FORMULIR PENDAFTARAN CALON BINTARA PK TNI AD TA 2022 ‘Setelah Anda mencetak form pendaftaran ini, Anda diharuskan untuk datang ke Panda / Subpanda sesuai dengan daereh pendaftaran yang Anda pith, Pastian Anda membawa Kelengkapan sebagai berkut saat datang ke Panda / Subpanda: 1. Akte Kelahiran (ast) 2. KTP caion (asi) 3. KTP orang tua / wali (fotokopi). 4. Kartu Keluarga (Fotokopi) 5. jezah & SD, SMP/MTs, SMAMA/SMK sederajat (asii 6. Buku Rapor SD, SMP/MTs, SMAMA/SMK sederajat (asl) 7. SKCK (esi, 8. Bagi yang masih bersekolah, membawa surat keterangan dari sekolah, 9. Bagi yang memiliki wali, harus membawa surat akte perwalian dari pengadilan, 40. Surat keterangan peserta Ujian Nasional (fotokopi) 11. Masing-masing dokumen di atas difotocopy 10 (sepuluh) lembar. 42. Pas Foto hitam-putih 4x6 sebanyak 20 lembar. 13. Wai memiliki kartu BPJS aktif 14, Jangan lupa untuk membawa formulir pendaftaran ini ‘Tanggal Daftar. 30/08/2022 Nama Lengkap Mohammad Fathu Rozaki denis Kelamin Pria Nomor Animo 074.0124t/santsi ‘Tempat & Tanggal Lahir Banyumas, 17/04/2001 Pilihan ssantri Pendidikan MA Jurusan ‘Agama Nama Sekolah Madrasah Aliyah Miftahul Huda Rawalo Nilai UAN 8.10 Alamat Tipar, Rt 01/Rw 01, Rawalo Nomor Telp/HP (0882007806944 Nama Orang Tua ‘Mu‘alim, Nama Wali ‘Sarif Romadon Pekerjaan Orang Tua / Wali Wirasuasta Tinggi Badan 169 om Berat Badan ‘67 kg Agama ISLAM ‘Suku Bangsa Jawa Terdaftar di ‘Subpanda Purwokerto Mengetahui dari ‘Website Rekrutmen TNI Prestasi Tahfidz 2 Juz dan Titawah Catatan: Ini adalah pendaftaran saya yang ke-1 di Rekcutmen-TNI.milid‘Nama calon . Tempat/Tanggal lahir . Jenis Kelamin Status Suku Agama |. Tinggi & Berat badan . Pendidikan tertinggi a. Dik Umum b. Jurusan/Prog. Studi c. Tahun Lulus 9. Nilai UN 10. Pekerjaan 11. Alamat (Kode Pos) 12. Orang Tua/Wali*) a. Nama b, Alamat (Kode Pos) 13. Pernah mengikuti yang ke Sr avewpe Tanda Tangan Calon __AHAMMAD FATAL CoZAl Tulis dengan huruf cetak *) Coret yang tidak perlu ‘Selama mengikuti kegiatan penerimaan terhadap pelamaricalon tidak dipungut biaya apapun. SURAT PENDAFTARAN Nomor : 071.0032 / CABA-A/ 2022 MOHAMMAD FATHU ROZAKL Pria/ Wanita Nikak/ belum pernah nikah JAWA.... “MnORACAW. ALIVAH sampai tingkat. sampai tingkat...2Q16. ssampai tingkat. Tahun.... KETUA PETI ROAM / Dip mT i __KEPAlDRMOWONAN MENTADL PRAT UIT ARIEe TNI- AD @arwuMes, @ AGUSTUS 2022 _ jegnrh NTH. fe@Al_stAe AMGKATAN OFEAT EE = U0. pantitia Pe NeRMann 91 Pace 4 a ___ Teer ie Denon Hoanet = : om oe se BELA EAK DENSUCUMAN FRAENPAM (Vy / DLPANEGORO Noor Gens / 08/0/2007 TANGA 25 Jul 2022 TENTANG QENERIMARN BINTAEN PRASUECT [eAeIER TNI AD “saya YONG BCRTANOR TANGAN Ol BAWAM fet. tee + MOHAMMAD eATHU Cour! “TEMDAT OPN TANGER ule: GanyuAs, (7 AREIL 2004 suka 2 TAWA pen “4 __ Asam 2 (S\AM ALM T + TAR, RT of / ew Od, eer. PAWALo Ocker Sanh 2 pRRYAWAN SWASTA. MENG AIAN PERMOHONAN YarTulke MENJAD) SiNTARA VELALUL PentOiDI KAN PER TACIA SECA PRAIUEIT eARLER. 2 a SELANQUINYD SAYA GECSEOIA WAMU MentgieuTi KeGeLAT PN DAN MEMENDH ReesyReRTAN See TA MENTAAT KeTERITUAN TANS Qcelalcu, TeevAAsu . - A RENEMAAN KOR RS / cCABANEAN/ cejutu sen SESUA) KEBRTUHAN CEERI. TI ADL 2 DneMyTKAN OIMANA CAD prcueay wilAvay NEGARA (esmtUAN REPURLK (MOMESIA. 3. MENIPATI TURAN PEReaUINAN YAN GEFRES 1 THI ad a Vonukiany PeRMOHONAN [ul SAYA Guar Aras LeMAUAN sfyh SEND. HOPMAT SARA i Mokeead FATRO Rota!TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT PERMOHONAN MENJADI PRAJURIT KARIER TNI-AD US TUS PayuMing Kepada Yth. Kepala Staf Angkatan Darat up. Panitia Penerimaan di Tempat. Dengan hormat, Berdasarkan pengumuman Kaajendam IV/Diponegoro Nomor Peng /.£29../ N.ll. 12022. tanggal 20 .32....... Tentang Penerimaan Bintara Prajurit Karier TNI- AD. ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini Nama 3 Tempat & Tanggal Lahir : ‘Suku ‘ Agama Alamat Pekerjaan Mengajukan permohonan untuk menjadi Bintara melalul pendidikan pertama Secaba Prajurit Karier. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikut! keglatan dan memenuhl persyaratan serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk. 1. Penentuan Korps/Kecabangan/Kejurusan sesual kebutuhan Organisasi TNIAD. 2. _Ditempatkan dimana saja diseluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. 3. Mentaati aturan perkawinan yang berlaku di TNIAD. Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri,TENTARA NASIONAL INDONESIA. MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT. DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap : MOHAMMAD Agama \SLAM FATHU. ROZAKI Kawin/belum kawin : a Jenis Kelamin PrianWanita,*) Alamat : TIPAR PT.OL. £2.04 Tempat Lahir QANYUMAS.. EEC. .PAWALO.... LAB. GAN YUMAS Tanggal Lahir 1}, APRIL 2004, Suku JAWA. Tinggi badan AGO. Cir || eae AGA Berat badan 62 Kg eee Menulis Rambut Hiram. .Lueus INDONESIA AWE Mata Hiram, eunec. Sawe LATIN Ciri lain TIDAK..ADA, : Golongan darah_: Pendidikan Umum : Kursus - kursus sD + SD.NEGER! 