PT. DWI TUNGGAL ABADI PERMAI FORMULIR DATA PRIBADI 1. Identitas Pribadi Nama Leng Tyo aay pry ome Fagin |Alamat Korespondensi E sane Agel 6650 VO GR Dr Wl Ow ee mee [Alamat Domisii TTooten AA OG KO gR We Va W [Handphone OFS wwHR ———Telp: Rumah Telp: Kantor [Email Tee Taos tp) OGRAN COA agi FTempat/ Tai Lahir reba / OF het WF Gol Darah o nis Kelamin (Vain (C1 Perempuan: fAgama van ET INo KTP. 5 RAY CUR =oCA "Masa beriaku SIMA7B7C Nomor Masa Berio No Kartu Keluarga EAT THUTOTTRT No Jamsostek Ade (raat INo_BPJS Kesehatan SNATSITT (a (Ciao Fraskes Tingkat 1 BPS Pereurememagan fRek BCA Prana xi Cie INPWP ‘We-0V7. WO- G05 000, (Ada (Tidak [Status (7 felum Menitah C1 Meniion ()anda60d ———(—)tainny [Status Rumah (A Mili Pribad (7 SewajKontrak—(Y Mili Orang Tua —(—) Kost zs] Tingkat Pendidikan SO SUP. SUA ‘Akademi / Universitas Ti Pendidikan ‘Nama Sekolah ‘Dari Sampal La a Suen 78 Gora i seat WOR TyML SB] 2010 = TS, Turasan 18 Talus / Tidak Tl oly. TiiBahasa Vang Di Kuasal Tertulis Tian indonesia (Baik [Gop karan = [Baik Cokup /Karong = [inggris (Baik /Cukup [orang )= (Baik [Cukup / Kurang tainnya (Bai Cukup / ora) (Baik /Cukup / Kurang )* [Nama Leng [Alamat Lengiat [Handphone Traini [Nama Perusahaan [Alamat Perusahaan [Jabatan (Uraikan Tu ‘Keadaan darurat, yang bisa dihubung Sawin To Sa PGA og Telp Rumah > a Ha ‘Suami Isr ‘Anak 1 ‘Anak? man ‘Masa’ No. WWE cao Hie we 7 ir = dan Tanggung Jawab Anda : wtmjua\ i . [ArasesaSTA lwunswas TA. int NAHAS lum Bevery PendidikanUahan Ongena te ‘gepeginc ee pe aoa ‘Severino eg wep a ig" a an debe Hany, Malone 2 doth mgrNema Kepale Keluarya : SLAMET HENDRO SAPUTRO TAMBAK K 35782244024 ‘Namal ‘ASR 20-8 RTRW + 014/006 Kode Pos 60178 No} ‘Nama Lengkap NIK. sane = fo E a). a + ]StAMET HENORD SAPUTRO_ |3578150909650002 | AK-LAKI | BLITAR. 2 [waar '3578156202720003] PEREMPUAN | BUTAR. 3 [LED BAYU SAPUTRO | 3578150804950004 | LAKHLAKI | SURABAYA 4 [LYSANDER ECKY SAPUTRO [a57e151411000002| rune | BURABAYA "s ]AZDARO ALFARIZ SAPUTRO. '3578151311020003] AKLLAKI | SURABAYA 6 [TOUS 7AKY SAPUTRO_ |3578151205110003|! AKHAKI__ | SURARAVA, 7 [owt wc vANTO }578151602700001 ! Joe. caw Tanax [Lun KAwiNN [ANAK [BEL wAWin | FAM LANSurabaya,2¥ September 2018 Kepada Yang Terhormat Bapak/Ibu Kepala Bagian Personalia Di tempat, Sehubungan dengan di bukanya lowongan pekerjaan diPerusahaan yang Bapak/Ibu pimpin, maka saya Nama Leo bayu saputro Alamat : Jl. Tambak asri gg 20 no. 9a TTL : Surabaya 8 april 1995 Pendidikan Terakhir : SMA Hang Tuah 1 surabaya Telepon : 085931039183 Mengajukan surat permohonan pekerjaan di Perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin sebagai:promotor ‘Sebagai bahan pertimbangan, berikut saya lampirkan 1. Daftar riwayat hidup 2. Foto copy ljazah 3. Fotocopy KTP 4. Pas Foto 4x6 Demikian surat permohonan pekerjaan yang saya ajukan,saya sangat berharap untuk dapat bergabung dalam memajukan perusahaan yang Bapak/Ibu pimpin.Atas perhatian dan kesempatan yang telah diberikan,saya mengucapkan terima kasih. Hormat saya = (Leo Bayu Saputro )DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA PRIBADI: Nama Lengkap : Leo Bayu Saputro Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 8 April 1995 Domisili : Jl. Tambak Asri gg. 20 no. 9a Jenis Kelamin : Laki-Laki : Islam : Belum Menikah 2. front line di BUMILINDO. di LAVAesis KEBUDAYAAN - IjJAZAH SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas ...... Hang..Tuah, -.1 me Surakaya............. menerangkan bahwa nama tempat dan tanggal lahir : aya,,..8.. Apel. 4995. nama orang tua : Slamet... dendro..Saputeo nomor induk - M4458. nomor peserta LULUS dari satuan pendidikan berdasarkan hasil Ujian Nasional dan Ujian Sekolah serta telah memenuhi seluruh