Epiielioacetoblanco. -. Punteado..... Mosaico... Zonas yodonegativas ‘Vasos atipicos Integracin dela imagenes... 160 Significado clinico............. 161 Bibliogratie 2a lez 137. Indigmescolpnsotpleas sagbtivas de cancer invasor ....+e0.ee00++ ++ 165 Bibliogratie 165 138. Otras imigenes colposeépicas «167 Prablemas inflamatorios 167 Condiloma ss esceeeeveeees sees 168 Queratosis. o + 168 Erosion. 168 Altoflas: cccesis 2 108, Deciduosis .. 169 Polipnaxssvacieasran sane @: Otras imagenes 169 Bibliografia..... 169 13.9. Colposcopia no satisfactoria 71 Bibliografia 172 13.10. Fallas de fa colposcopia ... ++... 173 Bibliografia........ 174 13,11. Bion médien-en colpasoopia 23:0 17S Preparacion inadecuada............175 Dificultades para entender la historia natural de la enfermedad 176 Desviacidn de los protocolos 17 hallazgos 177 Problemas de comunicacién con los laboratorios de patologia........177 Imposibilidad de mantener las habilidades.... 178 Bibliografia.........0...c0000000178 14 Incidencia y mortalidad del eéncer cervicouterino en América Latina . ...179 Material y métodos......... 180) Incidencia......eceeeeeeeeeee 181 Indice xuimage not availableimage not availableimage not availableimage not availableAA fines del siglo XX la patologia de los paises subdesarrollados se encuentra en transicion: todavia conservamos la patologia de ta pobre~ za (enfermedades infecciosas y parasitarias, desnuttici6n, alcoholismo), pero ya empiezan a surgir entre nosotros algunos de los padeci- mienios de las sociedades afluentes (cancer, ateroesclerosis y sus complicaciones, diabetes y otras enfermedades metabolicas). El eéncer del cuello uterino se encuentraen la encrucija- dda deesta transicin: forma parte de la patolo- ‘fa de la pobreza, porque su frecuencia en los paises en vias de destrollo como México es muy clevada, pero es una enfermedad neopli- siea, que supuestamente corresponde a las sociedades afluentes, Pero aqui hay una contra- diccién, cuya salida esti convincentemente ‘demostrada en este libro: el céncer del cuello uterino tendria la misma morbilidad y morta lidad en todos los paises sino fuera porque en los desarrollados se han implementado en forma eficiente las teenicas de diagndstico precoz y de tratamiento efectivo de ta enfermedad en toda la poblacién, Los resultados de tal pol ca nacional de salud no pueden ser mis con- Vincentes: redueciones en la frecuencia del carcinoma del cuello uterino de 70% en Esta- dos Unidos, de 60% en Canada y de 60% en Islandia, demuestran claramente que esa de- beria ser la manera de enirentarse a la enfer- medad en México. Fl problema es que nuestro pais no tiene acceso a esa solucidn porque no ‘cuenta con los recursos necesarios para imple- Ruy Pérez Tamayo Miembro de El Colegio Nacional mentatla. Debe, entonces, buscarse otra u otras ‘esirategias y para esto lo primero que se nece- sita es un conocimiento lo més completo posi- ble de la realidad del padecimiento en nuestro medio, Ademés, es indispensable contar con un instrumento adecuado para la eapacitacién y consulta del personal técnico y profesional éencargado del diagnéstico oportuno de ta enfer- medad, El presente volumen representa varias co- sas importantes al mismo tiempo: 1. es un atlas precioso de citologia vaginal, escrito e ilustra- do por la experta mas autorizada en el tema de América Latina, la Dra. Patricia Alonso de Ruiz, quien aqui comparte con el lector st le- gendaria experiencia en este campo; 2. es una coleccién espléndida de estudios recientes, originales cientificamente rigurosos, sobre diversos aspectos del carcinoma del cuctio uterino, una de las enfermedades neoplisicas mis frecuentes e importantes en los paises en Vias de desarrollo como México, realizados por investigadores del Instituto Nacional de Salud Piblica y de la Secretaria de Salud, con algu- nos invitados; 3. es una muestra de lo que po- demos y debemos hacer las comunidades del hemisferiosur para enfrentamos a losproblemas de salud que todavia tenemos como priorita- tos y que ya han dejado de serlo en los paises del her norte. Cuando yo era estudiante de medicina y ‘poco tiempo despues, cuando inicié mi carrera de profesor en la entonees Escuela de Medimage not availableimage not availableimage not availableXXIV Cancer cervicouterino pero ya esti disponible comercialmente el equi- po para realizar pruebas de VPH con licencia de la FDA (Food and Drug Administration) de Estados Unidos de América. Sea publicado yaun nimero suficien- te de estudios bien realizados en los que se ha utilizado esta prueba genérica, asi como deal- unos de los mejores métodos de Reaccién en Cadena de Polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés) disponibles. Dichos estudios han de- mostrado consistentemente que tanto la pruc- ba de captura de hibridos 2 (CH-2) como la GPS5+6+PCRIEIA tienen sensibilidades para neoplasia intracpitelial cervical 3 (NIC-3) y cncer cervical iguales 0 significativamente mejores que la de la citologia cervical ‘Ningén estudio en condiciones coniro- Jadas ha demostrado ue la citologia sea suy rior alas pruebas de VPH. En cambio, laespeci- ficidad de las pruebas para deteccion de este virus es depeadiente de la edad. En los grupos de edad jévenes su especificidad es mis baja que la de la citologia; en cambio, en los grupos de 30-35 aiios y mis (la edad de corte depende det pais) la especificidad de ambas pruebas es similar. Todos losestudios en los que se agregd CH-2 0 GP5+/6+PCR a la citologia como mé- todo de tamizaje demostraron que las mujeres con una citologia normal y ausencia del ADN del VPH tienen un riesgo muy bajo de desarro- lar cancer cervical en los siguientes 10 0 mis anos (predicciones). El aumento de los inter- valos de tamizaje y Ia mayor cobertura de la poblaciéa en riesgo rendirin gananeias impor- tantes en la efectividad con la consecuente re- duccién de costos. Qué depara el futuro? El tamizaje probablemente sigue siendo la éni- ca opcién razonable para las mujeres adultas con pocas posibilidades de recibir vacunas profildcticas a tiempo. Es posible que las ge- neraciones fturas vivan un escenario total- mente diferente en el cual la vacunacién de adolescentes sea comin y el cancer cervical mucho menos frecuente. La disponibilidad de nueva y excelente tecnologia quiz no sea suficiente. Las vacu- nas y os métodos mejorados de tamizaje slo funcionarin para las mujeres que los reciban, Eneste aspecto, los temas de costos y cobertu- ra se vuelven esenciales, y el aspecto técnico queda solventado (crelegado?) para tratar de resolver los grandes enigmas politicos y so- ciales que se generen. El seguimiento apropia- do de las mujeres en riesgo (ya sean portado- ras de VPH de