3. TIPAR, SLTP : MIS MetaHal. HUDP. SLTA > Me Mierequy, Hupp, PTIAkd : TWAk...ADA, Kepandaian istimewa : TILAWATIL...Oue'AN. SEPM AIN....SEPAK. BOLA Pengalaman kerja: FARYAWAN. SWASTAKELUARGA : 1 Nama Ayah Kandung & Alias* ‘Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat Mu'AlIM CALM) : BANYUMAS 21-09- (959 » TANI 'TPAP, PT OL / Ow OL, Kec. pawalp 2. Nama Ibu Kandung & Alias* SUPTINAH (ALM) Tempat/tanggal lahir GAN WUMAS, 96- - 1966 Pekerjaan : TAN aon *TWAP PT OL/ PW OL, kEC. Pawato 3. Nama Ayah tir/Angkat Alias* Tempat/tanggal lahir Pekerjaan, Alamat 4, Nama Ibu tir/Angkat Alias* Tempat/tanggal lahir Pekerjaan Alamat y Nama Panggilan 5. Saudara No. ean Pw | Usia/th rane Pekerjaan Alamat 4. | CIty NUCHIDAYAT! W | 36TH | FANOUNG Gueu BaANvUMAS 2 | same eomapon | P| 3 TH | Eanouns | cue | BAN vmns 3. | AftFATUS 2AHPIAY | 19TH | kantouns | — | Banyumas:6. Keluarga yang menjadi tanggungan Caion (bagi yang sudah kawin) : Ne: quand Pi | Usia/Th Target Pekerjaan Alamat 7. Saudara dari Bapak “ : he. Poe Piw | Usia/Thy, raat Pekerjaan Alamat 4.| POAMAK w | sett | KANOUNG | Peoncne | paNvuMAs 2. | MUTYIB P |saTH Kanoune | TANI GANYUMAS. 3. | MIUNTADIPCH w | site | ¥ANounte | PEOAGRNG | BANYuMAS 8. Saudara dari Ibu Ne teh Piw | UsiarTth ade Pekerjaan Alamat 1 | TIAA | SoTH | FANDUNG | CEDAGANG | GANyuMas 2.) bewo F | gory | tanmuns | peoneave | eanyusas $.) HRNIERH “W | 4STH | KANOUNG | DeDRBANG | GauyunrasLain - lain : 1 Organisasi yang pernah diikuti (Nama organisasi, Jabatan, Tahun) a OSIf 2016- 2017 ©. IPNU 2018- 2020 o d 2. Cabang olah raga yang aktif diikuti a 6 c. 4. 3. Cabang kesenian yang aktif diikuti : a b. « 4. 4, Keterangan lain yang perlu dikemukakan : Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Dan apabila terdapat keterangan yang di- palsukan saya bersedia dituntut secara hukum. Mengetahui Lurah/Kepala Desa Tanda TanganKEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA - 1328418 DAERAH JAWA TENGAH Nomor: 11- 1328416 RESOR KOTA BANYUMAS Jalan Letjend. Pol. R. Soemarto No. 100 — 53126 rs SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD’ Nomor : SKCK/YANMAS/1OBI5/VI/YAN.2.3/2022/INTELKAM Diterangkan bersama ini bahwa This isto certty that Nama MOHAMMAD FATHU ROZAKI Name Jenis Kelamin LAKI-LAKI Sex Kebangsaan INDONESIA ‘Nationaiiyp Agama ISLAM Reiigion ‘Tempat_dan_tolianic BANYUMAS. 17 APRIL 2001 Place and date of bith ‘Tempat tnggal sekarang DESA TIPARJRT_01 / 01 KEACAMATAN RAWALO Present aadress KABUPATEN'BANYUMAS Occupation at present ‘Nomor Kartu Tanda Penduduk Resident identify Card Number Nomor Paspor/KITASIKITAP™ Passpor/KITAS/KITAP nu Rumus sigik jari Fingerprints Formula Pekerjaan sekarang wil rg Sef Setelah diadakan peneitiant the bearer hereof proves not to be involved in any criminal cases selama ig berada di Indonesia dari 47 APRIL 2001 uring fisher stay in Indonesia from ‘sampai dengan 04 JULI 2022 until Keterangan ini diberikan berhubungan dengan permohonan This certificate 1s issued at the request to the applicant caaidiMa MENDAFTAR CABA'SANTRI TNI AD La te Berlaku dati tanggal 04 JULI 2022 vat ie ‘Sampai dengan (04 JANUAR! 2023 Until rr Dikeluarkan di PURWOKERTO Issues 04 JULI 2022 POLISIAN RESOR KOTA BANYUMAS » ‘KERALA SATUAN INTELKAMKEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA IJAZAH SEKOLAH DASAR TAHUN PELAJARAN 2011/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Dasar Neg@ti. Jipacs. Kec: Ravwale,Gabupaten. banyumas...... ... menerangkan bahwa: nama : MOHAMMAD. tempat dan tanggal lahir af Ki nama orang tua nomor induk nomor peserta dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Sekolah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan, Ranyumas:.\C Juni we 7.198803 | 012, Sainontdlt RE ESAHICAN Tenope eee ge nya —_Kenals yee 3TiparDAFTAR NILAI UJIAN SEKOLAH DASAR Nema MOHAMMAD. FATHU.ROZAKL Tempat dan Tanggal Lahir : Ranyumas,.17. Apri. Nomor Induk Nomor Peserta No.| Mata Pelajaran age 1 | UJIAN SEKOLAH : 1. Pendidikan Agama Fo18. B23. | 7281... 2, Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan! Pendidikan Kewarganegarean B62. | 274... 3. Bahasa Indonesia G2GS..| .2.40.. | 201... 4. Matematika GARR... | Dr ZB | Za Mone 5. limu Pengetahuan Alam GBR, B.22.. | 238. 8. llmu Pengetahuan Sosial 6,24... | 5,80. | B02. 7. Kerajinan Tangan dan Kesenian/Seni Budaya dan Kotoramptan 21%... | 8:20.) 2GE.. 8. Pendidikan Jasmani dan Kesehatan/Pendiikan | Jasmani,Olatraga, dan Kesehatan | 2G... | 7.99.. | AGO i | MUATAN LOKAL | +, Bahasa Jawa... | G98 | ZAe... | L8G... 2, Budaya. Banyumasan, me | hn | A | Be 3. Bahasalnggris [GSE | GE. | JrBA. eee 2.52... 7 Wal Sekolah = 40% Nal Ratavata Rapor + 60% Nil Ujan Sekolah T sais No. Mata Pelajaran | att, | tun | Atte, Nasional 1m | UJIAN NASIONAL | 4. Bahasa indonesia 29... | 222... | Sect 2. Matematika Leis: | Se ZBis | Pare: 3. llmu Pengetahuan Alam W3.. | AZF. Poo Rata-rata Go "TNla)AKhir = 40% Niel Sekolah + 60% Nial Ujan Nasional 2012 Bangumas..16...Juni e berolal}, ‘ ys \‘ ERIN, ae Citta ie t z. “198800 912... beREPUBLIK INDONESIA IJAZAH MADRASAH TSANAWIYAH TAHUN PELAJARAN 2014/2015 Nomor : MTs. 210./14.02/ PPO (048/206 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah Tsanawiyah A Mistanul.. Kuda Rqwale. menerangkan bahwa: hams MOHAMMAD FATHU ROZAKI tempat dan tanggal lahir Panyumas..