c PEMERINTAH KOTA SEMARANG RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO Jl. Fatmawati No. 1 Telp. 6711500, Fax. 6717755 Semarang -50272 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO, KOTA SEMARANG NOMOR 905 TAHUN 2019 TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG NOMOR 610 TAHUN 2017 TENTANG PROPORSI JASA SARANADANJASA PELAYANAN TARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO, KOTA SEMARANG, Menimbang : a. bahwadalam rangka evaluasi pembagian insentif jasa pelayanan di Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro perlu adanya revisi dan penambahen pembagian proporsi jasa sarana dan jasa pelayanan terhadap tarif sesuai dengan Peraturan Walikota Semarang Nomor 49 Tahun 2017 tentang Tarif Layanan Rumah Sakit Pada Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang; b, bahwa berdasarkan _pertimbangan _sebagaimana dimaksud di atas, perlu diterbitkan Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro tentang Perubahan atas Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang Nomor 610 Tahun 2017 tentang Proporsi Jasa Sarana danJasaPelayananTarif Layanan Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 16 ‘Tahun 1950 tentangPembentukan Daerah—Daerah Kota Besar dalam Lingkungan Provinsi Djawa Timur, Djawa Tengah, Djawa Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta; 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentans. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); . Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indosesia Tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5072); Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5234); - Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang- Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5678); - Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 1976 tentang Perluasan Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1976 Nomor 25, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3079); - Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 1992 tentang Pembentukan Kecamatan di Wilayah Kabupaten- Kabupaten Daerah Tingkat II Purbalingga, Cilacap, Wonogiri, Jepara dan Kendal serta Penataan Kecamatan di wilayah Kotamadya Daerah Tingkat II Semarang dalam wilayah Propinsi Daerah ‘Tingkat I Jawa Tengah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 89); . Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor 74 Tahun 2012 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 tentang Penpelolaan Kanannan Badan anPengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578); Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah; -Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum Daerah; . Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 194/Menkes/SK/I/2003 tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Milik Pemerintah Kota Semarang; - Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 11 Tahun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2007 Nomor 1 Seri E, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 1), sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 5 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 11 Thun 2006 tentang Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2013 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 83); . Peraturan Daerah Kota Semarang Nomor 13 