alto riesgo © de NIC avanzada) requiere de adecuacién logistica y de la infra- estructura, asi como de servicios médicos ca- pacitados, aunados a programas de educacién para la salud. Todos estos han sido temas difi- ciles en muchos ambitos en México y Améri- ca Latina, ya que las dreas urbanas suelen con- ‘centrar los esfuerzas preventivos mencionades. El avance en la prevencién del cancer cervical probablemente requerira librar una batalla en miltiples frentes. La coneiencia so- cial de los problemas causados por esta neo- plasia, asi como de los nuevos avances en el conocimiento de su ctiologia, ¢s primordial. El empoderamiento de las mujeres y sus parejas masculinas con educacién actualizada sobre la salud parece ser el primer paso imprescindi- ble. La incorporacién de la nueva tecnologia, de manera razonable, puede hacer el tamizaje ‘menos demandante en cuanto a numero de vi- sitas y més eficiente en lo que atafe a la pro- teccién otorgada en cada consulta. El respaldo a los esfuerzos actuales de desarrollo y eva- luacién de vacunas seri de gran utilidad en la educacién y capacitacién de los profesionales y poblaciones para la aceptacién de la estrate- bla de vacunacion. La adopeién del enfoque cientifico ante estos problemas mas alld de i tereses médicos velados es responsabilidad de las sociedades médicas y de salud pablica. Este libro sobre céncer cervicouterino, proves una excelente plataforma para cimentar ichos esfuerzos. Esta conformado por tres es- pléndidas secciones: un atlas de citologia cer- vical, un érea de epidemiologia del céneer cer- vical y una seccidn interactiva de colposcopia. Todos los capitulos han sido preparados por experios en los diferentes temas de esta drea del conocimiento, en los que se describen los, avanees y resultados disponibles en la actuali- dad, Con el finde coadyuver a resolver y docu- mentar con evidencias cientificas el problema del céncer cervical, los autores fueron firme- mente respaldados por la comunidad cientifica internacional, por lo que esta edicién tiene un enorme valor agregado, Nuestro reto es reducir la carga de la mortalidad por céncer cervical. que actualmente se considera como una enfer- medad infecciosa que puede combatirse con métodos preventives conocidos y altamente el cientes. En este aspecto, se espera un futuro mis brillante que nunca para las regiones de! mun- do en desarrollo. Espero sinceramente que dis- fruten de los frutos de este esfuerzo, F Xavier Boschimage not availableimage not availableimage not available4 Cancer cervicouterino CELULAS PROFUNDAS DE RESERVA Estas c¢lulas son las mas pequens. Se hallan en la profundi- dad del epitelio endocervical y pocas veces son identificadas en los cortes histolégicos"” (Figura 1.3). ‘A pesar del importante papel que las células de reserva tionon en los miltiples procesos fisiolégicos y patolégicos del cuello uterino, poco se conoce acerca de su origen y sus funciones, excepto que son responsables de la integridad del epitelio en los procesos de metaplasia y neoplasia, Sin em- ‘argo, mediante estudios histoquimicos y de microscopia elec- trGnica se ha descartado la posibilidad de que las células de reserva se originen de los fibroblastos del mesénquima veci- no," como se sefalé antes, pues dichos estudios sugieren que se derivan de células “estaminales” epiteliales, manifestadas tempranamente en los fenémenos de metaplasia epidermoide ; ; en lo profundo del epitelio columnar endocervical. cee tarnet iprie macs cetes mbetadneesacctwes ae __ Switea nuclear es de 25 a 55 micras cuadradss, y ocupa ‘eserva (fechad: una gran superficie de la célula. El citoplasma, en el que se hhan identificado citoqueratinas de tipo 5,6 y 15, es muy fii- gillyse rompe al hacer un raspado enérgico, razén por la cual el nileo suele aparecer aislado.!™ Dicho nécleo es claro, ovoide, con cromatina muy fina, y a veces se puede apreciar el nucleoto y loscromocentros. La forma en que se descaman estas células es muy peculiar, siendo el nicleo jo que mejor se conserva, por lo que cominmente see observa aislado, asi como en grupos de dos 0 mas, formando racimos, usualmente moldeados por los niicleos vecinos (Figuras 1.4, 1.5 y 1.6). Se hanotado que estas células rara vez se encuentran en los fotis de las mujeres sexualmente maduras en el momento de la ovulacion (0.5%); en cambio, en los frotis con atrofia aparecen en abundantes conglomerados. CELULAS Bas LES Y PARABASALES Estas eélulas son las de menor tamaiio y se localizan en la profundidad del epitetio pavimentoso. Algunos autores las denominan queratinoblastos o prequeratinocitos no diferenciados:*"* su for- ma es redonda u ovoide, con un drea nuclear de 43 a 90 micras cuadradas, El ncleo es grande y ocupa mis de la mitad de la célula. Tienen cromatina granular fina y su denso citoplasma se title - owe 5 ae es ; 2° ihn » oi Figura 1.4 Conglomerade de células de reserva; en el fragmento se Figura 1.5 Otro conglomerado de cétulas de reserva. Se aprecian las er Seem Gai mT niaee noel © fatancuar ts Oe tie tridtoncaas pad ea desprovists de sitoplasme.image not availableimage not availableimage not available8 Cancer cervicouterino Figura 1.17 Histiocitos, el mtcleo es ovoide en forma arrihonada. Figura 1.19 Frotis hemorrégico con eritroctos bien conservados, se ebservan algunas eéiulas eptelialesy neutréfilos. nas y a la exposicién del epitelio mucosecretor al ambiente ‘Acido de la vagina, Puede haber otras razones, como el trau- ma, la inflamacion, la irritacion erénica y el coito, esto ulti mo debido a las prostaglandinas del semen. Esta manifestacion se observa predominantemente en las mujeres de edad reproductiva, en las cuales el epitelio endo- cervical protruye, formando lo que se denomina ectropién, ectopia cervical o falsa erosién, localizada generalmente en el labio anterior del cérvix. El aspecto macroscépico de esta zona es rojizo, por lo cual clinicamente se le Hama erosion cervical, término erréneo porque no hay una pérdida real de tejido, Dicha zona de ectopia, o ectropién, es mas extensa en las mujeres j6venes que usan anovulatorios y también se presen- ta después del primer embarazo: con el tiempo se reduce pau- latinamente, conforme la metaplasia sustituye al epitelio cilindrico, hasta que ocurre el cambio hacia 1a metaplasia ‘madura completa, Todos estos procesos son muy importantes para ‘una correcta evaluacion citologica, colposcépica e histolégica. Los cambios morfoldgices dela metaplasia se dividen en: 1) hiperplasia delas células de reserva: 2) metaplasia inmadura y 3) metaplasia madura.!"” La hiperplasia de las células de reserva se caracteriza por la presencia de células primitivas cuboideas, ubicadas por de- bajo de las células