\Z.April 2001. nama orang tua/wali Mungalim nomor induk siswa 4420. ‘nomor induk siswa nasional 0010596101 nomor peserta ujiannasional : 4-18-03 -O7-731- O40 4... madrasah asal Mis Miytahul Huda Rawale LULUS dari satuan pendidikan setelah memenuhi seluruh Kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Zag RS oe a i Borer Tasca ose Sea ines 54 Hoses sa ‘Keputusan Direktur Jend. Nomor:1472 Tanggat 28DAFTAR NILAI MADRASAH TSANAWIYAH 7 TAHUN PELAJARAN 2014/2015 sasad | s % sat lak die Nama MOHAMMAD. FATHU..RO, Tempat dan Tanggal Lahir : Ranyumas,...\7. Nomor Induk Siswa 2d Nomor Induk Siswa Nasional: .O) 2 We mae porsaran Rata Raper | Madrasan | Madrasah 1._| Pendidikan Agama Islam a, Al-Qur'an-Hadis Tk 82.25 4 . Akidah-Akhlak 46 040 82,64 . Fikin | 7820 81/75 79062. d. Sejarah Kebudayaan Islam 7940. 72100 26-44 _| 2._| Pendidikan Kewarganegaraan 80:00 6100 78:40 3._| Bahasa Indonesia 7B:26 8200 9 J. 4,_| Bahasa Arab 7BR20 80-00 Za2 5._| Bahasa Inggris 81/60 6:00 79,36 6._| Matematika 78:80 | 67.50 74:28 7._| limu Pengetahuan Alam 77,66 Teo E53 8._| imu Pengetahuan Sosial Th4e CO. 7k, 9._| Seni Budaya 9 120 76-00 77192 10. | Pendidikan Jasmani, Olahraga, dan Kesehatan 78 80 6 OD. 228 11. | Pinan: a. Keterampilan b. Teknologi Informasi dan Komunikasi 79.40 78:00 78-84 12. | Muatan Lokal aBahase — (fae | ® | Kesehatan bo | 7 |? Mgt veka: 63 | 63 | 79 - 2h. | | Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar: .... SOP (Le cafes engm fideb seumbrlon No. Kepribadian | 4. | Sikap 2. | Kerajinan 3. | Kebersihan dan Kerapian *) Kriteria Ketuntasan Minimalorinaue Nain anSaaih ; Alama S¥kotakS Semester oa Heh us r stk 7 ; a He Nilai’” No. Mata Pelajaran KKM *) Nilal | etarrata kelee 1. |: Pendidikan Agama 75: | 2. | Pendidikan Kewarganegaraan 7 | 3. | Bahasa Indonesia 7 Cae | 4. | Matematika LG. 5. | Ilmu Pengetahuan Alam 77 6. | llmu Pengetahuan Sosial Si 7] SSA) Budaya dan Kgteramgolag, \ wa! | go } \Rendigiivan Sasmanhaetradadea \ esas | Meekesetalay woe) as 8 fo | \Muaian Lokal 4 \ | Be Were | cane | | | oH Nilai Ketidakhadiran, | Hari izin ‘ Sakit 5 Tanpa Keterangan®> *) Kriteria Ketuntasan MinimalEBD ~ CATATAN TENTANG RS: raph ‘hoeiregichee ch wash Xe prcle schef, - mon botd das Peuchiead. BES Ca bela - J ae. aN c S38 e v Os ES NK va BD a OY SY < Sy = ac ac Sy GATATAN pie a pelgscon 7 ne tuntas figa suelah lowpu kuppir On st, Bee eed es aa nrg) pew Mase add nelle <. 6 \s3 VA oym- ase Lips Blo 2008 Orang Tpa / Wali Guru Kelas, THE ATID sce Lasim Mobs NIP: /20378725—CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI Fa06 oo * CATATAN Belworleh yong srmmanget. yong resi cagbe boatt menjadi: coed Yang poner a vam, ft Kena bw? shine , a | Keputusan Orang Tya / Wali Guru Kelas | Berdasarkan hasil yang dicapai / pada semester 1 dan 2 maka siswa ini dtetapk Naikke Kelas. (ta) )Nama Siswa : M..fokuro2ak. Nomorinduk : SIZ... Nama Sekolah : 8B4!..3 Teer Kelas Semester Alamat Sekolah : . 5 sa Nilai No. Mata Pelajaran KKM *) Nill | vota-rata keles: 1. | Pendidikan Agama 62 63 3 2. | Pendidikan Kewatganegaraan co so e8 3. | Bahasa Indonesia 63 43 3 4. | Matematika br S| 7e 5. | limu Pengetahuan Alam ba so 7 6. | limu Pengetahuan Sosial 63 AO 73 7. SegiBudaya dan Ketgrampilann hweh2 ynve7\ o\ho wi © A RST CERRR BOS \ AYA MAeoy) VeRD Muatan Lokal 6s so 72 9 os so 7 | Jumiah Nilai Prestasi Hasil Belajar £44... (hanea.ratas...coWgat pull sembilen No.| ___Kepribadian ‘Nilai Ketidakhadiran | Hari 1) Sikap By zin z= ji ce wh Be | Keralinenes, “saint Gof hl Sakit ns) 3. | Kebersifiandan Kerapian |. «@. &o8\ | Tanpa Keterangan te *) Kriteria Ketuntasan MinimalGIATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI Couby i AWE . Bone ae cc ye 2g ae Es an wy . i c | CATATAN - Belaorlah (ebrh tekun lagi | - Canyak membata bubo peloeran is - ‘: apo) 2 2 ve aS Uy dD beg Waluep ow Bs toby + Tuer 20, Desember 2608 Guru Kelas Orgpg Tua / Wali: —— x CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI * CATATAN | Gelajerial le agi | Keputusan Berdasarkan hasil yang dicapai pada semester 1 dan 2 maka siswa ini citetapkan Naik ke Kelas 4 aaa me ci Keias Orang Tug / Wali Gupu Kelas Trade & NIP: = 2083, la r a Nid (at dae 77a Hiei [Grae AN eee dengan aslinya IINGSIH, 8.pg WH 200012 2 00Nama Siswa : M:. Fathurozak.. Kelas MZ... Semester Nomor Induk seep Qed Teper... Tahun Pelajaran : Nama Sekolah : Alamat Sekolah : TLPGE... LL, No. Mata Pelajaran -| KKM *) Nilai aoe 1. | Pendidikan Agama 60 Co 24 2. | Pendidikan Kewarganegaraan 60 63 bb 3. | Bahasa Indonesia os | es 2s 4. | Matematika ‘6! G6 67 5. | limu Pengetahuan Alam 62 68 7o 6. | limu Pengetahuan Sosial 63 oy 7 7. | SeniBudayadanKeterampitan h.pOl Trek 78 Dae JD Pendidikan Jasmani, Olahraga dan "08 8 | Kesehatan bo ag id Muatan Lokal 3 a. B....aecah id g ua 8 |) Bud. Bany unasen os ee 83 | co. Bs. Anggets . ss 60,039 Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar pene, (Tejuh rors Gge path Sembilan No. Kepribadian t jlai_» | Ketidakhadiran \ | Hari 4. Sikap izin - ae [2 | Rerginen, segue Sakit (ese = jan Kerapian “@ 7) Tanpa Keterangan i *) Kriteria Ketunt intimal 2 mobil ery vac tfEATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI i | orasl poos wget € rs) | | | ef 8 08 | = ., umer pa | | xf Ba a foots. ene, renee | on 2 £3 | ef 2 . CATATAN | Reus cogrine? belajer éf pa a | | of a | ‘ a | a8 | a a | | | ast Tepar 13 Desember 900g Orang Ty4/! Wali