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Lembaga Teknis Daerah dan Badan Pelayanan Perijinan Terpadu Kota Semarang (Lembaran Daerah Kota Semarang Tahun 2008 Nomor 16, Tambahan Lembaran Daerah Kota Semarang Nomor 23); .Peraturan Walikota Semarang Nomor 9 Tahun 2007 tentang Pedoman tekis Pengelolaan Keuangan dan Akuntansi Rumah Sakit Umum Daerah ota Semarang sebagai Badan Layanan Umum (Berita Daerah Kota Semarang Tahun 2007 Nomor 9 seri E, Tambahan Berita Daerah Kota Semarang Nomor 1) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Walikota Semarang Nomor 2B Tahun 2011 tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Semarang Nomor 9 Tahun 2007 tentang Pedoan Teknis Penorinioan Warn. aes —Menetapkan KESATU KEDUA 17. Peraturan Walikota Semarang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan Umum Rumah Sakit Daerah Kota Semarang; 18. Peraturan Walikota Semarang Nomor 1 Tahun 2013 tentang Sistem Remunerasi Rumah Sakit UmumDaerah Kota Semarang sebagai Badan Layanan Umum Daerah (BLUD) (Berita Daerah Kota Semarang Tahun 2013 Nomor 1); 19. Peraturan Walikota Semarang Nomor 49 Tahun. 2017 tentang Tarif Layanan Rumah Sakit Pada Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota Semarang; 20. Peraturan Walikota Semarang Nomor 82 Tahun 2019 tentang Perubahan Atas Peraturan Walikota Semarang Nomor 7 Tahun 2019 tentang Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang; 21. Keputusan Walikota Semarang Nomor 445/0174 Tahun 2007 tentang Penetapan Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang sebagai Badan Layanan Umum (BLU); 22. Keputusan Walikota Semarang Nomor 445/1156/2016 tentang Penetapan “K.R.M.T. Wongsonegoro” sebagai Nama Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang. MEMUTUSKAN: KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T. WONGSONEGORO KOTA SEMARANG NOMOR 610 TAHUN 2017 TENTANG PROPORSI JASA SARANA DAN JASA PELAYANANTARIF LAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH. K.R.M.T. WONGSONEGORO. Beberapa ketentuan dalam Keputusan Direktur RSUD K.R.M.T, Wongsonegoro Nomor 610 Tahun 2017 tentang Proporsi Jasa Sarana dan Jasa Pelayanan Tarif Layanan Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro Kota ‘Semarang diubah sesuai lampiran Keputusan ini, Ketentuan di luar yang tercantum dalam lampiran Keputusan ini sesuai Diktum KESATII taton monannn =-3-KETIGA, KEEMPAT Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya keputusan ini dibebankan pada Anggaran Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah K.R.M.T. Wongsonegoro. Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari ternyata ada kesalahan dalam penetapannya, akan dilakukan perubahan sesuai ketentuan yang berlaku. Ditetapkan di Semarang Pada tanggal 5 Juli 2019 DIREKTURS i SAKIT-UMUM DAERAH,PROPORSI JASA SARANA DAN JASA PELAYANAN TARIF LAYANAN LAMPIRAN I: NOMOR TANGGAL : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH ‘SAKIT UMUM DAERAH K.R.M.T WONGSONEGORO KOTA SEMARANG : 905 TAHUN 5 JULI 2019 2019 Medis |Langsung Non eunP olay z owten | on matte |PELAYANAN RAWAT SEHARI (ONE DAY CARE) 0% 0%| 33% 0%| PELAYANAN PRDAEAN HEDIS OPETATIF REGTEA a oe {FELATANAI HIDE wtas Cramer eer — os FELASARAN TREREAN MEME GEREATT RECI — oe PELAVANA-TINDREAN MEDIS OPEEATIF SEDRRGLA — oa |PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF SEDANG B. 0%| 18%| 35%| 0%| BELA IBAEAY MEDIS GREAT SEPANG'C a