endocervicales y por encima de Ia mem- brana basal. Su proliferacién provoca la formacién de varias hileras de células redondas, uniformes, con niicleo de cromatina fina, euyo citoplasma es eseaso, anféfilo, y en ocasiones vacuolado; los bordes celulares son poco detinidos, lo cual confiere a veces un aspecto de “sincicio”. La metaplasia inma- dura se manifiesta por la multiplicacion abundante de células con més citoplasma, mejor definido, en ocasiones vacuolado, ¥ con ausencia de glucégenoy de puentes intercelulares. Por ‘su parte, en la metaplasia madura el epitelio resultante es com- pletamente similar al epitelio escamoso maduro original, y s6lo la presencia de glindulas subyacentes puede demostrar el origen de este epitelio en un corte histolégico. ‘Asi pues, la metaplasia es un fenémeno extraordinaria- mente habitual, sobre todo en ciertas épocas de la vida y bajo determinadas circunstancias. Esencialmente es un eambio fi- siol6gico, normal y dinimico, pero a veces se presenta como consecuencia de estimulos inflamatorios importantes: de he- cho, Koss” sefiala la gran frecuencia con que se observan en cel estroma de biopsias de la zona de metaplasia ciertos fend- ‘menos vasculares de inflamacién y grandes conglomerados de linfocitos, eélulas plasmaticas y neutrofilos. Para Patten,"* Ja metaplasia y Ia epidermizacién comesponden, en gran par- te, a mecanismos de protcecién. Este cambio, como ya se sefalé, se origina fundamental- mente en el orificio extemo del cuello. La transformacién del epitelio cilindrico hacia un epitelio pavimentoso es paulatina y gradual; sin embargo se puede suspender en cualquier mo- mento, por lo que algunas dreas mostrarén metaplasia en es- tado de inmadurez, alternando con otras maduras. Cuando dicho fendmeno ya ha ocurrido, se pueden observar islotes de epitelio plano, producto de la metaplasia epidermoide, al-image not availableimage not availableimage not available12 Cancer cervicouterino ‘human weerine cervix: use of montages to study the topographical relationship of epithelial cells at the tissue level. Am J Obstet G; Boon ME, Suurmeijer AJH. The Pap smear. Leiden: Coulomb Press Leyden 1991 Ruiter DJ, Mauw BJ, Meyer-Boon ME, Ultrastructure of normal epithelial cells in Papanicolaou stained eorvieal smears. Anapplication of the modified open-face embedding technique for tans. mission electron microscopy. Acta Cytol 1979:23:507-514. Felix JC, The science behind the effectiveness of in vivo screening. Am J Obstet Gynecol 2003; ISSS13-20, Czemobilsky B, Moll R, Franke WW. Intermediate filaments of normal and neoplastic tissues of the female gerital ract with emphasis of differential tumor diagnosis Pathol Res Pract 1984;179;31-37. 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De esta forma, la lesiones escamosas intraepiteiales de bajo grado son generalmen- {e originadas por subtipos no oncogéaicos del virus del papiloma humano, sobre todo los 6 y 11, tienen ‘un comportamiento clinico similar y frecuentemente involucionan, sobre todo en mujeres jovenes. Los cambios morfologicos se describen en los capitulos 6 (Virus del papiloma humano) y 7 (Cito- patologia de las lesiones escamosas de bajo y alto grado). A diferencia de las lesiones eseamosas intraepiteliales de alto grado relacionadas con subtipos oncogénicos, que involucionan menos fie cuentemente y que, dejadas a su evolucién natural, pueden terminar en cncer invasor. Esta nomenclatura es eminentemente descriptiva y su mayor utilidad esta basada en separar a dos tiposde lesiones de evolucién biolégica diferente; sin embargo, desde laclasficacién inicial de 1988, se vio la necesidad de agregar otra categoria en la que se incluyen tanto a células del epitelio escameso como glandular, cuya morfologia es poco precisa, Inicialmente, seacué el érmino de ASCUS y AGUS, Ceélulas Escamosas y/o Glandulares de Significado Incierto, respectivamente. Uno de los cambios mis importantes levado a cabo en e12001, serefiere al término ASC, que involucra un pequefio porcentaje 4e casos en los cuales el diagndstico definitivo es complejo. Se decidi6 conservar el termino ASC ya que existe aproximademente un 10% de lesiones dudosas en las que se demuestra la presencia de lesiones escamosas intraepiteliales y se decidid eliminar el tsrmino ASCUS reemplazndolo por, ASC- US y ASC-H. El primero, ASC-US se utilizard cuando existan células atipicas sugestivas, pero no concluyentes, de una lesién escamosa intracpitelial de bajo grado; no mis del 3% de los casos deben ser clasificados de esta manera,” ademas de que no deben incluirse, ajo-este diagnéstico, los casosde iia celular asociada a inflamacién."* En cuanto al término ASC-H, se utilizar cuando se identifi- quen células atipicas que no permiten excluir una lesin escamosa intraepitelial de alto grado." Los criterios morfol6gicos que identifican estas alteraciones se seftelan en la Tabla 2.2. La separacién de las oélulas escamosas atipicas en estas dos categorias' se basa en que, el valor predictivo positivo para una lesion escamosa de alto grado, en el grupo ASC-H, es significativamente mas alto que en el grupo ASC-US, ya que 24% y 40% de las pacientes con este diagnéstico tendrin un NIC IIL y NIC I, respectivamente, corroborado con estudios colpos- cépicos ¢ histol6gicos; en comparacién con las pacientes diagnosticadas como ASC-US en las que la mayoria, 63%, tendrén una lesién escamosa intraepitelial de bajo grado y silo 5% y 12 Bee ee eu nce a Cra Xa} Ce) eee Weavgee slaaee Células aisladas y en pequerios. grupos Forma de las céulas: | Poligonales Fedondas v ovales: ‘Aspecto: Maduro lnmaduro ‘Aumento deltamaho | 2.5-6 veces mayor (comparado con | 3 veces mayor (comparado con el nuclear: | nicleo de una célula intermedia) | con nucleo de una célula intermedia) Relacion del nicleo- | Seis Ligeramente aumentada Moderadamente aumeniada Membrara nuclear: | Uniforme ligeramente ineguar _| Unforme o ligeramente iegular Cromatina: Fina y bien dstribuida Granular fina Hipercromasia nuclear: | Leve Moderada Con halos mal definidos y sin condensacién periférica Serres are Citoplasma: Pleomorfismo nuclear: | Leve Moderado.image not availableimage not availableimage not available22 Cancer cervicouterino estrigenos, ya que la progesterona slo es capaz de madurarlo parcialmente, adems de produ- cir algunos cambios nucleares y citoplismicos especificos, asi como un abundante desarrollo de la flora bacteriana habitual del medio, lo cual permite identificar claramente su efecto. Otras hormonas, como los andrégenos, también producen algunos cambios eclulares earacte que revelan su efecto predominante sobre el epitelio.