Guru \ 8 < a are WO ADS AN IMO roses a Feradani Satonglee NIP: =~ Fotharozalk NamaSiswa ; M Nomor Induk Kelas - JE.Cempat) 2 Semester Nama Sekolah Tahun Pelajaran : Alamat Sekolah : .' No. Mata Pelajaran KKM *) Nilai een 4. | Pendidikan Agama o 39 78 2. Pendidikan Kewarganegaraan bo 56 63 | 3. | Bahasa Indonesia 68 68 BRB |_4. | Matematika 61 65 $7 5. | limu Pengetahuan Alam 62 SS jo 6. | lmu Pengetahuan Sosial ‘a 62 a | 7. | Seni Budaya dan Keterampilan 6 aay pee Fe) ie "Pendidikan Jasmani, Olahraga dan| 5 63 3 | Kesehatan. a ee ne | 2) 5 Buds. Ban és 13 | je Bhs Inga BD ot 61 Jumiah Nilai Prestasi Hasil Belajar : [ No. Kepribadian Nilai Ketidakligairan Hari +, | Sikap | B [tzin 5 ie [2 Kerajinan | 8 _| Sakit cae = [3 a Kebersihan dan Kerapian 8 | Tanpa Kéterangan’\'[ _ *) Kriteria Ketuntasan Minimalvy. GATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI um? S18 | WEN 109 14 "92 | V8 WIE wat | ; ‘ « 2 ‘ | “a a “°CATATAN e2 o 38 " whebih pagintah belajar \ x be 3} | | as 2 : Sunol, erediod | x wraupnod qunbud | ° aispent oan i | | | vent dlgray a an} Keputusan Orang Tua / Wali Gun Kase Berdasarkan has yang dcana\ pada semester 1 dan 2 maka i | ‘siswa ini ditetapkan_ | Naik ke Kelas ..V...(.W™4_) ‘- $ Fingal dela nnn (oonnen) 19 MF... 2000. fekolah fmerepten.... Jaclavul ” Masyaropahe Tip NIP 1983012 1\401Goy 4 OtB~ Key IN. S-Pd- job} 198803 1 012) 15 specced ESuny se apa tn Kopala Laas Tar SRI YUL; ’Gs)Nama Siswa : M:.. Fath NomorInduk : 44 Nama Sekolah : SQM. Alamat Sekolah : Tiger. Kelas Semester Tahun Pelajaran : Wot... No. Mata Pelajaran KKM *) ital er | ne ae 4. | Pendidikan Agama Gt 8 73 2. | Pendidikan Kewarganegaraan oI obU 63 3. | Bahasa Indonesia os os «8 4. | Matematika 87 Sav wT 5. | limu Pengetahuan Alam a 47v 63 6. | limu Pengetahuan Sosial Go Gov $9 7._ | Seni Budaya daa Kelerampitan 4,5] 7 yo idol 7 n 8 our Jasmani, Olahraga dan 6 “ 7 Muatan Lokal a. Bahasa. Jawa... i Ge Gl 64 9) bp Pudayp... anyumes os as Ug o. Road ase...nggeis a a 63 Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar:.¢.& & (Enam,cohas. enom | Non], \Kepribadian = Nilai, fh] Ketidakhadiran | Hari 1. | Sikap ! BEN tzin 2o,| Kerajpap ee 3. | Kebersihan dan Kerapiani|o 4) yon. s.048e Tanpa Keterangan ~ *) Kriteria Ketuntasan Minimal bY VEO! OBL framersC omit \CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRK Re Orang Tua / Wali A Be Budi Hoplaws + B agit & 140, jo wl £9 19 angi? v 1g to Be 12 1o iJ £2 ) a {2 a es a8 SCATATAN As) 03 oF Raid cajinlah © balajar Ise vx ‘ ae 3 ) 3 a Bs ae Zor nO rapp7 Desember. 2010 Guru Kelas lalate! ah” NIP: (g3s0604 201001 2024Nama Siswa : M:..Fal Kelas Nomor Induk : It. Semester Nama Sekolah : Tahun Pelajardn : ‘Alamat Sekolah : .90.....f...0%..( RW. O\ No. Mata Pelajaran KKM *) Nal | palate olan 4. | Pendidikan Agama Gl Gt T 2, | Pendidikan Kewarganegaraan a 61 6a 3. | Bahasa indonesia os 63 67 4. | Matematika 37 37 63 5, | limu Pengetahuan Alam 62 62 69 6. | llmu Pengetahuan Sosial bo bo 67 7. | Seni Budaya dan Keterampilan 62" doiolefS doltyo 20D Pendidikan Jasmani, Olahraga dan i me 8. | Kesehatan Nees, 7 74 : él 61 & 9. os 6s 78 @ bs 69 Jumiah Nilai Prestasi Hasil Belajar : 62S son wd) 8 tow tl No. Nilai Ketidakhadiran | Hari 4. [Slap fai al ] ® lin = . 2. | Keralinane 9 xtold ® Sakit Sawer 32h Rébersihat dar Kerdpian e Tanpa Keterangan. = *) Kriteria Ketuntasan MinimalCATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI Rudi Paluch 1B CATATAN Tingkalhen Peclayatme clan fganyak bermyedlah bedabah: Keputusan Orang Tua / Wali Guru Kelas Berdasarkan hes!l Yang dicaaae | pada semester 1 dan 2 maka ‘siswa ini ditetapkan Naik ke Kelas Vl a Tinggal.diKelas Rohmah TENGESAHKA ‘iain, N 19 Tanegehe ee dengan aeinya opal $0.Megei TiparNama Siswa : M:Fathu. Rezake. Kelas :M! Nomor Induk : Iz so Semester Sate). Nama Sekolah : SRN.3.Tipat...... Tahun Pelajaran : ReWZacibe Alamat Sekolah : ...Tipar..Bio2. /Rweh , Mata Pelajaran KKM * ital Nila No ; » ae rata-rata kelas 1. | Pendidikan Agama 71 75 84 2. | Pendidikan Kewarganegaraan ee 8G 3 3. | Bahasa Indonesia cs | 74 77 4. | Matematika Go | 70 77 5. | llmu Pengetahuan Alam C8 79 82 6. | lmu Pengetahuan Sosial ez | a 34 7.4 eo Budaya dan Keterampilan a, | 73. 72 P&ndidikan Jasmani, Olahraga dan | | 8. | Kesehatan a Al : 80 i 80 ete | deere tee | LS 9 7° 50 34 Go go | 80 Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar : 882. ( Delagrn cake dele ) Ne.f, _.Kepribadian Nilai 1. | Sikap B 2, [Keraiigan 3, well LB Kebersihan dan Kerapiandoyy . & *) Kriteria Ketuntasan Minimal 8) AQT Le gasKeryr ayat 20} CATATAN TENTANG PENGEMBANGAN DIRI Budi Pekerhy : B | CATATAN | Rajintah bel ajar | | a... , AZ. DESember Zon Orapg Tua / Wali Guru Kelas [ ie a2) as 2Nama Siswa Nomor Induk Nama Sekolah : Kelas Semester Tahun Pelajaran : Alamat Sekolah = . * es Nilai No. Mata Peldjaran KKM *) Nel |e 1, | Pendidikan Agama ZI 73 74, 3° 2. | Pendidikan Kewarganegaraan 7 54 92,72. 