on PELAANAN TINGAEAN HEDIS GPEEATIF BESAE-A oa tet oH RELATANATINDRRAN MEDIS GPERATIF-BESAE a es a re os a BE ANAT EEA MEDS GEERT ERRORS A —— oe |PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF KHUSUS B_ 0% 18%} 35%| 0%| |PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF KHUSUS C_ 0%| 18%} 35%| 0%| PELATANAY TINBAEA HEDIS GPERAHF GANGGHI A — te RELATANAY TNDAan MEDS OPERGTF CANGGHT a tee Bee a sere ee oa — tet Soe oe RELA AN TREAD MEDS ROR GEERT SET — oe Fata UREA MEDis NOW Oar EAPC TERE — oe Fac AA PRAGA MEDS NOW GEEEATTF EB [ont a oe FARA HRDAEAN MEDS HOW GEaEAT RESIS [on —— So oe |PELAYANAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF SEDANG B_ 0% 0% 34% 0%] |PELAYANAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF BESAR A. 0% 0% 34%| 0% FEE RAT ERE Mens He CHEER EERE 2 — oa BE ANA EREAN EDs HO GEESE RUDE K — oe |PELAYANAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF KHUSUS B_ 0%} 0% 30%| 0%| |PELAYANAN TINDAKAN MEDIS NON OPERATIF CANGGIH A_ 0% 0%| 30%| 0%] BELATANAI TINBAAN MEDIS Gol BRN MULUT SEDERIANA A lox Som on ATARI HREMEAN MERE: GG BAN MEST EEDESSTOES eet on 3 oa EEEATANAN NESE HEDIS Gicl BAW MULUT REGIE — oH BELATANAN HNDRIAN MEDIS Clot DAN MOLUT REGIE | oat — So oH[PELAYANAN TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT SEDANG A [PELAYANAN TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT SEDANG B IPELAYANAN TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT BESAR A PELAYANAN TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT BESAR B. PELAYANAN TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT CANGGIH A [PELAYANAN TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT CANGGIH B BERBER [PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAP! SEDERHANA A. [PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI SEDERHANA B [PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI SEDERHANA C_ PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI SEDERHANA D_ PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI SEDANG A_ IPELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAP! SEDANG B. [PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI SEDANG C [PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI CANGGIH A IPELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI CANGGIH B [PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI CANGGIH C [PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI KHUSUS A. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAP! KHUSUS B PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAPI KHUSUS C PELAYANAN REHABILITASI MEDIK FISIOTERAP! KHUSUS D_ PELAYANAN REHABILITAS! MEDIK OKUPASI_THERAPI SEDANG A. PELAYANAN REHABILITASI MEDIK OKUPASI_THERAPI SEDANG B IPELAYANAN REHABILITASI MEDIK OKUPASI_THERAPI SEDANG PELAYANAN REHABILITASI MEDIK TERAPI WICARA SEDANG A PELAYANAN REHABILITAS! MEDIK TERAPI WICARA SEDANG B. [PELAYANAN REHABILITASI MEDIK TERAPI WICARA SEDANG C. JORTOTIK PROSTETIK SEDERHANA [ORTOTIK PROSTETIK SEDANG IPELAYANAN PSIKOLOGI PEMERIKSAAN AWAL PSIKOLOGI DASAR | IPELAYANAN PSIKOLOGI PEMERIKSAAN LANJUTAN KONSULTASI/PSIKOTERAPI IPELAYANAN PSIKOLOGI PSIKOTES SEDERHANA [PELAYANAN PSIKOLOGI PSIKOTES SEDANG_ [PELAYANAN PSIKOLOGI PSIKOTES CANGGIH. [PELAYANAN REHABILITASI NARKOBA KONVENSIONAL PELAYANAN REHABILITASI NARKOBA DETOKSIFIKASI [PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK KECIL [PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK SEDANG_ [PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK BESAR SSSR SSS Ielsa 18 182 3 sisi 3 R12 /81213 sislsialsz/e 1812 [PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK CANGGIT, PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI SEDANG A. g | PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI SEDANG B 2 SISSIES SSIs SSF 318313218 832181813 SISSIES SISSIES SSSA ASA SI9 1819 |PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI BESAR A’ lo =|[PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI BESAR 3 [PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI KHUSUS A [PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI KHUSUS B [PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK SEDERHANA B. [PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK KECIL A. [PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK KECIL B. [PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK SEDANG A [PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK SEDANG B- [PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK BESAR B. [PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK KHUSUS A PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK KHUSUS B- PEMERIKSAAN LABORATORIUM MIKROBIOLOGI KLINIK CANGGIH 3. IPEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK SEDERHANA A PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK SEDANG A PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK BESAR A. PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK BESAR C [PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK CANGGIH A, PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK CANGGIH B [PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK CANGGIH C. SSBF SRASISIaFS12 [PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK CANGGIH D_ [PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK CANGGIH E [PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN SEDERHANA A [PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN KECIL A [PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN KECIL B. [PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN SEDANG A [PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN BESAR A [PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN CANGGIH A, [PELAYANAN FARMASL [PELAYANAN HEMODIALISA [PELAYANAN ALTERNATIF KOMPLEMENTER SSS SF IS SISRFSSAAA2\212 (2 [PELAYANAN KEROHANIAN. [PELAYANAN PEMULASARAN JENAZAH, IPENGGUNAAN PERALATAN KESEHATAN KATEGORIIA [PELAYANAN JASA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN [PELAYANAN PENGOLAHAN LIMBAH [PELAYANAN LAUNDRY [PELAYANAN CSSD [PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI SEDANG C IPEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN KHUSUS [PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI ANATOMI BESAR C [PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK CANGGIH F. SISSIES IISIS18/313 [PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK CANGGIH G[PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK CANGGIH H 2 PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK CANGGIH H. le x IPENGGUNAAN PERALATAN KESEHATAN KATEGORII B le I= IPENGGUNAAN PERALATAN KESEHATAN KATEGORI Il A, [PENGGUNAAN PERALATAN KESEHATAN KATEGORI II B [PENGGUNAAN PERALATAN