* A pesar de que existen estos cambios celulares distintivos de cada hormona, es neces: seftalar que: 1. Las mismas hormonas esteroiddeas pueden en un momento tener un efecto sinérgicoo anta- gonico sobre el epitelio blanco, 2. Eltipo y el grado de la respuesta del érgano blanco pueden variar de una persona a otra, ‘incluso en una misma paciente, sobre todo cuando hay factores locales que modifiquen la concentracién de los receptores hormonales de las células. 3. Una vez que se alcanza la respuesta méxima del érgano blanco, la adiciin de dosis pos- teriores no tiene la capacidad de aumentar dicha respuesta. REQUISITOS PARA LA OBTENCION Y EL MANEJO DE LAS MUESTRAS nonal un factor muy importante consiste en la forma de obte- ner la muestra. Los especimenes recogidos con otro fin, como cuando la citologia se usa como tun método de pesquisa en un programa de deteccién del cancer cervicouterino, proceden direc- tamente de la mucosa del cucllo uterino, muesireando ampliamente la zona de la unién escamo- columnar y la zona de transformacién, por lo que el tipo de material recopilado incluye células columnares y escamosas, pudiendo contener ademas cambios de hiperqueratosis de indole reactiva, cambios inflamatorios, asi como alteraciones asociadas con una lesién intraepitelial, Todos estos hallazgos son de gran utilidad para identificar el cincer o sus precursores; sin em- bargo en este tipo de muestras, justamente por estas caracteristicas peculiares, la lectura hormo- nal se invalida u obscurece al no demestrar la respuesta al estimulo hormonal directo, por lo que constituye un material que no es dtil ni representativo, La toma correcta del espécimen para fines de evaluacién hormonal se debe realizar en un sitio que permita obtener células escamosas bien conservadas, de reciente exfoliacién, en don- de, ademas, la descamacion haya sido preferentemente espontanea o a través de un contacto suave del instrumento utilizado para obtenerla, de ial forma que no sea producto de la descama- cidn forzada por un raspado enérgico que provoque la exfoliacién de células profundas, lo cual podria falsear la imagen e inducir a la impresion errénea de un pobre estimulo estrogénico. Asi mismo, el drea de fa toma debe ser un sitio menos expuesto a cambios inflamatorios que alteren la concentracidn de los receptores hormonales de las células. Por ello, el sitio ideal para este tipo de muestras es le pared lateral de la vagina.** El material asi obtenido se debe fijar inmediatamente y tefir, de preferencia, con tincién de Papanicolaou. En el proceso de maduracién del epitelio escamoso vaginal es posible reconocer tres varian- tes celulares: a) la célula superficial, que representa el estado de madurez total del epitelio esca- ‘moso; b) la célula intermedia, que constituye el estado de transicidn entre ta inmadurez y ta madurez completa y, ¢) la célula parabasal, que es la forma inmadura de la eélula escamosa (Figuras 3.1,3.2 y 3.3). La morfologia caracteristica de cada uno de estos tipos celulares es bien conocide y se describe en el Capitulo 1 (Cuello uterino normal) Desde el inicio de la citologia hormonal se establecieron diversos dices (Tabla 3.1) que fueron de gran beneficio en alguna época,’ pero actualmente la mayoria de ellos son obsoletos; incluso en el Sistema Bethesda 1988 se recomendaba efectuar una impresién del cuadro hormo- nal tomando en cuenia los datos clinicos y la imagen celular. No obstante, a veces se requiere algiin indice, siendo el de mayor utilidad el indice de Ma- duracién, que se basa en los detalles morfolégicos del niicleo para identificar los tipos celulares y, por lo mismo, excluyecieros factores mis propensos a fallas de tipo técnico, como losindives de eosinofilia © de pienosis, que pucden deberse a cambios inflamatorios y del pH; este indice se informa num camente con el conteo de 100 células, anotando cada tipo en un casillero que exhibe de izquierda aimage not availableimage not availableimage not available26 Cancer cervicouterino Cunarerio Una vez que termina la actividad ovarica el estimulo estrogenico disminuye y el epitelio ese: ‘moso cérvico-vaginal se atrofia. No obstante, es posible observar amplias diferencias, pues al- gunas mujeres presentan ya imagenes citologicas de franca alrofia 3 0 4 meses después del cese de la menstruacién, mientras que otras personas tardan afios antes de desarrollar signos obvios de atrofia; incluso hay un pequciio grupo de pacientes que nunes presentarin dicho cambio. Se han descrito tres patrones celulares de atrofia citolégica: a) Menopausia temprana: con una imagen citologica correspondiente a un efecto estrogénico pobre, sin que se observe necesariamente una clara atrofia epiteial; en el frotis predominan las células intermedias, ineluso puede haber escasas células superficiales, mientras que la cantidad de células parabasales puede ser baja o estar ausentes. b) Menopausia intermedia o “en conglomerado”: en donde ya es posible identificar una imagen de atrofia leve, con células parabasales, persistencia de una buena eantidad de eélules intermedias y ausencia de células superficiales. Debido al aspecto caracieristico de las célules en conglomerados, este cuadro se ha denominado menopausia tipo “crowded” (Crowded Menopause) en la literatura sajona’ (Figura 3.9). ©) Menopausia tardia: en la cual existe un predominio de células parabasales que se pueden descamar en placas o limiras, Usuelmente estos frotis presentan cambios inflamatorios asoci dos y con frecuencia contienen eritrocitos, debido a la delgadez y resequedad del epitelio, factores ‘que lo hacen susceptible a traumas e infeeciones. Los términos de menopausia temprana, intermedia o terdia se refieren tedricamente a la aparicién gradual, rapida o lenta de estas imigenes citoligicas conforme desaparece el estimulo hormonal pero, como se indicé, no siguen necesariamente patrones morfoldgicos establecidos y lavariacién citolégica es muy amplia: es posible encontrar mujeres con cuadros de menopausia temprana incluso meses o afios después de ocurrida Ia menopausia, mientras que en otras la imagen de atrofia se establece muy ripidamente. ATROFIA La evaluacién citologica de la atrofia no siempre es sencilla; los eambios inflamatorios aso- ciados con ella alteran en gran medida la morfologia de las células, dando lugar a problems de diagnostico diferencial, especialmente con las lesiones intraepiteliales de alto grado y las neoplasias invasoras.”"