3. | Bahasa indonesia ee ge Jb le |_4. | Matematika Go Jt Se 5. | limu Pengetahuan Alam G8 52 J} 6. | llmu Pengetahuan Sosial 62 52 3) 7. | Seni Budaya dan Keterampilan ZI st 80 Pendidikan Jasmani, Olahragadan| 71 8. | Kesehatan au a Muatan Lokal 5 a. Ralasa....Lawe... | Gz go 82,45 8 | Budaya Panyumaran. | 70 32 93, 4S [c. babasa !ngacus So 73 34, 36 Jumlah Nilai Prestasi Hasil Belajar: -3-49........... ithe (Sembilan. toby trepet dubs Seb la ) [ Ne. Kepribadian | Nilai | Ketidakhadiran, Hari 1. | Sikap B | tzin \ I 2. |Kerajinan ry Sakit 3. | Kebersihan'dan Kerapian B ‘Tanpa Keterangan *) Kriteria Ketuntasan Minimal 22LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA MTs MIFTAHUL HUDA RAWALO TAHUN PELAJARAN 2012/2013 NamaSsw* Muhamed Fathu Rozaki Wo. induk Tis0/0010596101 Tahun Pelgjoran : 2012 /2013 Kelas / Semester ViLC/GANIL ‘Wisi HasilBelajar MENTS °K elie A gee ee Rot cop] 2st ange” = Seen eS rola: FENDI AeraTA ala MS Quran 75 [85 [Delapan puluh lima ‘Amat Baik [Terlampaui tom [2 [Agidah Akhiok 75 | 95 [Sembilan puluh lima ‘Amat Baik _[Teriampaui 3 [Fah 75 | 83 [Delapan puluh sembilan | Amat Baik fTerampout arah Rebudayaan, gam 75 [89 [Delapan puluh sembitan | Amat Baik [Terampaui stchgthegaraon | 75 [#5 _[Delapan puluh ima Amat Baik [Terlampaur indonesia 75 [91 _|sembilan puluh satu ‘Amat Baik [Terlampaui arab 75 | 98 [Sembilan puluh delapan | ~Amat Baik |Teriampaui ingaris 75_| 84 |Delapan puluh empat Baik ___[Teriampaui ata 75_| 88 [Delapan puluh enam Amat Baik [Terlampaui 7 ys Pengetahvan Aa 75_| 85 [Delapan puiuh enam ‘Amat Baik_[Teriampavi imu Pengetahuan Sosial 75 | 91 [Sembilan pul satu ‘Amat Baik_[Terlampavi [8 __[Seni Budaya 75 | 7 _[Tujuh puluh delapan Baik [Terlampaui io [Penjaskes 75 [83 [Delapan puuh tgs Baik [Terlampaui ii_[KETRAMPILAN [| PRAKARYA. 75 [35 [Sembilan puluh ima Amat Baik [Terlompaut [2 [Bahasa Jawa 75 [si [Sembilan puluh satu “Amat Baik [Terlampaui iV REPESANTRENAN, 2 | Ke-an/aswaja 7 [7a [Tu pul delpan Bak [Terampavi Rata- rata 88 _[Delapan puluhtujuh koma tjuh puluh ima Tamia 7526, [Sevbu Tiga ratus dua puluh enam Peringkat Ke 1 dar 32 sawa CATATAN AKHIR SEMESTER 1. Pengembangan Dir, dan Kepribadian: Kegiotan | Pramuka = Pengembangan_[Drumband iri | Giroah elakusn a Kepribadian [Kerajinan 8 Kerapihan 3 2 Ketidakhadiran: i sake o Ketidakhadiran 2. im © 3. Tange Keterangan ° 3. Catatan untuk perhatian orang tua/ali PERTAHANKAN PRESTASIMU Wiengetahal Rawalo, 13 Desember 2012 Wall Ketas Cy MustamarKelas /Semester =X (SEPULUH) / GANJIL ‘Tahun Pelgjaran —: 2015/2016 Jurusan KEAGAMAAN 2]=)~]>]2]=]5)s]=]>] ; 7 Zi 14. |B. Arab Agama = 15. |Fighh Ushul Figih = <5 16. [Hadi imu Hadis [17.timu Kalam — a 418. |Ankiak 19. [Tafsir imu Tafsir 3 ‘Tunas MTuntas| a 7] Mata Pelajaran Program Khusus [Ala Tunas a 2. ‘Alumna “Tunas G | 3._Balaghoh Tuntas 4, |Faviodul Baghiyah Tuntas| '5_Kajan islam it Tunis 6._ Ket. B. Arab Tunis | 7._Kfifayatl Ahyar ‘Tuntas me '8._\Khusnul Khamidiyah Tunis ‘9. [Mabahis Ulumi QurAn [Tuntas Ne, sr 10_Mantic HTuntas‘Nama Peserta Dik: MOHAMMAD FATHU ROZAK) Kelas /Semester =X (SEPULUH) / GANUIL Nomar nduk 16131 Thun Pelgjaran — : 2015/2016 Nama Sekolah : MA Mitahul Huda Rawat surusan KEAGAMAAN Pengembangan Di No J Jens Kegiatan a Sprang (05s aeeaESa Ssseaaeeaaaa 8 Mula dan Kepribadian ‘Aspek yang Dina T Keierangan i. |Kepribadian 8 L 3. [Tanpa Keterangan (Catatan Wall Kelas = tingkatkan prestasi dan tingkatkan belajar (Orang Tua / Wali Peserta Didik SG moon, Sf fos AaNAn AERA aS 19 Desember 2015 Sd eon in Khasanah NIP, - UsNama Peserta idk: MOHAMMAD FATHU ROZAKI Kelas Semester: X (SEPULUH) / GENAP. Nomor Indu 151311 Tahun Pebjaran — : 2015/2016 Nama Sekolah MA Mitahul Huda Rewalo Jurusan KEAGAMAAN No Komponen ata Pebjaran rr | ora 75 | 64 | delapan puuh empat_ | 63 5 | 88 | delapan puiuh delapan | 81 75 | 80 | delapan pin | 80 [75 [79 [jun pulsh semblan | 89 75 | 85 | delapan pun ima | 67 | delapan pul 70_|~ 87 | delapan puuh yun | 68 "70 | 85 _|detapan puluh ima |” 63 | delapan puluh tiga 1 70 | 85 _| detapen puluh ima delapanpuluhtjuh 75 | 81 | delapan push sats delapanpuih deta) 76 5 75 | 70 | “4.8 Arb Agama 5 | 15. Figih Ushul Figih a 75 16. Hadi imu Hadis a 7 70 70 delapan puiuh tiga | ‘Selapan puluh empat | gmp ——-—| ‘delgpan puluh ena | Mabais Ur ura M. Fathur Roza No induk 7130 Tahun Pelajaran : 2013/2014 Kelas /Semester__:VIlIC/Il (GENAP) ‘Nilai Hasil Belajar ee MENGeSan ms KKM | angka Hurt Predikat | Ketuntasan Satinn / Foto Copy sesualsenun tiny 1 KAN AG ANIA. if TABUL seonsafety 75 [rujuh puluh lima [Tuntas Khiak 5__[Delapan puluh lima Herlampaul 75_|_78_[Tujuh puluh delapan Herlampaui 7] dayaan Glam 75_| 80 [Delapan puluh Hrerlampaut URS Soe ms rganegaragh 1 a5.f 75 | 79 _|Tujuh puluh sembilan] Baik [Terlampaul ah: ndsia 75_| 78 [Tujuh puluh delapan | Baik [rerlampau : rb 70_|—75__[Tujuh puluhiima | Baik Terlampaui fe mings 70_| 74 [Tujuh puluh empat | Cukup —[Terlampaui 5 [Matematika 75_| 81 _[Delapan puluh satu | Baik TTerlampaul i |limu Pengetahuran Alam 70_| 73 [Tujuh puluh tiga | Cukup —[Teriampaul 7 [llmy Pengetahuan Sosial 70_| 76 |Tujuh puluh enam | Baik [Terlampaui a [Seni Budaya 75_| 68 |Enam puluh delapan | Kurang [Belum tuntas 9 |Penjaskes 73_[ 83 _[Delapan puluh tiga [Baik |Terlampaui Hi |KETRAMPILAN 1 Ink 75_[__78 [Tujuh puluh delapan | Baik [Terlampaui 2 [eahava Jawa 75_[ 70 |Tujuh puluh Cukup _[Belum tuntas 1V__|KEPESANTRENAN 1 Amsilati 75 [81 [elepan puluh satu | Bak [rerlampaul 2_[taarib 75_[ 80 |Delapan puluh Baik [Terlampaui Rata rata 77 [Yujah puuh uh koma dun puluh serbian Tomiah TIS3__|Seribu seratus lima puluh tiga Peringkat Ke 13 [_ aan 28 siswa CATATAN AKHIR SEMESTER 4. Pengembangan Diri, dan Kepribadian: Kegiatan | Pramuka Pengembangan | Drumband i Sekolah Sepak Bola Kelakuan z | Kepribadian [Keralinan 8 l Kerapihan 8 2. Ketidakhadiran: | i Sakit a | Ketidakhadiran [2. jin oO 3. Tanpa Keterangan 3 3. Catatan untuk perhatian orang tua/wal BELAIARLAH LEBIH TEKUN [ NAIK KELAS IX (SEMBILAN ) Mengetahui Rawalo, 24 juni 2014 rang Tua/Wali, Waljxelas Q\ ly RaNcAG cIPTADILAPORAN HASIL BELAJAR SISWA MTs MIFTAHUL HUDA RAWALO TAHUN PELAJARAN 2014/2015 AMhur Rozaki No. Induk 71130 ye Kelas / Semester 1XC/ Ganji Milai Hasil Belajar ‘Angka Huruf Predikat | Ketuntasan 78 [Tujuh puluh delapan | Baik FTerlampaui 95 [Sembilan puluh lima | Amat Baik |Terlampaui 80 |Delapan puluh Baik FTeriampaui (4 _|Sejarah Kebudayaan Islam. 75_| 30 [Sembilan puluh ‘Amat Baik [Terlampaui I |PENDIDIKAN UMUM 1 [Pendidikan Kewarganegaraan 75 | 70 [Tujuh puluh (Cukup [Belum tuntas 2_ [Bahasa indonesia 75_| 80 _|Delapan puluh Baik HTerfampaui 3 [Bahasa Arab 75_| 88 |Delapen puluh delapar Amat Baik [Terlampaui [4__[Bahasa inggris 75_| 77 _[Tujuh puluh tyjuh__| Baik FTerlampaui [s__[Matematika 75_| 77 _|Tujuh puluh tujuh | Baik Tertampaui [6 _limu Pengetahuan Alam 75_| 76 _|Tujuh puluh enam | Baik Frerlampaui 7_|limu Pengetahuan Sosial 75_| 80 [Delapan puluh Baik Terlampaui f@__[Seni Budaya 73_| 80 __|Sembitan puluh ‘Amat Baik [Terlampaui 9 [Penjaskes 75 | 80 _[Delapan puluh Baik Terlampaui _|KETRAMPILAN a _|nk 75_| 80 _[Delapan puluh Baik [Terlampaui 2_[Bahasa Jawa 75_| 70 [Tujuh puluh ‘Cukup _[Belum tuntas IV_|KEPESANTRENAN | Amsilati 75 | 87 _[Delapan puluh tujuh | Amat Baik [Terlampaui 2_[Tagrib 75_| 80 _|Delapan puluh Baik HTerlampaui Rata-rata '82_[Delapan puluh dua dumiah 1223 _|Seribu dua ratus dua puluh tiga Peringkat Ke =| dark 32 siswa CATATAN AKHIR SEMESTER 1. Pengembangan Diri, dan Kepribadian: Kegiatan | Pramuka Pengembangan | Drumband Diri Sekolah Sepak Bole Kelakuan 3 Kepribadian [Kerajinan 8 Kerapinan B 2. Ketidakhadiran: i Sakit ‘ Ketidakhadiran 2. in z 3. Tanpa Keterangan 1 3. Catatan untuk perhatian orang tua/wali: BELAJARLAH LEBIH TEKUN Mengetahul Rawalo, 20 Desember 2014 Orang Tua/Wali, Kepala Magtasbh Wali k H. KHANANMASYKUR, M.Si Nip 197406082bp701024LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA MTs MIFTAHUL HUDA RAWALO at TAHUN PELAJARAN 2014/2015 aa ‘Nama Siswa/i Mi. Fathur Roraki No. Induk T30 Tahun Pesaran 2044 Kelas / Semester IXC/GENAP To] Balinan FFots Copy secu dengan anya z Niisi nasi Belajar P fanggal | RiTON U PSLRA 4 RAW ASO | angka Huruf Predikat | Ketuntasan (PEN WAGAMA io its Sagas [ear Baik [Terlampaui . ok isang 3 |Delapan puluh tiga Baik [Terlampaui ERS 75_| — 80 [Deapan pluh Baik [Terlampaui la_[seiarah Kebudayean Glam 75 [76 [Tujuh pulvh ena Balk |Terlamoaui I |PENDIDIKAN UMUM 1, [Pendidikan Kewarganegarsan 75_[ 78 [Tuuh uth deapan Baik [Terlampaui 2 [Bahasa Indonesia 75_[ 80 [pelapen pun Baik |Terlampaui 3 [Bahasa Arab 75_[80[oetananpuluh Baik |Terlampaui Ja |Bahasa Inggris 75_| 79 [Tujuh ph serbian Baik lTerlampaui 5 Matematika 75_| 74 [Tuuh puhempat Cukup —|Belum tuntas [6 _|limu Pengetahuan Alam 75_[ 74 [Tuluh uh emot Cukup — |Belum tuntas [7 _|llmu Pengetahuan Sosia 75_[__ 77 [Tuk push uh Baik |Terlampaui Is _[seni Budaya 75 [78 [Tujuh pul setapan Baik |Terlampaui Ia [Penjaskes 75_| 78 _[Tujuhpuih deopan | Balk Terlampaui ni_|KETRAMPILAN a Ink 75_ [78 [sh puh serbian Baik [Terlampaul > |Bahava Tawa 75 | 78 [Tun push seapan Baik [Teriampaui IV _|KEPESANTRENAN | Amsiiati 75 [79 _Tuuhpuiihsenbion | Bak TTerlampaul [Tages 75_[ 0 elanan push [bak TTerlampaut Rata- rata 7_|Tujuh puluh delapan koma igs puluh ima Turalah 7173__|Seribu seratus tujuh puluh tiga Peringkat Ke 7 dari 32 siswa ‘CATATAN AKHIR SEMESTER 1, Pengembangan Diri, dan Kepribadian: Kegiatan | Pramuka Pengembangan | Drumband iri Bimbel MIPA Kelakuan Kepribadian [Kerajinan Kerapihan 2. Ketidakhadiran: i Sakit o Ketidakhadiran [2.ijin 0 3. Tanpa Keterangan o Catatan untuk perhatian orang tua/wal ‘eputusn:Berdaarkan Kritera yg beaks pee didi di weaplaa LOLUS Mengetahui Rawalo, 18 Juni 2015 Orang Tua/Wali, Wali Kelas, hk Ahmad Qodir, 5.PdTENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH NIKAH Pada hari ini, SE di Baniynt ‘yang bertanda tangan di bawah I Nama Tempat, tg! lahir Agama Kewarganegaraan Alamat Dengan ini menyatakan: 1. Bahwa saya belum pemah menikah dan sanggup tidak menikah selama dalam pendidikan pertama TNI dan pendidikan dasar golongan lanjutan. 2. Bahwa apabila di kemudian hari temyata saya melakukan pelanggaran tersebut pasal 1 Surat Pemyataan ini, maka saya bersedia dan akan menerima apabila saya dinyatakan tidak lulus dan/atau dikeluarkan deri pendidikan jika pelanggaran tersebut diketahui pada saat mengikuti pendidikan. Demikian surat pemyataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan tidak ada paksaan dar} pihak manapun serta ditandatangani di atas materal cukup sebagai Persyaratan mengikutl seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar Surat Penyataan ini, saya bersedia dituntut sesual dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku. aS, AGUSTUS Mengetahul: Orang tua/Wali,TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/ WALI )* Yang bertanda tangan dibawah ini : Pekerjaan Alamat OL PW ON EC. RAWALO. Ayah Kandung / Ibu Kandung / Wali )* dari : Nama + MOHAMMAD. FATHU POZAKL Tempat & Tanggal Lahir : 20M YUNIAS. 