System Administrator & Authorizer

SR01 User ID & Password Maintenance Form

Borang Penyelenggaraan ID Pendtadbir
Please send the completed form to: Email: cmp@hlbb.hongleong.com.my or Fax: 03 - 2163 5429
Sila hantar borang yang lengkap kepada:

(A) COMPANY INFORMATION Maklumat Syarikat

Company Name SM HEALTHCARE SDN BHD

Nama Syarikat
Connect BIZ Company ID 1 0 0 2 8 6 3
ID Connect BIZ Syarikat

(B) REQUEST OPTION Please Tick [ ] Pilihan Servis Sila tandakan [ ]

/ System Administrator System Authorizer System Administrator / System Authorizer

User ID ID Pengguna User ID ID Pengguna

1 0 0 2 8 6 3 S Y S A D 1 1 0 0 2 8 6 3 S Y S A U 1

User Name Nama Pengguna User Name Nama Pengguna

HELGA VERONICA SMITH PAULUS BIN LAGADAN

I hereby confirm that I am duly authorized by the company to I hereby confirm that I am duly authorized by the company to
sign this form for and on its behalf. sign this form for and on its behalf.
Saya mengesahkan bahawa saya adalah wakil sah syarikat untuk Saya mengesahkan bahawa saya adalah wakil sah syarikat untuk
menandatangani borang ini untuk dan bagi pihak syarikat menandatangani borang ini untuk dan bagi pihak syarikat

User’s Signature User’s Signature

22
Date: ……….. 12 2012 (DD/MM/YYYY)
/ ………../……….. 22
Date: ……….. 12 2012 (DD/MM/YYYY)
/ ………../………..

[ ] Unblock User ID Aktifkan ID Pengguna [ ] Unblock User ID Aktifkan ID Pengguna

Note: User still remember password Note: User still remember password

[ / ] Reset Password Tukar Kata Laluan [ / ] Reset Password Tukar Kata Laluan
Note: User will get new password Note: User will get new password
/ Normal Post Pos Biasa Courier Kurier / Normal Post Pos Biasa Courier Kurier
Default postage delivery ** Charges apply Default postage delivery ** Charges apply

** Courier charge RM 5.30 per delivery (inclusive gst) will be debited from designated account specified in application form
Caj kurier RM 5.30 untuk setiap penghantaran (termasuk gst) akan ditolak daripada akaun yang dinyatakan di borang permohonan

Notes:
a) Request received after 4:30pm will be processed on the next business day.
Permohonan yang diterima selepas jam 4.30 petang akan diproses pada hari bekerja berikutnya.
b) Reset Password – New password will be sent to address registered at Connect BIZ. Normal postage delivery takes approximately 5 working
days to arrive. Please login only after receiving the new password to avoid from it being invalid.
Tukar Kata Laluan – Kata Laluan baru akan di hantar ke alamat yang berdaftar di Connect BIZ. Penghantaran pos biasa dijangka mengambil
masa 5 hari bekerja untuk sampai. Sila daftar masuk hanya selepas menerima kata laluan baru untuk mengelakkannya disekat.

For Bank Use (Untuk Kegunaan Bank)

Attended By: Verified By: Remarks:

Connect BIZ User Maintenance Form – Version 1a Page 1 of 1