KESEHATAN KATEGORI IN A [PENGGUNAAN PERALATAN KESEHATAN KATEGORI III B. SSS R2 [PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ELEKTROMEDIK DAN TINDAKAN KECIL C [PELAYANAN BABY SPA [PELAYANAN HOME CARE, [PELAYANAN TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT SEDANG C [PELAYANAN TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT BESAR C IPELAYANAN TINDAKAN MEDIS GIGI DAN MULUT KECIL C PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF KHUSUS D_ PELAYANAN TINDAKAN MEDIS OPERATIF KHUSUS E [PEMERIKSAAN LABORATORIUM PATOLOGI KLINIK KHUSUS [PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK SEDANG B. [Pem. Laboratorium Luar {Klinik Gigi Umum [Klinik Alternatif dan Komplementer [Klinik Ekselutif Spesialis. [Klinik Eksekutif Alternatif dan Komplementer [Administrasi Rawat Inap [Akomodasi Rawat Inap isle [Visite Dokter Spesialis RI [Bayi Rawat Gabung_ [Asuhan Keperawatan/Kebidanan Total care [Asuhan Keperawatan/Kebidanan Intermediate care [Asuhan Keperawatan /Kebidanan Partial care |Asuhan Keperawatan/Kebidanan Self care [Asuhan Keperawatan/Kebidanan [Pemeriksaan Dokter Umum BEBSEEERE 2313/3 /sisisieieisig\s s1s|3|3 9 sI9I3I3[gisisisisisigiaisiaisisisisiaisls ISiSISISIS ISS FSIS FS SISIS IIs 91F FSS SIsIsIsIs/8/S/s/S/S/S/3| [Pemeriksaan Dokter Spesialis lala[Observasi ID. Tee] 890 Te] Tie 7] oA 2 O%] [Punksi Supra Public 44%| 5636 10%] 55% 0% 0% 35% 0% Biopsi_keeil 44%] 56%] 10%| 55% 0%] 084 35% 0% Peeling 44%] 56% 1096 5594 0% 0% 35%] 0% [Pasang pessarium 44%] 5624] 10%| 5596] 0% 0% 35%] 0%] Biopsi cervix kecil 44%] 56% 10%] 5596 0%] 0% 35%] 0%] [Pasang UD 44%| 56% 10%] 5594 0%] 0%] 35%] 0% [injeksi sub conjungiiva 44%] 56%] 10%| 5594 0% 0%] 35%] 0% [Ekstraksi Corpus Alienum mala tanpa peal 44%| 563% 10%] 3596 ‘0% 0% 359% 0% [Seesting 1 44%] 5696] 10%6| 55% 0% 0%] 35%] 0%] 44%] 56%] 10%] 55% 0%6| 036] 35%| 0%] Ince ‘Ophthalmology 44%] 56% 10%] 5596 0%] 0% 35%] 0%| [Elektrocauter Wajah 44%| '56%| 10%| 55%) (0% (0% '35%| 0% [Bksisi/Elektro Cauter Veruka Vulgaris Multiple 44%| 5624] 10%| 5596 0% 0% 35%| 0% [pemeriksaan neurobchaviour/tes fit and proper 44%| 5696 10%] 55%] 0%] 0% 35% 0%] IV Arteri 44%] 56%] 10%| 55% 076] 0% 35%] ‘0% RKP. 44%] 56%] 10%] 5596 0%] 04 35%] 0% [Buka Gips Panjang / Kompleks 44%] 5696] 1056 5596 0%] 0% 35% 0%] [Angkat K. Wire Bksternal 44%) 56%] 10%] 55%| 0% 0%] 35%| 0%] [Necrotomi 44%] 56% 10%6| 5596 0%] 0% 35% 0%] [Eksisi / kauterisasi Kondiloma Aleuminata Kea 44%| 56%] 10%| 55%| 0% 0%] 35% 0%6| Persalinan Normal dengan Dokter Umum 41%| 59% 10%] 3896 0% 0% 52%] ‘0% Persalinan Normal dengan Dokter Spesialis 41%| 5994 10%6| 3896 0%] 0% 52% 0%] Perelinan Ptsloxia 41%] 59%] 10%| 55%] 0% 0%] 35%] 0%] [Persalinan dengan Tindakan 41%] 59% 109%| 55% 0%] 0% 35%] 0%] [Konsultasi Spesialis Giei Klinik 15%] 859%] 10%| 036] o%| 0% 40%] 50% [Konsultasi Abii Gizi Klinik 43%| 579% 10%| 036 074 0%] 40%| 50% [Konsultasi Spesialis Giei (Rawat Inap) 0%] 100%] 10%] 0% 0%] 0% 40% 50% [Konsultasi Ahli Gizi (Rawat Inap] ‘0% —100%| 10%| 0% 0% 0% 40%] 50% [Asuhan Giz 0%] 10026] 10%] 0%6 (0% 0%] 40%] 50% WHOLE BLOOD/PRC/TROMBOSIT /PLASMA 42%] 58%] 1096] 40% 0%] 074 50%] 0% [KOMPONEN 42%] 58%| 10%| 40% 0% 0%] 50% 0% GOL. DARAH ABO 42%| 58% 10%6| 4096 (0% 0% 50%] 0% GOL. DARAH RHESUS 42%] 58%] 10%] 40% 0%] 0% 50%] 0%6| ICROSSMATCH 42%] 58%] 10%] 4096 06 0% 50% 0%] RHESUS DU, 42%] 58% 109%6| 40% 0%] 0% 50%] 0% [TEST COOMB'S DIRECK 42%] 58%| 10%| 40% o%| 0% 50% 0%] TEST COOMB'S INDIRECK 42%| 58%] 10%| 4036 074 0%] 50%] 0% Prrrip DARAH 50%| 50%6 10%6| 40% 0] 0% 50%] 0% [COOL BOX. '50%| 50%] 10%| 40%] 0% 0% 50% 0% [Surat Keterangan Schat (Sederhana] 39%] 61%] 8%] 096 60% 0%] 33%] 0% [Surat Keterangan Sehat (Spesialis) 37%] 63%] 8%! 