kriteria sesuai dengan peraturan perundang-undangan.KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA SURAT KETERANGAN HASIL UJIAN NASIONAL SEKOLAH MENENGAH ATAS PROGRAM : ILMU PENGETAHUAN SOSIAL TAHUN PELAJARAN 2012/2013 Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Sekolah Menengah Atas HANG TUAH 1 SURABAYA, Kota Surabaya renartncieri tena nama LEO BAYU SAPUTRO tempat dan tanggal lahir : SURABAYA, 8 APRIL 1995 Sekolah asal * SMA HANG TUAH 1 SURABAYA nomor peserta 3-13-05-01-094-353-8 LULUS/HBA-LULUS- Ujian Nasional berdasarkan Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 3 Tahun 2013 dengan hasil sebagai berikut : Nila Nilai Nilai Bo | asta Felalorea Sekolah _| Ujian Nasional | __Akhir? Bahasa Indonesia 8,02 8,00 80 Bahasa Inggris WW 7,00 73 Matematika 7.79 775 78 Ekonomi 331 8.25 83 Sosiologi 8,53 7,60 80 Geografi 815 8,60 84 Jumiah 48,57 47.20 478 Rata-rata 8,0 ""Wila Athir= 40% Nal Sekolah + 603% Nilai Ujan NasionalYang bertanda tangan di bawah ini, ieee a. Nama Lengkap Alamat Pekerjaan Jenis Kelamin Tempat / tgl. lahir Agama Kawin / tidak kawin Kewarganegaraan Nomor KK / KTP Tujuan Keperluan Keterangan lain-lain Demikian agar mendapat bantuan sobaSURAT PERNYATAAN DOMISILI Yang bertanda tangan dibawah ini Nama Leo Bayu Saputro Umur 26 Tahun NIK 3578150804950004 Alamat Tambak Asri 20/9-A Surabaya Tempat, Tgl Lahir —_: Surabaya, 08 April 1995 Agama Islam Jenis Kelamin : Laki-Laki Pekerjaan : Karyawan Swasta Menyatakan dengan sebenarnya bahwa nama tersebut diatas benar — benar berdomisili diwilayah Ji Tambak Asri 20/9-A RT. 014/ RW. 006 Kelurahan Morokrembangan Kecamatan Krembangan Kota Surabaya Demikian surat pernyataan domisili ini saya buat dengan sebenarnya dan semua data yang saya tulis benar adanya. Surabaya, 29 Oktober 2021 Yang Membuat Pernyataan ( LEO BAYU SAPUTRO )‘Surat Pernyataan Penjaminan Yang bertanda tangan dibawah ini Cinmiarh Nama Hubungan 1c) WANDUNE 4 Alamat Taman Me °Yg-r Sutaboyn No. KTP 3E79KC208.72.0003. Pekerjaan Wikaswasta Telepon O81 S76 7357 Selanjutnya disebut sebagai "PENJAMIN® Menerangkan dan menyatakan bahwa Nama {xo Bayy fogutro f Alamat SX combi aon Gang 20 coor PEAR / v.06 No. KTP > SERB ONUgFocey 1 vii Pekerjaan_ Koryawau QT Duntvuggal Abc Penempatan Pesto Jabatan Prevotor Selanjutnya disebut sebagai "TERJAMIN" Penjamin untuk selanjutnya dengan ini menyatakan : Bertanggung jawab sepenuhya secara hukum baik perdata maupun pidana terhadap Terjamin apabila dikemudian hari Terjamin melakukan tindakan yang merugikan PT Dwitunggal Abadi Permai, serta bertanggng jawab untuk mengganti kerugian yang telah ditimbulkan kepada PT Dwitunggal Abadi Permai. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dan tekanan dari siapapun juga dan dalam keadaan sesadar-sadarnya NB: Mohon dilampirkan dengan Copy KTP & Copy KK Penjamin ‘TERJAMIN (Nama lengkap) (Leo PrYD sAQUTROSURAT PERNYATAAN SALES 202), Pada hari ini .AU8@L... Tanggal ...29,...... Bulan ..ONMREE tahun . saya yang bertandatangan dibawah ini Leo Boys Seruteo Nama No. KTP 2 BABIFOBOUATOOY Karyawan pada PE DWI TURAL Aan, PERM Eagan) Da Promotor Dengan ini menyatakan ii i Tidak akan melakukan hal-hal dibawah ini didalam menjalankan tugas saya scbag: karyawan Perusahaan yaitu : Melakukan transaksi jual beli atas produk yang dijual didalam toko diluar prosedur Perusahaan atau memberikan jasa diluar prosedur Perusahaan, baik dengan atau tanpa imbalan, untuk kepentingan pribadi karyawan ataupun orang lain ; Melakukan praktek toko dalam toko (penjualan produk diluar dari produk toko Perusahaan) ; Melakukan penggelapan atas produk; Menghilangkan produk yang dijual di toko dengan sengaja maupun tidak sengaja; Melakukan transaksi penjualan dan /atau