* Por otro lado, los especimenes de un frotis atréfieo generalmente son de mala calidad debido a las caracteristicas del epitelio de donde provienen, ya que éste se adelgaza por la falta de estimulo estrogénico y puede haber sangrado en el momento de obtener la muestra; las células son escasas, pero a menudo hay desprendimiento epitelial en placas. Al care una adecuada secrecién de moco, usualmente el espécimen tiene cambios de desecacién, lo cual altera aiin mas la morfologia celular. Asi mismo, la presencia de eritrocitos, en su mayo- ria hemolizados, modifica el pH de la muestra y la coloracién se vuelve rojiza. Morfoldgicamente se reconoce la Atrofia Simple, que puede involuerar imagenes citolégicas de alain patrén ya mencionado (menopausia temprana o tardia), en donde la conformacién de las células con atrofia no presenta cambios por inflamacién y resequedad, por lo que su morfologia novesta alterada. Los especimenes son bastante limpios; el deta- lle celular se aprecia claramente y, por ello, su diagndstico es sencillo: las eélulas presen- tes en su mayoria son intermedias y conservan su forma, por lo que su identificacién no ofrece dificultad alguna. Esto no sucede cuando se presenta una Cervicitis 0 una Vaginitis Atrofica, en donde el epitelio adelgazado y desprategido tiene cambios de inflamacién y despulimiento, propician- do el sangrado y la posibilidad de infecciin, lo que ocurre frecuentemente. Koss’ describe esta imagen citolégica como “atrofia roja’ Los especimenes conticnen numerasos grupos de eélulas profundas, predominantemente parabasales, que se pueden descamar en forma aislada, pero a menudo hay conglomerados 0 laminas y en ocasiones se identifican miiltiples grupos de células de reserva (Figura 3.10 )image not availableimage not availableimage not availableCapitulo Cambios citolégicos por infecciones Patricia Alonso de Ruiz Susana Cérdova Ramirez Lacavidad vaginal de una mujer en etapa reproductiva es un medio polimicrobiano que contie- ne un buen nimero de microorganismos, como lactobscilos, Séreprococeus viridans, Staphstococeus epidermidis, Bacterioides sp, Gardnerella vaginalis, difteroides, ademas de enterobacterias no del grupo A. En condiciones fisiolégicas dichos microorganisms perticipan del medio como comensales.'* Este ambiente polimicrobiano mantiene un equilibrio, mismo que se puede modificar debido ‘a miltiples circunstancias, como cambios hormonales, ciertas prticas de higiene,* habitos sexua- les incluso variaciones en la alimentacién.? Por otto lado, tanto en el cérvix como en ia vagina existen mecanismos de defensa naturales ue los protegen de agresiones extemas.'* los cuales se sefialan en la Tabla 4.1. Un epitelio estratificado integro, maduro y bien desarrollado es indispensable, ya que cual- ‘quier agresidn que produzca daio con pérdida de la continuidad, como traumas, procedimientos ‘quinirgicos, cambios del pH, uso de duchas, ffrmacos irritantes, eteétera, puede desencadenar ‘cambics inflamatorios.* Ademés, si el epitelio se ha adelgazado por la ausencia del estimulo trofico estrogénico, el medio seri ideal para el desarrollo de estos microorganismos. Del mismo mado, las bacterias habituales de la vagina pueden le- sionar ficiimente el epitelio cilindrico del canal endo- ical cuandoéstese desplaza hacia la cavidad vaginal, Comoeneleasedelasectopias! ACEO CoC En relacién con el pH, los cambios del mismo pus- den serincluso minimos, como sucede en la fase menstrual fn la que, debido 2 la hemorragia y 2 ls presencia de | E60 estratficado integro, bien desarroliado y maduro detritus celulares, In acidez normal de esta érea puede variar de un pll de 4 a 6.8. Este ambiente alcalino es | gcices vaginal (pH 4-6) Propicio para el desarrollo de microorganismos como Gardnerella vaginalis y Trichomonas vaginalis. Tasn- bién sedebe tomar en cuenta el efecto de algunos medi- | gquitisrio de la flora bacteviana habitu camentos, como los antibiéticos y los corticoides, que alicranel equilibrio de la flora fisiolégice, lo cual puede promover cambios inflamatorios. Una situacién similar | yon estado de salud general ‘ocurre cuando hay deterioro de la condicién general de salud en la mujer, pues esto repercutealterando el equili-image not availableimage not availableimage not availableCambios citolégicos por infecciones 35 Existen amplias variaciones en la sensibilidad citolégica; Kiviatt, Geerling, Linder, Gupta y Shima” enire otros, han sefialado cifras de 19% a 87%, mientras que la especificidad es de 38% a 86%, pero los valores predictivos son bajos. El diagndstico morfol6gico de la infeccién por Chlamydia se basa casi exclusivamente en la identificacion de los cuerpos de inclusién, los cuales aparecen en las fases avanzadas de la enfermedad. Sin embargo no todas las inclusiones citopkismicas son observables en Ia totalidad de Tos casos, ademés de que no todas ellas se deben a la presencia del microorganismo." Cuando s¢ inicia la afzecion, al no haber cambios morfeldgicos obvios, la citologia tiene un alto in de falsos negatives, lo cual se suma a las enormes diferencias entre los observadores, razones por las cuales algunos autores descartan el procedimiento morfolégico, Adhesién de cuerpos ‘elementales * % * : meee ee Lisis celular Transcripcion de ADN Fagocitosis CEO hr Sintesis de ARN y proteinas del cuerpo | elemental Lainclusién contiene —_Reorganizacién del principalmente, cuerpos cuerpo elemental en a elementales cuerpos reticulares (CR) 40 hr ° | 8hr Aumentode | | infectividad \ La sintesis de ADN del huésped declina. Los CR reducen sus propias \ =a macromoléculas de ADN, i ARN y proteinas La inclusion eo contiene CE y CR Ss Pc ; “ iaenmane e @ - CRenCE t continia Esquema 41 Ciclo de crecimiento de Chlamydia.image not availableimage not availableimage not availableCambios citolégicos por infecciones 39 Crromecatovinus Los cambios producidos por el citomegalovirus a se localizan en el epitelio cilindrico endocer- vieal en forma de grandes eélulas, con niicleos de amplio volumen y un enorme cuerpo de in- clusin, quea menudo setite de rojo; esta ima- gen se conoee como “eyo de péjaro 0 de Multinucleacion Marginacién de cromatina Be ee cu Cue ue eek Mar) Ree eee) iho” Usualmente esta infeccién se asocia ncusiones intranuceares 100% con la de herpes, dificultando la individuali ‘clon de ambas. De nuevo es importante insistir | Cromatina en vidrio esmeritado 95% 95% en que el espécimen debe estar bien conserva: do para poder identificar estos cambios. HONGOS: En este grupo se encuentran Candida albicans y Torula glabrata, que se presentan en forma de esporas de diferente tamafio; la primera muestra ademas filamentos que se originan de esporas y se desarrollan cn forma multiple, por lo que su morfologia cs muy caracteristica“*” Canpipa En los frotistenidos mediante la técniea de Papanicolaou estos organismos se presentan forman- do estructuras que simulan una cafta de bambi, en contraste con los filamentos de moco, los ‘cuales no tienen una dispesicion definida. Las célulgs epiteliales de un frotis que contiene Canada _generalmente se descaman en conglomerados, con un patron similar a la aecién dela progesterona (ver Capitulo 3 Citopatologia homoral), mientras los filamentos del hongo sobresalen alrede- dor de estos ciimulos* (Figuras 4.12, 4.13 y 4.14). Cuando hay conglomerados celulares resulta Aificil evaluar las alteraciones citolégicas individuales, especialmente los cambios nucleares, lo cual s6lo ocasionalmente puede conducir a errores diagn6sticos.