0% 60%] 0% 33%] 0%]MCU Dasar_ 0%] 40% O%] 60%] Oo] 3396] 0%] MCU Desar Plus Wanita 59%| 41% 0% 60%] 0% 33%| 0% MCU Dasar Pius Pria 59%] 41% 0% 60% 0% 33% 0% IMCU Standar Wanita 60%] 40%] 0%] 60% 04 33% 0% IMCU Standar Pria 60%] 40%] 0%] 60%] 04 33% 0% IMCU Lengkap Wanita 60%] 40%] 0%] 60%| 0% '33%| 0%] [MCU Lengkap Pria 60%] 40%| 0%| 60%] 0%| '33%| 0%] [MCU Eksekutit Wanita 54%| 46% 0% 60%] 0% '33%| 0%] MCU Eksekutif Pria 56%] ___44%| 0% 60% 0% 33%] 0% IMCU Calon Pegawai RSWN. 65%| 35% 0% 60% 0%] 33% 0%] IMCU Calon Mahasiswa, CPNS dengan Lab. Narkoba 60%] 40%] 086 60%] 0%] 33%] 0% [Pemeriksaan Narkoba 83%] ___17%| 0%| 60%6| 0% 33%] 0% [Pemerikeaan Kesehatan Jiwa (60%| 40%] (0% 60%] 0% 33%| 0%] [Surat Sehat dan Narkoba 74%| 26% 0% 60%| 0% 33%6| 0%] [Ambulance Dalam Kota ( radius < 20 km) 41%| 59% 0% 0% 0% 90%] 0% [Ambulance Luar Kota 41%] 59%] 0% 0% 0% 90% 0% [Ambulance Km Pertama Luar Kota 43%] 57%] 0%] 0%6| 0% "90% 0% [Ambulance Km Berikutnya Luar Kota 43%] 57% ‘0% 096 0%] 20% 0% [Pendampingan Dokter_1 orang / 8 Jam (Dalam Kota) ‘0%| —__100%| 0%| 0% 0%| 70%| 20% [Pendampingan Perawat 1 orang / 8 Jam (Dalam Kota) 0%] 100%| 0%| 0%] 0% 70%| 20%| [Pendampingan Dokter I orang / 8 Jam (Luar Kota) 0%] 100%] 0%] 0% 04 70%| 20%6 [Pendampingan Perawat_1 orang / 8 Jam (Luar Kota) 0%| 100% 0% 04 0%] 70% 20% [Ambulance Jenazah Dalam Kota (radius < 20 km ) 41%| 59% 0% 0% 0% 90%] 0% [Ambulance Jenazah Luar Kota 41%] 59% 0% 0%| 90% 0% [Ambulance Jenazah Km Pertama Luar Kota 43%] 57% 0% 0% 0%] 20%6| 0% [Ambulance Jenazah Km Berikutnya Luar Kota 43%] 57%] 0% 096 0% 90%] 0% [Mobil Ambulance menunggu/ 1 Jam (Pelayanan PPPK) 46%) 54% 5%| 0% 0%| 85%| 0% [Pendampingan Dokter Umum 1 orang/8 Jam (Pelayanan PPK Dalam Kota) 0%] 5496 5% 0% 0% '85%| 0%6 [Pendampingan Perawat 1 orang/8 Jam (Pelayanan PPPK Dalam Kota) 0%| 5476 5% 096 0%] 85%| 0% [Pendampingan Dokter Umum 1 orang/8 Jam (Pelayanan PPK Luar Kota) 0%] 54%] 5% 0% 0%| 85% 0% [Pendampingan Perawat 1 orang/8 Jam (Pelayanan PPK Luar Kota) 0%] 54%6| 5% 0% 0% 85% 0% [Darah Anaerob 51%] 49%| 35%] 0% 0% 55% 0% [Urin Anaerob 51%) 49% '35%| 06 0% 55%| 0%] [Sputum Anaerob 51%] 49% '35%| 076 0%] 55%| 0% [Nanah/Pus Anaerob 51%] 49%] 35%| 0% 0% 55%| 0% [Feces Anaerob_ 51%| 49% 35% 0% 0% 55% 0% |Cairan Tubuh Tain Anaerob 51%] 49%] 35%| 0% 0% 55%| 0%] [Leptospira Tanpa Uji Resistensi 51%] 4996 '35%| (0%| 0%| 35% 0% [Skrining MRSA (Tenggorok, Hidung, Permukaan Tubuh) 51%| 49% '35%| 094 0% 55%| 0% [Klinik Eksekutif Spesialis Sore 30%| 70% 100% 0% 06 0% 0%] Klinik Eksekutif Spesialis (UMUM) 30%] 70%] 100% 0% 0% 096 0% IMCU PEGAWAI TETAP RSWN 60%] 40%] 0% 60%] O% 33%] 0%zz 2 2 [Klinik Eksekxutif Subspesialis [Klinik Gigi Umum Sore [Klinik Eksekxutif SubSpesialis Sore [Klinik Pelayanan Kesehatan Tradisional (Pag) [Klinik Pelayanan Kesehatan Tradisional (Sore) Siiisisi2 (IIs /8 [Akomodasi Rawat Inap ICU/ICCU/PICU/ NICU. [Akomodasi Rawat Inap HCU/Peristi le & [Akomodasi Rawat Inap Isolasi [Visite Dokter Spesialis Isolasi Visite Dokter Spesialis