KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNG JAWABAN DATA USULAN PENERIMA

TAMBAHAN PENGHASILAN GURU ASN YANG BELUM MENERIMA
TUNJANGAN PROFESI/SERTIFIKASI DAN GURU ASN SERTIFIKASI
PERIODE NOVEMBER S.D DESEMBER TAHUN 2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/golongan :
Jabatan : Kepala Sekolah
Tempat tugas :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pembayaran Tambahan Penghasilan Guru ASN
Periode November s.d. Desember Tahun 2022. Telah kami periksa dan verfikasi serta dijamin
keberanannya untuk kami usulkan sesuai dengan bukti administrasi yang sebenarnya dan bukan bersifat
Rekayasa.
Apabila di kemudian hari ternyata ditemukan data penerima yang diusulkan tidak sesuai dengan bukti
real dilapangan, maka saya siap bertanggung jawab secara pribadi dan sekolah tempat saya bertugas
dan bersedia diberi sanksi sesuai hukum yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pontianak , Februari 2023

Kepala Sekolah

Cap & Materai 10.000

…..…………………..
NIP.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD/SMP NEGERI….PONTIANAK….
Alamat : Jalan ………………………………………………………, Kalimantan Barat
Email :

NSS: AKREDITASI: NPSN:

Bulan November
Sertifikasi
Cuti
No Nama Guru Keterangan
Belu Alasan
Sudah m Tahunan Penting Sakit Melahirkan CLTN TK
1 Cardista, S.Pd √ − − 2 hari − − − 10,11 Nov
2 Yulio Terdy, S.Pd   √ 3 hari − − − − − 28-30 Nov
3       − − − − − −  
4       − − − − − −  
5       − − − − − −  
6       − − − − − −  
7       − − − − − −  
8       − − − − − −  
9       − − − − − −  
10       − − − − − −  
11       − − − − − −  
12       − − − − − −  
13       − − − − − −  
14       − − − − − −  
15       − − − − − −  
16       − − − − − −  
17       − − − − − −  
18       − − − − − −  
19       − − − − − −  
20       − − − − − −  
21       − − − − − −  
22       − − − − − −  
23       − − − − − −  

Pontianak, Februari 2023

Kepala Sekolah

(……………………………)
NIP.
 PEMERINTAH KOTA PONTIANAK
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SD/SMP NEGERI….PONTIANAK….
Alamat : Jalan ………………………………………………………, Kalimantan Barat
Email :

NSS: AKREDITASI: NPSN:

Bulan Desember
Sertifikasi
Cuti
No Nama Guru Keterangan
Belu Alasan
Sudah m Tahunan Penting Sakit Melahirkan CLTN TK
1 Cardista, S.Pd √ − − 1 − − − 7 Des
2 Yulio Terdy, S.Pd   √ − − 1 − − − 14 Des
3       − − − − − −  
4       − − − − − −  
5       − − − − − −  
6       − − − − − −  
7       − − − − − −  
8       − − − − − −  
9       − − − − − −  
10       − − − − − −  
11       − − − − − −  
12       − − − − − −  
13       − − − − − −  
14       − − − − − −  
15       − − − − − −  
16       − − − − − −  
17       − − − − − −  
18       − − − − − −  
19       − − − − − −  
20       − − − − − −  
21       − − − − − −  
22       − − − − − −  
23       − − − − − −  

Pontianak, Februari 2023

Kepala Sekolah

(……………………………)
NIP.