**** En algunos casos se identi- fican iinicamente las esporas aisladas entre las células, 0 encima de ellas. En tales condiciones es importante diferenciar estas esporas de aquellas propias de Zarula glabrata, que son mas chicas (de 2a 8 micras) y carecen de estructuras filamentosas (Figura 4.15). La distincién entre estos dos microorganismos es primordial, pues mientras Candida ocasiona un cuadro clinico patolégico bien definido, la infeccién por Toralaal parecer casi carece de capacidad patogénica.”* . ie - oe Figura 4.12 Conglomerato decélulasescamosas. en el centrose observn Figura 4.13 Conglomerado de preudehifas » espores de Candida sp. pseudohifas (flecha) y algunas esporas ée Candida sp. En elrecuadrose (flecha). ‘observan esporas.image not availableimage not availableimage not availableCambios citolégicos por infecciones 43 da; tienen una doble pared, dentro de la cual se ve al embridn, que tiene aspecto de renacuajo y esta plegado. Miden de 50a 660 micras de largo, por 25 a 30 deancho. En uno de losextre- ‘mos hay un opérculo’” (Figura 4.22). Algunas veces se ha ob- servado que el embrion hace eclosion y sale del huevecitlo, transformandose de embrién giriforme (mientras esti en el huevo) a embridn vermiforme (Figura 4.23), En lo que se refiere a Ascaris lumbricoides, sus huevecillos ‘no son embrionados en el momento de ser expulsados por el parisito adulto; miden de $0 a 70 micras de largo, por 40 a 50 de ancho; su cubierta es irregular, amamelonada, contenien- do en su interior una eélula deaspecto granuloso (Figura 4.24). Los huevecillos de Trichuris trichiur son ovoides, con dos polos formados por tapones albuminosos que les confiere una peculiar forma “de botillo”; miden 50 micras de largo, por 25 de ancho; en el momento de la puesta no estin cembrionados (Figura 4.24), Figura 4.24 Huevecillos de Vries lumbricoides (derecha) liografia Cotran RS, Kumar V. Robbins SL. Pathologic bases of disease. 4° ed, Philadelphia: WR Saunders. 1939, Perez, Tamayo R. Principios de patologia. 3° ed. México: Editorial Médica Panamericana 1990, Ferenezy A, Winkler B, Benign disease ofthe cervix. En; Blaunstein’s Pathology ofthe female genital it. 3® ed, New York: Springer-Verlag 1989, 4. Bibbo M, Wied GL. Microbiology and inflammation ofthe female genital tract. En: Wied GL, Keebler CM, Koss LG. Compendium on Diagnostic Cytology. Chicago: Tutorials of Cytology 1988;54-62. 5. Sweet RL, Gibbs RS. 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Asi mismo, al aumentar 1uidos intracelulares existe edema celular y del niicleo, mismo gue acrecienta su tamafo y se vuelve pilido. Ocasio- nalmente puede haber condensacioa periférica de la cromatina, No abstante, a pesar de estas alteraciones las células epiteliales afectadas mantienen su forma y su disposicién arquitecénica isodiamétrica.* El citoplasma puede presentar palidez y cambios en Ia colo- racién, ya sea anfofilia 0 cosinofilia; esta iltima se presenta usualmente en las eétulas de los epitelios atroticos, que sue- len ser presa facil de los procesos infecciosos y la inflama- cidn (Atrofia roja de Koss) (ver Capitulo 3 [Citopatologia hormonal]). Los cambios en Ia estructura y la forma de las c&lulas del epitelio pavimenioso pueden ser minimos, exhibiendo peque- jias y/o grandes vacuolas 0 halos perinucleares diseretos (Fi ras 5.4, 5.5 y5.6), como en el proceso inflamatorio consecuti a tricomoniasis,’ pero también muy acentuados, como en la infeccién producida por el VPH, en que se presentan de ma- nera caracteristica los coilocitos. Entre los efectos eausados por el proceso inflamatoris el epitelio glandular, ademas de la posible vacuolacién plismica intensa, con frecuencia se pueden ver numerosos neutrofilos dentro de las vacuolas (leucofagocitosis), asicomo abundantes neutréfilos e histiocitos en el fondo del frotis (Fi- ures 5.7, 5.8 y 5.9). Ocasionalmente las células endocervicales presentan un fenémeno degenerativo llamado “ciliocitoftoria”,’ que pro- voce la fragmentaciény roturade las célulascilindricas ciliadas, dejando un residuo del citoplasms irreconocible; el resto de la célula, en donde queds el niicleo, la barra terminal y los Figura 8.5 En esta imagen se observan cambios inlamatories mis acen- ‘tados (ver recuadra).image not availableimage not availableimage not available52 Cancer cervicouterino Ja metaplasia son minimos, tanto en la forma celular como en el néicleo, Este investigador indica que al evaluar el tejido se debe tomar en cuenta que los cambios de regeneracién siempre se asocian con diversos grados de edema e inflamacién, lo cual no es frecuente en la metaplasiay en los cambios intraepiteliales de la displasia leve, dato muy itl para efectuar un diagnéstico definitive, Es significative notar que en este trabajo el autor no sefiala la existencia de cambios regenerativos con atipias que se puedan confundir incluso con lesiones invasoras, como lo men- cionan algunos estudiosos. Una posibilidad es que en su evaluacién no considera otro tipo de células, come las del estroma, los fibroblasios y las células mioepiteliales, las cuales se hallan a menudo en los especimenes citolégicos; en cambio, un frotis citolégico contiene una gama muy ‘amplia de cambios celulares que generalmente son dificiles de identificar. El reconocimiento y 1a interpretacién de esta patologia son importantes y se deben realizar correctamente, pues cons- tituye un material de rutina en un laboratorio de eitologia.'*” Gitomorfologia. Las células desprendiéas de un tejido con cambios de regeneracién (Tabla 5.1) a menudo descaman como fragmentos cohesivos, en monocapa (Figura 5.16), los cuales conforman verdaderas “microbiopsias”, 0 sea cdmulos muy celulares (Figures 5.17 y 5.18). Las ieee ee ened Cea ee Ree Co ee Pee ue MCC Laminas cohesivas de oélulas en monocapa En sincitios o tridmensionales Bordes precisos, a veces con proyecciones Bordes iegulares Citoplasma delicado y cianéfil, sin diferenciacién Nicleo agrandado, de tamafio variable Nucleos traslapados, pleomé rficos Relacién n/c conservada Relacién n/c alterada Cromatina granular fing, de distribucién uniforme Gruesa, irregular Nucleolo grande, eosindtilo ‘Figure 5.16 Lamina de cétulas en forma equidistante com cambios de regent Figura 5.17 Emeste fragmento de teido con cambios de regeneracionen fase ‘rucién, dispuestas en monocaps, conservando su citoplasma, los micleos _ temprana,los nicleas son grandes ylos nacleoos son prominentes, ademas ‘resalten por su gran tamaio y por lapresencia de nucleolas prominentes. hay mitosis (flechas).image not availableimage not availableimage not available56 Cancer cervicouterino 30. 