ICU/ICCU/NICU/PICU. [Visite Dokter Spesialis HCU/Peristi +5 Visite Dokter Umum Visite Dokter Umum HCU [Visite Dokter Umum ICU/PICU/NICU [Konsultasi Dokter Spesialis Isolasi [Konsultasi Dokter Spesialis ICU/IGCU/NICU PICU [Konsultasi Dokter Spesialis HCU/Peristi [Konsultasi Dokter Spesialis RI Visite Dokter Umum Isolasi [Biaya Pengurusan Surat Keterangan Asuransi [Foto dan Souvenir Bayi Lahir [Konsultasi Dokter Paliatif. [Pemeriksaan Dokter Umum Triase [Asuhan Keperawatan dan kebidanan [Konsultasi Dokter Spesialis [Pemeriksaan Dokier Subspesialis [Poteng Rambut [Potong + Cuci [Cuci Curly [Cuci Blow [Masker Rambut Pendek [Manicure Pedicure [Masker Rambut Loreal [Masker Rambut Matrix [Creambath Loreal SPSS sia\3\312 2a 9191312 gIelsisisisigialalalsis 3/2 21313 2 913131313 S991 9189/9 aI leis isieisisisisisiaisialalsiaiaia| SIFFS ISIF FF FS ISSISRF S/S SIs sIsISIsIs/g s/s sIsIsIsI9I9Ia\g/g/RI/8[Make Up a5] 5650 TO%] 35% 0%] Oo] 35%] 0%] [Hairdo/Hujabdo 44%] 5696 10%] 5596 0% 0% 35% 0%] [Hair Spa Loreal 44%] 56%] 10%6| 55% 0%| 0% 35% 0% [Injeksi Whitening 44%] 56% 10%] 5594 0% o% 35%] 0%] FTotok Wajah 44%] 560] 10%6| 55% 0% 0% 35% 0% FToning Rambut Pria 44%] 56% 109%] 55%] 074 0% 35% 0%] [Masker Rambut Panjang 44%] 566 1096] 5595 0%] 0%6| 35%] 4 [Paket Bksielusit (RacialvTotok Wajah*Serum) 44%] 5696 10%| 5595 0%] 0% 35% 0% Peeling + Masker 44%| 56% 1096] 5594 (0% 0%] 35%] 0% [Toning Makarizo 44%] 5696 10%] 55%] 076 0%] 35% 0% [Lepas implant, 44%] 5696 10%] 55% (0% 0% 35% 0% [Jahit Porsio 44%] 56% 10%] 5596] 0% 0% 35% 0% [Kompres Bimanual 44%] 5694 10%] 55%| 0% 0%] 35%] 0% [Audiometsi test gliserol 44%] 5696 10%6| 5595 0%] 0% 35%] 0%] [Cuci sinus 44%] 5696 10%| 55%] 0% 0%] 35%] 0% hhidung / trauma hidung sederhana 44% 5696 1096] 5596 (0%6| 0% 35%| 0% [Enukieasi milia > 5 44%] 56% 10%| 5594] 0% (0% 35% 0% [Enukieasi mol > 5 44%| 56% 10%] 55% 0%6| 0% 35%] 0%] [Businasi Hurtz (alchalasia) 44%] 5696 10%] 55%] 0%] 0% 35%] 0% [Bantuan Hidup Dasar (BHD)/Resusitasl jantung Pani (RIP) dasar 44%] 5636 10%] 55% 0% 0% 35% 0%] [AST K-wire elesternal 44%] 5694 10%| 5595 0%] 0% 35% 0%] [interpretasi BIA 44% 5695 10%] 5596 0%] 0%] 35%] 0% [Interpretasi Kalorimet Indirek 44%] 5695 10%] 559%) 0%] 0% 35% 0%] [interpretasi Penilaian alergi terhadap makanan 44%] 5694 109%] 55%] 0%] 0% 35% 096 finterpretasi status antioksidan 44%] 5696 10%6| 55% 0%] 0% 35%| 0%] {Visum Bt Repertum 44%] 5696 10%] 55%] 0%] 0% 35%] 0% [Botox (hanya tarif tindakan, dilwar BAP) 44%] 5624 10%6| 55% 0% 0% 35%| 0% [Toning Rambut Wanita 44%] 56% 10%| 55%] 0%] 0%6| 35% 0% Paket Basic (Racial+Masicer Powder) 44%] 5696 1096] 559% 076 0%] 35%] 0% [Paket Intensive (Facial+Totok Wajah) 44% '56%| 10%| 55% 0%| 0%] 35%] 0%] [Racial + Masker 44%] 5636 10%] 559% 076 0% 35%] 0%] dan Tenggorokan tanpa penyalit 44%] 5696 10%| 55% 0%] 0% 35% 0% 44%] 56% 10%] 55% 07] 0% 3596] 0%] janpa penyult 44%] 5695 10% 55% (0% 0%] 35%] 0%] i 44%] 5696 109%] 55%] o%| 0% 359%] 0%] IMicrodermabrasi + masker 44%] 5636 10%] 5596] 0%6| 0%] 35% 0%6| [PERSALINAN NORMAL DOKTER SPESIALIS DENGAN ILA. 41%] 59% 10%] 60%] 0%] 026 30% 0%] [Laser Nd¥ag + Anestesi Topical + Masker 51% 4995 10%6| 6036 0% 0%] 30%6| 0%6] [Pasang gipe backslap 44%] 56% 10%] 55%] 0%] 0% 35%] 0%] MCU Calon TKI Ke Korea 60%] 4036 8%| 076 60%] 0% 33%] 0% [Skreening Hepatitis ‘60% 40%] 8%] 096 60% 0% 33%] 0%] [PCR Non Influenza 51%] 4955 