丹东海运有限公司安全管理记录 SMS Record of DDMSC

船员登记表
Crew register Record
版本 Version：5.0 修改号 revision NO：001 文件编号：SMR-003
生效日期 Effective date：2021.01.06 页码 The page code： 1/1
登记日期 Date:
职务 AB 姓名 MULYADI 身份证号码
3526122809910002
Rank Name AGUS ID Card No.
SUPRIYANTO

1.自然资料 Natural data

出生日期 DOB 28
1991
September 民族 Nation Indonesia 婚姻状况 Marriage Single
:
身高 Height 157 体重 Wt 43 年龄 Age 31 血型 Blood type O

毕业院校 毕业日期 专业
Grd. School Grad Date Degree

家庭地址 Dusun Kejawan Rt 01/Rw 002 Skype live:.cid.bf0c2ca2b46

Home Address ID 3ccd3
亲属姓名 与己关系 手机
Kin’s Name Relations Mobil
船员归属或原
单位 From
2.证书资料 Certificate information
证书名称 Type of cert 号码 No. 签发地 Pl.of Issue 签发日期 Dt.of Issue 期满日期 Dt.of Expiry
海员证 SeamanBook F 275820 16 Agustus 2022 05 September 2024
适任证书 Cert of Com
GMDSS 证书 GMDSS
护照号码 Passport C 7852678 12 October 2021 12 October 2026
服务簿 SRB
巴拿马证书 PNM SI. R.B
伯利兹证书 BLZ SI R.B
香港证书 H.K. SI R.B
其它证书 Others
3.专业培训证书 DETAIL SOFCOURSE/CERTIFICATES
精通救生/救助艇筏 FlscR.B. 6211412666040 Jakarta 17 June 2022
122
自动雷达标绘仪 Radio O/S
高级消防 Advance F/F 62114126660605 Surabaya 16 March 2022
22
船上医护 Medical Care 62114126660705 Surabaya 09 November 2015
15
雷达观测与标绘和模拟 ARPA
精通急救 P.in Medical.
熟悉和基本安全 Basic training 6211412666105 Surabaya 16 March 2022
22
客船船员特殊培训 T06
4.航海资历 Sailing qualifications
船舶类型/总
船舶 职务 上船日期 下船日期 主机马力/型号 船旗 航区 船东
吨
Vessel Rank Sign-on Date Sign-off Date BHP/ Type Flag T. Area Owners
Type/GRT
KM. Bali Container Clasi 07.05.2015 2966 Indone PT. Spil
Sanur ID 11.10.2014 sia
KM Lintas Cargo AB 25.07.2017 2075 Indone PT. LBN
Bahari 23 02.02.2017 sia
KM. Intan Cargo AB 6175 Indone PT. Teguh Persada
25.08.2019
Daya 22 20.10.2017 sia Kencana
KM. Intan Cargo AB 08.01.2021 6175 Indone PT. Teguh Persada
Daya 22 18.09.2019 sia Kencana
KM. Intan Cargo AB 11.05.2022 6175 Indone PT. Teguh Persada
Daya 22 19.01.2021 sia Kencana

备注：本表由船员主管负责指导船员填写后存档，保存期限二年；此表相关资料还应归入到船员资料库中。
Note: this form shall be instructed by the Seafarer Department Superior to be filled in and archived by the crew, and shall be
kept for two years;Relevant information in this form shall also be included in the seafarer's database.