31. YoungNA, Kline TS. 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Obstet Gynecol 1998;92:124-130,image not availableimage not availableimage not available60 Cancer cervicouterino ere fees et ee tn i Poetics) aed eer racy 1,4 Verruges plantares 2, 26, 28, 29, 38, 49, 57,60,63,65 | Verrugas vulgares, Grupo cuténeo 3, 10, 27 Verruga plana 7 ‘Condiloma del camiceo Grupo de fa Sys" Epidermodisplasia | 9, 12, 14, 15, 17, 19-25, 36, 97, 46-50 | Lesiones maculares verruciforme Grupo Mucosotrépico 13, 32 Hiperplasia epiteial focal an Conditoma acurrinado, LEIBG, papiloma as laringeo y conjuntival 42-44, 53-55, 62, 66 Principalmente LEIBG 16, 31, 33, 35, 52, 58, 67 LEIBG, LEIAG, carcinoma escamoso invasor 18, 39, 45, 59, 68 LEIBG, LEIAG, carcinoma escamoso y glandular “Tipos virales asociados con epidermodisplasia verruciforme con progresién a carcinoma LEIBG Losién escamosa intraepitelial de bajo grado LEIAG Lesién escamosa intraepitelial de alto grado Se ha estimado que alrededor de 1% de la poblacién padece de verrugas genitales y que 4% de todas las mujeres tienen lesiones intraepiteliales en el eérvix, mientras que-en las j6venes esta cifra es alin mayor.*” Conservadoramente se calcula que la prevalencia del VPH en la pobla- cin general de Estados Unidos es de 15 a 20%." Este numero aumenta asombrosamente en cohortes de mujeres jévenes estudiadas con la técnica de Reaccién en Cadena de la Polimerasa (PCR), con valores hasta de 46%.” En un estudio de jovenes mexicanas, Sénchez-Aleman y Cols. reportaron una prevalencia del VPH de 14.4% en las mujeres con dos o més parejas sexuales* La historia natural de la infeccién depende principalmente del tipo del VPH, del estado inmunitario de la paciente y de su edad. Se ha observado que las mujeres menores de 35 alos son mas susceptibles de adquirir infecciones genitales con virus oncogénicos, mismas que des- ‘aparecen en la mayoria de los casos; al contrario, en las mujeres mayores de 35 aftos comtinmen- te persiste la lesién, con cambios elinicas y morfolégicos, ademis de presentar un mayor riesgo EL PAPEL DEL VPHT EN LA CARCINOGENESIS DEL CERVIX UTERINO| Actualmente se ha podido establecer un modelo de carcinogénesis inducida por el virus del papiloma humane con base en los hallazgos epidemiolégicos y moleculares. Los mecanismos conocidos implican una interaccién de los productes génicos del VPH que controlan estrechamente una intrincada red de oncogenes y antioncogenes celulares que regulan 1a proliferacién celular y la sintesis del ADN."” FI vinus infecta las céhulas basales, parabasales 0 de reserva, las cuales se pueden dividir y s” fam Figura 8.17 Imagen de un casode cincer de ovario.en elquela descama- Figura 8.18 Células malignas en forma de “anillo de sell” provenientes cién de células neoplisicas es muy escasa, pero hay nunerovos euerpos de un adenocarcinoma de estimage con metistasis a cuello uterine. peamematesox.Asi mismo, se puede presentar metistasis de tumores sur- zidos en sitios lejanos, como los melanomas cutaneos o los coriocarcinomas gestacionales, que en México son frecuentes. Los sarcomas primarios del cérvix son raros; usualmente corresponden a extensiones tumorales de leiomiosarcoma, rabdomiosarcoma, o tumores mixtos miillerianos originados en otros sitios. La identifcacién exacta de estos tumores es una labor com- pleja, como se ha sefialado en la literatura;"* Costa y Cols. investigaron entre diversos patdlogos y encontraron grandes dificultades paraestablecer el diagnostico correcto, por lo cual indican que es indispensable contar con datos clinicos, estu- dios tisulares y marcadores del tejido de origen, estudios que se pueden realizar por medio de reacciones de inmunohistoquimica. Figura 8.19 Biopsia del endocérvix del caso anterior, en done se iden: tical adenocarcinoma metastisico con células en “anillo de sello” de la metéstasis del carcinoma géstrica, Bibliogratia Mirquez MH, Morales C), Montafio JG. Carcinoma cervicouterino. Estudio anatomoclinico de 260 ceasos. Rev Med Hosp Gral Méx 1964;27-699-711 2. Montano 1G, Lopez Marquez G. Caracteristicas clinicopatologicas de 2,390 casos de carcinoma cervicouterino en la Unidad de Cancerologia del Hospital General. Ginec Obstet Méx 1970:27:13-29, 3. 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Esta afeecidn se relaciona con la infeccién por el virus del papiloma humano (VPH), sobre todo con el subtipo 18,°* cuyo ADN se ha hallado hasta en 80% de las lesiones intraepiteliales € invasoras mediante tSenicas de biologia molecular. Asi mismo, las lesiones endocervicales pue- den coexistir con lesiones originadas en el epitelio plano hasta en 50% de los casos, mientras queen 8% a 10% de las lesiones intraepiteliales escamosas se descubrieron lesiones glandulares endocervicales asociadas:” asi pues, dicha coexistencia amerita que tanto en la revision de un espécimen citoligico como en la evaluacién de una biopsia o pieza quirtirgica se considere la posibilidad de encontrarambas lesiones. La citologia desempena un papel muy importante en la deteccién y el diagndstico de este tipo de patologia, ya que debido a Ia compleja arquitectura del endocérvix (ver Capitulo | [Cue~ Ho uterino normai]), constituida por tineles y estructuras tubulares que incluso pueden formar lébulos, resulta diffcl la visualizacién colposcépica que ha sido estudiada por Wright (ver Capi- tulo 25 [Neoplasia intraepitelial cervical escamosa y glandular: identifieacién y enfogues de ‘manejo actuales}) ¢ incluso la toma de una biopsia adecuada para efectuar la correlacién citolégica Esta es una de las razones por las que la imagen colposcépica de! adenocarcinoma in situ del cendocérvix es dificil de ubicar, ademés de que dicha imagen no es ampliamente conocida. Por ‘otro lado, esta enfermedad puede ser silenciosa, incluso cuando la lesin es invasora, Es de gran importancia sefialar que un buen diagndstico citolbgico de una lesidn endocervical, hecho bajo criterios estrictos y en un material téenicamente bien obtenido, indica efeetuar el diagnostico histopatoligico, contande asi con todos los elementos necesarios para plantear un tratamiento correcto, A continuacién se describen las diferentes imagenes citologicas del endocérvix no neoplasico, asi como la morfologia