RSUD HAJI PROVINSI JAWA TIMUR

JL. Manyar Kertoadi - Jawa Timur, SURABAYA Kode Pos 60117 Telp. (031) 5924000
www.rsuhaji.jatimprov.go.id, rsuhajisurabaya@gmail.com

RINGKASAN PASIEN PULANG

Nama Pasien : Risa Astria Meilinda No. RM : 722431/2302200503
Tgl. Lahir/Umur : 1986/05/20 00:00:00/36 th 9 bl Tgl. MRS : 2023/02/20 05:42:40
Alamat : kartini Gg I Tgl. KRS : 2023/02/28 12:10:26

1. Alasan MRS (Masuk Rumah :Perut membesar sejak 1 minggu

Sakit) / Indikasi MRS Riw. Pyuria , Perut membesar ,
:Perut membesar sejak 1 minggu
2. ANAMNESE SAAT MRS
Riw. Pyuria , Perut membesar ,
3. PEMERIKSAAN SAAT MRS
:RR ; 32 , Circulation N ; 120 , Circulation T ; 115/78 , Exposure : t (oC) ; 37 ,
Fisik
Circulation Sat ; 98 , Disability GCS ; 456 ,
 :BUN : 77 , Kalium : 4.9 , Natrium : 134 , Chlorida : 97 , CREATININ SERUM :
4.8 , SGOT : 9 , SGPT : 7 , pH : 5.0 , Nitrit : NEGATIF , Protein : 75 mg/dL (2+)
, Glukosa : NORMAL , Keton : NEGATIF , Urobilin : NORMAL , Bilirubin :
NEGATIF , Cryst : AMORF (+) , Lain-lain : JAMUR (+) , Sedimen Ery : 10 - 15
, Leko : 40 - 50 , Cylind : NEGATIF , Epithel : 1 - 2 , Bact : POSITIF (+) , Bj :
1.020 , Hb : 7.2 , Lekosit : 22,800 , Hematokrit : 22.9 , Trombosit : 487,000 ,
GDA STIK : 62 , SWAB ANTIGEN : NEGATIF , * MEASURED : 37.0 , pCO2
: 24 , pH : 7.28 , pO2 : 46 , * Temp-Corrected : 37.0 , pH(T) : 7.28 , pCO2(T) :
24 , pO2(T) : 46 , HCO3std : 13.7 , HCO3- : 11.3 , TCO2 : 12.0 , BEecf : -15.4 ,
BE(B) : -13.7 , SO2c : 75 , A-aDO2 : 74 , paO2/pAO2 : 0.38 , P/F Ratio : 219 ,
Temp : 37.0 , %FiO2 : 21.0 , I N R : 0.85 , PPT : 9.5 C : 10.3 , APTT : 30.6 C :
23.2 , ALBUMIN : 2.7 , HBS Ag Device : NEGATIF , Reagen I : NON
REAKTIF , * MEASURED : 37.0 , pCO2 : 21 , pH : 7.31 , pO2 : 92 , * Temp-
Corrected : 37.0 , pH(T) : 7.31 , pCO2(T) : 21 , pO2(T) : 92 , HCO3std : 14.3 ,
HCO3- : 10.6 , TCO2 : 11.2 , BEecf : - 15.7 , BE(B) : - 13.6 , SO2c : 96 , A-
aDO2 : 146 , paO2/pAO2 : 0.39 , P/F Ratio : 249 , Temp : 37.0 , %FiO2 : 37.0 ,
Asam Laktat : 2.6 , URIC ACID : 7.9 , Phosphor : 6.4 , Calsium : 8.5 , *
MEASURED : 37.0 , pCO2 : 18 , pH : 7.26 , pO2 : 191 , * Temp-Corrected :
36.0 , pH(T) : 7.27 , pCO2(T) : 17 , pO2(T) : 186 , HCO3std : 12.0 , HCO3- : 8.1
, TCO2 : 8.7 , BEecf : - 19.0 , BE(B) : - 16.7 , SO2c : 100 , A-aDO2 : 171 ,
Laboratorium
paO2/pAO2 : 0.52 , P/F Ratio : 360 , Temp : 36.0 , %FiO2 : 53.0 , Kalium : 4.8 ,
Natrium : 134 , Chlorida : 99 , Hb : 10.7 , Lekosit : 26,040 , Hematokrit : 31.5 ,