10%] 35%] o%] 0% 35% 0%][Terapi Nutrisi Enteral o%] 0%] 40% 50%] [Terapi Nutrisi Bayi Beresiko 0%6 0%] 40%| ‘50% [Coombs Test PMI 0% 0%| '50%| 0% [Pemeriksaan Rontgen Thorax (MCU) 60%] (0% 33% 0% [Klinik MCU. 60%] 0% 33% 0%] [Dokter Spesialis Sarat 60%| 0%] '33%6| 0% [Dokter Spesialis Kulit Kelamin 60%| 0%| 33%6| ‘0% [Ktinik Kesehatan Jiwa 60%| ‘0% 33%| 0% [Surat Keterangan Disabilitas 60%] 0% 33% 0% [Klinik Mata 60% 0%] '33%| 0% [Pelaksanaan Otopsi 0% 0% 70% 20%| [Pembongkaran Jenazah Dalam Kota 096 0%| 70%| 20%| [Pembongkaran Jenazah Luar Kota (Radius > 50 KM dalam satu provingl] 0%] 0% 70% 20%| [Dokumentasi Pembongkaran Jenazah 0%] 0%| 770% 20%] [Pendampingan Dokter Spesialis 1orang/8Jam (Pelayanan PPPK Dalam Kota) 0% 0% 85%| 0% [Pendampingan Dokter Spesialis lorang/8Jam (Pelayanan PPPK Luar Kota) 096 0%] 85%| 0% [Driver 1 orang/8 jam (Pelayanan PPPK Dalam Kota) 0% 0% 85% 0% [Driver 1 orang/ jam (Pelayanan PPPK Luar Kotel 0%] 0% 8596 0%] [Home Care Dokter Spesialis (Dalam Kota) 06 0%] '85%| 0% [Home Care Dokter Umum (Dalam Kota) 0% 0% 85% 0% [Home Care Perawat (Dalam Kota) 0% 0% 85% 0% [Home Care Fisioterapi (Dalam Kota) 0%| 0% 85%| 0% [Home Care Dokter Spesialis (Luar Kota) 0% 0%] '85%| 0% [Home Care Dokter umum (Luar Kota) 0% 0% 85%| (0% [Home Care Perawat (Luar Kota) 0% 0% 85%| 0%6 Home Care Fisioterapi (Luar Kotal 0% 0% '85%| 0%] [MELASMA/HPL 0% 0%] 35%| 0% [LIP BRIGHTENING 0% 0%] 35%| 0% LARGE PORES/PORI BESAR 0%| 0% 35%| 0% ITANDA LAHIR RINGAN 0% 0% 35% 0% [TANDA LAHIR SEDANG 0% 0%] 35% 0% [TANDA LAHIR BERAT 0% 0%] 35%| 0% IKANTUNG MATA GELAP 0% 0% 35% 0% WRINKLE / KERUT WAJAH 0% 0% 35% 0% [HAIR REMOVAL RINGAN 0% 0%] 35%| 0% [HAIR REMOVAL SEDANG. 0%] 0% 35%] 0% [HAIR REMOVAL BERAT 0%] 0%] 35%| 0% [ACNE SCAR / BOPENG 0%| 0%| 35%| ‘0% [TATOO RINGAN 0% 0%] '35%| 0% FraTOO SEDANG 0% 0%] '35%| 0% ITATOO BERAT. 0%| 0% 35%| 0% [FILLER 0%] 0% 35%| 0%[SKIN BOOSTER. 44%| 56%! 10%I 55%] 0%] 0% 35%] 0% ITREADLIPT/ TANAM BENANG Gil BENANG 44%] 5606] 10%| 35% 0%] or 35% IMBSO SLIMMING 44%) 56% 102%| 55% 0%| 096 35% [TREADLIPT/TANAM BENANG REGIO MATA 4496] 56%] 10%) 55%] 0%| — 35% Body Massage 4496] 566] 10%| 55%] 0%6| ov 35% Body Massage & Scrub 24%] 56% 10%| 55% 0%| 0% 35% [Body Scrub 4396] 56% 10%| 55% 0%] 0% 35% Foot Scrub aa] 56% 1096| 55%] 0%| 094 35% [Hand Serub 4496] 56% 10%] 55%] (0% 0% 35% 0% |Back Scrub 44%| 56%| 10%| 55%| 0%] 0%| 35%| 0% Ear Scrub 4996] 56% 10%| 55%] 0%| 0% 35% 0% [Crossmatching PMI 100%| 0%| 0%] 0%] (0%| (0%| 0% 0% cain = Lain 10036 ov 0%| 096 036| ov 0% 0% Imunisasi Influensa 100% 0% 0%| 0%| 0% 0%| 0%] 0% [Jasa Transportasi Pengantaran Darah “30% 70% 0%] 0%| (0%| 0%| 30% 70% Biaya Pengganti Darah Crossmatch RSUD Too! —— 0% 0%| 0% ov 0% 0% 0% [Biava Pengganti Darah Crossmatch PMT 100%] ——o%4 0%] or 0% one] oA 0% Biaya Pengganti Darah Rhesus Negatif 100%] 0%] 036] — ov 0%| 09% 0% 0% [Biava Pengganti Darah PRC Leukodepleted 10036{ 0% 0%] 094 0%] on] 0% 096 |Biaya Pengganti Darah PRC Leukodepleted Rhesus Negatif 100%} 0%| 0% 0%] 0%| 0%| 0%| 0%} [Senam RSWN 100%| 0% 0%] on 0%] — 0% 0% 0% [Biaya Pengganti Darah Trombosit Apheresis 100%] 074 02%] oF 0% 0% O% 0% [Biaya Pengurusan Surat Keterangan Asuransl 46%) 54% 10%| 5%] 0%| 094 35% 0%] Pengambilan Darah Plabotomi To03%| —— 0%] 0%] 0% 0% ov O%| 0% [Yoga Maternal 100%| 0%| 0%] 0%] 0% (0%| (0%| (0%6] DESEIUE Ls SAKIT ae DAERAH _— wai. ee