citolégica del adenocarcinoma endocervical in situ ¢ invaser. PATRONES CITOLOGICOS DEL ENDOCERVIX NORMAL El tereio inferior del endocérvix est revestide por un epitelio columnar o cilindrico simple, no. estratificado, de nicleos basales; este sitio contiene ef menor mimero de glindulas o hendiduras endocervicales por lo cual, en una citologia, se observan las células dispuestas en “panal de abeja”, con isodiametrismo nuclear o en “empalizadas”, con los nicleos basales (Figuras 9.1 y 92).92 Cancer cervicouterino com isodiametrisme nuclear. Figura 9.2 Células endocervicates con disposiciin en “empalizada” (recwadra, los maclees Hexen loealizacton basal . ‘ e 4 >. ; J ) « > “ Figura 9.3 Célula endocervical con multinucleacion secundaria a un ‘proceso reactive (Iza), compararla con célule multinucleads infectada or Herpes Virus (der). En el tercio medio del endocérvix las glindulas hendi- duras endocervicales son més abundantes y profundas, con un epitelio pseudoestratificado; estas caracteristicas son atin mas evidentes en el tercio superior, que tiene una mayor so- breposicién nuclear, por lo cual en un extendido citologico no se observan células dispuestas en laminas, sino en grupos con aglomeracién nuclear; sin embargo el nicieo sigue sien- do vesiculoso, con cromatina uniformemente distribuida, rnucleolo muy pequeito 0 no evidente, membrana nuclear bien definida y citoplasma abundante, a veces vacvolado.* CAMBIOS REACTIVOS ASOCIADOS CON LA INFLAMACION, Las células endocervicales con alteraciones reactivas 0 inflamatorias inespecificas tienen niieleos grandes, hipercromaticos y a veces un nucleolo prominente, sin em- bargo conservan un citoplasma abundante, por lo cual la rela- cién nucleo-citoplasma sélo aumenta ligeramente; la cromatina esta bien distribuida y a menudo presenta cambios degenerativos; no hay estratificacién ni pérdida de la polari- dad nuclear.” Con relativa frecuencia se obscrvan eélulas endocervicales multinucleadas (Figura 9.3). que representan cambios reactivos e inespecificos; esto no se debe confundir con una infeccién por herpes virus, ya que dichas células carecen de inclusiones mucleares (especificidad de 100% y sensibilidad de 42% en infeccién por herpes virus) ni “vidrio esmerilado” (especificidad y sensit infeccién por herpes virus)." CAMBIOS ASOCIADOS CON EL USO DEL CEPILLO ENDOCERVICAL Cuando se utiliza este instrumento s6lo debe rotarse 90° y el material debe ser depositado de inmediato, en monocapa, en la laminitla y fijarse répidamente para evitar artificies por desecacion. Si el cepillo se rota mas de 90° se obtiene un material muy abundante, que no es posible colocar adecuadamente en la laminilla, ademas de que se puede producir sangrado, lo cual dificulta su fijacion, tincidn e interpretacin posteriores. Silos fragmentos en Ia laminilla son muy celulares pueden dar la falsa impresién de que la relacién niicleo-citoplasma esti aumentada en las células individuales, las cuales se pue- den interpretar erréneamente como neoplasicas; ademés, el elevado apilamiento nuclear puede impedir su correcta inter- pretacién.!=" (CELULAS DE LA PARTE ALTA DEL CANAL ENDOCERVICAL Las glindulas o hendiduras endocervicales del tercio pro- xximal del canal endocervical estn revestidas por un epitelio columnar pseudoestratificado que tiene sobrepesicién nuclear, por lo cual en los extendidos citolégicos se observan grupos celulares con pérdida de la disposicién en “panal de abeja”,Ieve anisonucleosis y sin e] aspecto vesiculoso de los naicleos, ya. que éstos son hipererométicos, aunque con la cromatina uniformemenie distribuida. Ademés, en este si 6 habitual la metaplasia tubaria.* METAPLASIA TUBARIA, La metaplasia tubaria se presenta sobre todo en las mujeres, mayores de 35 afios: generalmente se ubica en el tercio proximal del canal endocervical y es ts principal entidad no ‘neoplisica que se confunde con un adenocarcinoma endocer- vieal in situ." El epitelio columnar y mucoseeretor es reem- plazado por un epitelio cilindrico ciliado, muy parecido al de Ja trompa uterina, ademas de presentar células intercalares, Citomorfologia. Las eélulas ciliadas (Figura 9.4) se pue- den encontrar normalmente en el endocérvix, sobre todo en Ja primera fase del ciclo menstrual, sin embargo en lametapla- sia tubaria se observan ademas células caliciformes (Figura 9.5) y eélulas intercalares, las cuales presentan anisonucleosis, iicleos hipercromiticos, grandes y sobrepuestos. Aunque los cilios son de gran utilidad para identificar esta entidad, con frecuencia éstos se pierden y s6lo se observa ta barra termi- nal. En el extendido citoldgico se disipa la disposicién habitual del endocérvix y a veces se pueden apreciar tras, rosetas y scudoestratificacién (Figura 9.6), lo eval puede ser errénea: ‘mente interpretado como un adenocarcinoma in sit; no obs- tante,los cambios arquiteetbnicos son focales y las alteraciones, nucleares no son los caracteristicos de esta ultima lesion; Ia ‘cromatina es menos densa y el nuclealo es poco evidente (CELULAS DEL SEGMENTO UTERINO INFERIOR Estas células, provenientes del segmento inferior del cuerpo uterino, son de origen endometrial y se obtienen con cierta frecuencia al emplear el cepillo endocervical, sobre todo en las pacientes a quienes se les ha realizado una conizacién, Citomorfologia. A diferencia de las células endometriales espontineamente exfoliadas, las células originadas en el segmento uterino inferior no se acomodan en grupos tridimensionales, sino en Liminas o en estructuras tubulares que se ramifican, rodea- as por células estromales y capilares que atraviesan el estroma, dentro de los cuales se pueden apreciar algunos eritrocitos! (Figura 9.7). Los nticleos son redondos, hipereroms una cromatina finamente granular y, a veces, con sobrepos ci6n importante, Debido a su disposicién se pueden confundir con grandes fragmentos de eélulas endocervicales, las cuales tienen nicleos vesiculosos, 0 con células de reserva en las pacientes atréficas, mismas que presentan mayor cantidad de citopiasma con bordes mal definidos y. lo que es mas impor- tanteaiin, con fragmentos de un adenocercinoma endocervical in situ 0 con células de un carcinoma epidermoide in situ; por ello siempre es fundamental observar el detalle nuclear, sobre todo en laperiferiade los grupos, para deseartar estas afeceiones. Citopatologia endocervical Figura 9.4 Metaplasia tubarie, se observan células endocervical con clos y barra terminal (recuadro). Figuea 9.5 Meteplasia tubaria con célules calieiformes. ‘se 06, ae 4 S 3 5 mim $ ay = 2 a ° e * ~ 2 , % % ° ‘9 . oe Figura 9.6 Grupo de células endocervicales de metaplasia tubaria formando una banda 0 tra con nicleos seudecstratificad