Trombosit : 357,000 , * MEASURED : 37.0 , pCO2 : 18 , pH : 7.37 , pO2 : 180 ,
* Temp-Corrected : 36.0 , pH(T) : 7.38 , pCO2(T) : 17 , pO2(T) : 175 , HCO3std
: 15.3 , HCO3- : 10.4 , TCO2 : 11.0 , BEecf : -14.9 , BE(B) : -12.5 , SO2c : 100 ,
A-aDO2 : 353 , paO2/pAO2 : 0.33 , P/F Ratio : 234 , Temp : 36.0 , %FiO2 : 77.0
, ALBUMIN : 2.4 , BUN : 65 , Kalium : 3.7 , Natrium : 138 , Chlorida : 105 ,
CREATININ SERUM : 1.6 , ALBUMIN : 2.9 , BUN : 41 , Kalium : 3.7 ,
Natrium : 142 , Chlorida : 108 , CREATININ SERUM : 1.1 , Hb : 12.6 , Lekosit
: 22,780 , Hematokrit : 37.6 , Trombosit : 393,000 , GDA : 101 , * MEASURED
: 37.0 , pCO2 : 32 , pH : 7.27 , pO2 : 159 , * Temp-Corrected : 36.4 , pH(T) :
7.28 , pCO2(T) : 31 , pO2(T) : 156 , HCO3std : 16.3 , HCO3- : 14.7 , TCO2 :
15.7 , BEecf : -12.2 , BE(B) : -11.1 , SO2c : 99 , A-aDO2 : 69 , paO2/pAO2 :
0.69 , P/F Ratio : 430 , Temp : 36.4 , %FiO2 : 37.0 , * MEASURED : 37.0 ,
pCO2 : 25 , pH : 7.40 , pO2 : 94 , * Temp-Corrected : 36.5 , pH(T) : 7.41 ,
pCO2(T) : 24 , pO2(T) : 91 , HCO3std : 18.9 , HCO3- : 15.5 , TCO2 : 16.3 ,
BEecf : -9.3 , BE(B) : -7.7 , SO2c : 97 , A-aDO2 : 121 , paO2/pAO2 : 0.43 , P/F
Ratio : 276 , Temp : 36.5 , %FiO2 : 34.0 , ALBUMIN : 2.8 , Kalium : 4.1 ,
Natrium : 143 , Chlorida : 111 , Hb : 11.3 , Lekosit : 33,020 , Hematokrit : 34.1 ,
Trombosit : 428,000 , GDA : 84 , TSH : 4,15 ,
:Cor dan pulmo dalam batas normal.
Penebalan fissure interlobaris paru kanan. , Gas bowel tampak floating di mid
abdomen mengesankan adanya ascites.
Tak tampak tanda ileus.
Tak tampak udara bebas di luar lumen usus.
Batu multiple di pole bawah ren dextra.
DJ stent di sisi kanan kiri , - Hydropyonephrosis berat kiri disertai batu multiple
di pole bawah ginjal.
Radiologi
- Glomerulonephritis kanan disertai batu di pole atas dan bawah ginjal.
- Cholelithiasis subcentimeter, kesan soft stone.
- Ascites.
, Cor dan pulmo normal
Tip CVC di level Vertebra thoracalis 8 , Suggest batu opaque multiple di ginjal
kanan kiri.
DJ stent di ureter kanan kiri, posisi baik.
Suspect hydronephrosis kiri. ,
Lain-lain :Tidak ada
4.DIAGNOSIS
:- HN berat S + batu ren S multipel + stenosis ureter proximal S + riwayat
pyonephrosis S + DJ stent S
- Batu Pyelum D + DJ stent D + riwayat HN sedang D (membaik)
- Urosepsis
- Leukositosis (22.7)
- hipoalbuminemia (2.9) , BSK + HN + urosepsis
Acute renal failure (N17),
Iron deficiency anaemia (D50),
Septicaemia, unspecified (A41.9),