17 APRIL 2001 Alamat Dengan ini kami menyetujul anak saya tersebut di atas untuk mengikuti seleks! menjadi Prajurit TNI, selanjutnya menyetujul la ditempatkan di mana saja dl wilayah Negara Kesatuan Republik indonesia. ‘Selama proses penerimaan, pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi Prajurit TNI, kami sanggup untuk tidak metakukan intervensi, baik terhadap anak kami, panitia Penerimaan maupun penyelenggara pendidikan pertama, dalam bentuk apapun, kapanpun, dan dimana pun. Apabila anak kami tersebut di atas dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh keglatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurit TNI, kami sanggup membayar kemball 10X lipat blaya yang telah dikeluarkan baginya oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku. tahui : Saya yang bertanda tangan, i gay ee Sy Mina fosanonsst SABIE PoMA )* — Coret yang tidak pertu. )** — Diisinama Kelurahan / Desa. )*** _ Diisi nama longkap, tanda tangan dan Cap Pejabat LurahKepala Desa sotempat. ttt Dis! Kota/Kabupaten sesual KTP yang menanda tanganl, tanggal bulan tahun saat cltanda tangani. )ste++ Dils! nama lengkap orang tue / wall yang menandetangenl (ayah kandung, atau lou kandung jka sudan ‘meninggal/ceral dllengkap! surat keterangan kematian dari kelurehan /desa setempat, atau wall dilengkepi dengan surat keterangan perwalian deri pengadilen negeri setempat). Diis! tulisan tangan HURUF BESAR/KAPITAL sifabet dengan balpoint tinta wama biruTENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT SURAT PERNYATAAN Pada har ini, SENN. tanggal..8....bulan ESSTUS. tahun dua ribu 244 NUH DMA20,42.) Kewarganegaraan Alamat Dengan ini menyatakan: 4. Bahwa saya tidak akan melakuken penyuapan dan/atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia penerimasn atau perorangan balk sebelum pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleks! berlangsung, maupun setelah pelaksanaan seleks! masuk sebagai prajurit TNI. 2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara Kesatuan Republik indonesia. 3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah dikeluarkan oleh ‘negara menurut hukum dan peraturan yang beriaku apabila saya dengan kemauan sendiri ‘menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan pengangkatan menjadi prajurti TI. Dermikian surat peryataan ini saya buat dengan sebenar-benamya dan tidak ada paksaan dari pinak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagal persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apablla saya melanggar Surat Pemyataan inl, saya bersedia dituntut sesual dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang bertaku. Mengetahul: Orang tua/Wali, \e tiptoe ene *) Coret yang tidak periuTENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN PENYUAPAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama _SARIF Powapon Pekerjaan = KARYAWAN HONOPER Kami adalah orang tuaAvali dari: MOHAMMAD. FATHU Agama Kewarganegaraan Alamat Kami adalah benar sebagai orang tua/vali anak kami yang mendaftat/mengikuti seleksi calon Prajurit TNI AD di Ajenrem 071/Ajendam IViDiponegoro, bersama ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Kami tidak melakukan penyuapan atau memberikan sesuatu dalam bentuk apapun kepada panitia/perorangan dengan maksud untuk dapat diterima menjadi Prajurit TNI AD. 2. Apabila dikemudian hari melanggar pemyataan ini, anak kami siap dinyatakan tidak lulus seleksi dan atau dikeluarkan dari pendidikan pertama jika pelanggaran tersebut diketemukan pada saat mengikuti pendidikan pertama dan dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku seperti tercantum dalam KUHP sbb: Bagi yang melakukan penyuapan dikenakan sanksi tindak pidana yang distur dalam pasal 209 (1) dan (2) KUH Pidana dengan ancaman hukuman 2 tahun 8 bulan penjara. Demikian surat pemyataan ini saya buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pinak manapun. Yang Membuat Periyataan ye ey raatTENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT SURAT PERNYATAAN TIDAK MELAKUKAN MANIPULASI DATA ADMINISTRAS! Yang bertandatangan dibawah inl: Nama ‘Tempat, Tanggal lahir Nomor pendaftaran Alamat ‘Tempat pendaftaran Bahwa saya benar pendaftar seleksi calon Prajurit TNI di SUBPANOA, PUPWOFEETO..., bersama inl menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 4. Saya tidak memanipulasi data administrasi (merubah dan memalsukan dokumen yang absah tentang tahun lahir, tahun kelulusan sekolah dan data lainnya) yang saya serahkan ke Panitia sebagal persyaratan administrasi Calon Prajurti TNI. 2. Apabila dikemudian hari baik selama seleksi dan pada saat pendidikan/lulus sebagal prajurit ditemukan dokumen/persyaratan administrasi yang tidak benaritidak absah, saya siap menerima konsekuens! tidak lulus seleksVdikeluarkan dari pendidikan pertama/diberhentikan tidak dengan hormat sebagal pralurit dan mengganti semua biaya yang telah dikeluarkan oleh negara selama proses seleksV/pendidikan. Demikian surat pemyataen ini saya buat buat dalam keadaan sehat tanpa ada unsur paksanaan dari pihakmanapun. -ABADKOE58281 AEST ouANtand ATH RonnTENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA BINTARA PRAJURIT KARIER/PRAJURIT SUKARELA TNi Berdasarkgn Pasar 23 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2004 tentang ‘Tentara Nasional,’Pasal 17 Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2010 tentang Administrasi Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Peraturan Menteri Pertahanan Nomor 27 Tahun 2012 tentang AdministrasI Penyediaan Prajurit Sukarela Tentara Nasional Indonesia. Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama : Ml Tempat, tgl Lahir > BANYUNIAS.. 17. ADE! Pendidikan ; MA MIFTAHUL HUDA Alamat ‘Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan ll. Aspers Panglima TNU/Aspers Kas Angkatan, dalam hal Ini bertindak atas namanegara. ‘Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. Pasal1 Pihak pertama dan pihak kedua bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum dalam bentuk ikatan dinas keprajuritan yang akan dijalani secara sukarela oleh pihak pertama. Pasal2 Pihak pertama secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keprajuritan areal Bintara Prajurit Karier! Prajurit Sukarela selama 10 tahun terhitung mulal tanggal lulus pendidikan Bintara. Pasal3 Pihak pertama bersedia menjalani pendidikan pertama yang ditentukan dengan sungguh-sungguh, dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani pendidikan pertama, apabila dengan sengaja atau karena kesalahan sendirl tidak menyelesaikan pendidikan pertama tersebut_ Pasal 4 Pihak Pertama bersedia menundukkan diri kepada Hukum Milter, Disipin Milter, Sapta Marga, Sumpah Prajurit dan peraturan yang berlaku di lingkungan milter. Pasal 5 Phhak pertama bersodia menerima sogele skibet hukum yeng tmbul apable Pak Pertama setelah lulus pendidikan pertama tidak melaksanakan atau tidak menyelesalkan ikatan dinas pertama. 16 Pihak kedua menjamin segala hak yang harus diterima oleh Pihak Pertama selama menjalani dines keprajuritan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Pasal7 Surat povjren taten Dinas Pertame in| buat dan ensatanganl oleh kedua belah pihak . 9, Jumlabanak 2 10, Tanda tangan SEMARANG.. tol. 5. SEPTERICEE 2022 nssesee SINYALMEN Tingyi Badan. .L6S2..CM. Meter Beratbadan.. 64. Kg. ‘Warna Kullit.. SAW. ‘Lembaga (adegan) Sikap Langkah Lengan Bangunkepala Rambut Kening Dahi Mata Hidung Bibir Telinga Tanda-tanda istimewa MATANG, Kuat -tegak -lampai -lemah, ~ gagah - bangkok -kepala tunduk kaku. Lenti 2 Panjang -pendek -lurus-bengkok o/x Panjang-pendek + Sebagei panggal - belah ketupavlimas persegi - empat panjang -bulatjorong-lonjong -panjang Lebatjarang - berombak/kejur - kejurkerting -tegak ‘Rata/miring - ke atas/ke bawah - bermutu satu sama lain Loncos ke belakang/lurus ke bawah - cenderung Kedepan/tonjol/mengkolak - melengkung keras - tinggi/ rendahlebar cut, Coklavcoklat muda'tua/hitary birw/birs muda tua/hijau/ iris (noda-noda) bunderan mutiara Pangkalnya :rata/masuk ke dalam: batangnya : membentuk ke dalam / ke luar lurus; alasnya menuju ke at ike bawah rata bentuknya Kecil/sedang besar; ujungnya ; bengkok ke! ike kanan; mengangkat, + Tebal,tipis,sumbing + Bulatbulat bujur tiga penjuru/jauh dari kepale belakang: berlengket dengan kepala bagian atas mengenai kepala belakang, bentuk cuping berupa baja persegi/ ‘melengkung/bergontang-ganting rata tebal/benar.TENTARA NASIONAL INDONESIA MARKAS BESAR ANGKATAN DARAT O71.0032./ CABA-A/2022 Nama Lengkap -MIOHAMIMAD FATHU POZA Rumus sigik jari Nama Kecil No. sik jari KPD: Calon Prajurit : CABA. KE AGRE No. sidik jari AD: No. Calon TA. 17 LJempol Kanan | 2Telunjukkanan | 3Jaritengahkanan | 4¥Jarimaniskanan | 5 Kelingking kanan 7 Telunjuk kiri ‘SRURFANE.... tal Sx SEPTEMBRE:202.2. ov 1. Diambil oleh APRFAT ALANSDR|.ALEAIAR.... SEPANA NPP 21OSDI448003 86 i : " 1. Disaksikan gle: APRIYAM WHLANRERL ay: ‘Tangan kiri empat bersama Jempol kiri t Jempol kanan ‘Tangan kanan empat bersamaenue” emay JeyIparg uesuap SNINT UeyeeAuTp uep seumdurg ‘efereyxos Ip 610z HN Z - § [essiey eped AL? I VOUON (GAWAV'D epny Jepey ueneT ueyeredSJog [Nuala] URp URYesopoAUa|y yet a mige' poeta th G el \ zepeday ueyuaqia GLOZ/IA/SSEL-PSEZ/WHT/07'TT/ uddvy TWWIILUaS SWWMANV NALVdA AV VINVIN TALVIGHVN: Pind ‘VIVHd NVLVXI VAV1N TALVIGHWN UVIVEd NVLVXI SNVAVD NVNIdNidBV'S PHITE unnunjy, oqqoy Of uiuoy wnjubusiog Suny nuyy ipoluapy yajoiadiq Sunj maj] DBowas yy ojoMoy npnyy jnynyfi uaguosay yopuog 1 £2 GASOVIN wp THLIAINL, TV WOZOWN A¥LDI UDyunIDyysuay yojay Bung uyye NYA, Ug ‘PIeZOY NIE peumUeEYyoRW \ ppoday unp8iny8uag uDylaaquiayy . ojpany pny [nypifip vastuDsad yoPUod unsvdng vAaN-Yyoufysnjy ung oypiy doanysuay nypDjag UDG IMs Yyoi]y Kpoday joyounjag ubsuaq. (een ye? Dy -9N) yp Ty 9)i Pd's‘qeqy IninH eynsebueg |ueq ae uReMSISAY BXE/A\ 240Z 48q0}40 zzolemey «lMYN Weg Uipuey Hues, ewes ueBueg nivs vavar DLN equio7 eyiesed leBegas jeuolseN LWyUeS eH UeyebuLeg Uep unyel |Z ay Oyemey epny [nyeyiA snssoyyeL VW Yee eybuey wejeq Ti0Z0V Wns “W spedey ueyyeqiq ULL? ey WINWH NVVOUVHONSd NVOVId fr