menginstal aplikasi atau software tidak resmi alias bajakan, serta yang berpotensi mendistorsi aplikasi resmi (cth: jailbreak). Apabila saya melakukan pelanggaran tersebut, maka saya akan bertanggung jawab sepenuhnya untuk segala akibat hukum yang terjadi tanpa membebani atau melibatkan perusahaan, dan bersedia menanggung akibatnya sesuai dengan Undang-Undang Hak Cipta No. 19 tahun 2002 Pasal 72 ayat (2), yaitu apabila melanggar dapat dinyatakan scbagai Pelanggaran UU Hak Cipta yang dapat di pidana penjara hingga 5 (lima) tahun dan/atau dikenakan denda sebesar Rp. $.000.000,000,- (lima milyar rupiah); ‘Merubah jenis pembayaran yang dilakukan oleh pelangganYaitu pembayaran tunai yang dilakukan oleh pelanggan wajibharus disetorkansecara_tunai kepadaata api yang tidak ada kaitannya dengan pelaksanaan vii, Membawa senjata tajam atau set tugas atau pekerjaan. viii, Memberikan eterangan palsu_mengenai hal-hal yang terkait baik secara langsung ‘maupun tidak langsung dengan perusahaan. ix. Melakukan pencurian, pemerasan, penggelapan, dalam lingkungan perusahaan. x Menyalahgunakan barang, dokumen, atau uang milik perusahaan atau karyawan lain Menggunakan, mengedarkan Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya (NAPZA) ddan meminum minuman keras di dalam lingkungan perusahaan, wii, Melakukan Kejahatan seperti menjual barang-barang illegal baik di dalam maupun di Ivar lingkungan Perusahaan, penipuan dan tindakan pidana lainnya di 2. Jika saya mengetahui rekan kerja saya melakukan hal-hal yang diatur pada point 1 (satu) datas, maka saya WAJIB untuk melaporkan secara tertuls hal tersebut kepada atasan saya; 3. Jika karyawan yang melakukan hal-hal yang diatur pada point 1 (satu) diatas merupakan aryawan yang bekerja dibawah pengawasan saya, maka saya wajib untuk bertanggung jawab atas pelanggaran yang dilakukannya tersebut; 4, Apabila terjadi pelanggaran atas hal-hal tersebut diatas pada point 1 (satu), maka saya akan bertanggung jawab sepenuhnya untuk segala akibat hukum yang terjadi dan dikenai sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku tanpa melibatkan Perusahaan, segala bentuk kerugian yang timbul akibat dari perbuatan saya tersebut akan menjadi tanggung jawab saya untuk ‘mengganti kepada Perusahaan, 5. Jika saya terbukti melakukan hal yang diatur pada point 1 angka iv diatas maka saya bersedia ‘mengganti kerugian sebesar 200% dari harga barang yang hilang tersebut. 6. Jika saya tidak melakukan hal yang diatur pada point 2, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 7. Jika saya melakuan hal yang diatur pada point 3 diatas, maka saya bersedia untuk dikenakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ia ae te oa pine eae yang sama-sama melakukan kegiatan dalam bidang distribusi dan / atau pemasaran mobile product, untuk suatu jangka ‘waktuselama 6 enam) bulansejak berakhimya masa kerja saya di Perusahaan. ‘ a SSae ege aa = ee selama bekerja dengan mengaplikasikan in hitam, botak, crew cut, punk) serta tidak ‘menggunakan asesoris anting,tindik (pria)serta tattoo. Demikian surat pemyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa pihak manapun sadar tanpa tekanan dari pil apabila saya melanggar isi surat pemyataan ini, saya bersedia oie tee segera ae divi dari Perusahaan, tanpa ada tuntutan dalam bentuk apapun kepada Perusahaan. = —ee Pada Tangeal : 2 Ovtobar 26) Yang membuat pemyatan, Leo BALU SaguTeoKEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK NPWP : 86.087.110.2-605.000 LEO BAYU SAPUTRO NIK : 3578150804950004 JL TAMBAK ASRI GG20C_NO.-A RT. O14 RW. 006 MOROKREMGANGAN. KRENBANGAN OTA SURABAYA JAWA TIMUR KPP PRATAMA SURABAYA KREMBANGAN mousse ran core + 357635S5202720003 eee BANK CENTRAL ASIA