Urinary tract infection, site not specified (N39.0),
Abnormality of albumin (R77.0), , Urosepsis
AKI
anemia inflamasi , - HN berat S + batu ren S multipel + stenosis ureter proximal
Diagnosis Akhir (ICD-10) S + Riwayat pyonephrosis S + DJ stent S
- Batu Pyelum D + DJ stent D + riwayat HN sedang D (membaik)
- urosepsis
- anemia (10.4)
- hipoalbuminemia (2.4) , Septic shock (R57.2)
Hydronephrosis with ureteropelvic junction obstruction (N13.0),
Chronic kidney disease, stage 2 (N18.2),
Calculus of kidney (N20.0),
Unspecified renal colic (N23),
Ascites (R18), , Acute renal failure (N17),
Iron deficiency anaemia (D50),
Septicaemia, unspecified (A41.9),
Urinary tract infection, site not specified (N39.0),
Abnormality of albumin (R77.0), , Ileus Paralitik ,
Diagnosis PA :Tidak ada
:Sesak membaik
Nyeri perut berkurang
Tidak demam
Tidak muntah , DIARE (-)
MUNTAH (-)
PERUT MEMBESAR, BEGAH , pasien urologi dikonsulkan karena AKI. pasien
post tindakan urologi 1 bulan yl , Keluhan perut terasa penuh.
Sesak berkurang, nyeri perut berkurang , KU: Sadar Lemah
Sesak (+), Nyeri (-) mual – muntah – kejang -
VAS/NRS/CPOT 3 - 5
5. MASALAH YANG
Richmond Agitation-Sedation : 0
DIHADAPI
Riwayat penyakit : -
Riwayat Alergi : Obat/makanan -
Riwayat merokok : -
Riwayat Perdarahan spontan : Gusi berdarah/Hematom/Petheciae/Menstruasi
memanjang -
MOI : -
Riwayat operasi : - pasang DJ stent D/S RS Haji , DIARE (-)
MUNTAH (-)
PERUT MEMBESAR, BEGAH , Pasien masih ada kembung, kentut lancar ,
Ascites
:Penyakit Dalam , Anastesi , Penyakit Dalam , Anastesi , Penyakit Bedah Umum ,
6. KOMSULTASI
Penyakit Dalam , Anastesi , Anastesi ,
7. PENGOBATAN (termasuk
obat waktu pulang)
 :Bfluid 500 ml
Ceftazidime 1 gram Injeksi
Cotrimoxazole 480 mg Tablet 2X2
Folic Acid 1 mg Tablet 3X11
Kabiven 1440 ml Infus
Metoklopramid 5 mg/ml Injeksi
NaCl 0,9 % 100 ml Infus (R)
Saat Dirawat Natrium Bicarbonat (R) 3X2
Needle No 18 Terumo Agani
Omeprazole Injeksi
RD 500 ml Infus
Spuit 10 cc Terumo
Spuit 20 cc Terumo
Spuit 3 cc Terumo
Spuit 5 cc Terumo
Waktu Pulang :
TINDAKAN (ICD-9-CM) :
8. PERJALANAN PENYAKIT :
Selama Perawatan :Membaik
Komplikasi :Tidak ada
:Ascites
9. KEADAAN WAKTU KRS Sepsis
Leukositosis
10. PROGNOSIS :dubois et Bonam
11. SEBAB MENINGGAL :Tidak meninggal
12. TINDAK LANJUT / :Rujuk ke RSUD Dr. Soetomo Surabaya
INSTRUKSI
Surabaya,28 February 2023
Dokter yang merawat,

( Ahmad Nadhir, dr, Sp.U, M.Ked.Klin )

503.446/1270/B/IP.DS/436.7.17/2021